MINISTERIO DE SALUD DIRECCION DE SALUD V LIMA- CIUDAD HOSPITAL SANTA ROSA

- 1 2. SA-DS-HSR-OEFT/DG `1\

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C.Tetrahteidn kaveclapai de

1\1~ del 2012

VISTO: T. QUINTANA C.

MEMORANDUM N° 0214-2012-SA-DS-HSR-SDG.

CONSIDERANDO;

Que, en la elaboración de las Guías de Practica Clínica se ha tomado en cuenta la Norma Técnica N° 027-MINSA/DGSP-V.01; "Norma Técnica para la elaboración de las Guías de Practica Clínica, aprobado con Resolución Ministerial N° 422-2005/MINSA;

M. CASTRO

Que, el inciso c) del Artículo 26° del Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Santa Rosa, aprobado por Resolución Ministerial N° 1022-2007/MINSA, dispone que el Servicio de Cirugía tiene entre sus funciones generales proponer, ejecutar, y evaluar el cumplimiento de los protocolos y procedimientos medicoquirúrgico en su especialidad; Que, mediante Resolución Directoral N° 0252-2009=SA-DS-HSR-OEPE/DG, de fecha 15 de Junio del 2009, se aprobó las Guías de Practica Clínica del Servicio de Cirugía como herramienta importante para promover una mejor y eficiente practica clínica; Que mediante notas informativas N° 046 y 048-2012-SA-DS-HSR-DC, el Departamento de Cirugía, remite la propuesta de inclusión de las Guías Clínicas "Enfermedad Diverticular del Colon y evidencias de Litiasis Biliar" del Servicio de Cirugía, por lo que es procedente la inclusión solicitada. De conformidad a las funciones de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico, consignadas en el inciso m) del Art. 8° de la Resolución Ministerial N° 1022 que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital;

T. QUINTANA C.

50%. Si bilirrubina es >70% considera

Maiarán-

Molliples: 1•-30. Múltiples ‹. 5 n'n Redondos, nitin. lisos. rv'Ioldeados Superficie

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Pigmentados

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puro calcio aros: glicoproteína. (carbonatos, sales de calcio

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parenteral

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Cuadro Clínico. Dentro de pacientes con colelitiasis hay 2 grupos de pacientes: los asintomáticos, que representan el mayor número (60%) y los sintomáticos, en quienes el cólicobiliar es la manifestación clínica más frecuente, es un dolor de intensidad moderada a severa, localizada en el hipocondrio derecho irradiado al dorso y/o escápula, debido a una contracción vesicular con obstrucción temporal a la salida de bilis. La clínica suele desencadenarse una o dos horas después de la ingesta, sobre todo tras comidas ricas en grasas, aunque no es infrecuente su aparición sin relación con la toma de alimentos. Normalmente se acompaña de nauseas, sudoración y sólo a veces de vómitos. En muchas ocasiones los episodios no son muy intensos y los pacientes suelen tener varios, antes de consultar al médico. Otros síntomas como la sensación de plenitud, pesadez abdominal u otros síntomas de dispepsia no necesariamente están asociados a litiasis y es conveniente ahondaren las investigaciones pues pueden presentarse con la misma incidencia que en pacientes sin litiasis biliar (6, 7, 8,9). El problema principal de la litiasis sintomática es la presentación de complicaciones, que se originan en su gran mayoría por la impactación de un cálculo en el conducto cístico, o su migración hacia el conducto biliar principal o el intestino. Estas complicaciones son la colecistitis aguda, el pio colecisto, la gangrena vesicular, la perforación vesicular, la colecistitis enfisematosa, la colecistitis crónica, la coledocolitiasis, la colangitis, la pancreatitis, la fístula biliopancreática y el íleobiliar. V. DIAGNÓSTICO

01,10

Dado que fuera de los episodios de cólico biliar, el paciente está asintomático, la exploración física suele ser normal. Mediante la anamnesis puede efectuarse las sospecha clínica y mediante pruebas complementarias, el diagnóstico. Cuando la exploración física coincide en el momento del cólico, se objetiva la resencia del dolor pero sin signos de inflamación peritoneal o el signo de Murphy",que se presenta en la colecistitis aguda. _s importante hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades como: úlcera péptica, dolor torácico, reflujo gastro esofágico, dispepsia no ulcerosa, colon irritable y hepatitis. Estos procesos son frecuentes en la población general y pueden darse en un paciente con litiasis biliar, sin que la clínica esté relacionada con los cálculos. En estas circunstancias tanto los estudios diagnósticos como el tratamiento, deben basarse en los síntomas predominantes (10). El médico debe reconocer si esta frente a un cólico biliar simple vs. .cólico biliar complicado.

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Diagnóstico Diferencial: se debe tener en cuenta durante los episodios de cólico biliar lo siguiente: • • • • • • • • • •

Colangitis Aguda Ulcera Péptica con o sin perforación Pancreatitis Aguda Apendicitis Aguda Tumor de Colon Derecho Neumonía Derecha Infarto Agudo del Miocardio Congestión Hepática por ICC Hepatitis Aguda Pielonefritis Aguda

VI. EXÁMENES AUXILIARES Test de laboratorio Aunque no existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de la litiasis biliar, la petición de una bioquímica de función hepática, amilasa, hemograma y análisis de orina, puede ayudar a descartar otros procesos. Pruebas de imagen.-La ecografía es el método diagnóstico de elección para la litiasis vesicular. Ecografía.-EI diagnóstico eco gráfico de litiasis vesicular, lo da la presencia de ecos persistentes intraluminalmente, los cuales pueden ser confirmados en caso de duda por los cambios de posición del paciente y la movilidad de ellos. La ecografía ha llegado a ser el método de elección para detectar cálculos en la vesícula biliar mayores a 5mm con una sensibilidad de 97% y especificidad de 95%(12), a pesar de su gran sensibilidad y especificidad, pueden darse resultados falsos negativos en 5% de los enfermos, debido a cálculos pequeños(< 2 mm),vesícula grande que es difícil visualizar, cuando los cálculos no están rodeados de líquido, cuando hay exceso de gas o el paciente es obeso, ya que pueden interferir en la adecuada visualización. La ecografía también es considerada como el método de elección en el diagnóstico de los pacientes con colecistitis, como lo muestran los trabajos de Whorthen y col., y Ralls y col., en los que se demuestra una efectividad del 80%, siempre y cuando se sigan algunos criterios, como el hallazgo de Murphy ecográfico y aumento del grosor de la pared vesicular. Actualmente la colecistografía oral posee menor sensibilidad y especificidad que la ecografía en el diagnóstico de la litiasis biliar y ha sido reemplazada por la ecografía dinámica de vesícula pre y post prandial (13).Puede ser útil en el estudio de la diskinesia vesicular. No tiene valor con bilirrubina > 2.5 mgr. La Ecografía endoscópica (EE) es una prueba invasiva que sólo está indicada en casos de pacientes con cólico biliar o complicación de una litiasis, en los que la ecografía convencional no ha detectado la presencia de cálculos • sospecha de coledocolitiasis. La imagen de la vesícula biliar puede ser

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obtenida cuando el transductor, en el extremo del endoscopio, es colocado en contacto con el antro, el cual está en estrecha proximidad con la vesícula permitiendo su visualización sin interferencia del gas intestinal, tejido subcutáneo o hígado. Radiografía simple de abdomen no está indicada en el estudio de un paciente conlitiasis biliar y la colescintigrafía solamente lo estaría para descartar una colecistitis aguda en un paciente con cólico biliar. Colecistografía oral ha sido desplazada por la ecografía y la resonancia magnética, tal vez su mejor utilidad es en trastornos funcionales o disquinesia de la vesícula biliar o en casos de ecografía negativa, sin embargo hay que tener en cuenta que en nuestro medio es cada vez más difícil conseguir la biligrafina necesaria para el examen, por lo que se ha descrito una alternativa, la ecografía dinámica con ingesta de comida grasosa. Tomografía Multicorte. la sensibilidad de la tomografía axial computarizada (TAC)es baja para la detección de cálculos biliares, y pude identificar solo cuando hay presencia de calcio en los mismos. Su principal indicación es el estudio y diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva para descartar tumoraciones de la cabeza pancreática y de la VBP distal, aunque también es útil en el estudio de la litiasis intrahepática Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE), Los pacientes que van a someterse a una colecistectomía con baja probabilidad de tener cálculos en el colédoco, no precisan de una CPRE de rutina en el preoperatorio. La Colangioresonancia Magnética Nuclear (CRMN), no es un examen para colelitiasis, salvo se sospeche coledocolitiasis o frente a un cuadro colestasis eldiagnostico sea incierto, con la ventaja de visualizar el tejido alrededor de la víabiliar. En el diagnóstico de la coledocolitiasis o sospecha de obstrucción biliar, la Colangioresonancia la EE y la CPRE tienen una sensibilidad y especificidad similar(15), sin embargo la CPRE tiene la ventaja de que al ser una prueba diagnóstica y terapéutica al mismo tiempo, permite extraer los cálculos del conducto biliar si su presencia se ha confirmado por ecografía. Las complicaciones se presentan en un10-12% (sangrado, perforación duodenal, desgarros del colédoco, pancreatitis y colangitis) La gammagrafía hepatobiliar mediante HIDA (ácido hidroxiiminodiacético) o DISIDA (ácido diisopropiliminodiacético), ambos marcados con Tc99, permite demostrar la permeabilidad del conducto cístico, por lo que su mayor utilidad es en la evaluación de pacientes con sospecha de Colecistitis Aguda, en los se objetivará la no visualización de la vesícula biliar por obstrucción cística. Posee una sensibilidad del 95% y una especificidad del 90%. Esta técnica usualmente no está disponible en la mayoría de hospitales.

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RECOMENDACIONES: 1. La evaluación clínica debe precisar si se está frente a un cuadro de cólico biliartípico o un cuadro de cólico biliar complicado. 2. Ante la sospecha clínica de colelitiasis, se debe realizar, como primer examen de diagnóstico, una ecografía de hígado y vías biliares y pruebas de función hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, G-GTP y fosfatasa alcalina). Evidencia tipo 11Recomendación grado B. 3. Ante la persistencia de la sintomatología, en presencia de ecografía negativa, se podría utilizar la gammagrafía o la colecistografía oral o ecografía dinámica, en búsqueda de alteraciones funcionales de la vesícula. Evidencia Tipo II13.Recomendación grado C. 4. No se recomienda el uso de la colangiografía intravenosa, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la colangiografía transparietohepática, la tomografía axial multicorte y la colangioresonancia, enel estudio diagnóstico de la colelitiasis-colecistitis.

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

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Colelitiasis Asintomática, comprende a aquellos pacientes con diagnóstico incidental de litiasis biliar y ausencia de síntomas. Aunque no existen estudios randomizados que comparen la intervención mediante la colecistectomía frente a la no intervención, se recomienda mantener una actitud expectante, dado el bajo riesgo que existe para el desarrollo de síntomas, o más raro aún, de complicaciones a lo largo de la vida. Un análisis de costo-efectividad y expectativa de vida, no muestra ningún beneficio entre los pacientes llevados a colecistectomía profiláctica versus la observación. Sin embargo, debido a lo incierto del curso de los cálculos asintomáticos, la intervención generalmente es llevada a cabo una vez que se presenta el primer síntoma. La excepción a esta regla la constituyen grupos de pacientes con factores de riesgo de complicación o asociarse a malignización, en los cuales está indicada la colecistectomía profiláctica:

5; •

• • • •

Historia familiar de cáncer de vesícula. Vesícula calcificada (en porcelana) Pólipo > de 10mm de apariencia sésil, de poca ecogenicidad y crecimiento rápido, sugiere malignidad. El riesgo de cáncer para pólipos de entre 10 y 15 mm, se sitúa entre un 45 y 67% (Mainprize 2000;Terzi 2000; Yeh 2001, Chattopadhyay2005) Pacientes con cálculos >3 cm. Quistes de Colédoco, Pacientes con anemia falciforme, Pacientes en evaluación pre-trasplante cardiaco o renal.

• Pacientes que viven alejados de centros de salud, que no pueden ser atendidos en presencia de una complicación.

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RECOMENDACIONES: 1.

Los pacientes mayores de 65 años con colelitiasis asintomática se deben manejar expectantemente, hasta la aparición del primer síntoma. Evidencia tipo III y 1113. Recomendación Grado B. II. Los pacientes diabéticos con colelitiasis asintomático no se deben operar, pero una vez se hagan sintomáticos se deben intervenir en el más breve plazo. Evidencia Tipo 1111. Recomendación Grado D. III. El grupo de pacientes inmunosuprimidos, pretrasplante, y aquellos que van a estar aislados de atención médica por largo tiempo, que tienen colelitiasisasintomática, se deben llevar a colecistectomía profiláctica. Evidencia Tipo 1112 -1113. Recomendación Grado C. IV. A los pacientes jóvenes asintomáticos se les debe proponer la colecistectomía. Evidencia Tipo 1113. Recomendación Grado C. V. Los pacientes con vesícula calcificada (en porcelana) deben ser operados. Evidencia Tipo 1112. Recomendación grado C.

Colelitiasis Sintomática: Se pueden presentar 3 situaciones clínicas • Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y confirmada por los estudios de imagen. Para pacientes con colelitiasis no complicada el tratamiento de elección es la colecistectomía la paroscópica, con un bajo nivel de mortalidad menor al 0.7%. La incidencia de complicaciones, incluyendo la lesión de la vía biliar no difiere de la técnica abierta. Tiene la ventaja de corta estancia, rápida recuperación con menos dolor y menor costo comparado a la técnica abierta. Una alternativa es la colecistectomía abierta con pequeña incisión o mini colecistectomía, que puede realizarse en hospitales II, sin recursos de laparoscopia • Pacientes con clínica atípica y presencia de litiasis biliar en los estudios de imagen. No es infrecuente que síntomas como pesadez, sensación de plenitud abdominal o ardor epigástrico se atribuyan a la presencia de cálculos biliares. La cirugía en estos pacientes no sólo no logra la mejoría de este conjunto de síntomas sino que en muchas ocasiones los empeora. Sólo el adecuado diagnóstico diferencial y tratamiento específico de las causas de esos síntomas lograrán su alivio, siendo el tratamiento de la colelitiasis asociada independiente de estos síntomas. Es preciso la evaluación previa el gastroenterólogo y la adecuada información al paciente sobre el origen de su sintomatología. •

Pacientes con sintomatología biliar típica pero con eco negativa a litiasis. Pacientes de esta categoría usualmente tienen microlitiasis o barro que no aparecen en los estudios convencionales de imágenes u otras causas como: disfunción del esfínter de Oddi, dispepsia, colon irritable o disquinesia vesicular. Hay cada vez mayor evidencia que el barro biliar osludge puede

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producir síntomas y que ello representa bilis litogénica conteniendo cristales de colesterol, gránulos de bilirrubina y mucus con glicoproteínas. Es importante confirmar la presencia de microlitiasis pues estos pacientes responderán al tratamiento quirúrgico, a diferencia de los casos con disfunción del esfínter que pueden empeorar la sintomatología. Se recomienda el seguimiento ecográfico de estos pacientes. La confirmación se realiza eco endoscópica y/o microscopía de la bilis con una alta sensibilidad y especificidad en 70 a 90% de casos. Tratamiento Específico Tratamiento del cólico biliar. • Limitar la ingesta oral a sólo líquidos. En caso de vómitos se suspenderá la vía oral y se administrará hidratación parenteral y fármacos antieméticos. • El dolor es mejor controlado con AINES como Metamizol 2gr + N- Butilbromuro de Hioscina 20 mgr, como espasmo lítico en 50 a 100m1 de Cloruro de Sodio al 9/1000, vía endovenosa. Opcionalmente se puede usar ketorolaco 30 mgr, Diclofenaco 75 mgr IM. • Si el dolor cede, continuar con 400mg de Ibuprofeno cada 8 horas por 48 horas para evitar la recurrencia del cólico biliar. • En el caso de precisar fármacos opiáceos es preferible emplear la meperidina Intravenosa frente a la morfina, por tener menor efecto sobre el esfínter de Oddi. • De acuerdo a la respuesta a las medidas adoptadas: Desaparición de la sintomatología.Alta con manejo farmacológico (analgésico con antiespasmódico) y referencia a Consultorio Externo de Cirugía General para control y evaluación pre-quirúrgica para colecistectomía de manera electiva. Persistencia o mejoría parcial de la sintomatología.En caso de no lograrse mejoría con el manejo médico durante las primeras 6 horas, se considerará como colecistitis aguda y se manejará como tal es decir ser ,como oF hospitalizado y aplicar los considerando del tratamiento de la Colecistitis aguda, eñalados más adelante en la presente guía. Por ningún motivo será dado de alta intervención quirúrgica durante esa hospitalización. D

écnica Quirúrgica Se recomienda la técnica francesa laparoscópica, sin embargo la americana también es una alternativa, con 4 puertos o trocares. La técnica de colecistectomía con un puerto oSILS, aún no hay estudios sobre su ventajas frente a la laparoscópica y requiere entrenamiento previo, dedicado de los cirujanos. La secuencia técnica recomendada es: • Instalación de neumoperitoneo con CO2 por punción o abierto, según la experiencia del cirujano y las condiciones del paciente. Presión recomendada 12 mm de Hg. Evidencia Nivel 1. Grado A

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• Exposición del pedículo hepático. Mediante la disección de la unión cístico vesicular mediante Hook con electrocauterio a 20 w. de intensidad. • Esqueletización progresiva del triángulo, cerca de la pared vesicular, teniendo cuidado de identificar la arteria cística (1 ó 2) y el conducto cístico que se diseca en un tramo de al menos 1 cm., lejos de su unión a la vía biliar. Antes de cualquier clipeado o sección de las estructuras, debe verificarse, que se está lejos de la víabiliar. Clipeado doble proximal y simple dista! de la arteria cística y conducto cístico. • Sección de la arteria y conducto cístico. La seguridad de la colecistectomía laparoscópica requiere la correcta identificación de las estructuras disecadas. Nivel de Evidencia I. Grado A • Colangiografía intra operatoria selectiva, en caso de: - Elevación de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y transaminasas - Cálculos pequeños y múltiples - Conducto cístico corto y dilatado - Antecedente de ictericia, acolia y coluria - Pancreatitis Biliar - Colédoco dilatado o coledocolitiasis - Dificultad en el reconocimiento de las estructuras biliares y/o vasculares - Variante anatómica biliar. • Decolamiento de la vesícula del lecho vesicular, con gancho y electrocauterio a 30w. de intensidad. Revisión cuidadosa de la hemostasia. Retiro de la vesícula por trocar umbilical de 10mm. Retiro a visión directa del resto de trocares de la cavidad abdominal. •

Se dejará dren cuando ha habido derrame importante de bilis o cálculos en la cavidad abdominal (después de extraerlos), presencia de procesos inflamatorio agudo con signos de peritonitis localizada ó sangrado importante o lechovesicular cruento.

Uso de Profilaxis de Antibiótico. En el caso de la cirugía biliar de alto riesgo están indicados los antibióticos rofilácticos en las siguientes condiciones: diabetes mellitus, edad k70 años, ericia obstructiva, litiasis en la vía biliar principal y en quienes previamente se manipulado ésta; en el caso de cirugía biliar laparoscópica no suele indicarse ste tipo de profilaxis. Se adjunta el siguiente cuadro de recomendaciones:

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VIII. COMPLICACIONES La colecistectomía abierta o laparoscópica son dos técnicas alternativas, que a la fecha, los estudios clínicos han demostrado que no hay diferencias significativas en los niveles mortalidad y de complicaciones postoperatorias. Las complicaciones post operatorias se pueden dividir en 3 clases: las debidas concretamente a la laparoscopía como la lesión producida por el trócar al intestino o los grandes vasos; los problemas causados por la creación del neumoperitoneo con CO2 y las complicaciones por la técnica quirúrgica propiamente dicha como la lesión del conducto biliar, biliperitoneo,

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fístula biliar, pancreatitis, litiasis residual, lesión del duodeno y sangrado/laceración del lecho hepático. Durante el curso de colecistectomía laparoscópica, aquellos pacientes en quienes el cirujano no puede identificar claramente la anatomía de la vesícula biliar y del pedículo hepático o en aquellos en que sangrado obscurece el campo operatorio u otro problema que hace insegura la cirugía, se debe convertir el procedimiento a una cirugía abierta. tal conversión no es una complicación de la colecistectomía laparoscópica ,sino se considera como juicio quirúrgico prudente. Recomendaciones: 1. La mejor opción terapéutica para los pacientes con colelitiasissintomática sin complicaciones ( con pruebas de función hepática normales: Alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, G-Glutamil Transpeptidasa, Fosfatasa Alcalina; sin antecedente de ictericia, nide pancreatitis), con diagnóstico confirmado imageno lógicamente, es la colecistectomía laparoscópica, realizada por cirujanos debidamente entrenados, con experiencia previa de cirugía biliar abierta, en una institución al menos de segundo nivel de atención, y con el equipo adecuado en óptimas condiciones de funcionamiento. Evidencia Tipo II. Recomendación Grado A. 2. Si no se cuenta con el equipo y los recursos tecnológicos y humanos adecuados, se impone en segunda instancia la colecistectomía abierta. Evidencia Tipo 1113. Recomendación Grado C. 3. En pacientes de muy alto riesgo quirúrgico, se puede analizar y escogerla mejor terapia de acuerdo a las condiciones individuales entrelitotripsia extracorpórea, terapia con ácidos biliares, terapia de disolución por contacto y colecistectomía. Evidencia Tipo II. Grado B. La colecistectomía laparoscópica demuestra costos globales más bajos que todas las otras terapias existentes. Evidencia Tipo 1113. Recomendación Grado C. En pacientes con sospecha de coledocolitiasis actualmente se recomienda el uso selectivo de la CIO y no su uso rutinario (evidencia nivel 1A) 6. La Colangiografía Intraoperatoria puede mejorar el reconocimiento de una lesión biliar, por lo que es recomendable realizarla cuando la anatomía biliar es confusa.

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COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS

(Lit asl s Vesicular

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Litiasis Col edociana secundaria

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Colangitis Aguda

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II eo Miar

Ociusion Intestinal

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Generali zafia Shock

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La colelitiasis puede dar lugar a las siguientes complicaciones más frecuentes: • Colecistitis Aguda Calculosa • Colecistitis Crónica • Síndrome de Mirizzi • Coledocolitiasis • Pancreatitis Aguda Biliar • Colangitis Aguda Colecistitis Aguda.- K81.0 Asociada en el 95% de casos a litiasis vesicular y consiste en la inflamación aguda de la pared vesicular debida a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. En esta respuesta inflamatoria, juega un papel muy importante la aparición frecuente de infección bacteriana. Existe un 5 % de casos de colecistitis aguda a cálculos a relacionada a grupos diferentes de pacientes. Cuadro Clínico y Diagnóstico.• Dolor tipo cólico biliar que no responde al tratamiento médico por más de 6horas. • Signos eco gráficos de litiasis e inflamación del área vesicular(engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3mm, microabscesos parietales, doble contorno, líquido perivesicular o libre en cavidad). • Fiebre y taquicardia • Signo de Murphy positivo, con ó sin masa palpable • Leucocitosis con Neutrofilia El paciente que cumpla con estos criterios clínicos y ecográficos, debe ser hospitalizado para estabilización e intervención quirúrgica de acuerdo a los criterios señalados más adelante. El perfil hepático puede mostrar elevación leve a moderada de transaminasas y bilirrubinas (< 3 mgr), si es más de 3 mgr, sospechar en coledocolitiasis. ratamiento Módico.a. Estabilización clínica del paciente. 1. Suspender la vía oral. Colocar SNG, si hay historia de vómitos frecuentes. 2. Hidratación Endovenosa y corrección de alteraciones de electrolitos. 3. Manejo del dolor, se recomienda AINES, ya que tienen un efecto demostrado antiprostaglandinas que puede cambiar el curso de la historia natural de la enfermedad. Se recomienda ketorolaco60 mgr o diclofenaco 75 mgr intramuscular. Alternativamente meperidina 75mgr c/4 horas. s/co intramuscular. Se debe evitar el uso de morfina por su efecto sobre el esfínter de Oddi. 4. Antibióticos.-La infección bacteriana primaria no parece jugar un rol en el desarrollo de la colecistitis, sin embargo la infección secundaria puede complicar el curso clínico en hasta el 50% de casos. Los gérmenes que infectan la bilis comprendes los bacilos gran negativos (Escherichia coli,

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Klebsiella spp, Entero bacter spp), anaerobios(Bacteroides, Clostridia spp, Fusobacterium spp) y cocos gram positivos (enterococo). Se administrará Ceftriaxona 1- 2 gr e/v, c/24 horas, ó Ciprofloxacino 200 mgr e/v c/ 12 horas ó Amoxicilina- Acido Clavulánico 1-2 gr e/v c/ 8 horas. El tratamiento se prolonga por 7 días, de acuerdo a la evolución clínica y post operatoria. 5. Considerar uso de Profilaxis Tromboembólica Perioperatoria. b. Laboratorio.- Hemograma, Gasometría y Electrolitos, Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina (FA), Gam maglutamiltranspeptidasa (GGTP), Amilasa y Lipasa, Perfil de Coagulación (T. Protrombina, INR), Grupo Sanguíneo y Factor Rh Examen de Orina, Hemocultivos por temperatura 38.5°C ó más, Radiografía Riesgo Cardiológico y Evaluación de Tórax , Ecografía Abdominal, Anestesiológica. Decisión Quirúrgica en pacientes con Colecistitis Aguda Luego de confirmar el diagnóstico mediante el cuadro clínico y ecografía, el paciente es considerado tributario de tratamiento quirúrgico y deberá completarse el riesgo quirúrgico, ofrecer la información necesaria al paciente o al familiar más cercano y solicitar el consentimiento informado de acuerdo al momento de la colecistectomía. Momento de la Colecistectomía, en pacientes con Colecistitis Aguda El tiempo de la intervención quirúrgica aún constituye un tema de controversia. A la fecha existen reportes comparando el tratamiento temprano vs. el diferido, sin diferencias en cuanto a la morbi-mortalidad de los pacientes, injuria de la vía biliar y complicaciones, sin embargo, se estima que alrededor del 20% de pacientes cuya cirugía se difiere, hacen cuadros de coiecistitis aguda recurrente y tienen que se rintervenidos de urgencia. a. Colecistectomía antes de las 72 horas. Aquellos pacientes con riesgo alto de complicaciones y sepsis deben ser operados dentro de las 12-24 horas de admisión como es el caso de diabéticos, inmuno suprimidos, pacientes geriátricos. Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento médico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectomía antes de 1as72 horas del comienzo del cuadro clínico. La colecistectomía realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la disección de las vías biliares. 13.

Colecistectomía a las 6 a 8 semanas. Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnóstico han transcurrido más de 72 horas, entonces se debe proseguir el tratamiento médico iniciado y esperar a la inactivación del proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la extensión de la inflamación dificulta la disección de las vías biliares y aumentan las complicaciones quirúrgicas. Si la evolución de la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectomía se realiza 6 a 8 semanas más tarde. Si la evolución 20

del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis, toxicidad sistémica u otros signos de los enumerados más arriba) se indicará la colecistectomía de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas. c. Colecistostomía. Consiste en la punción de la vesícula, aspiración de su contenido y la colocación de un drenaje que permita la libre salida de bilis. Con ello se pretende interrumpir el proceso que conduce a la necrosis isquémica de las paredes vesiculares y a su perforación Está indicada en pacientes muy ancianos, hemodinámicamente inestables ó con riesgo quirúrgico muy alto (ASA III —IV). Elabordaje puede ser radiológico o por minilaparatomía con anestesia local. Complicaciones de la Colecistitis Aguda.De acuerdo a la evolución del cuadro agudo, la Colecistitis Aguda puede devenir en los siguientes cuadros clínicos, de los que el cirujano debe tener un alto índice desospecha clínica, para un adecuado manejo quirúrgico: 1.Empiema Vesicular. 2. Gangrena Vesicular. 3. Perforación Vesicular. 4. Plastrón Vesicular. 5. Absceso Subfrénico. 6. Pancreatitis Aguda. 7. íleo Biliar. 8. Fístula biliar Interna. 9. Colangitis Obstructiva Aguda Supurada Manejo Postoperatorio en Cirugía Convencional • Iniciar vía oral 12 h después de intervención si su estado lo permite. • Hidratación Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico • De ambulación precoz Analgésico condicional al dolor Pro cinéticos (como profilaxis de los vómitos) Alta a partir de las 48 horas Los criterios de egreso post- colecistectomía son: Signos vitales estables durante todo el período de observación • Buena tolerancia oral • Capacidad de de ambulación autónoma • Dolor tratable con analgésicos orales • Familiar disponible para su traslado a domicilio Seguimiento • Cita en consulta externa a los 7 y 15 días después del alta hospitalaria. Descanso Médico: Individualizar cada caso según evolución clínica, los parámetros referenciales son: • Colecistectomía Convencional: 15-30 días • Colecistectomía Laparoscópica: 7 -15 días

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Contra referencia El paciente al término de su control ambulatorio será contra referido a su Centro de Salud de origen, con las indicaciones pertinentes de seguimiento si es necesario y será registrado como alta en el parte diario de consulta externa. Recomendaciones sobre Colecistitis Aguda 1. Todo paciente con diagnóstico colecistitis aguda debe ser admitido al hospital, tratado el dolor y cubierto con antibióticos. 2. El momento de la cirugía depende de la severidad de los síntomas y los riesgos del paciente a la cirugía. 3. El tratamiento quirúrgico recomendado en pacientes con colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica ó colecistectomía abierta (Evidencia nivel 1Grado de Recomendación A 4. Es recomendable que pacientes con colecistitis aguda se han operados dentro de las 72 horas de admisión. Evidencia nivel 1. Grado de recomendación A. 5. La terapia antibiótica empírica es recomendada en pacientes con colecistitis aguda, durante 5- 7 días de acuerdo a evolución clínica. Evidencia nivel 1. Grado de recomendación A. 6. El uso rutinario de un dren intraperitoneal no está indicado luego de una colecistectomía. Evidencia nivel 1. Grado de recomendación A. Colecistitis Crónica. Código CIE-10: K81.1 Es el término usado por el patólogo para describir el infiltrado inflamatorio crónico de la vesícula y está casi invariablemente asociado a litiasis como resultado de la irritación mecánica o a ataques recurrentes de colecistitis aguda llevando a la fibrosis y engrosamiento de su pared. Una complicación a largo plazo es la vesícula en porcelana que se caracteriza por el depósito de calcio en la pared crónicamente inflamada de la vesícula; se recomienda su extirpación por el alto riesgo de desarrollo de carcinoma. El enfoque diagnóstico y tratamiento, cae dentro de los criterios de pacientes con colelitiasis sintomática. ndrome de Mirizzi. Código CIE-10: K81.1 una secuela de recurrentes y repetidos episodios de colecistitis aguda El ndrome descrito por Mirizzi el año 1948 se caracteriza por ictericia obstructiva ecundaria a la impactación de un cálculo en el bacinete o bolsa de Hartmann. El proceso inflamatorio crónico evoluciona a la formación de una fístula entre el bacinete y el conducto hepático. A sido clasificado por Csendes en 4 tipos: Tipo Compresión simple externa Tipo II.- Fístula colecisto-biliar que compromete menos de 1/3 de la circunferencia del conducto Tipo III.- Fístula que compromete hasta los 2/3 del conducto biliar. Tipo IV.- Fístula que compromete la destrucción de la pared del conducto biliar.

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Fig.- Tipos de Síndrome de Mirizzi y las opciones de reconstrucción. El diagnóstico es sospechado por el estudio del árbol biliar en un paciente ictérico como la CPRE o Colangioresonancia, donde se aprecia dilatación proximal biliar y defecto de relleno o tenue opacificación del borde del conducto hepático adyacente ala vesícula con un gran cálculo en su cuello El tratamiento de elección constituye la colecistectomía abierta, ya que la técnica laparoscópica lleva a un incremento en el riesgo de lesión de la vía biliar hasta en un22%. Si no hay fístula presente una colecistectomía subtotal es suficiente. En asos de tipo II se realiza una colecistectomía subtotal y un drenaje biliar tipo kehr sedado a través de la fístula, siempre que el tejido sea saludable (viable). Para asos con fístula grande (III y IV) la hepaticoyeyunostomia es el tratamiento de elección. Dado su relación con cáncer en alrededor del 15- 25%, siempre es necesario tomar una muestra para biopsia por congelación durante la cirugía, a fin realizar una colecistectomía radical de ser positiva y reunir las condiciones necesarias.

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Coledocolitiasis

CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLANGITIS K80,3 Cualquier condición listada como K80.5 con CfliOnglitiS

CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLECISTITIS K80.4 Cualquier condición listada como K805 con colecistitis (con colangitis)

CALCULO

DE

CONDUCTO

BILIAR

SIN

COLANGITIS

NI

COLECISTITIS K80,5 Coledocolitiasis, Cálculo impactado en conducto biliar no especificado,

coládoco„ hepático camón

Definición.- La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal. La forma más frecuente es la de tipo secundaria (90%), debido al paso de los cálculos desde la vesícula biliar al colédoco a través del conducto cístico. Los factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de pequeño tamaño y de evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del paciente. Usualmente son cálculos mixtos de colesterol o pigmento biliar negro. La coledocolitiasis diagnosticada en un paciente hasta dentro de los 2 años postcolecistectomía, se denomina litiasis residual. Por otro lado los cálculos de origen primario son aquellos que se forman en la vía biliar como secuela de una infección biliar (bacteriana o parasitaria) o estasis por estenosis, usualmente son marrones constituidos por bilirrubinato de calcio. J

‹' Cuadro Clínico y Diagnóstico: 'La coledocolitiasis se manifiesta clínicamente de forma muy variable incluso con 'resolución espontánea o producir cólicos biliares, ictericia obstructiva, colangitis y pancreatitis. Hay aproximadamente un 8-15% de pacientes programados para una colecistectomía laparoscópica que presenta coledocolitiasis, en un tercio de los casos el cálculo migrará espontáneamente al intestino mientras que en los casos restantes serequerirá algún procedimiento endoscópico ó quirúrgico para aliviar la obstrucción.

A 7'

El laboratorio revela colestasis con incremento de bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, GGT y elevación de transaminasas. Siempre que en un paciente con colecistitis crónica calculosa se detecte elevación de bilirrubina, hay que descartar coledocolitiasis.

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La ecografía es de gran utilidad en la medición del calibre de la vía biliar principal y, aunque es muy específica, tiene una sensibilidad baja en el diagnóstico de coledocolitiasis, al igual que la tomografía axial computarizada (TAC). La eco endoscopía puede alcanzar una sensibilidad y especificidad similares o incluso superiores a la CPRE, con un coste menor. Está indicada en pacientes con una probabilidad intermedia de presentar coledocolitiasis, especialmente en pacientes con pancreatitis aguda, Sin embargo, su papel en la estrategia diagnóstica está pendiente de definirse, pues en la actualidad no está disponible en la mayoría de centros, además de ser invasivo, requiere sedación y no tiene valor terapéutico. La Colangioresonancia presenta una sensibilidad y especificidad elevadas, con unos valores predictivos positivo del 91% y negativo del 97%. Proporciona una imagen de la vía biliar Entra y extra hepática de gran resolución, incluso superior a la colangiografía obtenida con la CPRE, lo que permite detectar además de cálculos, alteraciones anatómicas de la vía biliar. La CPRE es una excelente técnica para el estudio de la vía biliar, aunque al tratarse de una exploración invasiva sus indicaciones deben de ser cada vez más selectivas. Está indicada en aquellos pacientes con elevada sospecha de coledocolitiasis, colecistectomizados con coledocolitiasis residual y de forma urgente en colangitis agudas graves y elevado riesgo quirúrgico. En un 40 -60% de las CPRE realizadas no se llega a confirmar el diagnóstico de coledocolitiasis debido fundamentalmente al paso espontáneo de los cálculos a través del esfínter de Oddi durante el tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la realización de la CPRE. A pesar de las diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para abordar la coledocolitiasis, en un intento de que los pacientes con esta afección se benefician también de un abordaje mínimamente invasivo. Sin embargo, no existe consenso respecto a cuál es el algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal que pueda considerarse el patrón oro o gold standard, y el manejo de esta enfermedad depende hoy día de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnológica de cada grupo de trabajo. ratamiento La coledocolitiasis se puede encontrar en tres grandes grupos de cientes que son: el pre, el trans y el post operatorio de una colecistectomía. aciente con Diagnóstico Preoperatorio de Coledocolitiasis Constituye el grupo más frecuente de pacientes en la clínica diaria usualmente concolecistitis crónica calculosa y litiasis en la vía biliar. Su manejo se basa en el grado desospecha clínica de coledocolitiasis considerando como de: alta probabilidad, intermedia o baja probabilidad, según se detalla en el cuadro adjunto. Si el paciente tiene alta probabilidad de coledocolitiasis, entonces la colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE), es el método de elección dado que además de ser diagnostica permite extraer los cálculos con ó sin esfinterotomía, en alrededor de 70 al 90% de casos. Luego el paciente, si tiene vesícula in situ, se procederá a la colecistectomía laparoscópica electiva, antes de las 6 semanas, pues existe un riesgo de hasta

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15% de desencadenar un nuevo cuadro de ictericia, colecistitis aguda u otra complicación. Hay que tener en cuenta que un buen número CPREs son negativas al momento del examen (40- 60%), por lo que se insiste en la recomendación de indicarla en aquellos pacientes en quienes hay una alta probabilidad de cálculos en la vía biliar, teniendo en cuanta que la CPRE no está exenta de riesgos, pues tiene una morbilidad de 5-10%, como la pancreatitis (4%), el sangrado (1.2%) y una mortalidad entre el 1 y3% de casos. Para pacientes con probabilidad intermedia o baja de cálculos en la vía biliar deben ser sometidos primero a Colangioresonancia o Ecografía endoscópica y si se demuestra cálculos, entonces se procede con una CPRE terapéutica. Si la CPRE es frustra en cualquier caso, el endoscopista puede dejar una stent biliar removible ó sonda nasobiliar y hacer un segundo intento dentro de las 36díasposteriores ó referirlo al cirujano para que proceda como el caso 2 ó 3, de acuerdo a la capacidad de resolución del hospital y de la experiencia de los cirujanos. Realizarse tanto la colecistectomía como la exploración de la vía biliar por vía laparoscópica en un solo tiempo (técnica One step), con o sin coledocoscopía, lo que implica tener adecuado equipamiento y cirujanos capacitados (Hospital nivel 111-2). Una tercera opción, sobre todo en Hospitales de nivel II o casos de coledocolitiasis mayor a 10 mm, litiasis múltiple, litiasis intrahepatica ó vía biliar de 2 cm, es la colecistectomía abierta con exploración de la vía biliar y drenaje biliar Tipo Kehr, idealmente con una colangiografia intra operatoria pre y postexploración de manera que se reduzca la probabilidad de una litiasis residual. Adicionalmente y si las condiciones del hospital lo permiten se puede realizar una coledocoscopía y/o ecografía intra operatoria. Si la probabilidad es baja, entonces el paciente se procederá a una colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria, de ser el caso

uadro- SOSPECHA CLÍNICA DE COLEDOCOLITIASIS

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-Clínica compatible. Probabilidad Baja:

-No

alteración

de

la

bioquímica

hepática.

-Vía biliar de tamaño normal (diámetro 10mm).

Sospecha de coledocolitiasis •

Riesgo

Riesgo

elevado

Bajo

intermedio

CPRE + EE ..".

riesgo

J

CRM ---...--,,,, Positivo

/ Éxito

Fracaso

Cirugía laparoscopica o abierta

Negativo \\I ColecIstectornía CIC; ± eco-laparoscopia)

Colecistectornia laparoscópica

Algoritmo en caso de Coledocolitiasis. EE: ecoendoscopia; CPRE: colagiografíaretrograda endoscópica; CRM: colangioresonancia ; CIO: colangiografíaintraoperatoria.

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Paciente con Diagnóstico Intraoperatorio de Coledocolitiasis Si durante el curso de una colecistectomía laparoscópica, hay sospecha clínica por ejemplo por pancreatitis biliar o evidencia intraoperatoria de coledocolitiasis con císticodilatado(> 5mm) o colédoco dilatado(>1 Omm), se debe proceder a realizar una colangiografía intra operatoria, si se confirma, entonces el cirujano puede continuar con la exploración del conducto biliar por ruta laparoscópica (Hospital 111-2); convertir a cirugía abierta y hacer la exploración de la vía biliar(Hospital II y III) o completar la colecistectomía por vía laparoscópica y solicitar una CPRE post-operatoria(Hospital II transfiere a Hospital 111-2), con el inconveniente que si el procedimiento es frustro, el paciente deberá ser reintervenido quirúrgicamente. Aproximadamente en 30% de casos es necesario realizar un procedimiento de drenaje biliar tipo esfinteroplastia transduodenal abierta, o una anastomosis de la vía biliar conel tubo digestivo: Coledocoduodenal o hepaticoyeyunal en "Y" de Roux, para los casos que cumplan con los siguientes criterios clínicos: litiasis múltiple (> de 4), estenosis o disfunción del esfínter de Oddi, litiasis primaria, coledocotomía previa y marcadadilatación de la vía biliar (> de 2 cm.)

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Coledocolitiasis con Diagnóstico post Colecistectomía Estos casos se presentan cuando el paciente no tiene signos de obstrucción biliar previa e incluso colangiografia intra operatoria normal, si es que se realizó. Puede deberse al paso de un cálculo a la vía biliar durante la manipulación de la vesícula y en el post operatorio desarrollar el cuadro clínico. La conducta será proceder con una CPRE con esfinterotomía y extracción del cálculo. Cuando se ha explorado la vía biliar previamente y el paciente presenta tubo en T insitu, el radiólogo intervencionista puede también extraer el cálculo, pero requiere de al menos 6 semanas para que el trayecto del dren esté maduro y pueda instrumentarse. Técnica Sugerida de Exploración de la Vía Biliar Abierta La exploración se inicia con: 1. La colangiografía operatoria transcistica ó por punción con aguja. 2. Identificada la vía biliar distal, 2 puntos de reparo con Vicryl 3/0. Coledocotomía. 3. Antes de instrumentar la vía biliar es aconsejable el lavado con sonda nelatón N°12 y abundante solución salina, removiendo los cálculos que afloren. 4. Extracción de cálculos con sonda de Dormia o de Fogartyo pinza de Randall 5. De estar disponible se realizará la coledocoscopía que consiste en la visualización del interior del colédoco con un coledocofibroscopio para detectar por visión directa la limpieza de la vía biliar u otras lesiones. 6. Lavado de colédoco con abundante solución fisiológica. 7. Nueva colangiografía ó Coledocoscopía final. 8. Cierre del colédoco: a) Coledocorrafia y drenaje de Kehr, b) Coledocorrafía y drenaje transcístico, c) Coledocorrafía primaria. exploración laparoscópica para la extracción de cálculos puede realizarse por transcística o por coledocotomía. Los criterios para la elección de una vía se tablecen en base a características propias de la vía biliar y a las de los cálculos sí como del equipo quirúrgico y sus recursos. Las condiciones básicas favorables y los requerimientos para efectuar el abordaje transcístico son: Equipamiento laparoscópico completo con óptima visión. Cístico ancho (> 5 mm) y permeable. Coledocolitiasis distal. Menos de 4 cálculos, menores de 5 mm Catéter de Dormia. Sondas para lavado coledociano de diferentes diámetros o Fogarty biliar. Video Coledocoscopio flexible de 2.8 ó 5 mm. Manejo de la técnica quirúrgica laparoscópica. Cuando las condiciones lo permitan, la tendencia debe ser iniciar la exploración víatranscística, y si ésta no resulta, seguir con la coledocotomía laparoscópica, siempre que la vía biliar sea mayor a 8 mm. El intento transcístico es aplicable en

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el 85% de los casos, con éxito entre el 85-95% (19).Si el procedimiento no se puede completar por coledocotomía, la alternativa es la conversión a técnica abierta. El cirujano debe tener experiencia en cirugía laparoscópica de mediana a alta complejidad. Se requiere: Dominio de la disección laparoscópica del colédoco. Instrumentalización con Dormia y Fogarty. Sutura laparoscópica Manejo de endoscopio transcístico y transcoledociano. Uso de Sonda T o stent intraductales. Criterio clínico para reconocer las limitaciones pertinentes. Recomendaciones: 1. Pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis (pancreatitis aguda biliar, ictericia obstructiva, colangitis o coledocolitiasis ecográficamente), el tratamiento de elección es la CPRE pre operatoria, de no ser factible se procederá a la colecistectomía más colangiografía intraoperatoria y si es positiva, EVB abierta o laparoscópica. Evidencia Tipo 1113. Recomendación Grado C. 2. Los pacientes que reúnan una ecografía sospechosa de coledocolitiasis, confosfatasa alcalina elevada, se deben considerar como de alto riesgo de presentar coledocolitiasis. Evidencia Tipo 11. Recomendación Grado B. 3. Pacientes con bajo riesgo de coledocolitiasis, se deben llevar a colecistectomía simple. Evidencia Tipo 1113. Recomendación Grado C. , 39°C - Desorientación y confusión mental. En casos que el abordaje con técnicas mínimamente invasivas (endoscópica o radiológica) hayan fracasado o no estuvieran disponibles el cirujano realizará la descompresión y drenaje de la vía biliar asociado a otro procedimiento de acuerdo ala etiología. Manejo Postoperatorio en Cirugía Convencional • Iniciar vía oral 24- 36 h después de intervención si su estado lo permite, en aquellos con derivación biliodigestiva se iniciará después del 3° día. • Hidratación Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico • Analgésico condicional al dolor. • Uso de antibióticos por 7-10 días de acuerdo a evolución clínica. • Alta depende de la evolución clínica del paciente y la necesidad de cobertura antibiótica. Los criterios de egreso hospitalario son: • Afebril y signos vitales estables al menos 48 horas. • Buena tolerancia oral • Dolor tratable con analgésicos orales. • Perfiles de laboratorio Leucocitosis y colestasis en franca mejoría. • Familiar disponible para su traslado a domicilio Seguimiento y Control • Cita en consulta externa a los 7, 15 y 30 días después del alta hospitalaria, para manejo del drenaje biliar y solicitud de la colangiografía de control a las 2 semanas de la cirugía. Contrareferencia De acuerdo al caso clínico individual, luego del alta de consulta externa, el paciente podrá ser contra referido a su Centro de Salud de origen con las ndicaciones pertinentes para su seguimiento pudiendo solicitar sea referido para uevo control a los 3, 6 y 12meses y 24 meses post cirugía, en busca de omplicaciones tardías. Descanso Físico (CITT): Individualizar cada caso según evolución clínica, los parámetros referenciales son: • Colecistectomía Convencional + Exploración de Vía Biliar + Kher: 30 días • Colecistectomía Laparoscópica + Exploración de Vía Biliar + Kher: 30 días. • Exploración de la Vía Biliar + Derivación Biliodigestiva: 30 días ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL Indicaciones para Referencia al Cirujano para Colecistectomía: Paciente con cólicos biliares típicos y confirmación ecográfica de colelitiasis. Pacientes con manifestaciones atípicas y confirmación ecográfica de la colelitiasis, luego de la evaluación clínica del gastroenterólogo que ha descartado otras causas que expliquen la sintomatología del paciente. Pacientes con Colecistitis aguda.

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Paciente con Pancreatitis Biliar no grave Paciente con pólipo vesicular mayor a lOmm de diámetro. Pacientes con diagnostico ecográfico de colelitiasis asintomática pero con indicación quirúrgica profiláctica. Criterios de Referencia al Gastroenterólogo: Pacientes con litiasis biliar ecográficamente comprobada que presentan síntomas dolorosos diferentes a un cólico biliar típico (flatulencia, dispepsia, ardor, pirosis, cambios en el ritmo intestinal) o asociados a otras entidades como reflujo gastroesofágico. Contraindicaciones No hay contraindicaciones absolutas para la colecistectomía laparoscópica, pero si relativas como cirrosis e hipertensión portal, coagulopatía, sospecha de cáncer devesícula y embarazo. En caso de la cirugía abierta se comparten las mismas consideraciones.(Evidencia II. Recomendación Grado A) Descanso Médico: Individualizar cada caso según evolución clínica, los parámetros referenciales son: • Colecistectomía Convencional (abierta): 15-30 días • Colecistectomía Laparoscópica: 7 -15 días Manejo Postoperatorio en Cirugía video laparoscópica: • Inicio de tolerancia oral 4-6 horas después de la intervención • Hidratación Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico • Deambulación precoz • Analgésico condicional a dolor. • Procinéticos (como profilaxis de los vómitos). • Alta a partir 8-24 horas después de la intervención. Manejo Postoperatorio en Cirugía Convencional • Iniciar vía oral 12 h después de intervención si su estado lo permite. Hidratación Endovenosa de acuerdo a balance hidroelectrolitico Deambulación precoz Analgésico condicional al dolor Procinéticos (como profilaxis de los vómitos) Alta a partir de las 48 horas Cita en consulta externa a los 7 y 15 días después del alta hospitalaria. •

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IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Manejo de la litiasis biliar

y Litiasis biliar sin

síntomas

Actitud expectante salud excepciones

Litiasis biliar y síntomas típicos

Clínica atípica y litiasis biliar

Clínica atípica y ausencia de litiasis biliar

Contraindicación

Manejo de los síntomas más predominantes

Investigar presencia de microlitiesis o barro biliar

de cirugía

Sí liv Tratamiento médico

Sí -,

T

¡ Colecistectomia laparosthpica \. .,

N

Investigar otras causas

Tratamiento Médico de la litiasis biliar: Actualmente tiene un papel secundario debido al uso generalizado de la colecistectomía laparoscópica. El éxito del tratamiento médico para disolver los cálculos depende sobre todo de su tamaño, composición y número, así como también de la adecuada funcionalidad de la vesícula. La selección adecuada de los pacientes puede conseguir una disolución hasta en un 90% de la litiasis aunque las recurrencias con el tiempo son frecuentes. Consiguen el alivio de los síntomas derivados de lalitiasis biliar, aunque la disolución haya sido parcial (18). El ácido ursodesoxicolico es el fármaco más usado. En nuestro medio no tiene mayor indicación, en todo caso es el gastroenterólogo quien decidirá la pertinencia o no de su aplicación. Tratamiento quirúrgico: La colecistectomía laparoscópica es el gold estándar para la colelitiasis, se recomienda para todos los pacientes con sintomatología típica de cólico biliar y criterios favorables para la cirugía. En el 5 a 10% de los casos puede ser necesaria la colecistectomía abierta o convencional por presencia de complicaciones o dificultades que surgen en el proceso quirúrgico (colecistectomía laparoscópica convertida). Las principales contraindicaciones relativas para colecistectomía laparoscópica son: sospecha de cáncer de vesícula, embarazo de 1 y III trimestre, negativa del paciente a pesar de la información médica, síndrome

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adherencia!, riesgo elevado de anestesia general, obesidad mórbida, perforación de la vesícula o cirrosis hepática severa con hipertensión portal y coagulopatía. X. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. Los criterios de egreso post- colecistectomía son: • Signos vitales estables durante todo el período de observación • Buena tolerancia oral • Capacidad de de ambulación autónoma • Dolor tratable con analgésicos orales • Familiar disponible para su traslado a domicilio Criterios de Referencia para Tratamiento Quirúrgico en el Nivel 111-2 de Atención Pacientes con colelitiasis con indicación quirúrgica que tengan comorbilidad asociadas, generalmente enfermedades crónicas que requieren tratamiento para compensaciónperi- operatoria y que no se disponga de infraestructura operativa en UCI, reactivos de laboratorio, ventiladores, unidad de diálisis, paquetes globulares, etc. • Cardiopatías isquémica, valvulares o hipertensiva • Diabetes mellitus insulina-dependiente • Pacientes bajo tratamiento anticoagulante (warfarina o heparina de bajo pesomolecular) • Portadores de coagulopatías • Cirrosis hepática y otras NIVELES DE ATENCIÓN: RESUMEN: NIVELES DE ATENCIÓN RECOMENDADAS EN EL PACIENTE CONDIAGNOSTICO DE COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONES Un paciente será referido al siguiente nivel de atención cuando: • Adecuados recursos diagnósticos no están disponibles, • El paciente requiere un mayor nivel de cuidado y • Cuando no se dispone de cirujanos o especialistas en la patología a tratar. FLUJOGRAMA PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE COLELITIASIS: a. 1° Consulta: Historia Clínica + Evaluación pre quirúrgica estándar que constará de: Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, Perfil de coagulación (o Tiempo de Coagulación y Sangría),Bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina (FA),Grupo Sanguíneo, Factor Rh. HIV, VDRL, HBsAg. Proteínas totales y fraccionadas. Examen de orina, Rx de Tóraxy Ecografía Abdominal, Riesgo Quirúrgico Cardiológico. b. Evaluación pre-anestésica. c. 2° Consulta. Evaluación clínica + Evaluación de los resultados de exámenes pre quirúrgicos.

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El cirujano tiene 3 opciones: 1) Que el paciente este apto para programación quirúrgica y su capacidad de resolución lo permite, entonces procederá al tratamiento quirúrgico; 2) Transferir al paciente al siguiente nivel de atención para tratamiento quirúrgico, si su capacidad de resolución no lo permite, de acuerdo a las recomendaciones señaladas, adjuntándose a la referencia, copia de los resultados de los exámenes prequirúrgicos los cuales no deben tener una antigüedad mayor a 30 días calendarios. 3) Que el paciente, de acuerdo a sus resultados requiera evaluación adicional de la vía biliar o de alguna comorbilidad (diabetes insulino dependiente, anticoagulado, cardiopatía isquémica, etc). Adicionalmente se podrán solicitar los exámenes pertinentes de acuerdo a los requerimientos diagnósticos del paciente como exámenes de función hepática que miden obstrucción biliar: Bilirrubina Directa, Indirecta y Total, Alanina aminotransferasa, Aspartato aminotransferasa, G-Glutamil Transpeptidasa, Fosfatasa Alcalina y Amilasa Sérica. Tomografía Espiral Multicorte, Colangioresonancia, CPRE, Marcadores Tumorales, Endoscopia alta, interconsultas de especialidades médicas, etc. d. 3° Consulta: Conclusión de la evaluación del paciente, si no hay indicación quirúrgica, el paciente será enviado con una Contrareferencia a su centro de Salud de origen o al Servicio de Medicina especificando conducta a seguir. e. Autorización del procedimiento quirúrgico, de confirmar la indicación quirúrgica, mediante la firma del consentimiento informado por el paciente y/o el familiar más cercano, luego de la información médica sobre los beneficios y riesgos del procedimiento. f. Evaluación pre-anestésica, como paso previo a la orden de hospitalización. g. Orden de Hospitalización por médico tratante en Consultorio Externo o ingreso a la Lista de EsperaQuirúrgica de ser el caso.

RECURSOS HUMANOS: 1. Jefe de Servicio 2. Médicos Asistentes especialistas en Cirugía General 3. Personal de Enfermería en la Sala de Hospitalización y Sala deOperaciones . Enfermera por equipos de Alta Tecnología otr,

INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO. Se requiere: 1. Salas de Hospitalización quirúrgica. 2. Unidad Crítica de Cuidados Quirúrgicos para post operados 3. Sala de Operaciones con turnos quirúrgicos disponibles 4. Consultorios Externos funcionales 5. Equipos Médicos: Ecografo- Doppler de uso intraoperatorio,Videocoledocoscopio. Instrumental especializado vascular para exploración biliar. Arco en C confluoroscopia.

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Disponemos de: • Salas de Hospitalización Quirúrgica • Unidad de Cuidados Intensivos Generales • Sala de Operaciones con escasos turnos quirúrgicos disponibles • Consultorios Externos poco funcionales • Equipos médicos: Torre de Laparoscopía, Rx. para colangiografíaintraoperatoriaportátil.

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Nivel de

II

1

In

Atención Colelitiasis

Diagnostico

asintomatica

seguimiento ci6 meses_

y

Educación

sanitaria,

nutricional Cólico Biliar

Diagnóstico

y

tratamiento

médico.

Diagnóstico

y

tratamiento

médico. Ecografía.

E cografía. Referencia A nivel 11 si no cede C ole litiasis

Referencia

sintomática

General

a

Electiva

COlecistectornía

Electiva

Cirugía

Laparoscópica á Abierta según

Laparoscópica ó Abierta

Hepatobiliar según tipo

condiciones del ce.ntro(Hospital

según

de

o

Cirugía .Colecistectornía

paciente,

condiciones

del

con 11-ly 11-2) e indicación del centro e indicación del

evaluación

paciente ASA 1-11

paciente. Coniorbilidades. ASA 11-111-1V. Manejo de

preoperatoria completa.

complicaciones.

y

olelitiasis con

% ptomas picos

y

Evaluación Gastroenterológica,

Colecistectomía

• seguimiento_ referencia

radiológica y lo endoscópica.

Laparoscópica á Abierta.

a nivel 11 para consulta

Referencia Si hay indicación

según

Gastroenterológica

quirúrgica a Cirugía General

centro e indicación del

del

paciente.

Evaluación

Colecistitis

Observación..

Aguda

Referencia

Clínica

a

mismo

nivel,

para

Electiva

condiciones

ASA

del

11411-1V.

Colecistectom ía

Manejo de complicaciones

Hospitalización..

Hospitalización_

Coiecistectomía

de Colecistectom la Abierta

ó Emergencia

Emergencia de Cirugía

Emergentia

General .1klivel II

Laparoscópica, por condición

Laparoscópica 6 Abierta

del centro (11-2). ASA 1- 11 según Referencia a nivel 111 pacientes paciente. con ASA 111 y V

de

indicación ASA

del 1.114V.

Manejo

de

41

complicaciones

Coledocolitiasis

Sospecha C linica y

Diagnostico

Clínico

E cográlca.

Radiológico.

Radiológico, CPRE.

Referencia Nivel 11

Colecistectom la Abierta

Colecistectom la

y

Diagnostico Clínico

Exploración de Vía Biliar +

Exploración de Vía Biliar +

Colangiografía 1ntraoperatoria

Colangiog rafla

+ Drenaje Biliar. Hospital 11-2.

lntraoperatoria + Drenaje

Pacientes ASA 141.

Biliar. Abordaje Abierto ó La paros copleo.

Referencia nivel III: para

Coledocoscopia.

CPRE, tratamiento quirúrgico

Derivación Biliodigestiva.

laparoscópico ó abierto y

Manejo

coledocoscopia,

complicaciones

pacientes

de

las

ASA 111 y: IV Colangitis

Evaluación clínica y

Diagnostico y tratamiento

Diagnostico y tratamiento

referencia a nivel 1l

Médico.

médico,

radiológico,

endoscópico

yfo

Drenaje biliar abierto con 6 sin

Quirúrgico_ Manejo de las

colecistectornia. Hospital 11-2.

complicaciones.

Referencia a nivel II pacientes que requiere tratamiento especializado por CPRE, radiología

intervencionista,

cirugía biliar compleja o. reintervención y pacientes ASA Ill ylV

42

XI. BIBLIOGRAFIA: 1. Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Manegement of gallstone and theircomplications. Am Fam Phy. 2000; 61(6):1673-80, 1687-8.} 2. Baron TH, Petersen BT, Mergener K, Chak A, Cohen J, Deal SE, HoffmanB, Jacobson BC, Petrini JL, Safdi MA, Faigel DO, Pike IM. Quality indicatorsfor cholangiopancreatography. Gastrointest retrograde endoscopic Endosc.2006;63(4 Suppl):S29-34. 3. Berger MY, Olde Hartman TC, van der Velden JJ, Bohnen AM. Is biliarypain exclusively related to gallbladder stones? A controlled prospectivestudy. Br J Gen Pract. 2004;54(505):574-9. Devesa F, Borghol A, Femenia J, Ferrando J, Peyró R, Berenguer 4. El in Real-Gandia. cholelithiasis of J.Prevalence GastroenterolHepato1.1997;20(8):398-406Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalenceand ethnic differences in gallbladder disease in the United States.Gastroenterology. 1999; 117(3):632-9. 5. Festi D, Sottili S, Colecchia A, Attili A, Mazzella G, Roda E, Romano F.Clinical manifestations of gallstone disease: evidence from the multicenterltalian study on cholelithiasis (MICOL). Hepatology. 1999;30(4):839-46. 6. British Columbia Ministry of Health. Gallstones- Treatment in adults.Guidelines and Protocols, Advisory Committe. Vancouver; 2007. [acceso8/2/2008] Disponible en: Gurusamy KS, Samraj K. Colecistectomía versusno colecistectomía en pacientes con cálculos biliares asintomáticos; 2006(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007Número -127. Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P, Raimondo M, Orlando A, Tiné F,Grasso R, Randazzo MA, Barresi L, Gullo D, Musico M, Pagliaro L. Biliarysludge and gallstones in pregnancy: incidence, risk factors, and natu rail-11story. Ann I ntern Med.1993; 15; 119(2): 116-20. 8. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Tratamiento quirúrgico versus endoscópicode los cálculos de conductos biliares; 2006 (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de TheCochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Martínez de Pancorbo C, Carballo F, Horcajo P, Aldeguer M, de la Villa (,Nieto E, Gaspar MJ, de la Morena J. Prevalence and associated factors forgallstone disease: results of a population survey in Spain. J ClinEpidemio1.1997;50(12):1 347-55. on Endoscopic Panel Development Consensus 10. NIH RetrogradeCholangiopancreatography (ERCP) for Diagnosis and Therapy. ERCP fordiagnosis and therapy. NIH Consens Statement Online 2002 Jan 1416;19(1):1-23. 11. Petroni ML, Jazrawi RP, Pazzi P, Lanzini A, Zuin M, Pigozzi MG, FracchiaM, Galatola G, Alvisi V, Heaton KW, Podda M, NorthfieldTC.Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid for dissolutionof cholesterol gallstones: a randomized multicentre trial. The British-ltalianGallstone Study group. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(1):123-8.

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XII. ANEXOS: ANEXO 1. Terminología y Conceptos Afines: Barro Biliar o Sludge.. El término barro o arena biliar (BB) se refiere a una suspensión de cristales de colesterol, gránulos de bilirrubinato de calcio u otras sales cálcicas y material proteico, en una matriz de mucus vesicular. Se ha asimilado al término microlitiasis, que microscópicamente se define como cálculos de menos de 3 mm de diámetro, pues clínicamente son indiferenciables a la observación por ecografía transabdominal (ET), que demuestra un contenido ecogénico en las porciones dependientes de la vesícula, que se moviliza con los cambios de posición y no genera sombra acústica. El manejo recomendado en un paciente con síntomas o complicaciones biliares en quien la ET y otros estudios diagnósticos sólo detectan BB es la colecistectomía, que dependiendo del cuadro clínico (colangitis aguda, PA grave) debiera asociarse a algún procedimiento endoscópico de drenaje biliar. En pacientes de alto riesgo quirúrgico se recomienda el manejo endoscópico, percutáneo o farmacológico hasta lograr una mejorcondición clínica. La utilidad de este enfrentamiento ha sido ratificada por la significativa disminución en las complicaciones de tipo biliar en comparación con pacientes no tratados. Colecistitis Aguda Acalculosa.- Es una entidad que sucede en alrededor del 5% de casos y debe sospecharse en pacientes críticos con cuadro clínico de colecistitis con vesícula palpable, sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos porpolitraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal, sepsis, con nutrición parenteral, respiración asistida o politransfundidos. En algunos casos, en especial diabéticos, innnunodeficientes o niños, se origina como consecuencia de una infección primaria por Clostridium, Escherichia coli o D,1,, Salmonella typhi. El tratamiento de elección es la colecistectomía, pero si el paciente tiene alto Nal o iesgo, entonces la colecistostomia percutánea es una alternativa, si se recupera GIA 1 I paciente con esta medida, la colecistectomía no estará indicada. ronostico.- La mortalidad en casos de colecistitis aguda calculosa esta en 4% mientrasque la de etiología a calculosa es del 10-50% de casos, Coledocoduodenostomía Consiste en la derivación latero- lateral entre colédoco y duodeno, efectuada en el curso de cirugía por coledocolitiasis, en la que el diámetro de la VB es > 1.2- 1,5 cm, o en caso de existir dudas sobre la limpieza de la VB o presencia de hepatolitiasis. También se indica en la coledocolitiasis primaria y en caso de estenosis largas de la VBbenignas, como p. ej. en caso de pancreatitis crónica. No está indicada en caso de VB con diámetros inferiores a 8 mm o presencia de cálculos impactados en ampolla en ausencia de dilatación de la VB. En el procedimiento lateral el síndrome de Sump es la complicación temida, en el 1-3% de pacientes, en el cual partículas de alimento refluyen a la vía biliar resultando

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en obstrucción, colangitis y pancreatitis, que requiere una esfinterotomía endoscópica. Colédoco/hepático yeyunostomía.- Es un tipo de reconstrucción que normalmente acompaña a la resección de la VB, por lo que se efectúa de forma termino-lateral sobre un asa en Y de Roux. Sus principales indicaciones, además de la reconstructiva post-resección, son las estén osisbenignas de la VB, cuando no se puede efectuar una colédoco duodenostomía, y la derivación paliativa de la ictericia maligna por carcinoma periarnpular. Dispepsia Biliar.- Es un término que hace referencia a un variado conjunto de síntomas que comúnmente se atribuyen, de forma errónea, a la presencia de colelitiasis. Entre ellos están la intolerancia para alimentos ricos en grasas, la plenitud y malestarpostprandial, la regurgitación, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral,etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del esófago, estómago y duodeno, y nunca se ha demostrado que tengan relación con la presencia de cálculos biliares. Por el contrario, hay trabajos prospectivos que han demostrado que la frecuencia de estos síntomas es la misma en los pacientes con litiasis que en la población general. La cirugía en estos pacientes no sólo no logra la mejoría de este conjunto de síntomas sino que en muchas ocasiones los empeora. Sólo el adecuado diagnóstico diferencial y tratamiento específico de las causas de esos síntomas lograrán su alivio, siendo el tratamiento de la colelitiasis asociada independiente del de estos síntomas

46

ANEXO 2.

Pólipo Vesicular.- Código CIE-10: K82.4 El pólipo vesicular es un sobre crecimiento de la mucosa de la vesícula, cuya mayor significancia clínica es su potencial maligno. La gran mayoría de estas lesiones son pseudopólipos, siendo los más frecuentes los pólipos de colesterol y con menor frecuencia los pólipos inflamatorios (hiperplásicos) y los asociados a adenomiomatosis. Todas estas lesiones no tienen potencial maligno. Dentro de los pólipos verdaderos se encuentran los adenomas y los adenocarcinomas. Debido al eventual potencial maligno de los primeros y la gravedad de los segundos el tratamiento implica la colecistectomía Desgraciadamente, la especificidad de los métodos diagnósticos tradicionales para diferenciar entre estas lesiones no es óptima, yla toma de decisiones se basa actualmente en elementos clínicos y ecográficos, que en su conjunto permiten sospechar el origen de la lesión y orientar el manejo. Basándose en estos elementos se ha propuesto el siguiente algoritmo: Factores de riesgo< de 50años y colelitiasis.

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47

ANEXO 3.

DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI (DISQUINESIA BILIAR: SÍNDROME POSTCOLECISTECTOMÍA)

La disfunción del esfínter de Oddi (DEO) comprende un complejo de síntomas de dolor abdominal superior irregular que podría presentarse acompañado por náusea y vómito. Se asocia a pacientes colecistectomizados en un 10 a 15% . El diagnostico implica el estudioendoscópico con CPRE y manometría, describiéndose hasta tres variantes depresentación. Usualmente el tratamiento para la disfunción del esfínter es la esfinterotomía.

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GPC ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA

"DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON"

Presentación

La Guía de Práctica Clínica "Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la enfermedad diverticular del colon", tiene la finalidad de establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínico-quirúrgicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán ,SERIO o

J

basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en

-57 as necesidades quirúrgicas específicas de cada paciente en particular y los °fi g cursos disponibles al momento de la atención en nuestra institución.

Esta guía ha sido elaborada en base a los lineamientos de la Norma Técnica del MINSA y permitirá estandarizar acciones para un diagnóstico y tratamiento oportunos, lo que favorecerá en la mejora de la seguridad y calidad de atención de los pacientes quirúrgicos del Hospital Santa Rosa.

DRA. YVONNE E. VILLACORTA AGOSTA Jefa del Departamento de Cirugía HSR

49 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

GPC ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON

L

NOMBRE Y CÓDIGO K572 Enfermedad diverticular del intestino grueso con perforación y absceso. K573 Enfermedad diverticular del intestino grueso sin perforación y absceso.

II.

DEFINICIÓN Es conveniente para fines de esta revisión emplear una terminología adecuada para evitar confusiones: Diverticulosis cuando el paciente es portador de divertículos y está asintomático, Enfermedad diverticular cuando existen síntomas. Diverticulitis cuando hay inflamación que involucra la pared del colon. Incidencia La Enfermedad Diverticular del Colon se presenta con igual frecuencia tanto en hombres como en mujeres, aunque en ciertos estudios se sugiere una incidencia creciente en mujeres (1),(2). Se considera que la enfermedad diverticular se produce en cerca de 5% de la población, no es común antes de los 40 años de edad, la incidencia aumenta con la edad, de manera que para la novena década de la vida está presente en el 66% de la población; Parks consideró que está presente en el 5% en el quinto decenio, aumentando a 50% en la novena década, se estima por lo tanto que hacia los 60 años el 33% de la población en los países desarrollados tendrán algún grado de divertículos del colon. Asimismo la incidencia de diverticulitis o sus complicaciones aumenta con la edad, por lo tanto un 30% de todos los pacientes con enfermedad diverticular tendrán algún grado de complicación y de estos sólo el 20% requerirán finalmente intervención quirúrgica, en cambio en los pacientes menores de 40 años que presentan diverticulitis será más agresiva requiriendo tratamiento quirúrgico hasta en 80% de los casos. 50 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA 1-ISR

GPC ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

La Enfermedad Diverticular es rara antes de los 20 años considerándose que un 6% se presenta por debajo de los 30 años aunque se ha reportado divertículos del colon en niños entre 3 y 6 años(3). En Asia, África y América Latina la incidencia es baja en comparación con los países desarrollados, y esto está en consideración con la ingesta de fibra en la dieta. (4),(1),(5). Etiopatogenia Los divertículos del colon pueden ser congénitos o adquiridos. Los congénitos generalmente son únicos y se presentan predominantemente en el ciego y son verdaderas hernias o sáculos que contiene todas las capas de la pared intestinal. Los divertículos adquiridos falsos o también llamado Seudodivertículos son solamente hernias de la mucosa y submucosa desprovistos de capa muscular y se presentan generalmente en el Colon sigmoides y colon descendente aunque también menos frecuente a lo largo de todo el Colon; estos miden de 0.5 a 1 cm. presentándose a lo largo de los bordes de las Tenias Colónicas, que representan los puntos más débiles de la pared intestinal (1),(3). Se acepta actualmente la existencia de dos variedades de enfermedad Diverticular del Colon: La Diverticulosis del Colon Hipotónica o difusa y la enfermedad Diverticular del Sigmoides o Hipertónica. Ambas con etiopatogenia, evolución y complicaciones diferentes, teniendo como denominador común la presencia de Divertículos. Painter y Truelove en estudios de manometría demostraron la tendencia del Colon a no funcionar como un tubo sino como pequeños espacios que generan presiones elevadas, resultando por ello las herniaciones de la mucosa a través del punto más débil situados entre las tenias cólicas mesentéricas y antimesentéricas, puntos por los cuales penetran los vasos sanguíneos intramurales, denominándose a estos los divertículos de pulsión. Slack demostró que estos puntos débiles se encuentran en áreas entre las tenias, en la variedad Hipertónica hay hipertrofia muscular según estudios de piezas resecadas entre un 50 y 70% de los casos (6). La forma Hipotónica descrita por Clifet y Gutiérrez Blanco se 51 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

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observa en personas mayores de 65 años en un 50%, el diámetro del colon está aumentado, no hay signos de presión intraluminal aumentada (1), esto tendría como causa el debilitamiento de la musculatura del colon propio de la edad. En esta variedad Hipotónica los divertículos son redondos de cuello largo con distribución difusa a lo largo de todo el Colon, evolucionan de manera asintomática presentándose como primera manifestación la hemorragia; a diferencia de la variedad Hipertónica en que la perforación es una de las mayores manifestaciones. III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Se acepta en forma general que el consumo diario de fibra en la dieta reduce considerablemente la tendencia al desarrollo de divertículos en el colon(4),(1),(5). Ésto constituye la base de la teoría de la fibra desarrollada por Painter y Burkitt, relacionando su bajo consumo con una disminución del bolo fecal. El peso de las heces del norteamericano promedio es menor de 100 g/día, y el del campesino africano superior a 400 g/día, y está en relación inversamente proporcional con el tiempo de tránsito, 77 y 35 horas respectivamente.

IV.

CUADRO CLÍNICO En la mayoría de los casos la enfermedad diverticular no complicada es asintomática, por lo general se descubren los divertículos en el enema baritado de colon. Algunos pacientes se quejan de malestar localizado en el cuadrante inferior izquierdo, flatulencia, meteorismo, náuseas, alteración del hábito en la defecación, trastornos dispépticos que pueden incluso deberse a otras enfermedades digestivas o patologías asociadas. En los casos de enfermedad diverticular complicada la sintomatología es más evidente. El dolor en fosa ilíaca izquierda es el síntoma primordial que muchas veces requiere ingreso hospitalario del paciente.

52 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

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El dolor persistente sugiere su origen inflamatorio, si éste se transforma en dolor tipo cólico sugiere un grado de obstrucción. Puede haber diarrea o estreñimiento. El estreñimiento es sugestivo de estenosis de la luz en especial delsigmoides debido a fibrosis e hipertrofia de la muscular. La inflamación continua del divertículo puede llevar a complicaciones corno abscesos o fístulas, este componente inflamatorio se debe a que la presencia de un fecalito puede incluso aumentar la actividad bacteriana por el mecanismo de asa ciega. Náuseas y Vómitos pueden ser de tipo reflejo o debido a obstrucción intestinal, el dolor persistente y generalizado es sugestivo de peritonitis difusa.

El sangrado rectal se relacionó con alta frecuencia en la enfermedad diverticular complicada, ésta puede ser masiva y en ocasiones exanguinante(7),(8). Bernard y Fraenkel en 1954 puntualizaron que se presenta en la inmensa mayoría de los casos en los pacientes de edad avanzada y en especial se conoce actualmente su relación con la variedad Hipotónica. V.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de diverticulitis se puede establecer fácilmente con la historia clínica y con la exploración física cuando existe ya el antecedente confirmado de un cuadro previo. Un episodio de diverticulitis debe estar documentado necesariamente con ciertos hallazgos por Tomografía Computarizada (TC): Imágenes compatibles en cortes axiales con divertículos, inflamación de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared del colon y/o absceso pericolónico o a distancia ( Nivel de evidencia I obtenida de meta análisis de múltiples estudios bien diseñados, controlados, aleatorizados con un bajo nivel de errores falsos positivos y negativos. Hernández-Guerrero A 2008).

Los diagnósticos diferenciales son: síndrome de intestino irritable, gastroenteritis, obstrucción intestinal, apendicitis, colitis isquémica, cáncer de colon, infección de vías urinarias, litiasis renal y 53 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

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enfermedades ginecológicas ( Nivel de evidencia IV obtenida de estudios bien diseñados, no experimentales, como son los comparativos y descriptivos correlacionados y estudios de casos. Rafferty J 2006).

VI. EXÁMENES AUXILIARES Estudio por imágenes Para el diagnóstico de la diverticulitis aguda, se encontró mediante meta-análisis una sensibilidad del 92% y especificidad 90% para el US y del 94% y 99% para la Tomografía Computarizada (TC). No se encontró diferencia significativa en la precisión diagnóstica para el diagnóstico de diverticulitis aguda entre ambos estudios. Sin embargo la TC tiene entre un 50 a 100% de sensibilidad para diagnosticar otros padecimientos versus 22 a 78% del US.( Nivel de evidencia I).

El enema contrastado, la cistografía y la endoscopia en ocasiones llegan a ser útiles para la valoración de los pacientes con diverticulitis aguda. (Nivel de evidencia III).

La estadificación de la gravedad mediante TC permite seleccionar a los pacientes candidatos a tratamiento no quirúrgico. Permite predecir también el riesgo de complicaciones posteriores al tratamiento conservador.( Nivel de evidencia III).

La TC de abdomen y pelvis es el estudio más apropiado para el diagnóstico de la diverticulitis aguda. Su precisión aumenta con la utilización de medio de contraste (Nivel de evidencia IA).

Para clasificar los hallazgos por TC, la utilización de la escala modificada de Hinchey específicamente para tomografía por Doringer, Neff y Van Sonnenberg es una buena opción ya que permite establecer la extensión de la enfermedad y su impacto para la terapéutica que se utilizará(Nivel de evidencia lIB).

54 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

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• Estadio O — Divertículos, infiltración pericolónica (flegmón). • Estadio 1 — Absceso pericolónico no mayor de 3 cm, limitado al mesenterio. • Estadio 2 — Absceso pélvico (perforación al mesenterio). • Estadio 3 — Absceso extrapélvico. • Estadio 4 — Penetración de divertículos grandes con derrame de la materia fecal a la cavidad abdominal. VII. MANEJO En las guías de la Asociación Americana de Cirujanos de Colon y Recto, se considera que la sigmoidectomíaes el procedimiento quirúrgico óptimo para tratar la enfermedad(9).EI margen distal debe ser el recto proximal y el borde proximal debe ser el colon sin datos de inflamación o engrosamiento, no es necesario extirpar todos los segmentos de colon que tengan divertículos.

Nivel de evidencia 3. Recomendación B

Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico Se dividen en indicaciones de urgencia y electivas. La Asociación Americana de Cirujanos de Colon y Recto, establece la necesidad de: Cirugía de urgencia en casos de: • Peritonitis difusa (purulenta o fecal)(9)y en • Hemorragia masiva que no se ha podido cohibir por colonoscopia o métodos terapéuticos a través de arteriografía (10)(Nivel de evidencia III B).

La cirugía electiva está indicada en los siguientes casos :(9), (11). • Diagnóstico probable de carcinoma • Obstrucción o fístula secundarias a diverticulitis.(Nivel de evidencia III 31 .1 • Pacientes sin respuesta al tratamiento médico y/o intervencionista no quirúrgico, por ejemplo, posterior a drenaje percutáneo de un absceso 55 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

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(41% de los pacientes pueden desarrollar sepsis posterior). Nivel de evidencia III B).

Tratamiento quirúrgico de urgencia El procedimiento de elección es la resección del colon o Sigmoides comprometidos, ya sea con Colostomía proximal y fístula mucosa; si no es posible por cuanto la longitud del intestino no lo permite se procederá a realizar cierre del muñón distal a lo Hartmann con Colostomía proximal, la continuidad del recto se hará en los 2 ó 3 meses subsiguientes, ésto es lo que se conoce como procedimiento en dos tiempos.

La alternativa ideal es realizar Sigmoidectomía y anastomosis primaria con estoma proximal, con esta técnica se facilitará únicamente trabajar en el cierre de la Colostomía y no buscar los dos cabos del colon en ese momento de la cirugía para su anastomosis.

Algunas escuelas preconizan la anastomosis primaria sin Colostomía proximal procedimiento en un solo tiempo; se considera que esta conducta es muy riesgosa, y para facilitarla se propone como alternativa el lavado previo del colon proximal como preparación del intestino para su respectiva anastomosis (criterio muy discutido).

Los procedimientos en tres tiempos, que consisten en Colostomía del transverso y drenaje del absceso o proceso séptico sin remoción, seguido en una segunda cirugía con resección del segmento comprometido y por último en una tercera cirugía cierre de la Colostomía, este procedimiento se puede dejar únicamente para pacientes muy graves y que no permiten la remoción del foco séptico en la operación inicial, se considera actualmente que el procedimiento en 3 etapas aumenta la morbimortalidad en relación al procedimiento en 2 etapas.

56 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

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Habitualmente se realiza un procedimiento de Hartmann en diverticulitis complicada, sin embargo se debe considerar la dificultad técnica que puede encontrarse en una segunda cirugía, condenando al paciente a una colostomía definitiva(Nivel de evidencia III 1. Es factible realizar una anastomosis primaria posterior a una sigmoidectomía de urgencia. Se deberá tener en cuenta el estado general del paciente y la gravedad de la contaminación intrabdominal(Nivel de evidencia III).

Son comparables en cuanto a resultados, la resección con anastomosis primaria y el procedimiento de Hartmann en pacientes con diverticulitis perforada y peritonitis (Nivel de evidencia I). No se tiene evidencia concluyente sobre el procedimiento quirúrgico de elección en casos de diverticulitis complicada con peritonitis(Nivel de evidencia I).

En casos de diverticulitis complicada con peritonitis purulenta y fecal se recomienda la resección y anastomosis primaria con estoma derivativo. (Nivel de evidencia IA).

Es recomendable realizar una ileostomía en asa en lugar de una colostomía en asa de colon transverso para derivar la anastomosis colorrectal(Nivel de evidencia IA).

Se recomienda efectuar una sigmoidectomía de urgencia en pacientes con peritonitis difusa o cuando no hay mejoría de la sepsis en pacientes con tratamiento conservador hospitalizados. (Nivel de evidencia IIB). En pacientes sin mejoría después de 48 horas de iniciado el tratamiento médico o realizado el drenaje percutáneo deberá considerarse la resolución quirúrgica(Nivel de evidencia IIB).

La cirugía laparoscópica en pacientes con diverticulitis aguda complicada 57 DEPARTAMENTO DE Cf RUGÍA HSR

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con peritonitis puede ser realizada por cirujanos expertos en la técnica. No se cuenta con evidencia con gradación suficientemente alta para generalizar la recomendación, pero se han llevado a cabo de manera segura resecciones y anastomosis o procedimiento de Hartmann, con una baja tasa de complicaciones y conversiones con los beneficios de la cirugía laparoscópica.(Nivel de evidencia IIC).

En una revisión sistemática donde se analizaron 8 artículos, con la mayoría de los pacientes con peritonitis purulenta difusa, empleando el lavado de cavidad laparoscópico con colocación de drenajes y sin resección del sigmoides, hubo una morbilidad del 10% con mortalidad del 1.4%. Los artículos analizados presentan varios sesgos y errores de diseño, lo cual no permite fijar unapostura al respecto con absoluta certeza(Nivel de evidencia I).

La recomendación de lavado laparoscópico sin resección es una alternativa promisoria, pero faltan estudios mejor diseñados para poder indicar y generalizar su utilización(Nivel de evidencia IA). Tratamiento quirúrgico electivo Por meta-análisis de 14 estudios para valorar los efectos de la preparación mecánica intestinal (PMC), con inclusión de 4,859 pacientes, no se encontró diferencia significativa en fuga de la anastomosis, formación de abscesos pélvicos o abdominales y sepsis de la herida cuando se compara utilizar y no utilizar la PMC. Cuando se analizaron todos los sitios de infección quirúrgica, la evidencia fue a favor de no utilizar la PMC(Nivel de evidencia IA).

Está demostrado con alto nivel de evidencia que la PMC debería evitarse antes de una cirugía de colon(Nivel de evidencia IA).

Posterior a un cuadro de diverticulitis aguda un tercio de los pacientes desarrollan un segundo, y después de un segundo episodio un tercio presentará un nuevo cuadro. (Nivel de evidencia III). 58 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

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El número de episodios previos de diverticulitis aguda no es determinante para realizar la sigmoidectomía. La gravedad por TC del primer episodio es un factor de predicción para inferir una evolución poco favorable (Nivel de evidencia III).

Cuando no es posible descartar la presencia de un carcinoma, se deberá realizar sigmoidectomía(Nivel de evidencia IIB). Pacientes con presencia de fístula o estenosis requieren de cirugía electiva.(Nivel de evidencia IA).

Se realizó una revisión sistemática de estudios para comparar la utilidad de la colocación de drenajes en cirugía con anastomosis colorrectal. No se encontró diferencia significativa en mortalidad, dehiscencia de la anastomosis clínica y radiológica, infección de la herida, reintervenciones y complicaciones extraabdominales(Nivel de evidencia IA). No existe evidencia que justifique la utilización de drenajes posteriores a una anastomosis colorrectal para prevenir complicaciones de la anastomosis u otras(Nivel de evidencia IA).

En pacientes que se drenó de manera percutánea un absceso diverticular, el 41% de los casos desarrollarán sepsis recurrente. (Nivel de evidencia III).

Se recomienda realizar sigmoidectomía en todos los pacientes con un episodio de diverticulitis complicada que se resolvió con tratamiento no quirúrgico. El borde dista! de la pieza resecada debe ser el recto proximal y el borde proximal deber ser colon sin datos de inflamación o engrosamiento. No es necesario extirpar todos los segmentos del colon con divertículos (Nivel de evidencia IIB).

El concepto de realizar una sigmoidectomía después de un segundo 59 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

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episodio de diverticulitis no complicada, se debe de abandonar (Nivel de evidencia IA).

La sigmoidectomía laparoscópica electiva en diverticulitis no complicada es factible y con un bajo porcentaje complicaciones, menos dolor, aumento en la calidad de vida y un menor tiempo de hospitalización(Nivel de evidenciall).

Se recomienda realizar la sigmoidectomía laparoscópica después de 90 días del último episodio agudo para tener mejores resultados. (Nivel de evidencia II). Los pacientes inmunosuprimidos tienen un mayor riesgo de presentar perforación o falla al tratamiento médico (Nivel de evidencialil).

Es importante identificar alteraciones sutiles en los pacientes inmunosuprimidos para realizar una cirugía de urgencia o electiva. (Nivel de evidencia II ).

En los pacientes jóvenes (menores de 50 años), no hay recomendaciones basadas en evidencia, para el tiempo posterior a un primer episodio de diverticulitis no complicada, para realizar una cirugía definitiva. (Nivel de evidencia IA ). -------„ Okl° (:','\ El tratamiento quirúrgico en pacientes menores de 50 años deberá ser („. . URA DEL '6 1 Individualizado(Nivel de evidencia I ). UGIA /

CASOS DE TRATAMIENTO MÉDICO A PESAR DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA El tratamiento de la diverticulitis aguda de sigmoidesa partir de los años 80 se modificó de una cirugía pronta a una "observación activa", justificada por la baja mortalidad al emplear este abordaje (12). Los antibióticos son el primer escalón para el tratamiento, seguido del drenaje percutáneo (13)a cargo de Radiología intervencionista. 60 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

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No existe evidencia convincente de que después de dos episodios de diverticulitis sea necesario el tratamiento quirúrgico; un número elevado de pacientes se presenta con diverticulitis complicada sin tener antecedentes de síntomas o episodioprevio. El manejo tradicional de pacientes con diverticulitisaguda Hinchey I, es con antibióticos intravenosos (generalmente enfocados a gram-negativosy anaerobios), por ejemplo: ciprofloxacinoo ceftriaxona y metronidazol, pero la monoterapiacon imipenem, meropenem y algunos otros es válida, los analgésicos y ayuno también están indicados. En los pacientes con un absceso diverticular grande, el drenaje percutáneo es la mejor opción; los abscesos menores de 2 cm se resuelven sin drenaje.(9),(14).Nivel de evidencia 3. Recomendación B.

Dependiendo del sitio de la localización del absceso, el drenaje se realiza por vía percutánea a cargo de Radiología intervencionista, generalmente con un catéter "cola de cochino" de12 a 14 Fr, inmediatamente se aspira el material y la muestra se envía a estudio bacteriológico. Se deja el mismo para drenaje por gravedad. Hay estudios donde incluso los Hinchey II se han manejado sólo con tratamiento médico, como en los siguientes casos: 1)Drenaje que se considera técnicamente difícil por su localización o la presencia de asas de intestino delgado muy cercanasal absceso; 2)el paciente rechaza el procedimiento, 3)evolución satisfactoria rápida al iniciar el tratamiento(15). Es conocido que en pacientes graves con comorbilidad asociada y algunos casos seleccionados a criterio del cirujano, se ha realizado colocación de drenajes percutáneos en casos de Hinchey III yIV, argumentando que al haber drenaje, hay mejoría significativa; la complicación más frecuente en estos pacientes fue la fístula fecal (colocutánea),que es habitualmente de bajo gasto y de buen pronóstico. Los pacientes con diverticulitis y presencia de aire libre subdiafragmático 61 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

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como signo patognomónico de perforación, pero sin datos de irritación peritoneal y en buenas condiciones, también han sido tratados sólo con antibióticos y ayuno (16).Nivel de evidencia 5. Recomendación E.

La presencia de fístula secundaria a enfermedad diverticular es tratada generalmente con resección del segmento afectado y anastomosis. En pacientes con comorbilidad importante, ancianos con una fístula colovesical con infecciones urinarias leves recurrentes, una buena opción es mantenerlos con antibióticos profilácticos. En fístulas colovaginales que se traducen en síntomas leves o en aquellos pacientes con incontinencia significativa, la opción de sólo observaciones razonable .Nivel de evidencia 3. Recomendación C.

EN RESUMEN, las consideraciones a tener en cuenta en el manejo quirúrgico de la enfermedad diverticular complicada (17). son: Tratamiento quirúrgico de urgencia: • Pacientes con datos de peritonitis generalizada. • Pacientes con obstrucción intestinal. • Pacientes Hinchey 1 sin mejoría a las 48 horas y aquellos que posterior al drenaje de un absceso no hay mejoría en ese mismo lapso de tiempo. • Hemorragia masiva no controlada. • Procedimiento de elección: lo ideal es la sigmoidectomía con anastomosis primaria e ileostomía desfuncionalizante. • El procedimiento de Hartmann es la segunda opción. • La cirugía laparoscópica es factible para cirujanos expertos Las decisiones se tomarán según el juicio clínico del cirujano y las condiciones generales del paciente. Tratamiento quirúrgico electivo: • Pacientes con fístula, estenosis o sospecha de cáncer. • Pacientes que presentaron diverticulitis complicada pero que resolvieron con tratamiento médico. • La pieza quirúrgica debe tener como margen dista! el recto proximal y 62 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA HSR

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el margen proximal debe ser colon normal. • El número de episodios previos no es determinante para realizar la cirugía. • Puede realizarse por vía laparoscópica Consideraciones especiales: • Realizar la sigmoidectomía en todo paciente inmunosuprimido. • No está justificada la cirugía después del primer episodio de diverticulitis en pacientes menores de 50 años. • En caso de optar por la opción laparoscópica electiva es preferible realizarla transcurridos 90 días del últimos episodio. Criterios de alta • Ausencia de fiebre durante 48 horas como mínimo. •

Tolerancia de la vía oral con dieta líquida y blanda.

•

Eliminación de flatos y /o deposiciones

• Herida operatoria limpia • Ecografía abdominal sin evidencia de colecciones mayores de 100cc. •

VIII.

Hemograma dentro de parámetros normales.

COMPLICACIONES Las complicaciones propias de la enfermedad diverticular son: • Perforación con peritonitis localizada o generalizada • Absceso pericólico • Fístulas colovesicales, colovaginales • Hemorragia. Las complicaciones postoperatorias son: • Dehiscencia de anastomosis • Fístulas enterocutáneas • Infección de sitio operatorio

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IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Criterios relativos para la referencia: • Equipo incompleto de especialistas en Cirugía General para intervenciones quirúrgicas de emergencia. •

No disponibilidad de sala de operaciones.

•

Espera prolongada para ingresar a Sala de Operaciones por falta de anestesiólogo o de personal de enfermería.

•

Paciente asegurado de EsSalud.

•

Incapacidad de realizar el diagnóstico por falta de recursos tecnológicos.

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X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Diverticular del Colon

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