¿Cuales(son(los(errores(a(evitar(en(la( valoración(de(la(cefalea(en(urgencias?(( David(García(Azorín( Servicio(de(Neurología( Hospital(Clínico(San(Carlos(

ObjeAvos:( •  •  •  •  •  • 

Quitar(el(miedo.(( Mejorar(enfoque.( Picar(la(curiosidad.(( Razonar.( Prejuicios.( Pautas.(

Índice:( 1.  Importancia.( 2.  Aproximación(al(paciente(con(cefalea.( 1.  Anamnesis,(exploración.( 2.  Síntomas(y(signos(de(alarma.(

3.  GesAón(de(pruebas(complementarias.(( 4.  Enfoque(terapéuAco.( 5.  Comentarios.(

Pero…(esto(es(importante?( •  2-7% pacientes urgencias. •  78% de las mujeres y 60% de los hombres presentan al menos 1 cefalea al año. •  36% de las mujeres y 19% de los hombres presentan cefaleas de manera recurrente.

% cefaleas secundarias¿?!

No(perdamos(la(cabeza:(

ObjeAvos(en(urgencias:(

•  Primarios:

-Excluir causas potencialmente peligrosas. -Tratamiento apropiado y precoz.

•  Secundarios: -Evitar la estancia prolongada en urgencias. -Establecer plan de continuidad de cuidados. -Mejorar el tratamiento crónico y agudo domiciliario.

Tres(partes:(

MoAvo(de(consulta:( •  No(basta(con(decir(CEFALEA:(( –  Diferente.(( –  Más(intensa.(( –  Más(prolongada.(( –  Debut.( –  Miedo(a(tener(algo(malo.( –  Discapacidad(crónica.(( –  Más(refractaria.(

¿Cuánto(Aempo(tarda(el(paciente(en(explicar(su( cefalea?(Cano(A.(Kranion(2004(

Dejar(hablar(al(paciente(( Realizar(preguntas(abiertas.(( No(inducir.(( No(dar(por(sentado.(

Anamnesis:( •  Sit.(Basal.( •  Enfermedades(:( –  Que(causen(o(agraven.( –  Que(contraindiquen( tratamientos.(( –  Comórbidas.(( –  Familiares.(

•  Tratamientos:( –  actuales(y(previos.( –  Cafeína!((

Enfermedad(actual:( •  Patocronia:(( –  Inicio.( –  Curso.( –  Tiempo(para(intensidad(máxima.(

•  •  •  • 

Intensidad.(Cualidad.( Localización:(Inicial(`(irradiada.( Modificadores.(Acompañantes.( Repercusión.(

Dibuje(su(cefalea:((

Intensidad(

CR!

Tiempo(

Enfermedad(actual:( •  Desencadenantes:(( –  Valsalva,(postura,(compresión.((

•  Modificadores:(( –  Luz,(ruído,(olor.(

•  Acompañantes:( –  Náuseas,(vómitos,(ojo(rojo,(lagrimeo,(rinorrea,( fiebre.(

•  Patrón(horario:( –  MatuAna,(descanso(nocturno.(

Enfermedad(actual:( •  Determinar(el(número(y(Apos(de(cefaleas(que( padece.( (

Exploración(esica:(( •  •  •  •  • 

Constantes(vitales.( Explorar,(auscultar(y(tocar(la(cabeza.( Fondo(de(ojo.(( Signos(meníngeos.(( Rigidez(de(nuca.((

Signos(o(síntomas(de(alarma:( •  SenAdo(común:( •  Integración.(

•  Quien(no(sabe(lo(que(busca,(no(enAende(lo( que(encuentra.(Claude'Bernard.'

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(intensa(de(comienzo(súbito.( (

11%25%!

Inicio(tras(esfuerzo!( Cervicodorsalgia( Cefalea(en(trueno(

HSA!

No(cefalea(previa!(

Paresia(III(PC( ACP/CI( Hemorragias( reAnianas(1/7(

Bajo(nivel(de( conciencia(½`1/3(

Foto/fonofobia(

Rigidez(nucal:(>3h( Náuseas(+/`( vómitos( Hemiparesia(–(afasia( ACM(

Cefalea(cenAnela(20`50%(

HTA( Paraparesia( ACA(

RCPEB(

Arritmias(cardiacas(

1/3 cefalea único síntoma

>40a(

Cefalea(cenAnela:( –  Cefalea en trueno de menor duración precediendo a HSA. –  4 semanas (2 semanas, 24 H). –  No siempre significa HSA: crecimiento rápido de aneurisma, disección mural. –  Posible factor peor pronóstico: Aumenta RR resangrado tras HSA (aneurismas más frágiles).

Cefalea(en( trueno:(

PRES(

Hematoma( cerebral(

CenAnela(

Quiste( coloide(IIIV(

Trombosis( venosa(

Hidrocefalia( obstrucAva(

Primaria(

Disección(

Infección( SNC(

Secundaria(

VCR(

SinusiAs( esfenoidal(

Hipotensión( LCR(

Infarto(de( miocardio(

Ictus(

ArteriAs( temporal(

Hipófisis(

Trombosis( aneurisma(

Glaucoma(/( estula(cc(

Intoxicación(

Tusígena( Ejercicio( Sexual(

Primaria(

Cefalea(en( trueno:(

Ejercicio( esico( Migraña(

Secundaria(

Racimos( Crisis(HTA(

Causas(HSA:(( Cefalea(en( trueno:(

MAV(

Primaria( Secundaria(

Aneurisma(

Angioma(

HSA( Aneurisma( micóAco( Hematoma( intraparenq( Fármacos( VasculiAs( LOE(

Diátesis( hemorrágica(

EncefaliAs( hemorragica(

Mortalidad`Aempo(por(causa:(

Percentage

25

Direct Effect

20

Rebleed

15

Vasospasm

10

Medical Complications

5 0 0

0,25

0,5

1

1,5

2

Time from SAH (weeks)

Stroke(1996(

2,5

3

Causas!de!error!en!el!diagnós8co:! •  •  •  • 

Variabilidad(clínica:(8%!no!cefalea(en(trueno.( Exploración(puede(ser(normal:!25%33%.! Limitaciones(de(la(TC:(hasta(8%!falsos!neg!.( Problemas(Punción!lumbar:(Ejecución,(presión,( xantocromía.(

Edlow(

Signos(o(síntomas(de(alarma:( •  La(peor(de(mi(vida.(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(con(manifestaciones(acompañantes:( –  Crisis.(Focalidad.(( –  Aura(prolongada.(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(con(manifestaciones(acompañantes:( –  Fiebre.(Signos(meníngeos.((

Fotofobia

Focalidad( neurológica( 33%(

Cefalea(87%( Empeora(con( movimiento(ocular(

Rigidez( de(nuca( 83%(

( (

Sonofobia

Papiledema(3%(

Fiebre(77%( Bajo(nivel(( de(conciencia(69%(

Nauseas(74%( Crisis(15%( Hipotensión(arterial(

Rash(cutáneo(26%( Diederik(van(de(Beek(et(alia.(Clinical(Features( and(PrognosAc(Factors(in(Adults(with(Bacterial( MeningiAs( N(Engl(J(Med(2004;(

Indicaciones(de(TAC(antes(de(PL( •  ANAMNESIS:( •  Inmunosupresión.( •  Patología(del(SNC(previa.( –  Crisis.(

•  EXPLORACIÓN:( –  Focalidad.(( •  Papiledema.( •  Bajo!nivel!de!conciencia.! Presión(de(apertura!(CulAvos!(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(con(manifestaciones(acompañantes:( –  Náuseas(y(vómitos(inexplicables.((

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Empeoramiento(o(cambio(de(una(cefalea( crónica.(( ( ¿Qué(la(

diferencia(de( su(cefalea( habitual?(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(de(frecuencia(o(intensidad(creciente.(( (

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Localización(unilateral(estricta.(( –  Excepto(racimos,(hemicránea(paroxísAca,( neuralgia(occipital,(neuralgia(del(trigémino,( hemicránea(conAnua.(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(con(manifestaciones(acompañantes:( –  Neuroowalmología.(Papiledema.((

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Alcohólico:(

Signos(o(síntomas(de(alarma:( •  Paciente(anAcoagulado:(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Soplos(orbitarios(o(intracraneales:( ( (

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(que(no(responde(a(tratamiento.(( (

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(en(edades(extremas(de(la(vida.((

ArteriAs(de(la(temporal:( •  Curso variable •  Síndrome constitucional. •  Síntomas visuales.

(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(en(inmunodeprimido.((

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(en(oncológico.(( Parénquima.( Meninges.( Hueso.( Nervios.( Vasos.( (

Depresión(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(que(se(desencadena(con(el(cambio( postural.(( (

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(predominantemente(nocturna(–(que( aumente(con(el(sueño.(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Cefalea(precipitada(por(un(esfuerzo(esico,(tos( (VALSALVA)(o(cambio(postural.( (

Trombosis(de(senos(venosos:( Síndrome(de(HiperTiC( Cefalea( Papiledema,(alteraciones(FO.( Focalidad((VI(pc)( Crisis(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Tras(traumaAsmo(craneoencefálico:( Indicaciones(TC:( GCS(30(min.( Edad(>65( Coagulopa{a.(( Mecanismo(peligroso.(

NICE(guidelines.(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  Trastorno(del(comportamiento,( •  Bajo(nivel(de(conciencia.(

Signos(o(síntomas(de(alarma.(( •  •  •  •  •  •  •  •  (

Síndrome(consAtucional.(( Artralgias.(( Mialgias.(( Alteraciones(oculares.( CongesAón(nasal.( Otalgia.( Alteraciones(cutáneas.( Miedo.(

Tóxicos(

Neuralgia(Vpc(

Aguda(recurrente(

Feocromocitoma(

Migraña,( tensional,(cluster(

Glaucoma(

Cefalea(

Resaca( HSA( Hidrocefalia( LOE( Absceso(

Subaguda(

Hidrocefalia(

ArteriAs( VasculiAs(/(LES(

Estr(craneales( Hematoma( subdural(

Abuso(analgésicos(

Crónica(

Disfunción(ATM(

LOE( Crónica(diaria(

Pruebas(complementarias:( •  Hay(que(pedirlas(de(manera(juiciosa,(no( disparar(por(disparar.(( •  Tendemos((a(pedir(de(todo(cuando(no( sabemos(enfocar(un(paciente.((

Indicaciones(pruebas:( •  Paciente:(FR( asociados.( •  Cefalea:(Síntomas(o( signos(de(alarma.( Historia(clínica(a{pica.( •  Exploración(anormal.( •  Si(va(a(cambiar( nuestra(acAtud.(

•  Ojo(FP/FN.( •  Presentación(a{pica.(

AnalíAca:( •  No(olvidar(pedir(VSG( en(todo(paciente( anciano!( ( •  Hoy(por(hoy,(no(hay( ningún(marcador( específico.(

PL:(

Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998

Indicaciones TC: •  Paciente:(Inmunodepresión,(cáncer.( •  Cefalea:(( • Refractaria(a(tratamiento(correcto.( • Patocronia:(Reciente(aparición,(trueno,( progresiva.(( •  Exploración:(Focalidad.( •  Signos(alarma!(

Indicaciones RM

Cefaleas(con(tratamiento(específico:(

Mitos:( •  La(respuesta(favorable(al(tratamiento( analgésico(no(Aene(porqué(predecir(una( eAología(“benigna”(ni(es(específica.((

Pope(J.(V.(Favorable(Response(to(Analgesics(Does(Not(Predict(a(Benign(EAology(of(Headache.( Headache(2008.((

ArAllería(pesada(–(cuanto(antes.(

En(cefaleas(primarias(no(se(suele(uAlizar(paracetamol(u(opioides.(( En(hemorragia(subaracnoidea(evitar(AINES.(( Recurence(of(primary(headache(disorders(awer(emergency(department(discharge.(Friedman.(Annals(of(Emergency( Medicine.(2008.(

Favorable(response(to(analgesics(does(not(predict(a(benign(eAology(of(headache.(Pope(JV.(Headache( 2008.((

Triptanes( CorAcoides( NeurolépAcos( AnAeméAcos( Magnesio( Ketorolaco( Bloqueos(

¿Qué?( ¿Porqué?( ¿Y(ahora(qué?( ¿Cómo?( ¿Para(qué?(

Less(is(not(more:(underuAlizaAon(of(headache(medicaAons.(Guptra.(Headache(2007.(

En(conclusión…( •  La(anamnesis(de(una(cefalea(es(más( importante(que(la(del(dolor(torácico(o( abdominal…(PERO(NO(MÁS(DIFÍCIL!( •  Escuchar(al(paciente,(no(inducir.( •  Razonar(los(signos(de(alarma.( •  Integrando(anamnesis((paciente(–(cefalea)(+( exploración(+(pruebas(llegaremos(al( diagnósAco.( •  No(debemos(vacilar(a(la(hora(de(tratar.(

Y(si(os(quedan(fuerzas…( Urgencias(en(neurología( (

2!de! junio ,!16h !

Patología(neurovascular(en(la(urgencia( Infecciones(del(sistema(nervioso(central( Cuadros(tóxico.metabólicos`carenciales( Crisis(y(status(epilépAco( Cefaleas(en(urgencias( Mareo(y(vérAgo(en(la(urgencia( Descanso(y(café( Valoración(de(un(paciente(con(paraparesia(aguda( Patología(neuromuscular(urgente( Urgencias(en(neuroowalmología( Urgencias(en(los(trastornos(del(movimiento( Bajo(nivel(de(consciencia(y(urgencias(en(pacientes(con(deterioro( cogniAvo( •  Urgencias(y(enfermedad(desmielinizante( •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Gracias(por(la(atención.((

( Comentarios,(dudas,(preguntas,(cánAcos,(despertares.((