Cuidado de salud a la medida de su vida

Mercy Care Plan 2012-2013 Manual de Miembros Visite: www.MercyCarePlan.com AZ-12-12-09

4350 E. Cotton Center Blvd., Building D Phoenix, AZ 85040 Llame a Mercy Care Plan Servicios al Miembro Lunes a Viernes 7 a.m. a 6 p.m. 602-263-3000 o 1-800-624-3879, Impedidos del oído (TTY/TDD) 1-866-602-1982 Para correo electrónico, vaya a: www.MercyCarePlan.com, y Seleccione: MercyOneSource.

INFORMACION PERSONAL

Numero de Identificacion:____________________________________________________________ Mi PCP:___________________________________________________________________________ Número de teléfono de mi PCP:_______________________________________________________ Número de teléfono de mi Farmacia:___________________________________________________ Dirección de mi Farmacia:____________________________________________________________ Servicios contratados están financiados en parte bajo contrato con el Estado de Arizona. Mercy Care Plan sigue leyes federales y estatales que aplican bajo el contrato con AHCCCS. Esta información de salud es general y no debe reemplazar el consejo o cuidado que recibe de su proveedor. Siempre pregúntele a su proveedor sobre sus propias necesidades de cuidados de salud.

Actualizado Octubre, 2012

Manual Para Miembros 2012 - 2013

TABLA DE CONTENIDOS CÓMO OBTENER SERVICIOS

¡Bienvenido A Mercy Care Plan!......................................... 3 Manual Para Miembros........................................................ 3 Directorio De Proveedores Para Miembros.................... 3 Servicios Al Miembro............................................................ 3 Sitio En Internet De Mercy Care Plan............................... 4 Consejo Asesor De Miembros............................................ 4 Cambio De Domicilio/Mudanza Fuera Del Área ........... 4 Servicios De Idiomas Y De Interpretación....................... 5 Información Sobre Su Plan: Mercy Care Plan................. 5 Información Sobre Proveedores........................................ 6 Preguntas Frecuentes........................................................... 6 Confidencialidad De Los Miembros Y Nuestras Prácticas De Privacidad........................................................ 7 Información Para El Miembro............................................. 8 Tarjeta De Identificación De Miembro........................... 10

Médico De Cuidado Primario............................................29 Aproveche Al Máximo La Visita A Su Médico Con Ask Me 3TM.....................................................................30 Hogar Médico Centrado En El Paciente......................... 31 Tipos De Cuidado................................................................. 31 Atención En Horas No Laborables..................................32 Cobertura Fuera Del Área..................................................33 Cómo Lo Ayuda Su Médico De Cuidado Primario A Recibir Los Servicios Que Necesita.................................33 Remisiones.............................................................................33 Autorizaciones......................................................................33 Solicitud De Resolución Acelerada..................................36 Copagos Del Programa Ahcccs........................................ 37 Copagos, Coseguros Y Deducibles De Medicare.........39 Copagos Y Deducibles De Los Servicios De Rehabilitación Para Niños..................................................40 Qué Hacer Si Tiene Otro Seguro De Salud....................40 Cómo Obtener Facturas Por Los Servicios....................40

SERVICIOS CUBIERTOS Servicios Para Niños/De Evaluación Temprana Y Periódica, Diagnóstico Y Tratamiento (Igual Que Las Visitas De Bienestar)........................................................... 16 Servicios De Rehabilitación Para Niños ........................ 17 Servicios Dentales Y De La Visión.................................... 18 Servicios Para Mujeres........................................................ 18 Servicios De Planificación Familiar.................................. 19 Servicios De Maternidad....................................................20 Servicios De Salud Del Comportamiento...................... 21 Servicios De Manejo De Enfermedades.........................23 Servicios De Farmacia.........................................................23 Miembros Duales: Pago De Medicamentos..................25 Servicios De Transporte (Traslados)................................ 26 Servicios Para Necesidades De Salud Especiales........ 26 Consejos Para Mantenerse Saludable............................ 27 Pautas De Salud Para Niños.............................................. 27 Cómo Dejar De Fumar........................................................28

INFORMACIÓN IMPORTANTE Reclamaciones De Los Miembros....................................42 Fraude.....................................................................................42 Abuso......................................................................................42 Cambios En La Composición De La Familia..................42 Otro Seguro De Salud.........................................................43 Cambios En El Plan De Salud............................................43 Mudanza.................................................................................43 Decisiones Sobre Su Cuidado De Salud.........................44 Qué Hacer Si Pierde La Elegibilidad................................46 Recursos Comunitarios:.....................................................49 Servicios Dentales De Bajo Costo....................................52 Definiciones...........................................................................54

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INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

Manual Para Miembros 2012 - 2013

¡BIENVENIDO A MERCY CARE PLAN!

Durante más de 25 años, nuestros miembros le han confiado el cuidado de salud de sus familias a Mercy Care. Para nosotros, usted es más que un miembro de Mercy Care: es un miembro de nuestra familia. En Mercy Care, todos, los médicos y los hospitales, trabajamos juntos para usted. Hacemos todo lo posible para estar al alcance de nuestros miembros, sus seres queridos y su comunidad. “Care”, o “Cuidado” en español, es más que parte de nuestro nombre: es sinónimo de lo que más valoramos en Mercy Care. MANUAL PARA MIEMBROS Le pedimos que lea este manual. Encontrará información sobre los siguientes temas: •• •• •• •• •• ••

Sus derechos y responsabilidades como miembro. Cómo obtener servicios de cuidado de salud. Cómo obtener ayuda con las citas. Consejos para mantenerse saludable. Cuáles servicios están cubiertos y cuáles no. Definición de términos.

¡Y mucho más! Las personas con incapacidades visuales pueden solicitar el manual en un casete de audio o CD a Servicios al Miembro. El manual también se encuentra disponible en formato de texto en el sitio en Internet de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com. Todo el material impreso de Mercy Care Plan está disponible en un formato alternativo. Para solicitarlo, debe comunicarse con Servicios al Miembro. Este material (incluido el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) no tiene costo alguno. La información para los miembros inscritos en la DDD_(Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo) aparece en este color. DIRECTORIO DE PROVEEDORES PARA MIEMBROS Recibirá una lista de los médicos de Mercy Care Plan. Puede obtener un Directorio de proveedores sin costo. En este directorio, puede encontrar información sobre PCP (Primary Care Physician, médico de cuidado primario) y especialistas, por ejemplo, si un proveedor acepta nuevos miembros y su idioma. Puede encontrar la lista más actualizada en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com. SERVICIOS AL MIEMBRO El Departamento de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan responde preguntas sobre beneficios, lo ayuda a buscar un médico, organiza el traslado para citas médicas y resuelve problemas para obtener servicios de cuidado de salud.

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INTRODUCCIÓN

¡BIENVENIDO A MERCY CARE PLAN!

INTRODUCCIÓN

¡Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan están listos para ayudarlo! Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Teléfonos: 602‑263‑3000 o 1‑800‑624‑3879 (número gratuito) 1‑866‑602‑1982 (personas con dificultades de audición [TTY/TDD]) SITIO EN INTERNET DE MERCY CARE PLAN www. MercyCarePlan.com Visite nuestro nuevo sitio en Internet. Puede obtener información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, farmacia, cuidado de urgencia u hospital cercano a su casa. También puede obtener su propia información de salud si visita nuestro portal de Internet seguro MercyOneSource. Con su acceso seguro, usted puede realizar lo siguiente: •• •• •• ••

Buscar el estado de un reclamo. Verificar el estado de una solicitud de autorización previa. Consultar el PCP que se le asignó. Enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

Nuestro sitio en Internet también está conectado a MedlinePlus. Aquí puede encontrar información de salud y también: •• •• •• ••

Conocer sobre un problema médico. Leer las noticias de salud más recientes. Averiguar sobre medicamentos y suplementos. Buscar síntomas.

CONSEJO ASESOR DE MIEMBROS Mercy Care Plan cuenta con un MAC (Member Advisory Council, Consejo Asesor de Miembros). El consejo está formado por miembros como usted, interesados en el cuidado de salud. Los miembros trabajan como voluntarios, por lo menos, durante dos años. Todos los años, se pueden elegir nuevos miembros para el consejo. El MAC asesora a Mercy Care Plan sobre problemas que son importantes para los miembros. Aunque usted no forme parte del consejo, puede sugerir cambios en las políticas y los servicios si llama a Servicios al Miembro. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo participar en el consejo. CAMBIO DE DOMICILIO/MUDANZA FUERA DEL ÁREA Si tiene un nuevo domicilio, infórmelo a la oficina que lo ayudó con su elegibilidad. Llame a los siguientes números: •• Si pasó a ser elegible mediante la oficina del AHCCCS KidsCare, llame al 602‑417‑5437 o al 1‑877‑764‑5437. Si pasó a ser elegible mediante el DES (Department of Economic Security, Departamento de Seguridad Económica), llame al 602‑542‑9935 o al 1‑800‑352‑8401. Si pasó a ser elegible mediante la Administración del Seguro Social, llame al 1‑800‑ 772‑1213. Si se muda a otro condado de Arizona, llame a la oficina de la agencia mediante la cual pasó a ser elegible e infórmeles su nuevo domicilio. •• Si se muda fuera del estado, llame a la oficina de la agencia mediante la cual pasó a ser elegible e infórmeles su nuevo domicilio. •• Si es miembro inscrito en la DDD, llame al coordinador de apoyo de esta división para informar su nuevo domicilio. Este lo ayudará con los cambios que necesite hacer. 4

Manual Para Miembros 2012 - 2013

SERVICIOS DE IDIOMAS Y DE INTERPRETACIÓN Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores de cuidado de salud que hablan otros idiomas distintos del inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet de Mercy Care Plan (www.MercyCarePlan. com) para encontrar un médico que hable su idioma. Puede obtener un teléfono o recibir los servicios de un intérprete del lenguaje de señas en sus visitas de cuidado de salud sin costo. Su PCP o su especialista también pueden llamar a un intérprete mediante nuestra línea de idiomas durante su visita. Si desea que le brindemos ayuda en su idioma o tiene un impedimento auditivo, llame a Servicios al Miembro y solicite un intérprete. Si necesita ayuda en este idioma, comuníquese con los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m., a estos números: (602) 263‑3000 o 1‑800‑624‑3879 (número gratuito), 1‑866‑602‑1982 (personas con dificultades de audición [TTY/TDD]) .

INFORMACIÓN SOBRE SU PLAN: MERCY CARE PLAN Mercy Care Plan (o MCP) es un plan de salud que tiene contrato con el AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona), una agencia de Medicaid de Arizona. Mercy Care Plan es un plan de cuidado de salud administrado. Como tal, 5

INTRODUCCIÓN

Si no tenemos su dirección correcta, es posible que no reciba información importante que le enviamos. Si se muda fuera del estado, del condado o del área de servicio de Mercy Care Plan, deberá elegir otro plan de salud.

INTRODUCCIÓN

ofrecemos cuidado de salud a nuestros miembros a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y farmacias. Deberá utilizar médicos (llamados “PCP” o “médicos de cuidado primario”) que formen parte de nuestra red. Mercy Care Plan y el AHCCCS trabajan juntos para estudiar los nuevos procedimientos y servicios médicos y así asegurarse de que usted reciba cuidado médico seguro, actualizado y de alta calidad. Un equipo de médicos analiza nuevos métodos de cuidado de salud y decide si deben convertirse en servicios cubiertos. Los servicios y tratamientos experimentales que están siendo examinados y estudiados no son servicios cubiertos. Para decidir si la nueva tecnología puede ser un servicio cubierto, Mercy Care Plan y el AHCCCS hacen lo siguiente: •• •• •• ••

Estudian el propósito de cada tecnología. Revisan la literatura médica. Determinan el impacto de la nueva tecnología. Desarrollan pautas sobre cómo y cuándo utilizar la tecnología.

INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES Su cuidado de salud es importante para nosotros. Por eso, seleccionamos cuidadosamente a los médicos y dentistas de Mercy Care Plan. Deben cumplir requisitos estrictos para poder brindarles cuidado a nuestros miembros y, a su vez, nosotros controlamos regularmente dicho cuidado. Si necesita más información sobre su médico, puede comunicarse con las siguientes organizaciones: NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN Arizona Medical Association Arizona Medical Board American Board of Medical Specialties Arizona State Board of Dental Examiners Arizona Board of Osteopathic Examiners Arizona State Board of Optometry

NÚMERO DE TELÉFONO 1 ‑ 800‑ 482‑3480 480‑551‑2700 or 877‑255‑2212 (número gratuito) 1‑866‑ 275‑2267 602‑242‑1492

SITIO EN INTERNET www.azmedassn.org www.azmd.gov www.abms.org www.azdentalboard.org

480‑657‑7703

www.azdo.gov

602‑542‑3095

www.optometry.az.gov

PREGUNTAS FRECUENTES P.: ¿Qué debo hacer si pierdo mi tarjeta de identificación de miembro o si no la recibo? R.: Comuníquese con el AHCCCS, al 602‑417‑7000 o al 1‑800‑962‑6690, y solicite una nueva. Los miembros de la DDD pueden solicitar una tarjeta a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. P.: ¿Cómo sabré el nombre de mi PCP? R.: Mercy Care Plan le envía un paquete de bienvenida. Este paquete incluye una carta de bienvenida con el nombre de su PCP. También tiene el número de teléfono de su PCP. P.: ¿Puedo cambiar mi PCP? R.: Sí. Llame a Servicios al Miembro para solicitar ayuda.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 P.: ¿Cómo puedo consultar el estado de mi autorización?

P.: ¿Cómo puedo averiguar los servicios que están cubiertos? R.: Puede encontrar las listas de los servicios cubiertos y no cubiertos en este manual. Busque en la sección que corresponda a su caso. También le puede preguntar a su médico o llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Si tiene acceso a Internet, puede encontrar la lista de los servicios cubiertos y no cubiertos en nuestro sitio www.MercyCarePlan.com. P.: ¿Qué debo hacer si recibo una factura? R.: Si recibe una factura, llame al proveedor de cuidado de salud y dele su información sobre Mercy Care Plan. Si continúa enviándole facturas, comuníquese con Servicios al Miembro para solicitar ayuda. P.: Necesito ayuda para viajar a ver a mi médico. ¿Qué puedo hacer? R.: Primero, pregunte a sus vecinos, amigos o familiares si pueden llevarlo. Si no consigue a nadie que lo lleve, llame a Servicios al Miembro para solicitar ayuda. P.: ¿Qué hospitales puedo usar? R.: Mercy Care Plan cubre servicios en muchos hospitales. Consulte el Directorio de proveedores. Puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si tiene una emergencia médica. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo. Si deben hospitalizarlo por cualquier motivo, puede ir al hospital al que lo envíe su médico. P.: ¿Qué es una emergencia? R.: Una emergencia es una enfermedad que podría causar graves problemas de salud o, incluso, la muerte si no se trata de inmediato. P.: ¿Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia? R.: Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia en los condados de Maricopa, Pima y Yuma. CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Encontrará una copia del Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida. Este aviso contiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan usa sus registros, incluida información sobre las actividades de su plan de salud y el pago de servicios. También explica que usted tiene derecho a consultar sus registros, obtener una copia de estos o cambiarlos. Puede obtener un juego de sus registros médicos sin costo. Su información de salud será privada y confidencial. Esta será divulgada solo con su permiso o en la medida en que lo permita la ley.

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INTRODUCCIÓN

R.: Llame a su PCP. Este se comunicará con Mercy Care Plan para verificar el estado de su autorización y luego le informará al respecto.

INTRODUCCIÓN

INFORMACIÓN PARA EL MIEMBRO Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Estos son listados a continuación. Es importante que lea y comprenda cada uno de ellos. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Sus derechos como miembro

Información a la que puede tener acceso •• El nombre de su PCP o de su administrador de casos. •• Una copia de sus registros médicos sin cargo. También tiene derecho a inspeccionar sus registros médicos. Es posible que no pueda obtener una copia de los registros médicos que forman parte de las notas de psicoterapia compiladas para ser utilizadas en una acción civil, penal o administrativa. •• Una copia del manual para miembros del programa Acute de Mercy Care Plan. •• Una descripción de los servicios cubiertos. •• Información sobre Mercy Care Plan, sus servicios, sus proveedores y los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro. •• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan brinda cuidado de salud en horas no laborables y cuidado de emergencia. •• Información sobre cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla costos y utiliza servicios, independientemente de si Mercy Care Plan tiene planes de incentivos para médicos e información relacionada. •• El derecho a saber si se requiere seguro de pérdida limitada. •• Los resultados generales de las reclamaciones y un resumen de los resultados de las encuestas a los miembros. •• El costo que debe pagar si elige recibir un servicio que no está cubierto por Mercy Care Plan. •• Las opciones de tratamiento y otros tipos de cuidado disponibles, así como los beneficios o desventajas de cada opción. Puede obtener esta información explicada de tal manera que la pueda comprender y sea adecuada a su enfermedad. •• Información sobre cómo obtener servicios, incluyendo servicios que requieren autorizaciones. •• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan evalúa nueva tecnología para incluirla como un servicio cubierto. •• Instrucciones anticipadas e información sobre cómo deben tomarse las decisiones médicas por usted en caso de que no pueda tomarlas por sí solo. •• Conocer los cambios en sus servicios o saber qué hacer si su PCP deja Mercy Care Plan.

Respeto y dignidad •• Puede recibir servicios cubiertos sin importar su fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad (incluidos aquellos con dominio limitado del inglés), religión, sexo, edad, incapacidad mental o física, orientación sexual e información genética, solvencia o capacidad de hablar inglés. •• Puede obtener servicios médicos de calidad que coincidan con sus creencias personales, su enfermedad y su origen, en un idioma que comprenda. •• Puede obtener servicios de interpretación si no habla inglés o si tiene un impedimento auditivo. Puede solicitar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan los materiales en un formato o idioma alternativos.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013

Decisiones de tratamiento

Servicios de cuidado de emergencia y especializados •• Puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si tiene una emergencia médica. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo. •• Puede recibir servicios de salud del comportamiento sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan. •• Puede consultar a un especialista remitido por su PCP. •• Puede rechazar el cuidado de un médico al que fue remitido y solicitar los servicios de otro médico. •• Puede solicitar una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.

Confidencialidad y privacidad •• Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. •• Tiene derecho a hablar con los profesionales de cuidado de salud en privado.

Informe de sus inquietudes ante Mercy Care Plan •• Infórmenos sobre cualquier queja o problema que tenga respecto de sus servicios de cuidado de salud. •• Puede presentar una apelación y obtener una decisión dentro de un tiempo razonable. •• Puede sugerir cambios en pólizas y servicios a Mercy Care Plan. Sus responsabilidades como miembro

Respeto •• Respete a los médicos, a los farmacéuticos, al personal y a las personas que le brindan servicios. •• Cuide su tarjeta de identificación de miembro. No debe perderla ni compartirla con nadie.

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INTRODUCCIÓN

•• Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que coordine su cuidado de salud. •• Puede cambiar de PCP. •• Puede solicitar una mujer en la habitacion para examinacion del seno y pelivices. Esto los ayudará a usted o su familia a comprender su enfermedad y a participar de las decisiones sobre su cuidado de salud. •• Puede informarse sobre los procedimientos que se le harán y quién los realizará. •• Puede solicitar una segunda opinión de un médico que no pertenezca a la red de Mercy Care Plan sin costo. •• Puede decidir quién desea que lo acompañe en los tratamientos y exámenes. •• Puede solicitar que los exámenes de seno y pelvis sean realizados por una mujer. •• Puede rechazar tratamientos, servicios o a un PCP y ser informado sobre qué puede suceder si no recibe el tratamiento. Su elegibilidad o cuidado médico no dependen de su consentimiento de seguir un plan de tratamiento. •• Puede solicitarle a Mercy Care Plan que modifique o corrija sus registros médicos. •• Mercy Care Plan le informará por escrito si se reduce, suspende, termina o rechaza cualquiera de los servicios de cuidado de salud que solicitó su PCP. Debe seguir las instrucciones que figuran en su carta de notificación. •• Puede rechazar medicamentos o restricciones, excepto cuando su médico los crea necesarios para protegerlos a usted o a otras personas contra algún daño. •• Tiene derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión implementada como medida de coerción, disciplina, por conveniencia o represalia.

INTRODUCCIÓN

Compartir información •• Muéstreles a los proveedores de cuidado de salud su tarjeta de identificación de miembro o identifíquese como miembro de Mercy Care Plan antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro aparte de Mercy Care Plan, debe mostrarle a su médico o farmacéutico la tarjeta de identificación del otro seguro también. •• Solicítele a su PCP que le explique su enfermedad o plan de tratamiento si no los comprende. •• Infórmele a su PCP o administrador de casos sobre cualquier otro seguro que tenga y solicite los otros beneficios para los que pueda ser elegible. •• Infórmele a su PCP sobre todos los hechos relacionados con sus problemas de salud, enfermedades pasadas, estadías en el hospital, medicamentos, vacunas y cualquier otro tema de salud. También debe informarle a su PCP o administrador de casos sobre cualquier cambio en su enfermedad. •• Notifique a Mercy Care Plan si un proveedor u otro miembro no está utilizando los beneficios de su plan de salud de manera correcta. •• Infórmele los cambios que puedan afectar su elegibilidad, como domicilio, número de teléfono o bienes, o cualquier otro, a la persona que lo entrevistó en la oficina donde solicitó los beneficios del programa AHCCCS.

Seguir instrucciones •• Conozca el nombre del PCP que se le asignó y el de su administrador de casos. •• Siga las instrucciones acordadas entre usted y su PCP, incluidas las de las enfermeras y otros profesionales del cuidado de salud. También debe preguntar sobre las consecuencias si no sigue dichas instrucciones. •• Lleve el registro de vacunas de su hijo a todas las visitas al PCP del niño.

Citas •• Programe para asistir a las citas médicas en horas laborables, en lugar de recurrir al cuidado de emergencia o urgencia. •• Asista a las citas. Sea puntual. Llame al consultorio del PCP con anticipación si no puede asistir. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO Cuando se inscriba en Mercy Care Plan, el AHCCCS le enviará una tarjeta de identificación de miembro. En esta tarjeta, figura su nombre, su número de identificación y el nombre de su plan de salud. Si no la recibe, comuníquese con el AHCCCS al (602) 417‑7000 o al (800) 962‑6690. Si la pierde, debe solicitarle al AHCCCS una tarjeta nueva. Si tiene una licencia de conducir de Arizona o su identificación emitida por el estado, el AHCCCS tomará la foto del Departamento de Transporte de la MVD (Motor Vehicle Division, División de Vehículos Motorizados) de Arizona. Cuando los proveedores accedan a la pantalla del AHCCCS para verificar su elegibilidad, verán su fotografía (si está disponible) con los detalles de su cobertura. Si usted es miembro de la DDD, Mercy Care Plan le enviará su tarjeta de identificación de miembro con su paquete de bienvenida. Si la pierde, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para solicitar otra. ¡Cuídela! No se la dé a nadie, excepto a aquellas personas que le brindan servicios de cuidado de salud. Si presta, vende o regala su tarjeta de identificación a cualquier otra persona, es posible que deje de ser elegible para los beneficios del programa AHCCCS o que se inicien acciones legales en su contra. Si deja de ser elegible, no tire su tarjeta, ya que no le daremos otra si vuelve a serlo.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO

INTRODUCCIÓN

•• El programa AHCCCS le enviará una tarjeta de identificación de miembro. Si la pierde, comuníquese con el AHCCCS al •• (602) 417‑7000 o al (800) 962‑6690 y solicite una nueva. •• Si usted es miembro de la DDD, Mercy Care Plan le enviará una tarjeta. Si la pierde, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879. •• Las personas con dificultades de audición (TTY/TDD) deben llamar al 1‑866‑602‑1982. •• Asegúrese de llevar la tarjeta con usted y de mostrársela a sus proveedores de cuidado de salud cada vez que recibe servicios. •• CONSERVE la tarjeta, incluso si deja de ser elegible.

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SERVICIOS CUBIERTOS

SERVICIOS CUBIERTOS

Todos los miembros 1. Cuidado en hospital (se aplican limitaciones). 2. Visitas al consultorio del médico, incluidas las visitas a especialistas. 3. Exámenes y evaluación de riesgos de salud. 4. Asesoramiento nutricional. 5. Identificación y evaluación de pérdida de la audición. 6. Servicios de laboratorio y radiografías. 7. Equipo médico duradero y suministros. 8. Medicamentos incluidos en la lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan los miembros de Medicare recibirán las medicamentos mediante Medicare Parte D. 9. Cuidado de emergencia. 10. Cuidado para estabilizar al paciente después de una emergencia. 11. Servicios de cuidado de salud domiciliario (como enfermería y ayuda domiciliaria) en lugar de hospitalización. 12. Hogar de ancianos, cuando se elige en lugar de la hospitalización, hasta 90 días por año. 13. Servicios de rehabilitación con internación (incluye terapia ocupacional, del habla y física). 14. Terapia respiratoria. 15. Inmunizaciones de rutina. 16. Trasplantes de órganos y de tejido aprobados por el AHCCCS y medicamentos con receta relacionados. (Se aplican limitaciones. Consulte los cambios en los beneficios en las páginas 12 a 14). 17. Diálisis renal. 18. Cuidado de los pies médicamente necesario. (Se aplican limitaciones). 19. Cuidado de maternidad (cuidado prenatal, trabajo de parto y posparto). 20. Servicios de planificación familiar. 21. Servicios de salud del comportamiento. 22. Transporte médicamente necesario y de emergencia. 23. Alimentos médicos, con limitaciones.

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Servicios adicionales cubiertos para niños y jóvenes (menores de 21 años) 1. Visitas del programa de EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) (igual que las visitas de bienestar). 2. Identificación, evaluación y rehabilitación de pérdida de la audición. 3. Cuidados personales médicamente necesarios. Estos pueden incluir ayuda para bañarse, asearse, vestirse, caminar y otras actividades que el miembro no puede hacer por razones médicas. 4. Servicios dentales de rutina preventivos, como exámenes de salud oral, limpiezas, tratamientos con fluoruro, selladores dentales, educación sobre higiene oral, radiografías, obturaciones, extracciones y otros procedimientos terapéuticos y médicamente necesarios. 5. Servicios para la visión, incluidos exámenes y lentes con receta (se cubren determinados lentes y marcos). 6. Terapias ambulatorias: del habla, ocupacional y física. 7. Servicios de quiropráctico. 8. Sedación consciente. 9. Dispositivos adaptativos (para miembros de la DDD únicamente). 10. Visitas médicamente necesarias de profesionales al hogar del miembro (para miembros de la DDD únicamente). 11. Ropa interior para la incontinencia, con limitaciones. 12. Servicios de rehabilitación para niños (CRS) Children’s Rehabilitative Services (con limitaciones).

Manual Para Miembros 2012 - 2013 24. Cuidado de emergencia para afecciones de los ojos; extracción de cataratas. 25. Cuidado de urgencia. 26. Centro para enfermos terminales. 27. Servicios preventivos (para detectar), entre los que se incluyen los siguientes: servicios de detección, como exámenes para detectar el cáncer de cuello uterino, por ejemplo, citología de PAP, mamografías, examen para detectar cáncer colorrectal e infecciones de transmisión sexual.

Servicios adicionales para el programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare) 1. Servicios para descanso temporario. 2. Servicios de quiropráctico. 3. Terapia ocupacional ambulatoria. 4. Todo servicio cubierto por Medicare, pero no por el AHCCCS.

Todos los miembros 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12.

Otros servicios que no están cubiertos para adultos (a partir de los 21 años de edad). Estos Servicios de un proveedor que NO es proveedor servicios están disponibles para miembros de de Mercy Care Plan (a menos que el plan de salud Mercy Care Advantage. los haya aprobado previamente). Servicios o artículos cosméticos. 1. Audífonos. Elementos de cuidado personal, por ejemplo, 2. Exámenes rutinarios de ojos para lentes de peines, afeitadoras, jabón, etc. contacto o anteojos con receta. Cualquier servicio que necesite autorización 3. Servicios dentales de rutina. previa y no fue autorizado previamente. 4. Servicios de quiropráctico (excepto para los Servicios o artículos entregados en forma miembros del programa QMB). gratuita o que generalmente no se cobran. 5. Terapia del habla y ocupacional ambulatorias Servicio especial de enfermería, a menos que sea (excepto para los miembros del programa QMB). médicamente necesario y haya sido aprobado Si desea más información sobre Mercy Care previamente. Terapia física que no es médicamente necesaria. Advantage, llame a Servicios al Miembro. Circuncisión de rutina. Servicios que el director médico del plan de salud determinó que son experimentales. Abortos y asesoramiento sobre abortos, a menos que sean médicamente necesarios, que el embarazo sea consecuencia de violación o incesto, o si una enfermedad relacionada con el embarazo pone en peligro la vida de la madre. Servicios de salud si usted está en prisión o en un centro para el tratamiento de la tuberculosis.. Trasplantes experimentales de órganos, a menos que el AHCCCS los apruebe.

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SERVICIOS CUBIERTOS

SERVICIOS NO CUBIERTOS

SERVICIOS CUBIERTOS

13. Operaciones de cambio de sexo y reversión de esterilización voluntaria. 14. Medicamentos y suministros sin receta. 15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos que sea médicamente necesario y esté aprobado por Mercy Care Plan. 16. Medicamentos con receta no incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos, a menos que sean aprobados por Mercy Care Plan. 17. Exámenes físicos cuyo propósito es reunir los requisitos para empleos o actividades deportivas

Servicios limitados y excluidos Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos a partir de los 21 años de edad. (Si usted es beneficiario calificado de Medicare, seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicare para estos servicios). BENEFICIO O SERVICIO Bomba de insulina

Chalecos de percusión

BAHA (Bone‑ Anchored Hearing Aid, audífono anclado al hueso) Implantes cocleares

Micro‑ procesador controlador de la articulación del miembro inferior o prótesis 14

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Dispositivo que se utiliza para inyectar insulina a lo largo del día a una persona cuando lo necesita. Chaleco que se coloca en el pecho de la persona y que al vibrar afloja la mucosidad. Audífono implantado quirúrgicamente en el hueso cercano al oído para transmitir el sonido. Pequeño dispositivo que se implanta quirúrgicamente en el oído para poder escuchar. Dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y utiliza una computadora para mover la articulación.

EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS El programa AHCCCS no pagará las bombas de insulina. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado de la bomba) y la reparación de las partes de la bomba.

El programa AHCCCS no pagará los chalecos de percusión. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco. El programa AHCCCS no pagará los BAHA. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del audífono) y la reparación de las partes del audífono.

El programa AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del implante) y la reparación de las partes del implante.

El programa AHCCCS no pagará la prótesis del miembro inferior (pierna, rodilla o pie) en el que se coloca el microprocesador (chip) que controla la articulación.

Manual Para Miembros 2012 - 2013 BENEFICIO O SERVICIO Ortótica

Estadía en hospital

Servicios brindados por un podiatra

EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS El programa AHCCCS dejará de pagar los dispositivos ortopédicos. Sin embargo, cubre los suministros, el mantenimiento del equipo y la reparación de las partes de un dispositivo ortopédico. Entre los dispositivos ortopédicos, se incluyen aquellos para las piernas, el cuello, las muñecas, entre otros.

El mantenimiento (el cuidado de los dispositivos ortopédicos existentes) y la reparación de sus partes están cubiertos. Estos servicios se El programa AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos prestan cuando los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un necesita recibir cuidado servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental inmediato porque (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años tiene, por ejemplo, una de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento infección grave en la de una enfermedad, como dolor agudo, infección o fractura de boca o dolor de muela o mandíbula. Los servicios dentales cubiertos incluyen examen mandíbula. de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor o antibióticos. También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante y una extracción profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza. Estadía en un hospital Existirá un límite de hospitalización de 25 días para los adultos de de cuidados intensivos, 21 años de edad o mayores dentro de un período de 12 meses. incluidos los hospitales Los 12 meses se extenderán desde el 1.° de octubre hasta el 30 de cuidados especiales de septiembre del año siguiente. El programa AHCCCS dejará y de rehabilitación. de pagar las estadías en hospital después de los 25 días. Existen excepciones. Los servicios brindados El programa AHCCCS no pagará los servicios brindados a por un médico que trata adultos por un podiatra o un cirujano especializado en podiatría. problemas de los pies y Comuníquese con su plan de salud o con otros proveedores tobillos. contratados que realizan procedimientos en pies y tobillos médicamente necesarios, incluidas las cirugías reconstructivas.

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SERVICIOS CUBIERTOS

Servicios dentales de emergencia

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Soporte o férula para articulaciones o músculos débiles. El dispositivo ortopédico también se utiliza como soporte para una parte deforme del cuerpo.

BENEFICIO O SERVICIO Exámenes de bienestar

SERVICIOS CUBIERTOS

Trasplantes

Terapia física

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Estos exámenes son los realizados a una persona cuando visita al médico para un chequeo, pero no está enferma. Un trasplante es el traslado de un órgano o células sanguíneas de una persona a otra. Los ejercicios que enseña un fisioterapeuta, o los servicios que este presta, para fortalecer los músculos o mejorar el movimiento.

EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS Las visitas de bienestar no están cubiertas para miembros de 21 años de edad o mayores. Si una persona va al médico para realizarse un chequeo de rutina, en lugar de ir por un resfrío u otra enfermedad o problema, dicha visita se considera una visita de bienestar. La aprobación depende de la necesidad médica y de que el trasplante figure en la lista de trasplantes cubiertos, ya que solo se pagarán los trasplantes que figuren en dicha lista del AHCCCS. El límite de las visitas de terapia física ambulatoria por año de contrato (desde el 10/1 hasta el 9/30) es de 15. El miembro de Medicare debe contactarse con el plan de salud para saber cómo se contarán las visitas.

SERVICIOS PARA NIÑOS/DE EVALUACIÓN TEMPRANA Y PERIÓDICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (IGUAL QUE LAS VISITAS DE BIENESTAR) El programa de EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) es un programa de salud completo destinado a los niños para prevenir, tratar, corregir y aliviar los problemas mentales y físicos de los miembros del AHCCCS menores de 21 años de edad. El propósito del EPSDT es garantizar que los recursos de cuidado de salud estén disponibles y sean accesibles. Además, intenta ayudar a que los beneficiarios de Medicaid utilicen estos recursos en forma efectiva. Los servicios del EPSDT brindan cuidado de salud completo mediante la prevención primaria, la intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y el cuidado de seguimiento de problemas tanto de la salud física como del comportamiento de miembros del AHCCCS menores de 21 años. Los servicios del programa EPSDT incluyen lo siguiente: •• servicios de detección; •• servicios para la visión; •• servicios dentales; •• servicios de audición y

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 •• todos los otros servicios médicamente necesarios obligatorios y opcionales enumerados en la ley federal 42 USC 1396d(a) para corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales identificadas en una evaluación del EPSDT, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos o no según el plan estatal AHCCCS. •• Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y de elegir la opción más económica, no se aplican a los servicios del EPSDT. Una visita de bienestar infantil equivale a una visita del EPSDT e incluye todas las evaluaciones y servicios descritos en el EPSDT del AHCCCS y en los programas dentales periódicos.

La cobertura del EPSDT incluye los siguientes servicios, entre otros: servicios para pacientes internos y ambulatorios de hospital, de laboratorio y radiografías, de médicos, de practicantes de enfermería, dentales, de terapia, de salud del comportamiento y de planificación familiar. También incluye medicamentos, suministros médicos, dispositivos protésicos, anteojos y transporte. Además, el EPSDT cubre servicios preventivos, de diagnóstico, evaluación y rehabilitación. Sin embargo, los servicios del EPSDT excluyen servicios con fines únicamente cosméticos o que no son económicos en comparación con otras intervenciones. SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA NIÑOS El programa de CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de Rehabilitación para Niños) brinda tratamiento médico familiar, rehabilitación y servicios de apoyo relacionados para niños menores de 21 años con determinadas enfermedades crónicas e incapacidades que son requisito para ello. Por ejemplo: •• espina bífida; •• defectos cardíacos congénitos; •• labio leporino/paladar hendido; •• neurofibromatosis; •• parálisis cerebral; •• ciertas enfermedades de la piel y de los ojos; •• ciertos defectos de nacimiento. Arizona exige que los miembros del AHCCCS (que no tengan otro seguro) se inscriban en los servicios del CRS si uno de sus hijos tiene una enfermedad que lo hace elegible para ello. La evaluación y el tratamiento para la enfermedad que haga elegible al miembro de Mercy Care Plan para recibir servicios del CRS serán proporcionados mediante APIPA‑CRS. Todos los demás servicios de cuidado de salud seguirán siendo brindados por Mercy Care Plan.

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SERVICIOS CUBIERTOS

Monto, duración y alcance: La Medicaid Act (Ley de Medicaid) define los servicios del EPSDT. Entre ellos figuran los siguientes: servicios de evaluación, para la visión, dentales, de audición y “todos los otros servicios necesarios de cuidado de salud, de diagnóstico, tratamiento y otras medidas, enumerados en la ley federal, subsección 42 USC 1396d(a), cuyo fin sea corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales descubiertas mediante los servicios de evaluación, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos según el plan estatal (AHCCCS)”. Esto significa que los servicios cubiertos del EPSDT incluyen aquellos que corrigen o alivian defectos, afecciones y enfermedades físicas y mentales descubiertas durante el proceso de evaluación. Dichos servicios deben estar incluidos en una de las 28 categorías opcionales y obligatorias de asistencia médica, según se define en la Medicaid Act. Los servicios cubiertos del EPSDT abarcan las 28 categorías de servicios enumeradas en la ley federal, incluso si no figuran como cubiertos en el plan estatal AHCCCS o en los estatutos, las reglas o las políticas del AHCCCS, siempre que los servicios sean médicamente necesarios y económicos.

SERVICIOS DENTALES Y DE LA VISIÓN Miembros menores de 21 años de edad Servicios dentales: Se cubren dos (2) visitas dentales de rutina y preventivas por año para los miembros menores de 21 años de edad. Es importante que lleve a sus hijos al dentista dos veces al año para mantener sanos sus dientes. La primera visita de sus hijos al dentista debe ser antes cumplir el primer año de edad. Sus visitas al dentista deben realizarse dentro de los 6 meses y 1 día después de su visita anterior. Servicios de la visión: Se cubren servicios para la visión de rutina y de emergencia para miembros menores de 21 años de edad. Usted no necesita una remisión del PCP de su hijo para recibir estos servicios.

SERVICIOS CUBIERTOS

Miembros de 21 años de edad y mayores Servicios dentales: No se cubren los servicios dentales de rutina para los miembros de 21 años de edad o mayores. El programa AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento de una enfermedad, como dolor agudo, infección o fractura de mandíbula. Los servicios dentales cubiertos incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor o antibióticos. También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante y una extracción profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza. Servicios de la visión: La cobertura de cuidado de la visión para los miembros de 21 años o mayores incluye únicamente servicios para la visión de emergencia y algunos servicios médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para realizar un examen de retina. SERVICIOS PARA MUJERES Las mujeres de 21 años de edad y mayores tienen acceso directo a un ginecólogo de la red de Mercy Care Plan sin remisión de un proveedor de cuidado primario. Se cubren los servicios preventivos, como el examen para detectar el cáncer de cuello uterino, o las remisiones para una mamografía. El examen de bienestar de la mujer no es un beneficio cubierto. Las mujeres menores de 21 años de edad tienen acceso directo a los servicios preventivos y de bienestar de parte de un ginecólogo de la red de Mercy Care Plan sin remisión de un proveedor de cuidado primario. Es muy importante que las mujeres sexualmente activas visiten a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan todos los años. Las pruebas de Papanicolaou y las mamografías son exámenes importantes que podrían salvarle la vida. Las pruebas de Papanicolaou sirven para detectar el cáncer de cuello uterino y las mamografías sirven para detectar el cáncer de mama. No se cubren las visitas de bienestar para miembros de 21 años de edad y mayores. Sin embargo, las pruebas de Papanicolaou y las mamografías todavía están cubiertas.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 Se recomienda una prueba de Papanicolaou cada uno a tres (1 a 3) años en mujeres a partir de los 21 años de edad o que son sexualmente activas. Las mujeres inscritas en Mercy Care Plan pueden visitar a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan para someterse a una prueba de Papanicolaou. Para consultar a un médico obstetra o ginecólogo, no es necesario que antes vea o consulte a su PCP. Puede encontrar este tipo de médicos en el Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com. Mercy Care Plan también recomienda una mamografía cada uno a dos (1 a 2) años para mujeres a partir de los 40 años de edad. Puede llamar al médico para solicitarle una mamografía. Luego, puede programar su mamografía con el centro radiológico. Puede encontrar una lista de centros radiológicos en su área en su Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com. SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

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Orientación para anticoncepción. Píldoras. Depo Provera. DIU (dispositivos intrauterinos). Diafragmas. Preservativos. Espumas y supositorios. Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años o más para hacerse ligadura de trompas y vasectomía). Planificación familiar natural. Anticoncepción oral de emergencia postcoital: no se requiere autorización previa. Exámenes médicos y de laboratorio, incluidos ultrasonidos relacionados con la planificación familiar. Tratamiento de complicaciones ocasionadas por el uso de anticonceptivos. Esterilización de trompas por vía histeroscópica.

Los siguientes servicios de planificación familiar NO están cubiertos: •• Servicios para la infertilidad, entre ellos, los exámenes de diagnóstico, el tratamiento o la reversión de la infertilidad quirúrgica. •• Asesoramiento sobre interrupción del embarazo. •• Interrupción del embarazo e histerectomía. Programa de Extensión de Servicios de Planificación Familiar de SOBRA Puede ser elegible para recibir servicios de planificación familiar hasta dos (2) años después de tener a su bebé. Esto se denomina “Programa de Extensión de Servicios de Planificación Familiar de SOBRA”. Llame a su oficina de elegibilidad local para obtener más información. Si pierde la elegibilidad para los servicios de planificación familiar, comuníquese con Servicios al Miembro para solicitar ayuda. Mercy Care Plan lo remitirá para recibir servicios de planificación familiar de bajo costo o sin costo.

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SERVICIOS CUBIERTOS

Los servicios de planificación familiar son administrados por Schaller Anderson, una Compañía de Aetna. Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos servicios están cubiertos sin costo y están disponibles tanto para hombres como mujeres. Los servicios cubiertos incluyen los enumerados a continuación:

SERVICIOS DE MATERNIDAD Las mujeres embarazadas necesitan cuidados especiales. Si está embarazada, llámenos lo antes posible para elegir un obstetra o ginecólogo, o una enfermera obstetra certificada. También le enviaremos un folleto sobre el embarazo con mucha información útil. Puede visitar a un médico obstetra de Mercy Care Plan en forma directa, sin consultar o visitar a su PCP antes. Su PCP se encargará de su cuidado de rutina no relacionado con el embarazo y su obstetra o ginecólogo se encargará de todo el cuidado de salud relacionado con el embarazo. También puede seleccionar a un obstetra o ginecólogo como su PCP durante el embarazo. Si no está segura de estar embarazada, haga una cita con su PCP para pedirle un análisis de embarazo. Es importante que programe y asista a las visitas posparto una vez que haya tenido a su bebé.

SERVICIOS CUBIERTOS

Primera cita Una vez que esté segura de que está embarazada y haya elegido a su médico o enfermera obstetra, pida una cita enseguida. También están disponibles los servicios de pruebas de VIH/sida confidenciales y orientación para los miembros con resultados positivos. En caso de necesitar ayuda, Mercy Care Plan puede brindársela. Debe conseguir una cita dentro de los siguientes plazos: •• •• •• ••

Si está en el primer trimestre, deben verla dentro de los 14 días de llamar al médico. Si está en el segundo trimestre, deben verla dentro de los siete (7) días de llamar al médico. Si está en el tercer trimestre, deben verla dentro de los tres (3) días de llamar al médico. Si piensa que tiene un problema con el embarazo, el médico debe verla dentro de los tres (3) días de la llamada o de inmediato si es una emergencia.

Primera visita •• En la primera visita al médico, este le realizará un chequeo físico completo. El médico o la enfermera le hará una prueba de orina y de sangre para detectar anemia (bajo nivel de hierro), tuberculosis y nivel alto de azúcar en la sangre (diabetes). •• También le harán pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual. •• Si toma medicinas, dígaselo a su médico o enfermera obstetra en la primera visita. Consejos para que las mujeres embarazadas se mantengan saludables •• Durante su embarazo, su médico o enfermera obstetra le informará cuándo debe regresar a su próxima consulta. Es importante que asista a sus citas para que usted y su hijo se mantengan sanos. •• Las clases de preparación para el parto pueden ayudarla con el embarazo y el parto. Estas clases están a disposición de los miembros sin costo. Pregunte al médico o a la enfermera obstetra sobre las clases o llame para inscribirse en ellas en el hospital donde nacerá el bebé. •• Es importante que no fume, no beba alcohol ni consuma drogas durante el embarazo, ya que esto puede dañar al bebé y a usted. Si tiene problemas con estas adicciones, hable con su médico o enfermera obstetra. Si no se siente a gusto hablando con estos profesionales sobre su problema, llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda. Trabajo de parto Si está en trabajo de parto y necesita que la lleven al hospital, llame a Mercy Care Plan al (602) 263‑3000 o al (800) 624‑3879. Le enviaremos transporte de inmediato.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 Posparto Es importante que programe y asista a las visitas al médico después de que nazca su bebé. Las visitas posparto deben programarse dentro de los 60 días después del nacimiento del bebé. El programa WIC (Women, Infants and Children, Mujeres, Bebés y Niños) está disponible como un recurso de la comunidad. Se trata de un grupo que brinda comida, educación sobre lactancia e información sobre alimentación saludable para embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad. Si desea más información, consulte la sección “Recursos comunitarios” en el reverso de este manual o llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO

Es posible que el PCP pueda ayudarlo si tiene depresión, ansiedad o trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El PCP puede recetarle medicinas, controlar los efectos de estos y pedirle algunas pruebas para su enfermedad. Si piensa que padece estos trastornos y desea que el PCP lo ayude, llámelo. También puede recibir servicios de salud del comportamiento en su RBHA (Regional Behavioral Health Authority, Autoridad Regional de Salud Conductual). No necesita una remisión de su PCP para poder recibir servicios de salud del comportamiento. Si desea obtener servicios de salud del comportamiento de dicha institución, llame directamente a la RBHA local para programar una cita. Puede encontrar el número de teléfono de la RBHA de su condado en esta sección. Los medicamentos que el proveedor de la RBHA_le indique son parte de sus beneficios, y el proveedor debe pagarlos. Consulte la lista de farmacias en el Directorio de proveedores de la RBHA o llame directamente a la RBHA. Usted puede ser elegible para los siguientes servicios de salud del comportamiento: •• Control del comportamiento (cuidado personal de salud, apoyo familiar o capacitación para cuidado domiciliario, apoyo entre pares). •• Servicios de administración de casos de salud del comportamiento. •• Servicios de enfermería para la salud del comportamiento. •• Cuidado de salud del comportamiento de emergencia. •• Transporte de emergencia y que no es de emergencia. •• Evaluación. •• Asesoramiento y terapia individual, familiar y grupal. •• Servicios de hospitalización. •• Servicios de internación en centros psiquiátricos distintos de hospitales (centros residenciales de tratamiento de nivel I y centros de cuidados subagudos). •• Servicios de laboratorio y radiología para regulación de medicamentos psicotrópicos y diagnóstico. •• Tratamiento con agonistas opiáceos. •• Cuidado parcial (programa de día supervisado, programa terapéutico de día y programa médico de día). •• Rehabilitación psicosocial (capacitación en las habilidades para la vida diaria, promoción de la salud, servicios de empleo con apoyo). 21

SERVICIOS CUBIERTOS

Los servicios de salud del comportamiento pueden ayudarlo con problemas personales que lo afecten a usted o a su familia. La causa de estos problemas puede ser la depresión, la ansiedad, el consumo de drogas o alcohol, entre otras.

•• •• •• •• •• ••

Medicamentos psicotrópicos. Ajuste y control de los medicamentos psicotrópicos. Cuidado para descanso temporal de la familia (con limitaciones). Servicios de una agencia rural de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias. Exámenes. Capacitación para cuidado domiciliario para pacientes domiciliarios.

Tarjetas de identificación de salud del comportamiento

SERVICIOS CUBIERTOS

En su tarjeta de identificación del AHCCCS, figura el número de teléfono del proveedor (Autoridad Regional de Salud Conductual o RBHA) que le brindará servicios de salud del comportamiento o por abuso de sustancias. Se le asignará un proveedor (RBHA) según dónde viva usted. El proveedor (RBHA) pagará la mayoría de los servicios de salud del comportamiento, lo cual incluye la mayoría de los medicamentos con receta para enfermedades de este tipo. Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener los servicios de salud del comportamiento, llame al número que figura en su tarjeta. Si necesita más ayuda para obtener los servicios de salud del comportamiento, comuníquese con los coordinadores de salud del comportamiento de Mercy Care Plan al (602)‑263‑3000 o al (800) 624‑3879. Los miembros de la DDD de todas las edades también son elegibles para los mismos servicios de la RBHA. Consulte la siguiente lista para encontrar la RBHA en su condado. Condado Coconino Yavapai Maricopa Pima Cochise Graham Greenlee Santa Cruz La Paz Gila Pinal Yuma

Autoridades Regionales de Salud Conductual Northern Arizona Regional Behavioral Health Authority (NARBA) Magellan Community Partnership of Southern Arizona (CPSA) Cenpatico Behavioral Health

* Las llamadas a números 800, 866 y 877 son gratuitas.

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Tipo de contacto

Número de teléfono*

Línea telefónica de remisión e información para crisis Línea telefónica de remisión e información para crisis Línea telefónica de remisión e información para crisis Línea telefónica de remisión e información para crisis

(800) 640‑2123 (877) 756‑4090 (800) 564‑5465 (602) 222‑9444 (800) 771‑9889 (520) 622‑6000 (866) 495‑6738 (866) 495‑6735

Manual Para Miembros 2012 - 2013 Emergencias de salud del comportamiento Si cree que puede lastimarse a sí mismo o lastimar a otra persona, comuníquese con la línea para crisis de RBHA de su condado: Condado de Maricopa: (800) 631‑1314; TTY (800) 327‑9254 Condados de Cochise/Graham/Greenlee/Santa Cruz: (866) 495‑6735 Condado de Pima: (520) 622‑6000 o (800) 796‑6762 Condados de Gila/Pinal/Yuma: (866) 495‑6735 CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO

SERVICIOS DE MANEJO DE ENFERMEDADES Mercy Care Plan cuenta con programas especiales para los miembros con las siguientes enfermedades: •• •• •• ••

asma; insuficiencia cardíaca congestiva; enfermedad pulmonar obstructiva crónica; diabetes.

Este programa de manejo de enfermedades se brinda entre sus beneficios regulares de manera opcional y es sin cargo. Si se inscribe en uno de estos programas, nuestras enfermeras trabajarán junto a usted y su médico para brindarle más información sobre lo que significa su enfermedad en su vida cotidiana, y los nombres y números de contacto de los recursos de su comunidad que pueden ayudarlo a manejar su enfermedad. También participará para elaborar un plan de cuidado que lo ayude a alcanzar su objetivo de sentirse mejor. Si desea obtener más información sobre estos programas, llámenos al 1‑866‑642‑1579 (TTY: 602‑659‑1144) de 6:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora de Arizona). SERVICIOS DE FARMACIA Medicamentos con receta Mercy Care Plan tiene una lista de medicamentos cubiertos que su médico debe utilizar. La lista es revisada y actualizada periódicamente por médicos que se aseguran de que usted reciba medicinas seguras y efectivas. Si desea una copia de la lista, llame al Servicios al Miembro o visite nuestro sitio en Internet en www. MercyCarePlan.com. Aquí encontrará la versión más actualizada. Si necesita una medicina, su médico la elegirá de la lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan y le hará una receta. Solicítele a su médico que controle que la medicina en cuestión figure en la lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan. Si su PCP le indica ciertas medicinas de venta libre, estas también tienen cobertura. Por el contrario, si la medicina no figura en la red de medicamentos cubiertos y usted no puede tomar otra medicina que no sea la recetada, su médico le puede solicitar a Mercy Care Plan que haga una excepción. 23

SERVICIOS CUBIERTOS

•• Usted no necesita una remisión para recibir servicios de salud del comportamiento. •• Si tiene preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento, llame a la RBHA de su localidad. Los números de teléfono de las RBHA locales figuran más arriba.

Farmacias Todas las recetas deben abastecerse en una farmacia que figure en la lista de Mercy Care. Si necesita servicios de farmacia en horas no laborables, los fines de semana y los días festivos, recuerde que muchas farmacias están abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio en Internet www.MercyCarePlan.com. Aquí seleccione “Find a Pharmacy” (Encontrar una farmacia). Es posible que deba pagar parte del costo del medicamento recetado (copago) según su elegibilidad en el AHCCCS. Los copagos se describen en la sección “Copagos”.

SERVICIOS CUBIERTOS

Si tiene otro seguro (distinto de Medicare), Mercy Care Plan pagará los copagos solo si el medicamento también figura en la lista de medicamentos de Mercy Care Plan. La farmacia debe procesar sus recetas a través de Mercy Care Plan. No pague ningún copago. Es posible que Mercy Care Plan no pueda reembolsarle el dinero. Qué necesita saber sobre su receta Su médico o dentista puede hacerle una receta por un medicamento. Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal del lugar se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener los reabastecimientos que necesite. No olvide de informarle al personal sobre cualquier medicamento que le haya recetado otro médico o sobre cualquier medicamento de venta libre o suplemento de hierbas que usted compre por su cuenta. Antes de irse del consultorio, haga las siguientes preguntas: •• •• •• ••

¿Por qué estoy tomando este medicamento? ¿Qué se supone que me hará? ¿Cómo debe tomarse este medicamento? ¿Cuándo? ¿Durante cuántos días? ¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si alguno de estos se manifiesta? ¿Qué ocurrirá si no tomo este medicamento?

Lea atentamente la información sobre el medicamento que le entregue la farmacia al retirarlo. Detalla qué debe hacer y qué no, y los posibles efectos secundarios del medicamento. Si tiene dudas, pregúntele a su farmacéutico. Reabastecimientos La etiqueta en el frasco del medicamento le informa cuántos reabastecimientos le indicó su PCP. Si su médico le indicó varios reabastecimientos, debe obtener uno por vez por receta. En cambio, si su médico no le indicó ningún reabastecimiento, llame a su médico por lo menos cinco (5) días antes de que se le termine la medicina y solicítele un reabastecimiento. Es posible que su PCP quiera verlo antes de recetársela. Suministros para el control de la diabetes Si tiene diabetes, Mercy Care cubre ciertos glucómetros y tiras reactivas. Consulte la lista de medicamentos de Mercy Care Plan para saber cuáles están cubiertos. Si necesita un glucómetro y tiras reactivas, pídale a su médico que le haga una receta. Puede adquirirlos en una de las farmacias enumeradas en su Directorio de proveedores de Mercy Care Plan.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 Medicamentos con receta por correo Si usted está tomando un medicamento para una enfermedad actual, puede recibir sus medicinas por correo en su domicilio. Mercy Care Plan trabaja con una compañía para brindarle este servicio. Puede utilizar el servicio de órdenes de medicamentos con receta por correo sin costo. Si elige esta opción, recibirá sus medicinas en la puerta de su casa. Puede programar cuándo volverá a surtir sus medicinas y preguntarle a su farmacéutico cualquier duda que tenga. Estas son algunas de las características del envío a domicilio.

Si desea hacer un pedido a través del servicio de órdenes por correo, llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda. MIEMBROS DUALES: PAGO DE MEDICAMENTOS Esta sección sobre el pago de medicamentos está dirigida a los miembros que tienen Medicaid (AHCCCS) y Medicare. El programa AHCCCS cubre medicamentos que son médicamente necesarios, económicos y autorizados por la ley federal y estatal. •• En el caso de los beneficiarios del AHCCCS que tienen Medicare, AHCCCS NO cubre los medicamentos pagados por Medicare o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de estos medicamentos. El programa AHCCCS y sus contratistas tienen prohibido pagar estos medicamentos o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de los medicamentos disponibles a través de Medicare Parte D, incluso si el miembro elige no inscribirse en el plan de la Parte D. •• Desde el 1.° de enero de 2013, en el caso de los miembros con Medicare, AHCCCS dejará de pagar barbitúricos para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, o benzodiazepinas. •• Esto se debe a que la ley federal exige que Medicare comience a pagar estos medicamentos desde el 1.° de enero de 2013. Algunos nombres comunes de benzodiazepinas y barbitúricos son los siguientes: Nombre genérico Alprazolam Diazepam Lorazepam Clorazepato dipotásico Clorhidrato de clordiazepóxido Clonazepam Oxazepam Temazepam Flurazepam Fenobarbital Mefobarbital

Marca comercial Xanax Valium Ativan Tranxene Librium Klonopin Serax Restoril Dalmane Phenobarbital Mebaral

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SERVICIOS CUBIERTOS

•• Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad. •• Puede solicitar un reabastecimiento por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para recibir el servicio de reabastecimientos automáticos. •• Puede comunicarse con farmacéuticos por teléfono en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

•• Asimismo, en el caso de los miembros de Medicare, el programa AHCCCS seguirá pagando los barbitúricos que NO se utilicen para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, incluso después del 1.° de enero de 2013. •• Si desea obtener más información sobre el copago de los medicamentos que el AHCCCS no cubre, consulte la sección sobre copagos. SERVICIOS DE TRANSPORTE (TRASLADOS)

SERVICIOS CUBIERTOS

Mercy Care Plan puede ayudarlo a trasladarse a sus citas de cuidado de salud del AHCCCS cubiertas, si es necesario. Antes de llamar a Mercy Care Plan para solicitar ayuda, averigüe si un pariente, amigo o vecino puede llevarlo. Si no es así, llámenos ni bien programe la cita para que podamos coordinar su traslado. Si puede tomar el autobús, le enviaremos los pasajes o pases sin costo. Los miembros del AHCCCS Care Program (Programa de Cuidado del AHCCCS) de 19 años de edad y mayores que viven en los condados de Maricopa y Pima deben pagar un copago de $2.00 por el traslado en taxi (viaje de ida) a una cita médica o a una farmacia. Los taxis pueden negarse a llevarlo si no paga el viaje. Consulte los copagos del AHCCCS en la página 40 para saber qué personas no deben pagar copagos. Debe llamar, por lo menos, tres (3) días antes para solicitar ayuda con el traslado. Si llama el mismo día de la cita, es posible que no podamos arreglar para que llegue a tiempo, salvo que sea una urgencia. Posiblemente deba volver a programar la cita. Si tiene programadas varias citas o visitas regulares, por ejemplo, para realizarse diálisis, Mercy Care Plan puede arreglar todos los traslados de una vez. Después de pedir la cita, llame a su proveedor de transportes para arreglar la hora en que lo pasarán a buscar. Lo que debe hacer y no debe hacer para coordinar el traslado •• •• •• ••

Qué debe hacer Llamar a Mercy Care Plan en cuanto haya concertado la cita. Llamar a Mercy Care Plan, por lo menos, tres (3) horas antes de una cita que programó el mismo día por cuidado de urgencia. Informarnos si tiene necesidades especiales, como silla de ruedas u oxígeno. Asegurarse de que sus medicamentos con receta estén listos para ser retirados antes de solicitar un traslado.

•• •• •• ••

Qué no debe hacer Programar un traslado con Mercy Care Plan si no estará en el lugar por donde hay que pasarlo a buscar. Retrasarse: Esté listo en el horario en el que se arregló el traslado. Olvidar llamar a Mercy Care Plan para cancelar el traslado si otra persona puede llevarlo o cambió la cita. Esperar hasta el día de la cita para arreglar el traslado.

Si tiene una emergencia médica, marque 911. El transporte de emergencia debe utilizarse solo para emergencias. SERVICIOS PARA NECESIDADES DE SALUD ESPECIALES Mercy Care Plan cuenta con muchos programas de salud para ayudar a los miembros con necesidades de salud especiales. Por ejemplo, tenemos programas para el control de enfermedades para miembros con VIH/sida, asma, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y trasplantes. El personal de Mercy Care Plan puede ayudarlo a manejar su cuidado de salud colaborando con agencias de la comunidad y con su médico. 26

Manual Para Miembros 2012 - 2013 CONSEJOS PARA MANTENERSE SALUDABLE

PAUTAS DE SALUD PARA NIÑOS TODOS los niños, no solo los bebés, deben realizarse chequeos de bienestar infantil y vacunarse. Los chequeos sirven para detectar problemas antes de que su hijo se enferme. Programe citas con el PCP del niño a las siguientes edades, para que su niño (y adolescente) se mantenga saludable.

Visitas del programa EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) (chequeos) INMUNIZACIONES (vacunas

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Recién nacidos 2‑4 días 1 mes 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses 3, 4, 5, 6, 8 años de edad Anualmente de 10 a 20 años de edad

•• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• ••

Difteria, tétano y tos ferina o pertussis Haemophilus influenza tipo B (Hib) Hepatitis A Hepatitis B HPV (Human Papillomavirus, virus del papiloma humano) Influenza (gripe) Sarampión, paperas y rubéola Meningocócica Neumocócica (neumonía) Polio Rotavirus Varicela 27

SERVICIOS CUBIERTOS

TODOS LOS MIEMBROS •• No falte a las citas con su PCP. Si no puede ir a la consulta, llame para cancelarla y programar otra. •• Siga las instrucciones que le dé su PCP. •• Si toma un medicamento con receta todos los días, recuerde obtener el reabastecimiento antes de que se le termine. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener información sobre nuestro programa de farmacia de órdenes por correo. •• Nunca comparta los medicamentos con nadie. •• Aliméntese bien, duerma el tiempo suficiente y haga actividad física. •• Cepíllese los dientes por lo menos dos veces por día. •• Use el cinturón de seguridad. ¡Es la ley en Arizona! ADEMÁS, PARA LOS NIÑOS... •• Asegúrese de que su hijo tenga sus vacunas. Los niños y adolescentes necesitan vacunas para mantenerse sanos, ya que las vacunas los protegen de muchas enfermedades. Lleve el registro de vacunas de su hijo al PCP. •• Lleve a su bebé en un asiento de automóvil. ¡Es la ley en Arizona! •• Asegúrese de que su hijo consulte al dentista periódicamente. Los miembros de entre 1 y 20 años de edad deben visitar al dentista dos veces al año.

CÓMO DEJAR DE FUMAR El TEPP (Tobacco Education and Prevention Program, Programa de Educación y Prevención del Uso de Tabaco) puede ayudar a las personas a dejar de consumir tabaco. Muchas personas han dejado de fumar con la ayuda de los programas ofrecidos por Arizona Smokers Helpline (ASHLine). ASHLine cuenta con valiosos recursos gratuitos. Si desea obtener más información sobre cómo recibir ayuda para dejar de fumar, llame a Arizona Smokers Helpline (ASH) al (800) 556‑6222 o ingrese en www.ashline.org.

SERVICIOS CUBIERTOS

También puede hablar con su PCP. Además, Ashline le brinda información que puede protegerlos a usted y su familia del humo de segunda mano.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO Cuando se inscribe en Mercy Care Plan, lo primero que debe hacer es seleccionar un PCP del Directorio de proveedores. Debe elegir un médico del área cerca de donde usted vive. Si no elige un PCP, Mercy Care seleccionará uno por usted y le informará quién es en el paquete de bienvenida y en su tarjeta de identificación de miembro. Nos gustaría que permanezca con el PCP asignado porque de esa forma usted puede trabajar con alguien que usted conoce y que, a su vez, lo conoce a usted. Si desea cambiar de médico, le recomendamos que hable primero con su PCP y le informe el motivo. Tal vez puedan trabajar juntos para resolver el problema o su PCP le puede recomendar otro proveedor. Los siguientes pueden ser motivos para desear cambiar de médico: •• Usted y su médico no parecen entenderse. •• No se siente cómodo hablando abiertamente con su médico. •• El consultorio de su médico queda demasiado lejos de su casa. Si necesita o desea cambiar de PCP, llame a Servicios al Miembro y un representante lo ayudará a realizar el cambio. Este entrará en vigor el primer día del mes POSTERIOR a su llamada. Además, recibirá una carta por correo en la que se le informará el nombre y la dirección de su nuevo médico. Si solicita tres (3) cambios de PCP o más siendo miembro de Mercy Care, nuestros representantes de Servicios al Miembro trabajarán con usted y su médico antes de hacer otro cambio. Puede comunicarse con Servicios al Miembro llamando de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m., a estos números: 602‑263‑3000 u 800‑624‑3879 (número gratuito) (866) 602‑1982 (número gratuito para las personas con dificultades de audición [TTY/TDD])

•• ¿Cuál es su horario de atención? •• ¿Atiende a pacientes los fines de semana o por la noche? •• ¿Hablará por teléfono conmigo sobre los problemas que yo tenga? •• ¿Hay alguien que trabaje con usted que pueda ayudarme si usted no está disponible? •• ¿Con quién me debo contactar si tengo una emergencia y su consultorio está cerrado? •• ¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita?

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CÓMO OBTENER SERVICIOS

Una vez inscrito, debe programar una cita con su PCP asignado para conocerlo y realizarse los exámenes correspondientes que le permitan saber al médico cuáles son sus necesidades de cuidado de salud. Cuando se comunique con el consultorio de su médico, asegúrese de solicitar la información detallada a continuación, la cual le servirá para sus próximas visitas. Si lo desea, puede escribir las respuestas aquí para tenerlas a mano cuando las necesite:

APROVECHE AL MÁXIMO LA VISITA A SU MÉDICO CON ASK ME 3TM Ask Me 3 es una herramienta rápida y efectiva que fue diseñada para ayudarlo a comunicarse con su proveedor de cuidado de salud y a entender mejor sus necesidades de cuidado de salud. Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, hágale las tres preguntas de Ask Me 3 que figuran a continuación. Todos necesitamos ayuda para entender la información médica. Hacer estas preguntas lo ayudará a mantenerse sano o sentirse mejor. Lleve papel y lapicera cuando visita a su médico y anote las respuestas a estas preguntas: 1. ¿Cuál es mi problema principal? 2. ¿Qué debo hacer? 3. ¿Por qué es importante que haga lo que me indica? CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE SU PCP •• Su PCP se encargará de la mayoría de los servicios de cuidado de salud que necesite. •• Llame a su PCP si tiene preguntas sobre remisiones. •• Sepa el horario de atención del consultorio de su PCP y qué debe hacer si se encuentra cerrado. •• En caso de tener un problema con su PCP, hable con él o comuníquese con Servicios al Miembro para obtener ayuda. •• Si necesita cambiar de PCP, llame a Servicios al Miembro. •• Si desea saber más sobre un PCP o dentista en particular, llame a los números de teléfono o visite el sitio en Internet de Mercy Care Plan.

CÓMO OBTENER SERVICIOS

Si no puede llegar a su cita, llame al consultorio del PCP antes de la hora de la cita para cancelarla. Si visita a su PCP o dentista por primera vez, intente llegar al consultorio, por lo menos, 15 minutos antes del horario de la cita. Será necesario que brinde información personal para abrir un registro de salud. Cuando vaya a una cita, muestre su tarjeta de identificación de miembro antes de ingresar a ver al médico. Si no la tiene con usted, el médico lo verá igual. Es posible que deba mostrar una identificación con foto actual. Pídale al personal del consultorio que se comunique con Mercy Care Plan para obtener más información. Es posible que a veces su médico necesite pasar un poco más de tiempo con otro paciente o que tenga un emergencia y, en consecuencia, se retrase con el horario de las citas. Cuando eso sucede, deberá esperar un poco más para verlo. Si generalmente tiene que esperar más de 45 minutos para una cita programada, comuníqueselo a Servicios al Miembro. CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LAS CITAS •• Si visita al PCP por primera vez, llame a su consultorio antes para asegurarse de que acepten nuevos pacientes y para verificar la dirección. •• Para solicitar una cita, llame a su PCP a primera hora del día. •• Cuéntele al personal del consultorio cuáles son sus síntomas. •• Lleve con usted su tarjeta de identificación de miembro. •• Si es un paciente nuevo, acuda a su cita 15 minutos antes. •• Anúnciese al llegar y muestre su tarjeta de identificación

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 HOGAR MÉDICO CENTRADO EN EL PACIENTE ¿Le gustaría recibir ayuda para planificar y coordinar sus necesidades de cuidado de salud? A muchas personas les resulta difícil manejar sus propias necesidades de cuidado de salud o las de los miembros de su familia. Especialmente si está ayudando a un familiar cercano. Mercy Care Plan comprende la situación y ofrece un tipo de cuidado que puede interesarle. Mercy Care Plan brinda una nueva manera de prestar servicios y coordinar el cuidado de salud a través de proveedores que siguen el modelo de PCMH (Patient‑Centered Medical Home, hogar médico centrado en el paciente). Este modelo se centra en trabajar con un equipo de cuidado de salud ¡y USTED es la persona más importante en este equipo! ¡Su equipo de cuidado de salud planifica y coordina su cuidado primario por usted! Sepa por qué el modelo de PCMH puede ser adecuado para usted. Ingrese en www.MercyCarePlan.com. Consulte la lista de grupos de proveedores que participan en el PCMH. Nota: Esta lista se actualiza con regularidad. Si desea obtener más información sobre cómo participar en el PCMH, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. TIPOS DE CUIDADO Existen tres tipos de cuidado que usted puede recibir: de rutina, de urgencia y de emergencia. En el siguiente cuadro figuran diferentes ejemplos de cada tipo de cuidado y se le indica qué debe hacer. Consulte siempre con su médico si tiene preguntas sobre su cuidado.

•• Chequeos (los exámenes de bienestar [EPSDT] están cubiertos para los miembros menores de 21 años de edad). •• Exámenes anuales. •• Inmunizaciones. Visita de urgencia por enfermedad: Es cuando usted necesita recibir cuidadinmediato, pernestá en peligrde sufrir un dañpermanente ni de perder la vida. Por ejemplo: •• •• •• ••

Dolor de garganta. Gripe. Un corte que pueda requerir sutura. Migrañas.

Qué debe hacer Llame a su médicpara solicitar una cita de cuidadpreventivo. Es posible que deba esperar los siguientes plazos para consultar a los distintos profesionales: •• PCP: dentrde los 21 días. •• Especialista: dentrde los 45 días. •• Dentista: dentrde los 45 días. Llame a su médicantes de ir a un centrde cuidadde urgencia. Si vive en los condados de Maricopa, Pima Yuma y tiene un problema urgente, persu médicnpuede verlinmediatamente, puede dirigirse a un centrde cuidadde urgencia. Para encontrar el centrmás cercano, puede utilizar el Directoride proveedores visitar el sitien Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com. Es posible que deba esperar los siguientes plazos para consultar a los distintos profesionales: •• PCP: dentrde los 2 (dos) días. •• Dentista especialista: dentrde los tres (3) días.

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CÓMO OBTENER SERVICIOS

Tipde cuidado Rutina: Es el cuidadperiódicpara mantenerse saludable. Por ejemplo:

Tipde cuidado

Emergencia: Es cuandusted tiene una enfermedad grave y está en peligrde sufrir un dañpermanente de perder la vida si nrecibe ayuda de inmediato. Por ejemplo: •• •• •• •• •• •• •• •• ••

Envenenamiento. Dolores repentinos en el pech(ataque cardíaco). Accidente de automóvil. Convulsiones. Sangradmuy abundante, en especial si está embarazada. Fracturas. Quemaduras graves. Problemas para respirar. Sobredosis.

Qué debe hacer Aunque sea tarde por la noche durante los fines de semana, su médictiene un servicide atención de llamadas que transmitirá su mensaje al profesional. Su médicle devolverá la llamada y le dirá qué hacer. Usted Ndebe acudir a la sala de emergencias para recibir cuidadde urgencia por enfermedad. Llame al 911 diríjase a la sala de emergencias más cercana. Ntiene que llamar primera su médicni a Mercy Care Plan. Nnecesita una autorización previa para llamar al 911. Si puede hacerlo, muestre su tarjeta de identificación de Mercy Care Plan y pida que llamen a su médico.

¿Qué nes una emergencia?

CÓMO OBTENER SERVICIOS

A continuación figuran algunos ejemplos de afecciones médicas que, en general, Nse consideran emergencias: •• Gripe, resfríos, dolores de garganta u oído. •• Infecciones del tracturinario. •• Renovaciones solicitudes de prescripciones recetas. •• Enfermedades que ha teniddurante muchtiempo. •• Distensión en la espalda. •• Migrañas. ATENCIÓN EN HORAS NO LABORABLES Excepto en caso de emergencia, si usted o su hijo se enferman y el consultorio de su médico se encuentra cerrado, o es fin de semana, llame al consultorio de todos modos. Un servicio de atención de llamadas se encargará de que su médico reciba el mensaje. Este se comunicará con usted y le dirá qué hacer. Asegúrese de que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De lo contrario, es posible que el médico no pueda comunicarse con usted. Incluso puede llamar a su PCP a cualquier hora de la noche. Lo más probable es que tenga que dejar un mensaje en el servicio de atención de llamadas. Quizás demore un poco, pero lo llamará un médico para indicarle lo que debe hacer. Consulte el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan para encontrar el centro de cuidado de urgencia más cercano. También puede ingresar en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com. NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir cuidado de urgencia o por enfermedad.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 COBERTURA FUERA DEL ÁREA NO hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos. Si usted se enferma en otro condado o estado, Mercy Care Plan pagará únicamente los servicios de emergencia. En la seccion llamada, “Servicios Cubiertos”, encontrará una lista de dichos servicios. Si tiene una emergencia mientras está fuera del área de cobertura, diríjase a la sala de emergencias más cercana. Muestre su tarjeta de identificación de miembro en el hospital y diga que es afiliado de Mercy Care Plan. Pida al hospital que envíe la factura a Mercy Care Plan para que se haga cargo del pago. No pague la factura. El cuidado de seguimiento o de rutina no relacionado con una emergencia no está cubierto si se encuentra fuera del área. Esto incluye las recetas. Debe obtener cuidado de seguimiento de su PCP. Mercy Care Plan puede aprobar servicios de cuidado de salud que están disponibles únicamente lejos del lugar donde usted vive. Si esto sucede, podemos pagar los costos de transporte, estadía y comida. Mercy Care Plan solo pagará estos servicios si los aprobó antes. Comuníquese con Servicios al Miembro antes de su viaje para que lo ayudemos a realizar los arreglos necesarios. CÓMO LO AYUDA SU MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO A RECIBIR LOS SERVICIOS QUE NECESITA Su PCP “supervisa” todos los servicios que recibe. Su médico lo evalúa durante una visita y decide si necesita consultar con un especialista o realizarse estudios. No obstante, puede obtener cuidado dental, de salud del comportamiento, de bienestar para la mujer o servicios de la visión sin la aprobación de su PCP. REMISIONES

No necesita una remisión de su PCP para poder recibir los siguientes servicios: •• Dentales (hasta los 21 años de edad). •• Servicios cubiertos de un obstetra o ginecólogo. •• Servicios de salud del comportamiento (consulte la página 21 para más información). AUTORIZACIONES En algunos casos, su médico puede decidir que su enfermedad requiere servicios especiales. En Mercy Care Plan deseamos recibir esta información con anticipación de modo de asegurarnos de que usted reciba el cuidado que necesita. Estos servicios requieren autorización previa. Su médico nos enviará una solicitud a Mercy Care Plan para informarnos sobre su enfermedad y qué curso de acción le gustaría seguir. Cuando recibimos este tipo de solicitudes, primero determinamos la urgencia: Urgente: Su médico considera que su enfermedad no pone en riesgo su vida, pero debe tratarse rápidamente para que no empeore. Si un revisor médico considera que los registros médicos o el servicio solicitado no son urgentes, enviaremos la solicitud al proceso estándar. Recibirá una notificación por escrito (notificación de acción) dentro de los tres (3) días hábiles en la que le informaremos si podemos aprobar la solicitud y qué pasos se seguirán. 33

CÓMO OBTENER SERVICIOS

Su PCP puede remitirlo a otros proveedores para que reciba servicios especiales. Una remisión se da cuando su PCP lo envía a un especialista por un problema específico o a un laboratorio, hospital, etc. Es posible que Mercy Care Plan deba revisar y aprobar determinadas remisiones y servicios especiales antes de que usted reciba los servicios. Su PCP sabrá en qué casos debe obtener la aprobación de Mercy Care Plan. Si su remisión necesita dicha aprobación, su PCP se lo comunicará. Además, usted puede solicitar una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.

Rutina: Su médico requiere realizar un examen especial o que un especialista realice un examen exhaustivo las próximas semanas. Recibirá una notificación por escrito (notificación de acción) dentro de los catorce (14) días hábiles en la que le informaremos si podemos aprobar la solicitud y qué pasos se seguirán. Es posible que, en algunos casos, necesitemos más información para tomar una decisión. Si es así, posiblemente necesitemos pedirle a su médico una prórroga de catorce (14) días como máximo. Si solicitamos una prórroga, les informaremos a usted y a su médico qué información necesitamos para tomar la decisión. Si no recibimos información adicional dentro de un período de catorce (14) días, es posible que rechacemos la solicitud de autorización previa. Si pedimos una prórroga o cambiamos el nivel de urgencia de su solicitud, usted puede presentar lo que se llama una “reclamación” (consulte la sección sobre reclamaciones en este manual). Envíe sus reclamaciones a la siguiente dirección: Mercy Care Plan 4350 E. Cotton Center Blvd. Building D Phoenix, AZ 85040 ¿Cómo tomamos una decisión sobre su solicitud? Encontrará una lista de servicios que requieren autorización previa en el sitio en Internet (http:// MercyCarePlan.com) y en el manual de proveedores. Usted tiene el derecho de revisar esta lista y saber cómo tomamos nuestras decisiones. Las decisiones sobre autorización previa se basan en las guías prácticas y los criterios clínicos que se encuentran en Internet (http://www.guideline.gov).

CÓMO OBTENER SERVICIOS

Acciones que pueden seguirse en relación con su solicitud Cuando hablamos de una acción de Mercy Care Plan, nos referimos a lo siguiente: •• •• •• •• ••

Negar o limitar la autorización de un servicio que usted o su médico solicitó. Negar el pago total o parcial de un servicio. No brindar servicios en tiempo y forma. No actuar dentro de ciertos plazos para resolver reclamaciones y apelaciones. Rechazar la solicitud de un miembro rural para obtener servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud en el área. •• Reducir, suspender o terminar un servicio existente. NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN requerida Cuando no podemos aprobar un servicio que recibe actualmente o que solicitó, les enviaremos a usted y a su médico una notificación por escrito llamada “NOA” (Notice of Action, notificación de acción). Existen plazos específicos dentro de los cuales usted puede recibir una NOA. •• Si usted o su médico solicitan un nuevo servicio, recibirán una notificación dentro de los 30 días (si es urgente, dentro de los 3 días). •• Si un servicio que recibe actualmente es reducido, interrumpido o se da por finalizado, recibirá una NOA dentro de los diez (10) días antes de que se realice el cambio.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 La NOA le informa lo siguiente: •• •• •• •• ••

Qué acción se tomó y cuál fue la razón. Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo. Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios. •• Tiene derecho a solicitar una prórroga para poder brindarnos información que nos ayude a tomar una decisión. •• Si recibe una NOA que no explica claramente lo que solicitó, la decisión que tomamos y los motivos, puede llamarnos. –– Revisaremos la carta y, si fuera necesario, escribiremos una nueva carta en la que se expliquen mejor los servicios y la acción. –– Si aun así la NOA no es clara, tiene derecho a comunicarse con el AHCCCS. Tiene derecho a recibir una respuesta a su solicitud de una copia de los registros de parte de Mercy Care Plan dentro de los 30 días. La respuesta puede ser una copia de los registros o una negación por escrito que incluya los motivos del rechazo e información sobre cómo solicitar la revisión de la negación. También puede solicitarle a Mercy Care Plan que le envíe por correo información sobre cómo se toman las decisiones. Esto incluye los motivos de la decisión en cuestión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión (apelación) Si no está de acuerdo con la medida de Mercy Care Plan sobre sus servicios de cuidado de salud, puede presentar una apelación por escrito o por teléfono. Tendrá a su disposición un intérprete si lo necesita. Mercy Care Plan no puede tomar represalias contra usted o su proveedor por apelar.

Mercy Care Plan Appeals Department 4350 E. Cotton Center Bldg. D Phoenix, AZ 85040 602‑453‑6098 o 1‑800‑624‑3879 Fax: (602) 230‑4503 Cuando Mercy Care Plan reciba su apelación, le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días para informarle que hemos recibido su apelación y cómo debe brindarnos más información, en persona o por escrito. Si no desea interrumpir los servicios mientras se revisa su apelación, debe presentar su apelación antes de los 10 días a partir de la fecha de la NOA de Mercy Care Plan que usted recibió. El Appeals Department (Departamento de Apelaciones) revisará su apelación y le enviará una decisión por escrito dentro de los 30 días. En la carta se le informará la decisión de Mercy Care Plan y sus razones. Si Mercy Care Plan rechaza su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal con el AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión.

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CÓMO OBTENER SERVICIOS

Usted, su representante o un proveedor que actúe con su autorización por escrito pueden presentar una apelación dentro de los sesenta (60) días posteriores a la fecha de su carta de rechazo, suspensión, reducción o terminación del servicio (carta de notificación). Para presentar una apelación, debe llamar al número que figura más abajo o escribir a la siguiente dirección:

Si solicita una audiencia, recibirá información del AHCCCS sobre cómo proceder. Mercy Care Plan enviará su archivo y documentación a la Office of Administrative Legal Services (Oficina de Servicios Legales y Administrativos) del AHCCCS. Si después de la audiencia, el AHCCCS determina que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación. Si el AHCCCS determina que la decisión de Mercy Care Plan era incorrecta, Mercy Care Plan autorizará y brindará los servicios inmediatamente. Los miembros inscritos en la DDD deben presentar la apelación ante la Compliance and Review Unit (Unidad de Revisión y Cumplimiento) de la DDD dentro de los sesenta (60) días de la fecha de la acción, decisión o incidente con el que están disconformes. Las apelaciones deben presentarse por teléfono o por correo, a la siguiente dirección: Department of Economic Security Division of Developmental Disabilities Compliance and Review Unit, Site Code 791A 1789 W. Jefferson, 4th Floor Phoenix, AZ 85007 (800) 624‑4964 La Compliance and Review Unit de la DDD investigará la apelación y tomará una decisión. Le enviarán una carta en la que se le informará la decisión, los motivos de la decisión y cómo usted puede solicitar una audiencia imparcial con el AHCCCS si sigue disconforme.

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SOLICITUD DE RESOLUCIÓN ACELERADA Usted puede presentar una apelación dentro de los 60 días de la fecha de su carta de notificación y solicitar que Mercy Care Plan revise la medida dentro de los tres (3) días (resolución acelerada). Puede solicitar una resolución acelerada a Mercy Care Plan por escrito o por teléfono a la dirección y al número de teléfono que figuran en “Proceso de apelaciones”. Puede pedir que sus servicios continúen durante su apelación si presenta su solicitud dentro de los 10 días a partir de la fecha de la carta de Mercy Care Plan. Los miembros de la DDD deben presentar la solicitud de resolución acelerada directamente a Mercy Care Plan. Si Mercy Care Plan decide que no es médicamente necesario emitir una decisión dentro de los tres (3) días a partir de la recepción de la apelación, esta se resolverá dentro de los 30 días estándares. Haremos el intento y lo llamaremos para informarle que seguiremos el proceso estándar de treinta (30) días y le enviaremos una notificación por escrito dentro de los dos (2) días calendario. Si Mercy Care Plan rechaza su solicitud de servicios, puede solicitar una audiencia imparcial con el AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión. Si después de la audiencia, el AHCCCS determina que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LA NEGACIÓN, REDUCCIÓN, SUSPENSIÓN O TERMINACIÓN DE SERVICIOS Y APELACIONES •• Recibirá una carta (notificación de acción) cuando se niegue o cambie un servicio. •• Si quiere solicitar una revisión (apelación) de la acción de Mercy Care Plan, debe seguir las instrucciones que figuran en la carta. •• Para solicitar la continuación de servicios, debe presentar su apelación antes de los 10 días a partir de la fecha de la notificación o dentro de los plazos que figuran en la carta.

COPAGOS DEL PROGRAMA AHCCCS Algunas personas que reciben beneficios de Medicaid del AHCCCS tienen que pagar copagos para algunos de los servicios médicos del AHCCCS que reciben. Las siguientes personas nunca tienen que pagar copagos:

* NOTA: Los copagos a los que se hace referencia en esta sección son los copagos que se cobran conforme a Medicaid (AHCCCS). Esto no significa que una persona está exenta de los copagos de Medicare. Además, nunca se le cobran copagos a nadie para los siguientes servicios: •• •• •• ••

Hospitalizaciones. Servicios de emergencia. Servicios y suministros de planificación familiar. Cuidado de salud relacionado con el embarazo y con cualquier otra enfermedad que pueda complicar el embarazo, como un tratamiento para dejar de fumar para embarazadas. •• Servicios incluidos en un plan de pago por servicio.

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CÓMO OBTENER SERVICIOS

•• Niños menores de 19 años de edad. •• Personas que padecen enfermedades mentales graves según lo determina el Arizona Department of Health Services (Departamento de Servicios de Salud de Arizona). •• Personas de hasta 20 años de edad que sean elegibles para recibir servicios del programa de servicios de rehabilitación para niños. •• Miembros que reciben cuidados intensivos y que residen en hogares de ancianos o centros residenciales, como hogares de residencia asistida, solo cuando su enfermedad, de otra manera, requeriría hospitalización. El límite de exención de copagos para los miembros que reciben cuidados intensivos es de 90 días en un año de contrato. •• Las personas inscritas en el ALTCS (Arizona Long Term Care System, Sistema de Cuidado a Largo Plazo de Arizona). •• Personas elegibles para el programa de ahorros de Medicare solamente.* •• Miembros indígenas americanos que son beneficiarios activos o anteriores del Indian Health Service, de los Tribal Health Programs (Programas de Salud para Tribus Indígenas), operados conforme a la Ley Pública 93‑638, o de los Urban Indian Health Programs (Programas de Salud para Indígenas Urbanos). •• Personas que reciben cuidado de salud en centros para enfermos terminales.

Copagos nominales (bajos) para algunos programas del AHCCCS La mayoría de las personas que reciben los beneficios del AHCCCS deben pagar los siguientes copagos nominales por los servicios médicos: Recetas Servicios ambulatorios de terapia física, ocupacional y del habla Visitas al consultorio del médico o de otros proveedores de servicios ambulatorios para evaluar y encargarse de su cuidado

$2.30 $2.30 $3.40

Los proveedores médicos le pedirán que pague estos montos, pero no le negarán los servicios si usted no puede pagar. Personas a las que se les exigen copagos Familias con hijos que ya no son elegibles debido a las ganancias Si una familia ya no es elegible para ninguno de los programas del AHCCCS debido a que tiene ingresos laborales más altos, igualmente podrá obtener los beneficios del AHCCCS mediante el programa de TMA (Transitional Medical Assistance, Asistencia Médica de Transición). Los adultos que forman parte del programa de TMA tendrán copagos más altos para algunos servicios médicos y deberán pagar los copagos para obtener los servicios.

CÓMO OBTENER SERVICIOS

Las familias que reciben beneficios del TMA tienen los siguientes montos de copagos: Recetas Visitas al consultorio del médico o de otros proveedores de servicios ambulatorios para evaluar y encargarse de su cuidado Terapia ambulatoria: física, ocupacional y del habla Cirugías ambulatorias voluntarias o que no son de emergencia

$2.30 $4.00

$3.00 $3.00

Los farmacéuticos y los proveedores médicos pueden negarle los servicios si no hace los copagos. Una familia que recibe los beneficios del TMA no deberá pagar los copagos si el monto total de los copagos que la familia ha pagado equivale a más del 5 % de sus ingresos brutos (antes de impuestos y deducciones) durante un trimestre calendario (de enero a marzo, de abril a junio, de julio a septiembre y de octubre a diciembre). Cuando una familia que recibe los beneficios del TMA piensa que sus copagos equivalen al 5 % de sus ingresos trimestrales totales y el AHCCCS_todavía no le informó a la familia al respecto, debe enviar copias de los recibos u otros comprobantes del monto que le hayan pagado al AHCCCS, 801 E. Jefferson, Mail Drop 4600, Phoenix, Arizona 85034. Si participa en este programa, pero su situación ha cambiado, comuníquese con la oficina local del DES (Department of Economic Security, Departamento de Seguridad Económica) para solicitar que revisen su elegibilidad.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 Otros adultos (sin hijos) Los adultos pueden obtener los beneficios del AHCCCS mediante el AHCCCS Care Program (Programa de Cuidado del AHCCCS). Un adulto recibe los beneficios del AHCCCS Care por los siguientes motivos:_ •• No tiene un hijo carenciado elegible que vive con él (consulte el Arizona Administrative Code [Código Administrativo de Arizona], R9‑22‑1427). •• No está embarazada. •• No tiene 65 años de edad o más. •• No está incapacitado. Los adultos que aprovechan el programa AHCCCS Care deberán pagar copagos más altos para algunos servicios médicos y copagos para obtener los servicios. IMPORTANTE: Debido a un juicio, los copagos de las personas inscritas en el programa AHCCCS Care pueden cambiar. El AHCCCS le informará sobre cualquier cambio que sufran dichos copagos en el futuro. Las personas que forman parte del AHCCCS Care deberán realizar los siguientes copagos para poder recibir estos servicios:

Los farmacéuticos, los proveedores médicos y las compañías de taxis pueden negarle los servicios si no paga los copagos correspondientes. Si su situación ha cambiado y piensa que no pertenece al programa AHCCCS Care, comuníquese con la oficina local del DES para solicitar que revisen su elegibilidad. COPAGOS, COSEGUROS Y DEDUCIBLES DE MEDICARE Si usted tiene Medicare, Medicare HMO o QMB, ellos pagarán sus servicios en primer lugar. Mercy Care Plan compartirá el costo de los servicios cubiertos por el AHCCCS y de ciertos servicios de Medicare no cubiertos por el AHCCCS, como los servicios de quiropráctico. Mercy Care Plan le pagará a su médico los montos de coseguro, deducible y copago. No pague los copagos. Pídale a su PCP que envíe la factura a Mercy Care Plan para que se haga cargo de estos copagos. Tenga en cuenta que, si tiene Medicare, debe pagar sus copagos de farmacia de Medicare Parte D.

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CÓMO OBTENER SERVICIOS

Medicamentos con receta genéricos y medicamentos $4.00 con receta de marca cuando no existe una versión genérica Medicamentos con receta de marca cuando existe un $10.00 medicamento con receta genérico que puede utilizarse Uso que no es de emergencia de la sala de emergencias $30.00 Visitas al consultorio del médico o de otros proveedores $5.00 de servicios ambulatorios para evaluar y encargarse de su cuidado Traslado en taxi para recibir servicios médicos (para los $2.00 adultos de los condados de Maricopa y Pima solamente) cada viaje de ida o vuelta

Excepto en los casos de emergencia, si decide visitar a un médico que no fue aprobado por Mercy Care Plan y que no figura en el Directorio de proveedores o el de Medicare HMO, deberá pagar el coseguro, los deducibles o los copagos de Medicare. Sin embargo, si está inscrito en el programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare), es posible que Mercy Care Plan pague los servicios no cubiertos por el AHCCCS o los brindados por un proveedor que no forme parte de nuestra red. Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas. COPAGOS Y DEDUCIBLES DE LOS SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA NIÑOS Si usted es un miembro elegible para el programa CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de Rehabilitación para Niños) y tiene un seguro privado o Medicare, no está obligado a utilizar los servicios del CRS para una enfermedad cubierta por dicho programa. Si decide utilizar su seguro privado o Medicare para una enfermedad cubierta por el programa CRS, Mercy Care Plan pagará todos los deducibles y copagos correspondientes. Sin embargo, cuando se acabe su seguro privado o Medicare, o cuando alcance algún límite anual o de por vida, Mercy Care Plan lo remitirá al CRS para que se determine si es elegible para recibir los servicios de este programa. Si decide inscribirse en el programa CRS para recibir sus servicios, este pagará todos los deducibles y copagos aplicables. Si decide no inscribirse en el CRS, y se determina que usted tiene una enfermedad elegible para dicho programa, Mercy Care Plan no pagará los servicios para tratarla. QUÉ HACER SI TIENE OTRO SEGURO DE SALUD

CÓMO OBTENER SERVICIOS

A continuación le informamos qué debe hacer si tiene otro seguro: •• Cuando visite farmacias, médicos y hospitales, siempre brinde la información de su otro seguro y la información de Mercy Care Plan. •• Su otro seguro de salud paga sus gastos de cuidado de salud PRIMERO. Una vez que lo haya hecho, Mercy Care Plan pagará su parte. Comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan e indique el nombre, la dirección y el teléfono de su proveedor de seguro primario. CÓMO OBTENER FACTURAS POR LOS SERVICIOS ¿Cuándo le pueden facturar un servicio? Hable con su médico sobre las opciones de pago antes de recibir servicios de cuidado de salud que no están cubiertos. Recuerde que si solicita un servicio que no es un beneficio cubierto y firma una declaración en la que se estipula que usted pagará la factura, deberá hacerlo. ¿Qué sucede si le facturan un servicio? Si recibe una factura por un servicio cubierto, debe hacer lo siguiente: •• Llame al proveedor inmediatamente. •• Bríndele su información de seguro y la dirección de Mercy Care Plan. •• No pague la factura. Si sigue recibiendo facturas después de haberle dado al proveedor la información de su seguro de salud, comuníquese con Servicios al Miembro para obtener ayuda. 40

Manual Para Miembros 2012 - 2013 •• En ciertos casos, usted puede ser elegible para recibir beneficios cubiertos desde la fecha en que se inscribió en el AHCCCS. Si ya pagó los servicios recibidos durante este tiempo, debe solicitarle al proveedor que le envíe una factura a Mercy Care Plan primero y que luego le haga un reembolso. Si no acepta, Mercy Care Plan puede ayudarlo. Envíe los recibos pagos a Servicios al Miembro junto con una nota detallada en la que explique los motivos por los que pagó dichos servicios. Los recibos deben presentarse ante Mercy Care Plan dentro de los seis meses posteriores a haber recibido los servicios. •• No debe pagar las medicinas o servicios cubiertos después de unirse a Mercy Care Plan. No podemos efectuar reembolsos.

CÓMO OBTENER SERVICIOS 41

INFORMACIÓN IMPORTANTE RECLAMACIONES DE LOS MIEMBROS Si usted tiene una reclamación o un problema con un proveedor o una inquietud relacionada con la calidad del cuidado o los servicios que recibió, comuníquese con Servicios al Miembro. Haremos todo lo posible por responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema. El hecho de presentar una reclamación no afectará sus servicios de salud. Queremos conocer sus inquietudes para poder mejorar los servicios que le ofrecemos. Puede llamar a Servicios al Miembro para recibir ayuda con problemas relacionados con las autorizaciones, los servicios cubiertos, el pago de servicios o la calidad de los servicios que recibe. Si usted llama para informar una queja que no se refiere a la calidad del cuidado de salud, trataremos de resolverla de inmediato y, si es posible, le diremos el resultado en el momento. Si no podemos resolver el problema de inmediato, lo haremos lo antes posible. Si necesitamos obtener más información, quizá demoremos hasta siete (90) días en resolver el problema. Si su reclamación está relacionada con la calidad del cuidado de salud, la enviaremos al Quality Management Department (Departamento de Manejo de Calidad) para que la revisen. Investigaremos su reclamación y le enviaremos una carta en la que le informaremos el resultado dentro de los siguientes 90 días. FRAUDE Los beneficios de salud que se le ofrecen se basan en su salud y condición financiera. No debe compartir sus beneficios con nadie. Los proveedores deben informarle cualquier uso indebido de los beneficios a Mercy Care Plan. Nosotros, a su vez, debemos informarle al AHCCCS. Si usa sus beneficios del AHCCCS en forma indebida, puede perderlos. El AHCCCS puede tomar medidas legales en su contra. Si cree que una persona, miembro o proveedor está usando el programa en forma indebida, comuníquese con Servicios al Miembro o con el AHCCCS. “Fraude” también incluye que usted le preste, venda o dé su tarjeta de identificación de miembro a otra persona, la facturación ilícita de un proveedor o cualquier acción que se realice para defraudar al programa AHCCCS. ABUSO El término “abuso” hace referencia a daños o lesiones físicas, sexuales o emocionales. También abarca la negligencia y explotación de parte de otras personas. Su seguridad y bienestar son muy importantes para Mercy Care Plan. Si usted o su familia tienen inquietudes, comuníquese de inmediato con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan o con su administrador de casos. Línea directa de fraude de Mercy Care: 1‑(800) 810‑6544 Informe de fraude del AHCCCS: (602) 417‑4193 o 1‑(888) 487‑6686

INFORMACIÓN IMPORTANTE

CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN DE LA FAMILIA Usted debe informarle todos los cambios en su familia, como nacimientos y muertes, a la agencia que determinó su elegibilidad. Los recién nacidos se incluirán en su seguro solo si se lo solicita a dicha agencia. Para obtener más información, llame al área encargada de la verificación de elegibilidad del AHCCCS al (602) 417‑7000 o al (800) 331‑5090.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 OTRO SEGURO DE SALUD Si tiene otro seguro de salud, llame a Servicios al Miembro para que podamos trabajar con sus otros proveedores de cuidado de salud. Qué hacer si tiene otro seguro de salud: •• Elija un PCP que trabaje con ambos planes de salud, si es posible. Esto nos ayudará a coordinar los pagos. •• Aunque su otro médico no participe en Mercy Care Plan, podremos ayudarlo con sus copagos de los servicios que AHCCCS_cubre si su médico obtiene un número de autorización previa de Mercy Care Plan para que usted pueda recibir cuidado de salud. Le pagaremos los copagos a su médico. •• No pague los copagos de su otro seguro. Pídale a su médico que envíe la factura a Mercy Care Plan para que se haga cargo del monto. •• Antes de recibir servicios de cuidado de salud, muestre su tarjeta de identificación del AHCCCS al médico o en el hospital y dígales que tiene otro seguro de salud. De esta manera su médico sabrá dónde enviar los reclamos. •• Si sufre un accidente y recibe tratamiento para sus lesiones, debe informárselo a Servicios al Miembro. •• Recuerde decirle al PCP todos los servicios de cuidado de salud que usted recibe. CAMBIOS EN EL PLAN DE SALUD Si necesita cambiar su plan de salud por cualquiera de los motivos que figuran a continuación, llame al AHCCCS al (602) 417‑7000 o al (800) 334‑5283. 1. No pudo elegir el plan de salud. 2. No le notificaron sobre la opción de inscripción anual. 3. Recibió la carta sobre la opción de inscripción anual, pero no pudo cambiar de plan de salud por motivos de fuerza mayor. 4. Otros miembros de su familia tienen cobertura de otro plan de salud (a menos que le hayan dado la opción durante el proceso de inscripción anual y decidió no cambiar). 5. Es miembro de un grupo especial y necesita estar en el mismo plan de salud que dicho grupo. 6. Volvió a ser elegible para el AHCCCS_dentro de los 90 días y no lo inscribieron en el plan que tenía antes. 7. Está embarazada y necesita seguir recibiendo cuidado de su médico, que no participa en Mercy Care Plan. Si necesita cambiar de médico, llame a Servicios al Miembro. Los miembros de la DDD deben comunicarse con el coordinador de apoyo o Servicios al Miembro de esta división al (602) 238‑9028. Una vez al año, en la fecha en la que se inscribió en AHCCCS_por primera vez, usted podrá cambiar de plan de salud. Esto se denomina “opción de inscripción anual”. El AHCCCS le enviará un aviso e información sobre los planes de salud dos (2) meses antes de la fecha en que puede cambiar. Si decide cambiar de plan de salud, llame a Servicios al Miembro primero. Deseamos ayudarlo con sus inquietudes sobre Mercy Care Plan.

Si se muda fuera de Arizona, necesita cerrar su archivo de elegibilidad en Arizona. Si se muda a otro condado o estado, llame a la oficina encargada de la elegibilidad lo antes posible para informarles. Cuando se muda a otro estado, inscríbase en el programa médico estatal. Si se muda fuera de los Estados Unidos, su elegibilidad para el AHCCCS finalizará.

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INFORMACIÓN IMPORTANTE

MUDANZA

DECISIONES SOBRE SU CUIDADO DE SALUD Testamentos vitales y otras instrucciones de cuidado de salud para miembros adultos Puede llegar un momento en que esté tan enfermo que no pueda tomar decisiones relacionadas con su cuidado de salud. Si esto sucede, puede generar los documentos llamados “instrucciones anticipadas”, para proteger su derecho a rechazar el cuidado de salud que no desea o a solicitar el cuidado que sí desea recibir. Existen cuatro clases de instrucciones anticipadas: testamento vital, poder legal para el cuidado de la salud, poder legal para el cuidado de la salud mental e instrucciones de cuidado médico antes de ingresar en el hospital. Mercy Care Plan le recomienda enfáticamente que complete uno o más de estos documentos. •• Testamento vital: Se trata de un documento donde se informa a los médicos qué tipos de servicios usted desea o no desea en caso de que se enferme y corra riesgo de vida. En su testamento vital, podría informar a los médicos si desea que lo mantengan vivo con máquinas o alimentado a través de sondas, en caso de que no pueda comer o beber por su cuenta. •• Poder legal para el cuidado de la salud: Se trata de un papel que le permite designar a una persona para que tome decisiones de salud cuando usted no pueda hacerlo. •• Poder legal para el cuidado de la salud mental: Por medio de este se designa a una persona para que tome decisiones relacionadas con su salud mental en caso de que usted sea incapaz de hacerlo. •• Instrucciones de cuidado médico antes de ingresar en el hospital: En este documento se establece su deseo de recibir cuidado de emergencia para salvarle la vida fuera del ámbito hospitalario o en la sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario especial color naranja. Mercy Care Plan tiene políticas escritas para garantizar que los deseos de las instrucciones anticipadas se cumplan. Le recomendamos que solicite ayuda para completar un testamento vital o poder legal para el cuidado de la salud. Los miembros inscritos en la DDD deben llamar al coordinador de apoyo de esta división para obtener ayuda. Cómo legalizar su instrucción anticipada Para el testamento vital y el poder legal para el cuidado de la salud, usted debe elegir a alguien para que sea su agente. Su agente es la persona que tomará las decisiones sobre su cuidado de salud en caso de que usted no pueda hacerlo. Puede ser un familiar o un amigo cercano. Para legalizar una instrucción anticipada debe hacer lo siguiente:

INFORMACIÓN IMPORTANTE

1. Firmar y poner la fecha ante otra persona que también firme. Dicha persona debe cumplir con alguno de estos requisitos: •• Estar emparentada con usted por sangre, matrimonio o adopción. •• Tener derecho a recibir sus bienes personales y privados. •• Ser su agente. •• Participar en el pago de su cuidado de salud. O 2. Firmar y ponerle fecha frente a un escribano público. El escribano no puede ser su agente ni estar involucrado en el pago de su cuidado de salud. Si se encuentra demasiado enfermo como para firmar el poder legal, otra persona puede hacerlo por usted.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 Después de completar su instrucción anticipada 1. Guarde los papeles originales firmados en un lugar seguro. 2. Brinde copias de los documentos firmados a sus médicos, al hospital y a otras personas que participen en su cuidado de salud. Dígales a estas personas cuáles son sus deseos en relación con su cuidado de salud. 3. Si desea cambiar sus documentos después de haberlos firmado, debe completar unos nuevos. Debe asegurarse de darles una copia del nuevo documento a todas las personas que ya tengan una copia del anterior. 4. Tenga en cuenta que sus instrucciones pueden no aplicarse en caso de una emergencia médica. 5. También puede archivar sus instrucciones anticipadas en el Arizona Advance Directive Registry (Registros de Instrucciones Anticipadas de Arizona) en www.azsos.gov/adv_dir. CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE TESTAMENTOS VITALES •• Es muy importante decidir qué tratamiento desea o no. •• Brinde copias del testamento vital o del poder legal para el cuidado de la salud a su médico, al hospital y a otras personas que participen en su cuidado de salud. •• Le recomendamos pedir ayuda para redactar el testamento vital y el poder legal para el cuidado de la salud. Pídale ayuda a su médico si no sabe a quién llamar. Los miembros de la DDD pueden llamar al coordinador de apoyo de esta división. •• Si cambia alguna parte del testamento vital o del poder legal para el cuidado de la salud, recuerde darles una copia del nuevo documento a todas las personas que ya tienen una copia del anterior.

Las siguientes organizaciones proporcionan formularios de instrucciones anticipadas de cuidado de salud e información sobre el tema: Arizona Attorney General’s Office (Oficina del Procurador General de Arizona) 1275 W. Washington Phoenix, AZ 85007 (602) 542‑5025 u (800) 352‑8431 www.azag.gov Arizona Attorney General’s Office - Tucson 400 West Congress South Building, Suite 315 Tucson, AZ 85701-1367 (520) 628-6504

Su agencia de servicios para adultos y ciudadanos mayores o el centro para personas mayores locales también pueden tener formularios y ofrecer información. 45

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Department of Economic Security Aging and Adult Administration (Oficina de Servicios para Adultos y Ciudadanos Mayores del Departamento de Seguridad Económica) 1789 W. Jefferson, Site Code 950A Phoenix, AZ 85007 (602) 542‑4446

Las siguientes organizaciones nacionales también proporcionan formularios de instrucciones anticipadas de cuidado de salud e información sobre el tema: AARP 601 “E” St, N.W. Washington, D.C. 20049 (202) 434‑2277 (AARP) (888)687‑2277 www.aarp.org/states/AZ

La siguiente organización brinda información y responde preguntas sobre instrucciones de cuidado de salud y aspectos legales relacionados: Arizona Senior Citizens Law Project 1818 S. 16th St. Phoenix, AZ 85034 (602) 252‑6710

Preparado por el Patient Self-Determination Act Committee (Comité de la Ley de Autodeterminación del Paciente) del Colegio de Abogados del Estado de Arizona QUÉ HACER SI PIERDE LA ELEGIBILIDAD También deseamos que usted pueda obtener cuidado médico si pierde su elegibilidad para el AHCCCS o los servicios de planificación familiar. Si pierde la cobertura del AHCCCS, hay servicios de planificación familiar disponibles de bajo costo a través del County Health Department (Departamento de Salud del Condado). Llame a las clínicas para averiguar sobre los servicios y los costos. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Cuidado De Salud De Bajo Costo/Con Escala Variable MARICOPA COUNTY

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Clinica Adelante, Inc. Adelante Women’s Health Care 14300 W Granite Valley Dr. Ste A2 Sun City West, AZ 85375‑5865 Phone: 623‑544‑3214 Clinica Adelante, Inc. Tidwell Family Care Center 16560 N Dysart Rd Surprise, AZ 85374‑3717 Phone: 623‑546‑2294 Clinica Adelante, Inc. Wickenburg Family Care Center 466 W Wickenburg Way Wickenburg, AZ 85390‑2226 Phone: 623‑546‑2294 46

Clinica Adelante, Inc. Buckeye Family Care Center 306 E Monroe Ave Buckeye, AZ 85326‑2706 Phone: 623‑386‑4814 Clinica Adelante, Inc. East Valley Family Care 2204 S Dobson Rd Ste 101 Mesa, AZ 85202‑6457 Phone: 602‑241‑0909 Clinica Adelante, Inc. Gila Bend Primary Care Center 100 N Gila Blvd Gila Bend, AZ 85337 Phone: 928‑683‑2269

Manual Para Miembros 2012 - 2013 Maricopa County Maricopa County Health Care For The Homeless 220 S 12th St Phoenix, AZ 85034 Phone: 602‑372‑2100

Maricopa Integrated Health System McDowell Healthcare Center 1144 E McDowell Rd Ste 300 Phoenix, AZ 85006‑2620 Phone: 602‑344‑6550

Maricopa Integrated Health System Chandler Family Health Center 811 S Hamilton St Chandler, AZ 85225‑6308 Phone: 480‑344‑6100

Maricopa Integrated Health System Sunnyslope Family Health Center 934 W Hatcher Rd Phoenix, AZ 85021‑3139 Phone: 602‑344‑6300

Maricopa Integrated Health System El Mirage Family Health Center 12428 W Thunderbird Rd El Mirage, AZ 85335‑3113 Phone: 623‑344‑6500

Maricopa Integrated Health Systems Comprehensive Health Center 2525 E Roosevelt St Phoenix, AZ 85008‑4948 Phone: 602‑344‑5011

Maricopa Integrated Health System Avondale Family Health Center 950 E Van Buren St Avondale, AZ 85323‑1506 Phone: 623‑344‑6800

Maricopa Integrated Health System Guadalupe Family Health Center 5825 E Calle Guadalupe Guadalupe, AZ 85283‑2664 Phone: 480‑344‑6000

Maricopa Integrated Health System Glendale Family Health Center 5141 W Lamar Rd Glendale, AZ 85301‑3423 Phone: 623‑344‑6700

Maricopa Integrated Health System South Central Family Health Center 33 W Tamarisk St Phoenix, AZ 85041‑2422 Phone: 602‑344‑6400

Maricopa Integrated Health System Mesa Family Health Center 59 S Hibbert Mesa, AZ 85210‑1414 Phone: 480‑344‑6200

Mountain Park Health Center ‑ Baseline 635 E Baseline Rd Phoenix, AZ 85042‑6583 Phone: 602‑243‑7277

Maricopa Integrated Health System Seventh Avenue Family Health Center 1407 S 9th Ave Phoenix, AZ 85007‑3904 Phone: 602‑344‑6600

Mountain Park Health Center ‑ Maryvale 4616 N 51st Ave Ste 203 Phoenix, AZ 85031‑1721 Phone: 623‑247‑6266

Sun Health Del E. Webb Health Center 1395 W Wickenburg Way Wickenburg, AZ 85390‑4231 Phone: 928‑684‑5428 Phone: 520‑682‑3777

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INFORMACIÓN IMPORTANTE

John C. Lincoln Community Health Center John C. Lincoln Women’s/Children’s Health Center 9221 N Central Ave Phoenix, AZ 85020‑2415 Phone: 602‑331‑5717

Mountain Park Health Center ‑ Tempe Tempe Community Health Center 1492 S Mill Avenue #312 Tempe, AZ 85281 Phone: 480‑927‑1000 Mountain Park Health Center ‑ Goodyear 140 N. Litchfield Rd. STE 200 Goodyear, AZ 85338 Phone: 602‑243‑7277 Mountain Park Health Center East Phoenix 690 N Cofco Center Ct Ste 230 Phoenix, AZ 85008‑6464 Phone: 602‑286‑6090 Native Health Native American Community Health Center, Inc. 4520 North Central Avenue, Suite 620 Phoenix, AZ 85012‑3020 Phone: 602‑279‑5262 PS Medical Group 515 W Buckeye Rd Ste 402 Phoenix, AZ 85003‑2651 Phone: 602‑257‑9229 Estrella Family Medical ‑ Maryvale 4700 N. 51 Avenue, Suite 1 Phoenix, AZ 85031 Phone: 623‑298‑4642

INFORMACIÓN IMPORTANTE

OSO Medical 378 N Litchfield Rd Goodyear, AZ 85338‑1239 Phone: 623‑925‑2622 St. Vincent De Paul Medical/ Virginia G. Piper Dental Clinic 420 W Watkins Rd Phoenix, AZ 85003‑2830 Phone: 602‑261‑6868

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PIMA COUNTY Desert Senita Community Health Center 410 N Malacate St Ajo, AZ 85321-2254 Phone: 520-387-5651 El Rio Health Center 839 W Congress St Tucson, AZ 85745-2891 Phone: 520-792-9890 El Rio Health Northwest Clinic 330 W Prince Rd Tucson, AZ 85705-3526 Phone: 520-670-3909 El Rio Health Southwest II, Internal Medicine 1510 W Commerce Ct Tucson, AZ 85746-6015 Phone: 520-670-3909 MHC Healthcare El Pueblo Health Center 101 W Irvington Rd Tucson, AZ 85714-3050 Phone: 520-573-0096 MHC Healthcare Erickson Health Center 6750 E Stella Rd Tucson, AZ 85730-2202 Phone: 520-584-5010 MHC Healthcare Freedom Park Health Center 5000 E 29th St Tucson, AZ 85711-6401 Phone: 520-790-8500 MHC Healthcare Keeling Health Center 435 E Glenn St Tucson, AZ 85705-4664 Phone: 520-696-6969

Manual Para Miembros 2012 - 2013 MHC Healthcare Ortiz Community Health 12635 W Rudasill Rd Tucson, AZ 85743-9724 Phone: 520-682-3777 MHC Healthcare Flowing Wells Family Health Center 1323 W Prince Rd Tucson, AZ 85705-3114 Phone: 520-887-0800 MHC Healthcare East Side Health Center 8181 E Irvington Rd Tucson, AZ 85730 Phone: 520-574-0783 COCHISE COUNTY Chiricahua Community Health Center ‑ Bisbee 108 Arizona St Bisbee, AZ 85603‑1804 Phone: 520‑432‑3309 Chiricahua Community Health Center ‑ Douglas 1100 F Ave Douglas, AZ 85607‑1919 Phone: 520‑364‑3285 Chiricahua Community Health Center ‑ Elfrida 10566 N US Hwy 191 PO Box 263 Elfrida, AZ 85610‑0263 Phone: 520‑642‑2222

Copper Queen Medical Associates RHC ‑ Douglas 100 E 5th St Douglas, AZ 85607‑2859 Phone: 520‑364‑7659 Copper Queen Medical Associates RHC 101 Cole Ave Bisbee, AZ 85603‑1327 Phone: 520‑432‑2042 Southeast Arizona Medical Center 2174 W Oak Avenue Douglas, AZ 85607 Phone: 520‑364‑7931 GRAHAM COUNTY Canyonlands Community Health Care Safford Clinic 2016 W.16th St Safford AZ 85546 Phone: 928‑428‑1500 GREENLEE COUNTY Canyonlands Community Health Care Duncan 227 Main Street Duncan, AZ 85534 Phone: 928‑359‑1380

RECURSOS COMUNITARIOS:

Los miembros del AHCCCS pueden ingresar en www.MyAHCCCS.com para consultar en línea la información relacionada con su cuidado de salud actual, la inscripción en el plan de salud y los siguientes servicios: •• Consultar su historial de elegibilidad de los últimos 2 años. •• Obtener información sobre la inscripción al plan. 49

INFORMACIÓN IMPORTANTE

AHCCCS 801 E. Jefferson Street Phoenix, AZ 85034 (602) 417‑4000 www.MyAHCCCS.com

•• Tener acceso a vínculos de sitios en Internet de su plan de salud actual. •• Mantener la dirección correcta. Programa WIC www.fns.usda.gov/wic El programa WIC (Women, Infants and Children) brinda alimentos, educación sobre lactancia e información sobre dietas saludables para mujeres embarazadas, bebés y niños menores de 5 años de edad. AZ Department of Health Services (Departamento de Servicios de Salud de Arizona) 150 N. 18th Avenue, Suite 310 Phoenix, AZ. 85007 (602) 542‑0022 1631 A. 10th Ave Tucson, AZ 85701 (520) 243-7777 Nurse‑Family Partnership Nurse-Family Partnership es un programa para las madres primerizas que llevan menos de 28 semanas de embarazo en North o South Phoenix, o Tucson. Un enfermero registrado irá a la vivienda de la mujer embarazada. Ayudará a garantizar que tenga un embarazo saludable. Este servicio no tiene costo para las mujeres embarazadas inscritas en Mercy Care Plan. North & South Phoenix Nurse‑Family Partnership Southwest Human Development 2850 North 24th St Phoenix, AZ 85008 (602) 224‑1740 Tucson Nurse‑Family Partnership 1101 North 4th Avenue Tucson, AZ 85705 (520) 624‑5600 ext. 506

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Healthy Families Este programa ayuda a las madres a tener un embarazo saludable y también ayuda con el desarrollo, la nutrición, la seguridad y otras cuestiones del hijo. Un trabajador de la salud comunitario irá a la vivienda de la mujer embarazada para brindarle información y ayuda sobre cualquier inquietud que pueda tener. El programa comienza mientras la mujer está embarazada y puede continuar hasta que el hijo cumpla los 5 años de edad. Condado de Maricopa (602) 266‑5976 Condado de Pima (520) 321‑3754 Condado de Cochise (520) 458‑7348

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 Programa TOPS TOPS (Teen Outreach Pregnancy Services) es un programa diseñado para adolescentes embarazadas y en época de crianza. Los enfermeros y los trabajadores sociales comprenden los desafíos que los adolescentes enfrentan y los ayudan a garantizar que la madre embarazada y el bebé estén saludables. Se dictan clases sobre cómo tener un embarazo saludable, el parto y la crianza de los hijos. ¡Las clases son solo para adolescentes! Los servicios también incluyen ayudar a las madres adolescentes a reunir todo lo que necesitan para el embarazo y el nuevo bebé. Oeste del Valle: 10875 N. 85th Ave, Suite 8 Peoria, AZ 85345 1‑877‑882‑2881 Este del Valle: 931 E. Southern Ave. Suite 101 Mesa, AZ 85204 1‑877‑882‑2881 Área de Tucson: 3024 E. Ft. Lowell Rd. Tucson, AZ 85716 (520) 888‑2881 Arizona Head Start Head Start es un grandioso programa que prepara a los niños en edad preescolar para el jardín de infancia. Los niños inscritos en Head Start también recibirán refrigerios y comidas saludables. Head Start ofrece estos servicios y más sin costo. www.azheadstart.org 3910 S. Rural Road Tempe, AZ. 85282 (480) 829‑8868 Programa AzEIP AzEIP (Arizona Early Intervention Program) ayuda a las familias de niños incapacitados o que tienen retrasos del desarrollo desde el nacimiento hasta los tres años de edad. Les brindan apoyo e incentivan su capacidad natural para aprender.

Community Information and Referral www.cir.org Call 2-1-2 or go to www.cir.org for information on this program. Community Information and Referral es un centro de atención telefónica que puede ayudarlo a encontrar varios servicios comunitarios: •• Bancos de alimentos, vestimenta, refugios, ayuda para pagar la renta y servicios. •• Cuidado de salud, salud durante el embarazo, ayuda si usted u otra persona están en problemas, grupos de apoyo, orientación, ayuda con la adicción a las drogas o al alcohol. 51

INFORMACIÓN IMPORTANTE

www.azdes.gov/AzEIP 3839 N. 3rd Street, Suite 304 Phoenix, AZ 85012 (602) 532‑9960 or (888) 439‑5609

•• Ayuda financiera, capacitación laboral, transporte, programas de educación. •• Cuidado diurno para adultos, programa Meals on Wheels, cuidado para descanso temporario de la familia, cuidado médico domiciliario, transporte, servicios de ayuda en el hogar. •• Cuidado de niños, programas extraescolares, ayuda familiar, campamentos de verano y programas de juegos, orientación, ayuda con el aprendizaje y servicios de protección. Recursos para niños y familiasv www.ChildFamilyResources.org Los programas incluyen lo siguiente: •• Child Care Resource & Referral, al que los padres pueden llamar para obtener una lista de centros de cuidado de niños. •• El Center for Adolescent Parents, donde las madres adolescentes pueden obtener el título secundario o el examen del GED (General Educational Development, desarrollo de educación general) mientras les cuidan a sus hijos en el lugar y de manera gratuita. 2830 W Glendale Ave Phoenix, AZ 85051 602-234-3941 2800 E. Broadway Blvd. Tucson, AZ 85716 (520) 881‑8940 999 E. Frye Blvd., Suite 222 Sierra Vista, AZ 85635 (520) 458‑7348 301‑B E. 4th Street Safford, AZ 85546 (928) 428‑7231 Sight Conservation 4620 N. 16th St. Phoenix, AZ 85016 (602) 266‑7284 or (877) 276‑7474 Sight Conservation brindará un chequeo de ojos y un par de anteojos sin costo. ** Debe completar una solicitud para poder participar en este programa. SERVICIOS DENTALES DE BAJO COSTO

INFORMACIÓN IMPORTANTE

CONDADO DE MARICOPA: Mountain Park Dental Clinic (5 sucursales) (602) 243‑7277 www.MPHC‑AZ.org 1492 S. Mill Ave. Suite 312 Tempe, AZ 85282 690 N. Cofco Center Court, Suite 230 Phoenix, AZ 85008 52

635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 6602 W. Thomas Rd Phoenix, AZ 85042 140 N Litchfield Rd STE 200 Goodyear, AZ 85338

Manual Para Miembros 2012 - 2013 Native American Community Health Center 4520 N. Central Ave. Phoenix, AZ 85012 (602) 279‑5262 www.NativeHealthPhoenix.com Phoenix College Clinic 1202 W. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85013 (602) 285‑7323 www.pc.maricopa.edu St. Vincent de Paul 420 W. Watkins Rd. Phoenix, AZ 85002 (602) 261‑6868 www.StVincentdePaul.net

El Rio Southwest (Commerce) 1530 W. Commerce Ct. Tucson, AZ 85746 (520) 770‑2700 www.elrio.org/dental_services Pima Community College Hygiene School 2202 W. Anklam Rd., Room K‑212 Tucson, AZ 85709 (520) 206‑6090 http://pima.edu

CONDADO DE PIMA:

Sun Life Family Health Center 865 N. Arizola Rd. Casa Grande, AZ 85222 (520) 381-0381 www.sunlifefamilyhealth.org

El Rio Dental Congress 839 W. Congress St. Tucson, AZ 85745 (520) 670‑3758 www.elrio.org/dental_services

Desert Senita Medical Center 410 Malacate St. Ajo, AZ 85321 (520) 387‑5651 www.ajochc.org

El Rio Northwest Dental Flowing Wells 4009 N. Flowing Wells Rd. Tucson, AZ 85705 (520) 792-9890 www.elrio.org/dental_services

CONDADO DE COCHISE: Copper Queen Medical Associates 101 Cole Ave. Bisbee, AZ 85603 (520) 432‑6400

INFORMACIÓN IMPORTANTE

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DEFINICIONES Action ‑ an action by Mercy Care Plan means: •• Acción: Las siguientes constituyen acciones que puede tomar Mercy Care Plan: •• La negación o limitación de la autorización de un servicio que usted o su médico solicitó. •• La reducción, suspensión o finalización de un servicio existente. •• La negación del pago total o parcial de un servicio. •• Demora para brindar los servicios. •• Incumplimiento de ciertos plazos en las reclamaciones y apelaciones. •• La negación de la solicitud de un miembro que vive en un área rural de recibir servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud disponible en el área. AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona): Es la agencia estatal que maneja el programa Medicaid en Arizona y utiliza fondos federales y estatales. El AHCCCS tiene contrato con planes de cuidado de salud administrado para brindar servicios médicos a los miembros elegibles. Autorización: Es una aprobación de su médico o del plan de salud para recibir otros servicios de cuidado de salud, como pruebas de laboratorio y radiología, visitas a especialistas y otros proveedores de cuidado de salud (consulte la definición de “remisión”). Copago: Es una pequeña suma de dinero que paga por determinados servicios cubiertos. Cuidado de maternidad: Incluye orientación médicamente necesaria antes de la concepción, embarazo, pruebas, cuidado prenatal, servicios de trabajo de parto y parto, y cuidado posparto. Cuidado posparto: Cuidado de salud que se brinda hasta 60 días después del parto. Cuidado prenatal: Cuidado de salud que se brinda durante el embarazo. Emergencia: Se trata de una enfermedad que puede causar problemas graves de salud o incluso la muerte si no se la trata inmediatamente. Equipo médico duradero: Hace referencia a equipos que cumplen con los siguientes requisitos: A) Pueden utilizarse una y otra vez. B) Se utilizan principalmente con propósitos médicos. C) Generalmente, no son útiles para una persona que no está enferma o lastimada. D) Pueden utilizarse en el hogar.

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Ejemplos: muletas, sillas de ruedas, andadores, etc. Especialista: Es un médico que trata necesidades de cuidado de salud específicas. Por ejemplo, un cardiólogo es un especialista. Debe obtener una remisión de su médico para ver a un especialista. Manejo de casos de obstetricia: Los administradores de casos de obstetricia indican a las embarazadas cuáles son los recursos comunitarios apropiados, como el programa WIC, las clases de preparación para el parto, los programas para dejar de fumar, la administración de casos de embarazo de adolescentes, los refugios y la orientación sobre abuso de sustancias. Los administradores brindan apoyo, fomentan la asistencia a las citas prenatales y controlan si se siguen los planes de tratamiento médico indicados. Médicamente necesario: Se trata de un servicio cubierto que ayudará a prevenir una enfermedad, incapacidad y otras afecciones relacionadas con la mala salud o su progreso; o que ayudará a prolongar la vida. 54

Manual Para Miembros 2012 - 2013 Notificación de acción: Si Mercy Care Plan decide que el servicio solicitado no puede aprobarse o que un servicio existente se reduce, se interrumpe o se da por finalizado, el miembro recibirá una notificación de acción. En ella, se informará la acción que se tomó y la razón; su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo; su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el AHCCCS y cómo hacerlo; su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo; y su derecho a solicitar que continúen sus servicios durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios. Obstetra o ginecólogo: Un médico que brinda cuidado a mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto, y exámenes a mujeres sanas. Orientación antes de la concepción: El objetivo es descubrir los factores de riesgo alto y ayudar a las mujeres a estar sanas antes de quedar embarazadas. PCP (Primary Care Physician, médico de cuidado primario): El médico que proporciona o autoriza todas sus necesidades de cuidado de salud. El PCP lo remitirá a un especialista si usted necesita servicios de cuidado de salud especiales. Planificación familiar: Servicios de educación y tratamiento para un miembro que elige, de manera voluntaria, retrasar o evitar el embarazo. Programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare): Hace referencia a los miembros que cumplen con los requisitos del AHCCCS y de Medicare, cuyas primas de Medicare Parte A y Parte B, coseguro y deducibles son pagados por el AHCCCS. Proveedor fuera de la red: Un proveedor que no tiene contrato con Mercy Care Plan ni está autorizado por este para brindar servicios a sus miembros. RBHA (Regional Behavioral Health Authority, Autoridad Regional de Salud Conductual): Un centro de salud del comportamiento que tiene contrato con el Departamento de Servicios de Salud de Arizona para brindar servicios de salud del comportamiento en algunas áreas del estado. Receta: Una orden de su médico para obtener medicamentos. La receta puede indicarse por teléfono o por escrito.

Remisión: Es cuando su PCP lo envía a un especialista por un problema específico que, generalmente, es complejo. Resolución de apelaciones: Es la determinación por escrito de Mercy Care Plan sobre una apelación.

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Reclamaciones: Se trata de cualquier expresión de insatisfacción (oral o escrita) de un miembro o un proveedor autorizado por el miembro para que actúe en su nombre (por escrito), sobre un asunto que no sea una acción, según se define en este manual. Se puede presentar una reclamación en forma oral o escrita ante cualquier empleado de Mercy Care Plan. Las reclamaciones pueden estar relacionadas con los siguientes temas, entre otros: •• Calidad del cuidado de salud o los servicios. •• Acceso o disponibilidad de los servicios. •• Relaciones interpersonales (por ejemplo, descortesía de un proveedor o empleado, barreras culturales o insensibilidad). •• Reclamos o facturación. •• Falta de respeto por los derechos de un miembro.

Sistema de reclamaciones: Se trata de un sistema por medio del cual se pueden procesar las reclamaciones y apelaciones de los inscritos y las diputas de reclamos de los proveedores y se puede brindar acceso a las audiencias imparciales estatales.

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Transporte médicamente necesario: Transporte desde y hasta el lugar donde se prestan los servicios médicos requeridos.

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Manual Para Miembros 2012 - 2013 Notes: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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