CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO CÓDIGO: PT-GEN-13

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CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO

1.- OBJETIVO Mantener permeable y limpia la vía aérea, realizando correctamente los cuidados del estoma para evitar complicaciones, y ayudar al paciente en su adaptación ante una traqueostomía.

2.- DEFINICIONES 

Traqueotomía: Se refiere a la incisión que abre la tráquea, no siendo una abertura definitiva, ya que se cerrará al retirar la cánula (1). Puede ser: o

Percutánea, cuando se utiliza la técnica de dilatación percutánea en la que se realiza la inserción de una cánula guiada por alambre (basada en la técnica descrita por Seldinger).

o 

Abierta, que se realiza mediante procedimiento quirúrgico.

Traqueostomía: Apertura creada en la pared anterior de la tráquea, abocando la mucosa traqueal a la piel mediante técnica quirúrgica. Se crea un estoma permanente. Esta técnica está indicada en los pacientes sometidos a laringuectomía total.

En ambos casos supone que las funciones normales de la laringe (tos y fonación) se pierden, así como la función mucociliar nasal, humidificación y filtración del aire inspirado.

3.- REFERENCIAS 

PG-ENF-01.



Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. editor. Promoción de la calidad. Guía de buenas prácticas. Prevención y control de la infección nosocomial. 2ª ed. Madrid: Servicio Madrileño de Salud. Dirección General de Atención al Paciente; 2007.

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4.- CUIDADOS EN EL PREOPERATORIO 

Crear un clima relajado y de confianza para que el paciente pueda preguntar y expresar todo lo que le preocupe.



Informar al paciente sobre los cambios a consecuencia de la cirugía: el aspecto del cuerpo y las funciones de respirar, hablar y toser.



Explicar términos y conceptos comunes y asegurarse de que el paciente se familiariza con lo que es una traqueostomía, estoma, cánula y aspiración de secreciones.



Planificar con el paciente algunos sistemas de comunicación para después de la intervención. Facilitarle una carpeta o pizarra; también puede usar un póster con palabras o dibujos (según las características del paciente y los recursos existentes).



Ofrecer al paciente la posibilidad de contactar con personas que hayan sufrido la misma intervención y estén próximos al alta.



Informar a la familia de todo el proceso que va a vivir el paciente, implicándoles en el cuidado y sugiriéndoles actitudes y actividades que puedan ayudarle.



Realizar los cuidados preoperatorios según PT-GEN-109.



Aclarar las dudas sobre los cuidados previos a la cirugía.

5.- CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO 5.1.-Cuidados generales 

En la traqueotomía temporal, no cambiar la cánula en al menos los primeros 7 días (2-4).



En las traqueostomias permanentes, puede cambiarse a las 48 horas si precisa (2).



Cambiar la cánula interna las veces que se considere necesario para mantenerla permeable.



El balón endotraqueal (neumotaponamiento) debe permanecer inflado, al menos, durante las primeras 24 horas postquirúrgicas, siempre que exista riesgo de aspiración y mientras el paciente esté sometido a ventilación mecánica; después de este tiempo desinflar el balón, si la situación del paciente lo permite.

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

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Mientras el balón esté inflado, se debe revisar su correcta presión, al menos una vez por turno, para evitar lesionar la tráquea. La presión máxima recomendada es de 20-25 mmHG. Presionar el balón piloto con los dedos no es medida suficiente para comprobar la presión del globo (5).



Al iniciar la alimentación oral, comprobar que el balón endotraqueal está correctamente hinchado (entre 20-25 mmHG). Permanecer junto al paciente durante las primeras tomas, asesorándole sobre la técnica de ingesta y vigilando signos de aspiración. Con posterioridad, si no tiene problemas de deglución, puede alimentarse manteniendo el balón endotraqueal desinflado.



Comprobar por turno que el paciente tiene una cánula completa de repuesto disponible en la habitación.



Asegurar el correcto funcionamiento y disponibilidad del equipo de aspiración.



En estomas cicatrizados, se deben cambiar las cánulas por otras sometidas a limpieza y posterior desinfección de alto nivel, según PT-GEN-107.



Mantener la permeabilidad de la cánula, con cambio de la cánula interna (macho), aspiración de secreciones y nebulizadores de solución salina. No se recomienda la instilación de solución fisiológica para movilizar secreciones antes de aspirar, de forma rutinaria (6).



Proporcionar humidificación adecuada para mantener la vía aérea hidratada (5).



Mantener el estoma limpio y seco (5).



No cortar gasas de hilo en el cuidado del estoma, para evitar que los hilos puedan ser aspirados (5).



Elevar la cabecera de la cama 30º-40º, si no existe contraindicación.



Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.



Realizar la higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario.



Mantener el timbre junto a la cama del paciente.



Procurar una comunicación eficaz.



Extremar la higiene y el cuidado del aspecto físico del paciente.



Si el paciente puede iniciar la fonación, es preciso que el balón endotraqueal esté desinflado y obturada la salida de la cánula (no se recomienda realizarlo con un dedo).

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Si la alimentación es enteral, utilizar sondas del diámetro más pequeño posible para disminuir el riesgo de fístula traqueo-esofágica.



Evaluar diariamente que el paciente esté adecuadamente hidratado.



Verificar la posición de la cánula de traqueostomía y que las cintas no estén demasiado ajustadas permitiendo introducir un dedo entre el cuello del paciente y la sujeción de la cánula (5).



Realizar los demás cuidados postoperatorios habituales, según PT-GEN-111.

5.2.- Cuidados del estoma reciente 

En los estomas recientes, es necesario utilizar cánulas de traqueostomía y materiales estériles.



Curar el estoma reciente al menos cada 24 horas y siempre que precise, para mantener limpia y seca la zona, según PD-GEN-53. Se recomienda realizarla en presencia de otro profesional (6,7).



Colocar un apósito estéril. Si no se dispone de apósito estéril colocar unas gasas estériles entre el estoma y el apósito absorbente.



Realizar la cura con suavidad, a fin de movilizar lo menos posible la cánula del paciente.



Limpiar la pieza interior cuando precise, para mantener la permeabilidad.



Cuando se trate de traqueostomías realizadas con técnica quirúrgica, habrá puntos de sutura que se retirarán a partir de 7 días (según se valore), coincidiendo con un cambio de cánula (2).



Valorar al menos, una vez por turno, los signos de infección o irritación de los bordes del estoma: enrojecimiento, entumecimiento, aumento del drenaje o mal olor. Los signos de infección suelen aparecer entre el tercero y décimo cuarto día.

5.3.- Procedimiento de cambio de cánula de traqueostomía 5.3.1.- Precauciones 

Si se va a realizar por primera vez, se debe hacer por personal experto. En las temporales, se debe realizar al menos a los 7 días después de su

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colocación,

para

asegurar

que

el

tracto

traqueo-cutáneo

haya

cicatrizado, salvo indicación facultativa (2,6). 

Preoxigenar al paciente, inmediatamente antes del cambio de la cánula, si padece una insuficiencia respiratoria.



Comprobar el tipo y calibre de la cánula que porta el paciente. Valorar la posibilidad de colocar una cánula de menor diámetro(2).



Revisar que estén íntegros todos los componentes de la nueva cánula. También comprobar que el balón funcione correctamente antes de introducir la nueva cánula, si procede(2).

5.3.2- Preparación del material Comprobar el estado, funcionamiento y fecha de caducidad del material a utilizar, si precisa. 

Guantes estériles.



Bata, mascarilla y gafas de protección ocular.



Gasas estériles.



Suero salino.



Lubricante hidrosoluble.



Antiséptico.



Apósito absorbente para traqueostomía.



Jeringa de 10 cc.



Dos cánulas de traqueostomía: una del mismo número y tipo que la que porta el paciente y otra de un número inferior (Ver anexo V).



Sistema para sujeción de cánula.



Sistema y material de aspiración.



Resucitador manual (Ambú®) y mascarilla.



Material para oxigenoterapia.



Pinza trivalva si se dispone de ella, y si no pinza Kocher estéril.

5.3.3.- Preparación del paciente 

Identificar al paciente según PT-IDEN-01.



Informar al enfermo sobre la finalidad del cambio de cánula.

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Explicar cómo puede colaborar durante el cambio para que el procedimiento se realice correctamente y sea lo menos molesto posible.



Colocar al paciente en posición de semisentado, retirando la almohada.

5.3.4.- Técnica 

Realizar higiene de manos según PD-GEN-105.



Colocarse la bata, mascarilla y gafas de protección ocular.



Colocarse los guantes estériles y crear un campo estéril.



Preparar la cánula nueva: o

Si la cánula es de neumotaponamiento, inflar el balón endotraqueal para comprobar su integridad y dejarlo totalmente desinflado para su inserción.

o

Retirar la cánula interna e introducir el fiador en la cánula externa.



Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión.



Cortar la cinta que sujeta la cánula que hay que cambiar. Si es una cánula de neumotaponamiento, conectar la jeringa en la válvula y extraer el aire del manguito.



Extraer la cánula sucia con suavidad pero con firmeza.



Limpiar la piel que rodea al estoma con una torunda impregnada en suero fisiológico, desde los bordes del estoma hacia fuera y secarla.



Lubricar la cánula, retirando con una gasa el excedente, para evitar la aspiración del mismo.



Introducir la cánula colocando la punta de la misma sobre el estoma del enfermo y dirigirla hacia abajo suavemente, pero con firmeza.



Sacar el fiador sujetando la cánula externa con los dedos para evitar, en la maniobra de extracción del fiador, el desplazamiento de la cánula externa.



Introducir la cánula interna.



Fijar correctamente la cánula interior a la exterior.



Asegurar la correcta fijación de la cánula alrededor del cuello. Comprobar que la sujeción no comprime, ni queda excesivamente floja.

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

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En las cánulas de neumotaponamiento, cuando sea necesario, inflar el balón con aire para mantener una presión entre 20-25 mmHG, según sea necesario y recomendaciones del fabricante (minima presión de oclusión), comprobando que no haya fuga de aire por el estoma (5).



Comprobar

la

correcta

ventilación

del

paciente

antes

de

fijar

definitivamente la cánula. 

Verificar la comodidad del paciente.

5.3.5.- Observaciones 

Extremar la vigilancia en pacientes que hayan sido

recientemente

traqueostomizados. 

Deben participar dos profesionales para realizar el cambio de cánula (2).



Si existe dificultad para la introducción de la cánula rotarla ligeramente y con suavidad en el orificio del traqueostoma hasta encontrar la vía correcta de acceso. Si persiste la dificultad, intentar introducir una cánula de un número menor.



Colocar apósito absorbente con la parte plastificada hacia el exterior.

5.3.6.- Educación Enseñar al paciente con traqueostomía permanente, cuando su estado físico y psíquico lo permita, a limpiar y cambiar su cánula. Incluir a la familia y/o cuidador principal en esta enseñanza.

5.3.7.- Registro del procedimiento Registrar en el plan de cuidados: 

La pauta establecida de cambios.



Fecha y turno de realización del cambio.



Calibre y tipo de la cánula colocada.

Registrar en la hoja de observaciones de enfermería: 

Aspecto del estoma.



Complicaciones (si han surgido) y medidas adoptadas.

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5.3.8.- Cuidados posteriores 

La frecuencia del cambio de cánula deberá establecerse de forma individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta el tipo de cánula, las indicaciones del fabricante, y las características del paciente, aunque en alguna de la bibliografía consultada se recomienda el cambio cada siete días. Debe constar en el plan de cuidados la pauta establecida de cambio.



El cambio de la pieza interior (macho) debe realizarse tantas veces como precise, según las secreciones que presente el paciente.



Limpiar la cánula interna con solución salina estéril.



En caso de infección del estoma la cánula debe ser cambiada cada 24 horas.



Utilizar condiciones asépticas en el cambio de cánula, incluida la higiene de manos y el uso de guantes estériles.

5.4.- Decanulación En los pacientes con traqueostomía temporal, cuando sea viable y por indicación médica, la cánula debe ser retirada lo antes posible, para evitar complicaciones y secuelas. La cánula se ocluirá periódicamente, aumentando el tiempo de oclusión según la tolerancia del paciente. Se procederá a la retirada de la cánula cuando: 

El paciente sea capaz de permanecer 24/48 horas con la cánula obturada.



El paciente sea capaz de expulsar las secreciones traqueobronquiales sin ayuda durante 24/48 horas.



No exista ningún obstáculo en las vías respiratorias y la ventilación pueda ser asegurada por el paciente.

Explicar al paciente que debe aplicar una presión suave sobre el estoma cuando tosa o hable, para ayudar al cierre. Una vez retirada la cánula, se mantiene el estoma limpio seco y al aire, sin ningún tipo de apósito. En la gran mayoría de los casos, el estoma se cerrará de manera espontánea por segunda intención.

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5.5.-Actuaciones en las complicaciones más frecuentes de la traqueostomía 5.5.1- Decanulación accidental 

Durante los primeros días tras la cirugía, constituye una situación de urgencia y es necesario avisar al médico.



Intentar recolocar la cánula de manera inmediata.



Si el paciente no presenta gran dificultad respiratoria, se puede proporcionar oxígeno a través de una mascarilla facial.



En caso de que el paciente no ventile de manera espontánea y no se haya podido reponer la cánula, se comenzará a ventilar a través de vía respiratoria superior con balón resucitador (Ambú®). Esta ventilación se debe realizar ocluyendo el estoma manualmente para impedir la salida del aire.

Cuando el paciente no tiene comunicación entre las vías aéreas superior e inferior (en el caso de una laringuectomía total) es imposible la ventilación con mascarilla y Ambú® a través de la vía aérea superior, por lo que la ventilación debe realizarse siempre, a través del orificio de la traqueostomía, por ser su única vía aérea.

5.5.2.- Obstrucción de la vía aérea por tapón mucoso 

Extraer la cánula interna si la tiene, comprobando la permeabilidad. Si esta cánula está permeable el tapón es traqueal por lo que es necesario instilar de 3 a 5 cc. de suero fisiológico con insuflaciones con ambú ®.



Aspirar por el traqueostoma hasta restablecer la permeabilidad de la vía aérea.



Si no se consigue extraer con aspiración, se debe retirar la cánula para facilitar la expulsión del tapón, si no está contraindicado.

5.5.3.- Hemorragia 

Avisar al médico.



Colocar cánula con balón endotraqueal, mantenerlo inflado y aspirar

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5.5.4.- Broncoaspiración En el paciente portador de traqueostomía, la probabilidad de aspiración disminuye a partir de la tercera semana (8). Es una complicación potencial que se puede prevenir siguiendo estas precauciones: 

En

pacientes que inician

alimentación

oral, comprobar

que el

neumotaponamiento está correctamente hinchado. 

En los laringuectomizados no hay peligro de broncoaspiración porque tienen la vía aérea aislada.



En pacientes que inician la tolerancia con nutrición enteral, comprobar regularmente el emplazamiento correcto de la sonda y medir residuo gástrico.



Comenzar la nutrición con alimentos blandos según las características del paciente. Es recomendable que los líquidos se den separados de las comidas.



Asesorar al paciente sobre la técnica de ingesta según cada caso. Es recomendable una inspiración profunda seguida de apnea, deglución en apnea, con la barbilla hacia el pecho, levantar la cabeza y espirar.



Vigilar la deglución.



Mantener el cabecero elevado de 30- 40º.



Tener preparado el material de aspiración.

5.5.5.-Fístula traqueoesofágica Es una complicación potencial que se puede prevenir siguiendo estas precauciones: 

Mantener el neumotaponamiento deshinchado siempre que no haya otra indicación al respecto.



Evitar la excesiva presión del balón.



Mantener la cabeza del paciente en posición neutra.



Evitar movimientos innecesarios de la cánula traqueal.



Utilizar sondas de nutrición enteral del diámetro más pequeño posible.

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

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Vigilar signos de presencia fístula traqueoesofágica: ° Progresiva necesidad de insuflar el balón de la cánula con volúmenes cada vez mayores. ° Salida o aspiración de contenido gástrico y/o alimentos a través de la cánula. ° Aparición de dilatación gástrica con la ventilación mecánica.

5.6.-Educación e información para el alta Instruir al paciente y/o cuidador respecto a: 

El cambio de la cánula y limpieza de la misma.



Cuidados y protección del estoma.



Humidificación del ambiente.



Régimen de vida y ejercicio físico.



Correcta hidratación con ingesta adecuada de líquidos.



Material a utilizar.



Fomentar que, tanto el paciente como su familia, miren la zona de la traqueostomía y sean capaces de expresar sus dudas. Recomendar el uso de un espejo.



Entregar al paciente y/o cuidador las guía de recomendaciones al paciente traqueotomizado dejándolo registrado en el plan de cuidados, disponible en: http://uti/modules/enfermeria/guias/Paciente_traqueotomizado.pdf

6. - BIBLIOGRAFÍA (1) Irwin R, Rippe J editors. Manual of Intensive Care Medicine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2009. (2) White AC, Kher S, O'Connor HH. When to change a tracheostomy tube. Respir Care 2010 Aug;55(8):1069-1075. (3) Higgins D. Basic nursing principles of caring for patients with a tracheostomy. Nurs Times 2009 Jan 27-Feb 2;105(3):14-15. (4) Dennis-Rouse MD, Davidson JE. An evidence-based evaluation of tracheostomy care practices. Crit Care Nurs Q 2008 Apr-Jun;31(2):150-160.

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(5) Freeman S. Care of adult patients with a temporary tracheostomy. Nurs Stand 2011 09/14;26(2):49-56. (6) Regan EN, Dallachiesa L. How to care for a patient with a tracheostomy. Nursing 2009 Aug;39(8):34-9; quiz 39-40. (7) Gálvez González MA. Procedimiento de traqueostomía percutánea: control y seguimiento de enfermería. Enferm Intensiva 2009 6;20(2):69-75. (8) Miller M, King Han M. Management and prognosis of patients requiring prolonged mechanical ventilation. Oct 10 2013; Available at: http://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-patients-requiringprolonged-mechanical-ventilation. Accessed Enero 31, 2014.

7.- REVISIÓN Y EVALUACIÓN La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje. La evaluación de este protocolo se realizará mediante estudio de incidencia o prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevalución, considerando los siguientes criterios a evaluar:  Los pacientes con

traqueostomía tienen establecido

en el plan de

cuidados la pauta de cambios de cánula. Indicador = (Número de pacientes en los que consta la pauta de cambios de la cánula en el plan de cuidados / Número total de pacientes traqueostomizados) x 100  Los pacientes tienen una cánula de repuesto disponible en la habitación. Indicador = (Número de pacientes traqueostomizados con cánula de repuesto disponible en la habitación /Número total de pacientes traqueostomizados)

x

100

Las fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería, registros específicos diseñados para la recogida de datos y/o la observación directa.

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ANEXO I CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA CANULA DE CLORURO DE POLIVINILO CON BALÓN ENDOTRAQUEAL



Tipo Portex



Libre de latex.



Se utiliza en el postoperatorio inmediato y en pacientes con ventilación mecánica

CANULA DE POLIVINILO SIN BALÓN ENDOTRAQUEAL



Tipo Portex 



Libre de latex.



Presenta buena tolerancia.



Se utiliza en pacientes traqueostomizados cuando no precisan inflado de balón.

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CANULA DE PLATA



Se utiliza al retirar la cánula con balón.



Tiene larga duración.



Es de fácil limpieza.

CANULA DE SILICONA



Es de tamaño más corto



No tiene cánula interna



Evita lesiones traqueales



Se utiliza en laringuectomías totales

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CANULA PARA FONACIÓN



Se coloca con una cánula Shiley fenestrada (externa).



Se cierra con la espiración.



Permite hablar al paciente sin necesidad de tapar el orificio traqueal.

CANULA DE SILICONA



Se utiliza en estenosis traqueal



Es más larga y flexible



No se debe cambiar ni manipular la cánula externa sin indicación expresa.

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