CURSO DE ACTUALIZACION EN MEDICINA INTERNA SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO “DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO”

15:00-15:30 hrs

Cirugía y Diabetes Dr. Carlos Zavala Urzúa

Diabetes y Cirugía • Los DMs son más proclives a la cirugía • Controlar la glicemia en el perioperatorio es un desafío • Hospitalizaciones más prolongadas • Mayor consumo de recursos • Mayor mortalidad perioperatoria. • Estudios observacionales e intervencionales indican que la hiperglicemia se asocia con evoluciones adversas en pacientes quirúrgicos y críticos

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Interconsultas quirúrgicas 1° Enero al 13 Junio 2008 - Hospital Salvador Diabetes

Tipo cirugía Oftalmología

N°

%

124

29,8

Traumatología

82

19,7

Pie infectado

81

19,4

Vascular

27

6,5

Digestiva

27

6,5

Urología

20

4,8

Otras

55

13,3

Total

416

100

Riesgo quirúrgico en la diabetes •

Cirugía abdominal similar a no DM: Mortalidad 2,2% Morbilidad 20,5% Hjortrup Acta Chir Scand 1985;151:445-447

•

Cirugía coronaria en DM con Insulina OR: 1,35 mortalidad 2,96 infección esternotomía, 4,15 Insuf Renal, 1,6 hospitalización por mayor tiempo Chandrasahekhar The Cardiothoracic Centre, Liverpool Ann of Thorac Surg 2005;79:1570-1576

•

Hiperglicemia en paciente sin diabetes previa reconocida

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Anestesia

Ayuno

Cirugía

Insulinoresistecia HIPERGLICEMIA HIPERGLICEMIA

Epinefrina Noradrenalina Glucagón Cortisol H Crecimiento

Célula Beta Frenada Insulinopenia

Diabetes Catabolismo

AntiAnti-anabolismo

La enfermedad quirúrgica

Metas glicémicas en cirugía • Preoperatorio • Intraoperatorio • Postoperatorio

¿Son diferentes?

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A1c es mejor indicador predictivo preoperatorio que el diagnóstico de DM para los EA que siguen a la Cx de BPC •

Resultados: Mortalidad IH para todos los pacientes 1.0% (31/3,089). HbA1c (OR) 1.47 por U de aumento, p=.0027) Dg preoperatorio de DM (OR 3.61, p=.0126) Predicción de mortalidad después del BPC

•

Análisis de curva ROC la HbA1c sobre 7.7% estuvo asociada a mortalidad, con un 47% de aumento en mortalidad por cada unidad de aumento por encima de 7,7% de A1c.

•

A1c altas, pero no el Dg preoperatorio de DM, se asoció IAM postoperatorio (p=.0134) infección de esternotomía (p=.0045) después de BPC con valores de puntos de corte de ROC de 9.8% y 7.7% respectivamente.

Halkos ME . Copyright© 2008 American Association for Thoracic Surgery.

Mean intraoperative glucose concentration (top) and mean postoperative glucose concentration (bottom)

El tratamiento intensivo en este estudio no redujo la morbimortalidad, por el contrario fue preocupante la mayor incidencia de mortalidad y AVE

Gandhi, G. Y. et. al. Ann Intern Med 2007;146:233-243

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INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS: The Leuven Study VAN DEN BERGHE G N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001

Metas de glicemia ´´propuestas´´ en hospitalización Bode BW. Endocr Pract 2004;(Suppl 2): 71-80

• 90 – 140 mg/dl en cirugía y otras condiciones médicas • 80 – 110 en UTI • 70 – 100 mg en embarazo

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El paciente frente a la cirugía Diabetes

Tipo 1 Tipo 2 Tratamiento ADO Insulina Control metabólico Autocontrol A1c

El paciente frente a la cirugía Comorbilidades

Microangiopatía N. Autonómica N. Periférica ECV y EVP HTA Infecciones

Fármacos

Hipotensores Aspirina Estatinas

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El paciente frente a la cirugía Cirugía

Menor Mayor Electiva Urgencia

Evaluación preoperatoria • Toma de decisiones conjunta entre cirujano, anestesista y diabetólogo • Ver al paciente antes de operar no en el pabellón, ni en el postoperatorio • Operar a PRIMERA HORA • Decidir con qué glicemia se opera • Frecuencia de controles • Soluciones y velocidad de infusión • Insulina, sí o no, vía

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Cuando no operar y esperar • CAD o SHONC • Glicemia sobre 200mg/dl • Hipoglicemia glicemia bajo 70 mg/dl

Manejo perioperatorio de pacientes tratados con ADO • • • • •

Discontinuar 24 horas antes SU/MTF Glicemia preoperatoria 1 hora antes Glicemia postoperatoria inmediata Glicemia intraoperatoria con cirugía ≥ 1 hr Si Glicemia sobre 200mg/dl iniciar insulina BIC o SBC • Restablecer ADO al iniciar alimentación oral • Continuar control de glicemia capilar c/1-2 hrs BIC o c/4 ó 6 hrs SBC

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Manejo perioperatorio de pacientes con insulinoterapia • Detener insulina retardada o prolongada el día de la operación. • Iniciar solución glucosalina isotónica a 100 ml/hora • Dm2 glicemia capilar en la 1ª hora del intraoperatorio iniciar con glicemia ≥ 150mg/dl insulina SBC o BIC • Fórmula: (Glicemia- 100)/30 = U de Insulina R o UR • SBC control intraoperatorio c 2 y c/4 hrs en el postoperatorio inmediato hasta reasumir alimentación oral • BIC control c/1-2 hasta reasumir alimentación oral en casos especiales

A considerar en el Intraoperatorio • Si la cirugía es mayor y la glicemia a la 1ª hora es ≥ 200 mg/dl considerar insulina en BIC o Sbc, según el tiempo restante de cirugía y control horario. • Repetir valores extremadmente altos o bajos(muestra venosa simultánea al laboratorio) • pH y cetonemia con glicemia ≥ 300mg/dl

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Indicaciones de Insulina iv • Pacientes con CAD o SHONC en cirugía de emergencia • Diabetes sometida a cirugía mayor prolongada y compleja con o sin insulinoterapia previa - Cirugía cardíaca y postoperatorio - DM en Cirugía de TX • DM1 quirúrgico NPO • DM quirúrgico en NPT • DM en embarazo quirúrgico • Postoperatorio paciente crítico quirúrgico • Paciente que continúa hiperglicémico (>200 mg/dl) pese al esquema SBC después de 6 horas • Diabético tipo 1 manejado con bomba en Cx mayor

Formas de Indicar Insulina iv • En Bolus c/ 1-2 hrs • IIVC • GIK Adaptado a experiencia e infraestructura disponible y condición del paciente Mayor complejidad y recursos

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BIC • • • • • • • • • •

Insulina cristalina 50 U / NaCl 9 %o 500 ml 1ml 0,1 U SG5% + Na Cl 4g+ K Cl 2g x 1000 ml 80 – 125 ml / h Iniciar 0,025 U Insulina x K x h + 5 g G/ h con glicemia 90 – 150 mg/dl Mantener con glicemia 90-150 mg / dl controlar en 1 h Aumentar 0,5 U c/ 50 mg/dl sobre meta Bajar 0,5 U 90 a 70 mg/dl Detener con glicemia < 70mg/dl control en 1/2 h GIV bolus 10 g con glicemia 60 mg/dl control en 1/2 h GIV bolus 20 g con glicemia < 40 mg/dl control en ¼ h Reiniciar BIC sobre 100 mg/dl * Cetonemia

Adaptado de:Lien LF.In hospital manegement of type 2 diabetes mellitus.Med Clin N Am 2004;88:1085-1105

GIK • SG5% 500ml c/4 h=3000ml en 24 h (125 ml/h)

Glicemia

I.Cristalina Kalemia

KCl g