RADIOTERAPIA 3-D EN CANCER DE PROSTATA Y BLOQUEO ANDROGENICO.
Dr. Cuauhtémoc de la Peña Hinojosa Radio-Oncólogo. Jefe del Servicio de Radioterapia Hospital Christus-Muguerza Monterrey Hospital OCA de Monterrey
CANCER DE PROSTATA l
EL CANCER DE PROSTATA OCUPA EL PRIMER LUGAR ACTUAL EN INCIDENCIA EN EL HOMBRE.
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EL SEGUNDO LUGAR POR CAUSA DE MUERTE POR CANCER DESPUES DEL CA DE PULMON
RADIOTERAPIA EXTERNA Técnicas Actuales l l
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RT 2-D RT CONFORMACIONAL 3-D IMRT (RT DE INTENSIDAD MODULADA) IGRT (RT GUIADAPOR IMAGEN) 4-D VGRT ( RT GUIADA POR VOLUMEN) DGRT( RT GUIADA POR DOSIS).
RADIOTERAPIA EXTERNA CANCER DE PROSTATA RADIOTERAPIA CONVENCIONAL 2-D BOMBAS DE COBALTO ACELERADORES LINEALES SIN 3-D ES LA TERAPIA ESTANDAR EN MEXICO
RADIOTERAPIA 3-D l
RADIOTERAPIA CONFORMADA * Aceleradores Lineales, Planeación 3-D * Radio-Oncólogos entrenados * Elemento Técnico{Físico Medico y Técnicos. En algunos Hospitales en México.
Terapia Estándar en Países Desarrollados
RT DE INTENSIDAD MODULADA (IMRT) IMRT (Radioterapia de Modulada)
Intensidad
lProceso
de planeacion exhaustiva mas físico que clínico lEs la expresión mas desarrollada de la Radioterapia 3-D Radioterapia Estándar en algunos Centros de USA y Europa. Instalado en Monterrey.
IGRT (RT DE IMAGEN GUIADA) 4- D Acelerador Lineal con IMRT y Equipos de Verificación y Corrección de movimiento en tiempo real. l Proceso clínico de verificación y corrección del movimiento l Tomógrafo integrado.( Kilo voltaje) l Haz de cono ( Mega voltaje) Instalado en Monterrey.
RADIOTERAPIA 3-D Y CANCER DE PROSTATA ENFERMEDAD LOCALIZADA Y LOCALMENTE AVANZADA.
CATEGORIAS DE RIESGO ENFERMEDAD LOCALIZADA: TRES CATEGORIAS PARA RIESGO DE ENFERMEDAD EXTRA-PROSTATICA. 1.-Pacientes de bajo riesgo 2.-Pacientes de riesgo intermedio 3.-Pacientes de alto riesgo
GRUPOS DE RIESGO CONTROL BIOQUIMICO
APE: FALLA BIOQUIMICA CIRUGIA VS. RT
SOBREVIDA LIBRE DE FALLA BIOQUIMICA A CINCO AÑOS l PACIENTES DE BAJO, MODERADO Y ALTO RIESGO l APE 4-10, 10-20 Y >20 Amico/Hanks GLEASON 7 Radiotherapeutic Managment
EL PARADIGMA DEL CANCER LOCALMENTE AVANZADO DE PROSTATA l l l l
ES LA TERAPIA ACTUAL CORRECTA ESTA BASADA EN EVIDENCIA O EN EXPERIENCIA? ES MULTIDISCIPLINARIA? VALORA LA CALIDAD DE VIDA?
P13
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA l l l
TUMOR EXTRA-PROSTATICO CLINICA O RADIOLOGICAMENTE (T3)-(T4). NO EVIDENCIA DE GANGLIOS POSITIVOS NO EVIDENCIA DE ENFERMEDAD METASTASICA
Diapositiva 17 P13
Personal, 30/09/2005
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA l l l
ENF. CON GRUPOS DE HOMBRES CON TUMORES HETEROGENEOS. EN ALGUNOS GRUPOS ES POSIBLE INTENTAR UN TX. CURATIVO RADICAL GENERALEMNTE VA ASOCIADA A GRUPOS DE RIESGO ALTO O INTERMEDIO DE MAL PRONOSTICO.
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA l
HASTA UN 30% DE LOS CASOS NUEVOS ( DX POR APE), ES LOCALMENTE AVANZADO.
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APROXIMADAMENTE MAS DEL 50% DE ESTOS CASOS PRESENTARAN RECURRENCIA DESPUES DE UN TRATAMIENTO RADICAL.
CANCER LOCALMENTE AVANZADO l
GLEASON:
CORRELACION DIRECTA CON LA EXTENSION PATOLOGICA DE LA ENFERMEDAD. FACTOR PRONOSTICO MAS IMPORTANTE GLEASON VII(4+3) GLEASON VIII, IX y X
CANCER LOCALMENETE AVANZADO PSA COMO FACTOR DE RIESGO: ENF ORGANO CONFINADA: PSA20=30% ENF GANGLIONAR: PSA > 20= 20% PSA >50= 75%
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CANCER LOCALMENTE AVANZADO l
LA PROBABILIDAD DE SOBREVIDA LIBRE DE RECURRENCIA BIOQUIMICA, ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL ESTADIO PATOLOGICO DE LA ENFERMEDAD.
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GLEASON, INVASION A VS, Y GANGLIOS (+), APE >20.
FACTORES DE ALTO RIESGO DE RECURRENCIA ANTES DE PR l ENF. LOCALMENTE AVANZADA l GLEASON ALTO > 7 (4+3) l APE > 20 DESPUES DE PR l BORDES (+), VS(+) l GLEASON ALTO
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA l
CON PR SOLO ENTRE EL 20-30% ESTAN LIBRES DE FAB Y RECURRENCIA A 5 AÑOS.
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CON RT SOLA MENOS DEL 20% HAY ALGO MAS?
ENFREMEDAD LOCALMENTE AVANZADA l
RADIOTERAPIA Y HORMONOTERAPIA.
EORTC (Europeo) RTOG-85-31 86-10 92-02
RT+HT NEJM 337,Jul 1997 l
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RT + HT EN PACIENTES DE ALTO RIESGO ENF. LOCALMENTE AVANZADA. ANALOGO POR 2-3 AÑOS. DEMOSTRO VENTAJAS EN CONTROL BIOQX Y SX.
RADIOTERAPIA Y HT VARIOS ESTUDIOS DEL RTOG RTOG 85-31 RTOG 86-10 RTOG92-02 HAN CONFIRMADO LA UTILIDAD DE LA SUPRESION ANDROGENICA Y EL USO DE RT EN CA DE PROSTATA LOCALMENTE AVANZADO SIENDO EL GLEASON 8-10 FACTOR EN SOBREVIDA
RTOG 85-31 ESTUDIO FASE III, RANDOMIZADO l 945 PAC EVALUABLES l 477 RT+ANALOGO LH-RH DESPUES DE LA RT l 468 SOLO RT l INTENCION DE MEDIR EL EFECTOADYUVANTE DE LA SA. l
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA l
RTOG 85-31
T1-T2 con N(+) T3 o Ganglios positivos documentados. RT+ANALOGO LH-RH VS RT SOLA l SOBREVIDA A 10 AÑOS RT+Analogo— 49% vs. 39% l FALLA LOCAL RT+ANALOGO----23% vs. 38% l METASTASIS RT+ANALOGO24% VS 39%
RTOG-85-31 l l
DEMOSTRO UNA CLARA MEJORIA EN FB, FC EN TODOS LOS PACIENTES MEJORIA EN SOBREVIDA EN PACIENTES CON GLEASON 8-10
ENTONCES EN PÁC CON ELA Y GLEASON 8-10 ESTE SERIA EL TX DE ELECCION
RTOG 86-10 ESTUDIO FASE III, RANDOMIZADO l 456 PACIENTES EVALUABLES l 226 RT+ ANALOGO +FLUTAMIDA 2 MESES PRE-RT Y DURANTE RT l 230 PAC. SOLO RT l
RTOG 86-10 l
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PACIENTES CON VOLUMENES PROSTATICOS MAYORES A 25CMS EN 2 DIMENSIONES CON O SIN GANGLIOS(+) INTENCION DE CITOREDUCCION Y GENERACION DE APOPTOSIS. RADIO-SENSIBILIZACION
RTOG 86-10 l l
DEMOSTRO UNA CLARA MEJORIA EN FB Y FC EN TODOS LOS PACIENTES DEMOSTRO MEJORIA EN SOBREVIDA EN PACIENTES CON GLEASON DE 2-6 Y NO EN GLEASON ALTOS.
ENTONCES EN PAC CON ELA Y GLEASON 2-6 ESTE SERIA EL TX DE ELECCION
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA l
TODOS LOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS SON CONSISTENTES
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MEJORIA EN CONTROL LOCAL A DISTANCIA Y SOBREVIDA A 10 AÑOS, EN LOS BRAZOS DE RT + ANALOGO. EXISTE UNA CLARA SINERGIA DE LA RT CON LA HT. CITO-REDUCCION, SENSIBILIZACION-APOPTOSIS Y ADYUVANCIA.
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RT 3-D EN MONTERREY
EXPERIENCIA EN HOSPITAL CHRISTUS-MUGUERZA HOSPITAL Y CLNICA OCA
RT 3D
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INICIO DEL PROGRAMA AGOSTO DE 2001 FEB 2006 INICIO DE IGRT 168 PACIENTES 42 PACIENTES DE BAJO RIESGO 59 PACIENETES DE RIESGO INTERMEDIO 67 PACIENTES DE RIESGO ALTO
RT 3D PROMEDIO DE EDAD 66.5 AÑOS ( 47-86). l ESTUDIOS CLINICOS DE EXTENSION : GAMAGRAMA OSEO. TAC DE ABDOMEN Y AHORA PET-SCAN CON COLINA l
PACIENTES DE BAJO RIESGO APE < 10 GLEASON < 6 l DOSIS 7560 cGys l VS + PROSTATA l CONTROL BIOQUIMICO A 5 AÑOS EN 22 PACIENTES 83%. l
PACIENTES DE REISGO INTERMEDIO APE >10 Y < 20 l GLEASON 6-8 l DOSIS 7560 cGys l GLEASON 7 (4+3) SE AGREGA ANALOGO POR 2 AÑOS l CONTROL BIOQUMIOC A 5 AÑOS EN 30 PACIENTES DE 67% l
RT 3D PACIENTES ALTO RIESGO PACIENTES ALTO RIESGO (+15%) DE RIESGO DE GANGLIOS POSITIVOS l GLEASON >7 (4+3) l APE>20 l ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA. l
RT 3D + SA ALTO RIESGO 55 PAC CON RT +SA EN CONTROL l 34 PAC EN SEGUIMIENTO DESPUES DE ANALOGO SIN FB o FC l 21 PACIENTES EN TRATAMIENTO SIN FB o FC. l
RT 3D + SA ALTO RIESGO l
12 PACIENTES DESPUES DE ANALOGO CON FALLA BIOQUIMICA O CLINICA 8 PAC CON ENF. METASTASICA OSEA Y/O GANGLIONAR 2 PAC CON FB DURANTE SA 2 PAC CON FB DESPUES DE SA
RT 3D + SA RIESGO ALTO ANTIANDROGENO 1 MES ANTES DE RT (BICALUTAMIDA) l RT + ANALOGO LHRH (GOSERELINA) l DESPUES DE RT ANALOGO POR 2 AÑOS (GOSERELINA) l
VOLUMENES BLANCO CTV 1= PELVIS TOTAL 45Gys---25Fxs l CTV 2= VS+ GTV 59.4Gys-33Fxs l CTV 3= GTV 75.6Gys-42Fxs l
DEFINICION DE BLANCO Y DE OR’ s GTV l Recto l Vejiga l Cabezas Femorales l
VOLUMEN DE PLANEACION VS + GTV = CTV2 l PTV = 10mm y 8mm en recto. l