Daño axonal difuso: factores pronósticos clínico-epidemiológicos

R. Prat Acín; V. Calatayud Maldonado Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Servicio de Neurocirugía. Cátedra de Neurocirugía. Universidad de Zaragoza

Resumen

KEY WüRDS: Diffuse axonal injury. Diffuse brain injury. Closed head injury.

Un total de 140 pacientes con criterios clínico radiológicos de DAD fueron estudiados durante el período descargado http://www.revistaneurocirugia.com el 03/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o forma Introducción 1990-1994. Documento Analizamos en de esta población las características clínicas y epidemiológicas más relevantes y su sigEntendemos genéricamente por daño cerebral difuso al nificación pronóstica en este cuadro patológico. Predotérmino anatomopatológico que define los cambios celulaminaron los pacientes de sexo masculino y de edades res y vasculares que se suceden de forma primaria en el comprendidas entre los 35 y los 60 años que sufrieron encéfalo tras un traumatismo y que generan una afectaun accidente de tráfico, aspectos que no se relacionaron ción global de la función neurológica. Todo esto en ausencon un peor pronóstico. La existencia de anormalidacia de lesiones focales con efecto de masa22 • Este concepto des pupilares, una menor puntuación en la Escala de engloba un amplio espectro de cuadros clínicopatológicos coma de Glasgow (E.c.G.), o la no percepción de signos sin solución de continuidad, de menor a mayor gravedad, de déficit neurológico se asociaron con una peor evolude la conmoción leve al daño axonal difuso (DAD). Dención clínica. Se discute la relación de los distintos factotro de este abanico, Gennarelli '2 establece como factores res con la E.C.G. y con el estado clínico final. definitorios de DAD la existencia de una situación de coma desde el momento del traumatismo, que se prolonga PALABRAS CLAVE: DAD. Lesión cerebral difusa. durante más de 6 horas. El daño axonal se traduce bien en Traumatismo craneoencefálico cerrado. una axonotomía a consecuencia de la aplicación de la energía mecánica del traumatismo, bien en el desencadenamiento de una serie de alteraciones bioquímicas que Diffuse axonal injury: clinical and epidemiologiconducen a la afectación axonaI6.7. cal prognostic factors El DAD se presenta en la mitad de los TCE, y es responsable de más de un tercio de las muertes, siendo más frecuente su aparición en pacientes jóvenes y de sexo Summary masculin0 8.l 4 The authors report the clinical and radiological El mecanismo de producción es la aceleración-desaceleración principalmente en el eje coronal 1l .l 6 • El DAD puepresentation in 140 head injury patients diagnosed of diffuse axonal injury during the period 1990-1994. The de ser aislado o estar asociado con una afectación vascular clinical and epidemiological aspects and their influence que se muestra en forma de pequeñas lesiones hemorrágicaso Su detección mediante los estudios de imagenI7.1s.19 es on the final outcome are described. Most patients were males of ages between 35 and 60 years, who had suffeclave en el diagnóstico. Dada la escasa semiología tanto clínica como radiolóred traffic road accidents. Nevertheless, the age of the gica que presentan estos pacientes, nos encontramos frenpatient and the mechanism of trauma were not assote a la difícil tarea de establecer un mínimo de previsiones ciated with a poorer outcome, while pupillary ubnormalities and the worst G.C.S. score, did. A variety of pronósticas en las primeras horas tras el traumatism0 3•15 •2 J.23.26.27.28. A lo largo de este estudio analizaremos las clinical and epidemiological factors and their relacaracterísticas clínicas y epidemiológicas de los pacientes tionship with G.C.s. and with the final outcome were con criterios de DAD en nuestro medio y su relación con studied. el estado clínico final. Los aspectos radiológicos serán obNeurocirugía 1997; 8: 199-204. jeto de análisis en un estudio posterior. 199

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se descubren en el estudio de la función aculomotora (defectos altitudinales de la mirada, parálisis aisladas de pares oculomotores .. .) y las alteraciones de la respuesta refleja fotomotora (midriasis uni o bilateral). 7) Epilepsia: considerando como epilepsia cualquier subtipo dentro de la clasificación de la Comission on Classification and Terminology of the International Lea64,96% 13,86% gue Against Epilepsy(4) cuando ésta se produjo de forma automóvil (89) (19) precoz, en la primera semana tras el traumatismo craneo11 atropello encefálico. E'!ifj caída 8) Déficit neurológico: concepto que incluye la detec111 moto ción de anormalidades motoras en la exploración neurológica, exceptuando la semiología ocular, reflejada en otro Fig. 1.- Distribución de los pacientes con daño axonal apartado del estudio. difuso según el mecanismo de acción del TCE. Evaluamos la posible relación entre la distintas variables y el nivel de conciencia en el momento del ingreso Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 03/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o forma (mediante la ECO) y la incidencia de mortalidad o en su caso la situación clínica según la Escala de resultados de Material y métodos Olasgow (ERO) una vez que los pacientes fueron dados La población objeto de estudio corresponde a los pade alta hospitalaria. Se llevó a cabo un análisis estadístico utilizando las cientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave ingresados en el Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, pruebas de ANOVA y t de Student en el estudio de variables cualitativas en relación con cuantitativas, y la prueba en el período comprendido entre 1990 y 1994. Los pacientes fueron objeto de valoración neuroquirúrde Chi cuadrado para relacionar variables cualitativas. Se gica previa a su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensiestableció un nivel de significación estadística en p 2 cm. en la TAC de los pacientes estudiados eran hombres, correspondienefectuada en las primeras 24 horas. do el 28,5% (40 casos) a mujeres, con una relación 2,4/!. Un total de 140 pacientes cumplieron estos criterios clínico-radiológicos de DAD, lo que supone el 37,23% de Un 63,5% (89 casos) de los pacientes sufrió accidente de automóvil, mecanismo traumático que resultó ser el de los 376 sujetos con diagnóstico de TCE grave. De todos los pacientes incluidos en los criterios definimayor frecuencia. (Fig. 1). El traslado desde el lugar del accidente tuvo un tiempo medio de 3,3 horas con un mínitorios del estudio se recogieron de forma retrospectiva los mo de 30 minutos y un máximo de 25 horas. Se aprecia siguientes datos: una concentración de prácticamente el 50% en torno a las 1) Edad: clasificamos a los pacientes en 3 grupos de edad: 15-35 años, 35-60 años y mayores de 60 años. 3-4 horas. Desde el punto de vista clínico los pacientes estudia2) Sexo. dos presentaron una media de puntuación en la ECO en el 3) Mecanismo de acción: entendiendo como tallas cirmomento del ingreso de 5 (Fig. 2). Un 45% (63 casos) cunstancias que rodeaban al sujeto en el momento de propresentó valores de 3-4 lo que confirma la gravedad de la ducirse el TCE: accidente de automóvil, motocicleta, prepatología objeto de estudio. Entre las observaciones patocipitación ... lógicas de la exploración ocular, la anisocoria con un 4) Tiempo de traslado a nuestro centro desde que el 22,8% (32 pacientes) y la midriasis bilateral con un 19,2% paciente recibió la primera asistencia sanitaria, en la que (27 casos) de los pacientes fueron los hallazgos registrase llevó a cabo una intubación endotraqueal. dos más frecuentemente (Fig. 3). En un 93,5% IJ1 de los 5) Escala de coma de Olasgow (ECO)'" casos recogidos no se evidenció presencia de epilepsia 6) Alteraciones oculares: incluimos dentro de esta ampostraumática precoz asociada, y tan sólo un 15% (21 caplia denominación todas las variaciones semiológicas que

o

200

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eo 70 60 %de pacientes

50 40 30 20

22,85% 19,28% 4,8%

10

3

5

6

7

8

o

ECG

normal midriasis anisocoria desviación parálisis bilateral conjugada oculomotora

Fig. 2.- Distribución de los pacientes con daiio axonal Documento descargadoque de http://www.revistaneurocirugia.com personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o forma difuso según la puntuación presentaron en la ECG.el 03/09/2016. Copia para Fig.uso3.Hallazgos evidenciados en la exploración ocular en los pacientes con diagnóstico de daño axonal difuso. sos) de los pacientes presentaron alguna manifestación de déficit neurológico. Los distintos grupos e edad y sexo, no presentaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los valores medios de puntuación en la ECG, aunque aquellos pacientes con una edad entre 35 y 60 años y de sexo femenino presentaban un menor valor medio de puntuación en la misma. Los pacientes que sufrieron accidentes de automóvil y atropellos fueron los que tuvieron una menor puntuación media en la ECG al ingreso sin evidenciarse diferencias estadísticamente significativas. No apreciamos una relación entre un mayor tiempo de traslado y una peor situación clínica al ingreso. Encontramos una correlación estadística significativa entre la aparición de midriasis bilateral arref1éxica y una mayor gravedad, expresada según los valores medios en la ECG (Fig. 4), respecto a aquellos que no presentaron ninguna alteración en la exploración ocular (p