1 DATOS PERSONALES necesarios para completar Formulario DS-160 Aclaración: En el caso de las preguntas que no corresponden, escribir NA (No aplica)

INFORMACIÓN PERSONAL 1. APELLIDOS (Como aparecen en el pasaporte) ----------------------------------------------------------------------------------------------------2. NOMBRES (Como aparecen en el pasaporte) ----------------------------------------------------------------------------------------------------3. OTROS APELLIDOS UTILIZADOS (de soltera, de casada, religiosos, profesionales, alias, etc.) ----------------------------------------------------------------------------------------------------4. OTROS NOMBRES UTILIZADOS (de soltera, religiosos, profesionales, alias, etc.) ----------------------------------------------------------------------------------------------------5. Sexo: FEMENINO ❒ MASCULINO ❒ 6. Estado Civil: SOLTERO ❒ CASADO ❒ SEPARADO LEGALMENTE ❒ DIVORCIADO ❒ VIUDO ❒ CONVIVIENTE ❒ UNIÓN CIVIL ❒ 7. Lugar de nacimiento (ciudad, provincia, país) ----------------------------------------------------------------------------------------------------8. Fecha de nacimiento (día, mes, año) ----------------------------------------------------------------------------------------------------9. Nacionalidad: ______________________________________________ 10. Otra(s) nacionalidad(es) que posea actualmente o haya tenido. ----------------------------------------------------------------------------------------------------11. ¿Posee pasaporte emitido por esa otra nacionalidad? Sí ❒ No ❒ En caso afirmativo, indique el Nº de pasaporte.

12. DNI-----------------------------------------------------------------------------------------13. Nº de Seguridad Social en Estados Unidos (si corresponde) ----------------------------------------------------------------------------------------------------14. Nº de identificación tributaria en Estados Unidos (si corresponde) -----------------------------------------------------------------------------------------------------

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DOMICILIO y TELÉFONOS 1. Domicilio particular (calle, nº, barrio, ciudad, provincia, código postal, país). (Si el domicilio para recibir correspondencia es diferente, indicarlo)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Teléfono principal (incluir código)--------------------------------------------------3. Teléfono alternativo(incluir código) -----------------------------------------------4. Teléfono laboral (incluir código) -----------------------------------------------------5. E-mail:---------------------------------------------------------------------------------------PASAPORTE 1. Tipo de pasaporte: Regular ❒ Oficial ❒ Diplomático ❒ Otro ❒ 2. Pasaporte Nº-----------------------------------------------------------------------------3. Libreta de pasaporte Nº--------------------------------------------------------------4. País emisor del pasaporte: ---------------------------------------------------------5. Fecha de emisión---------------------6. Fecha de expiración:--------------7. País de nacimiento -------------------------------------------------------------------8. ¿Le falta algún pasaporte anterior? Sí ❒ No ❒

En caso afirmativo, indicar cantidad de pasaportes, Nº de pasaporte, país emisor y una breve explicación sobre el motivo por el cual no los conserva.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INFORMACIÓN DEL VIAJE 1. Nombre completo del solicitante principal (Para las visas por turismo o negocios, todos los solicitantes son solicitantes principales) ----------------------------------------------------------------------------------------------2. Propósito principal del viaje ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3 3. ¿Tiene planes específicos? En caso afirmativo indicar: a) Fecha de llegada a EEUU ---------------------------------------------------b) Vuelo ------------------------------------------------------------------------------c) Ciudad de arribo ----------------------------------------------------------------d) Fecha de salida de EEUU ---------------------------------------------------e) Vuelo ------------------------------------------------------------------------------f) Ciudad de salida ---------------------------------------------------------------Si no ha definido los planes de viaje, proporcione datos estimados: g) Fecha estimada de llegada a EEUU -------------------------------------h) Período de estadía estimado en EEUU---------------------------4. Ciudades que piensa visitar en EEUU ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Domicilio donde se hospedará en EEUU (Calle, Nº, ciudad, estado, código postal)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Persona que se hace cargo de los gastos del viaje:-----------------------7. Teléfono, e-mail y dirección completa de la persona que se hace cargo de los gastos:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Relación con el solicitante ---------------------------------------------------------9. ¿Tiene esta persona el mismo domicilio real o postal que usted? En caso negativo, indicar domicilio completo de la persona que se hace cargo de los gastos ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Si se hace cargo de los gastos una empresa u organización, indicar: a) Nombre completo de la empresa u organización: -----------------b) Teléfono y domicilio completo ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c) Relación con el solicitante:-------------------------------------------------

4 11. Nombre completo de las personas que viajan con usted y relación que tiene con ellas --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12. ¿Viaja como parte de un grupo u organización? Sí ❒ No ❒

VIAJES ANTERIORES A EEUU 1. Indicar fechas completas de las ultimas 5 (cinco) visitas que realizó a EEUU y período de estadía ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. ¿Tiene o tuvo alguna vez un carnet de conductor emitido por EEUU? Sí ❒ No ❒ Indicar Nº y Estado emisor --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. ¿Alguna vez le emitieron una visa de EEUU? Sí ❒ No ❒ Indicar fechas completas de emisión, categoría y nº de visa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. ¿Alguna vez le rechazaron una visa de EEUU, se le ha rehusado la entrada a EEUU? Sí ❒ No ❒ En caso afirmativo, explique por qué.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Tipo de visa que solicita ahora ---------------------------------------------------6. ¿Está solicitando esta visa en el mismo país que le emitió las anteriores, y es ese país su lugar principal de residencia? Sí ❒ No ❒ Explique: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. ¿Desde el año 2007, le tomaron las impresiones digitales de los diez dedos para ingresar a EEUU o solicitar una visa? Sí ❒ No ❒

5 8. Si usted posee un pasaporte de otra nacionalidad, ¿Alguna vez se le negó la autorización de viaje a través de la página web de ESTA? Sí ❒ No ❒ 9. ¿Alguna vez ha llenado alguien en su nombre una petición de inmigración en los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos? Sí ❒ No ❒ 10 ¿Alguna vez extravió o le robaron un pasaporte con visa de EEUU? Sí ❒ No ❒ Indicar el año en que sucedió.--------------------------------------------------------11 ¿Alguna vez le cancelaron o revocaron una visa de EEUU? Sí ❒ No ❒ En caso afirmativo, explique por qué. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONTACTO EN EEUU

1. Persona u organización de contacto en EEUU. Indicar nombre y relación con el solicitante:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Domicilio completo del contacto, teléfono e e-mail------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INFORMACIÓN FAMILIAR DEL SOLICITANTE 1. Nombre completo del padre----------------------------------------------------------2. Fecha de nacimiento -------------------------------------------------------------------3. ¿Reside en EEUU? Sí ❒ No ❒ 4. Nombre completo de la madre ------------------------------------------------------5. Fecha de nacimiento -------------------------------------------------------------------6. ¿Reside en EEUU? Sí ❒ No ❒

6 7. ¿Tiene parientes en EEUU? Sí ❒ No ❒ En caso afirmativo, indicar: • Nombre completo -------------------------------------------------------• Vínculo con el solicitante ----------------------------------------------• Status legal en EEUU ciudadano americano  residente legal permanente  no inmigrante  otro / no sé  8. Datos del cónyuge (del solicitante): • Nombre completo --------------------------------------------------------• Fecha de nacimiento-----------------------------------------------------• Nacionalidad---------------------------------------------------------------• Lugar de nacimiento -----------------------------------------------------• Domicilio --------------------------------------------------------------------* En caso de ser divorciado indicar: Matrimonios anteriores (indicar número): ______________________________ Nombre completo del ex cónyuge:____________________________________ Fecha de nacimiento:______________________________________________ Lugar de nacimiento:______________________________________________ Domicilio:_______________________________________________________ Fecha de casamiento: _________________Fecha de divorcio:____________ País en donde se divorció:__________________________________________ Motivo de divorcio:________________________________________________

INFORMACIÓN LABORAL y EDUCACIÓN 1- Ocupación principal ------------------------------------------------------------------2- Actual empleador o nombre del colegio o universidad-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3- Dirección completa (calle, nº, ciudad, provincia, código postal, TE)------------------------------------------------------------------------------------------------------4- Ingresos mensuales en moneda local ------------------------------------------5- Describa brevemente su actividad laboral -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7 * Completar en caso de ser Ama de Casa o Jubilado/a Liste sus dos empleadores anteriores. Indique: nombre del empleador, domicilio completo, teléfono, cargo, nombre de un supervisor, fecha de inicio y finalización de sus actividades en cada empleo. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ SEGURIDAD y ANTECEDENTES: PARTE I (En caso de responder afirmativamente cualquiera de las preguntas, explique) 1- ¿Padece enfermedad contagiosa, por ejemplo, tuberculosis? Sí ❒ No ❒ 2- ¿Padece alguna afección física o mental que ponga en riesgo la salud o bienestar de usted u otras personas? Sí ❒ No ❒ 3- ¿Es o ha sido adicto a las drogas? Sí ❒ No ❒ SEGURIDAD y ANTECEDENTES: PARTE II (En caso de responder afirmativamente cualquiera de las preguntas, explique) 1- ¿Alguna vez ha sido arrestado o condenado por algún delito o crimen a pesar de ser sujeto a perdón, amnistía u otra acción similar? Sí ❒ No ❒ 2- ¿Ha violado o estado involucrado en alguna conspiración en contra de cualquier ley relacionada con sustancias controladas? Sí ❒ No ❒ 3- ¿Piensa ir a EEUU para involucrarse en la prostitución o en la venta ilegal de estupefacientes o se ha dedicado al tráfico de prostitutas en los últimos 10 años? Sí ❒ No ❒ 4- ¿Ha estado involucrado o busca dedicarse al lavado de dinero? Sí ❒ No ❒ 5- ¿Ha cometido o conspirado para cometer un delito de tráfico de personas en EEUU o en otro país? Sí ❒ No ❒ 6- ¿Colaboró alguna vez o asistió a alguien que haya cometido o conspirado para cometer un delito de tráfico de personas en EEUU u otro país? Sí ❒ No ❒ 7- ¿Es usted esposo, hijo o hija de un individuo que cometió o conspiró para cometer un delito de tráfico de personas en EEUU o en otro país y se ha beneficiado usted en los últimos 5 años de esas actividades de tráfico? Sí ❒ No ❒ SEGURIDAD y ANTECEDENTES: PARTE III (En caso de responder afirmativamente cualquiera de las preguntas, explique) 1- ¿Pretende involucrarse en espionaje, en la violación del control de las exportaciones, en sabotaje o en otras actividades ilícitas mientras se encuentre en EEUU? Sí ❒ No ❒

8 2- ¿Busca relacionarse en actividades de terrorismo mientras se encuentre en EEUU o se ha visto involucrado alguna vez en este tipo de actividades? Sí ❒ No ❒ 3- ¿Pretende otorgar o ha prestado apoyo financiero o de otra índole a organizaciones terroristas? Sí ❒ No ❒ 4- ¿Integra usted o es representante de alguna organización terrorista?

Sí ❒ No ❒

5- ¿Ha dado la orden, incitado, cometido, ayudado o en pocas palabras participado en un genocidio? Sí ❒ No ❒ 6- ¿Ha dado la orden, incitado, cometido, ayudado o en pocas palabras participado en sesiones de tortura? Sí ❒ No ❒ 7- ¿Ha dado la orden, incitado, cometido, ayudado o en pocas palabras participado de asesinatos extrajudiciales, políticos o en actos de violencia? Sí ❒ No ❒ 8- ¿Ha estado alguna vez involucrado en el reclutamiento o empleo de niños soldados? Sí ❒ No ❒ 9- Siendo funcionario de gobierno, ¿Fue en algún momento responsable de llevar a cabo violaciones severas a la libertad de culto religioso? Sí ❒ No ❒ 10- ¿Ha estado directamente involucrado en la ejecución de un programa de control de población, obligando a una mujer a someterse a un aborto en contra de su voluntad o a un hombre o una mujer a someterse a esterilización en contra de su voluntad? Sí ❒ No ❒ 11- ¿Ha estado alguna vez directamente involucrado en un transplante de órganos humanos o tejidos corporales realizado de forma coactiva? Sí ❒ No ❒ SEGURIDAD y ANTECEDENTES: PARTE IV (En caso de responder afirmativamente cualquiera de las preguntas, explique) 1- ¿Ha sido alguna vez sujeto de una audiencia por deportación o expulsión? Sí ❒ No ❒ 2- ¿Alguna vez intentó obtener o asistió a otros para obtener una visa, ingreso a EEUU, o algún otro beneficio inmigratorio de EEUU por fraude, tergiversación deliberada de información u otros medios ilegales? Sí ❒ No ❒ 3- ¿Alguna vez fue citado y no asistió a una audiencia por expulsión o inadmisibilidad dentro de los últimos cinco años? Sí ❒ No ❒ 4- ¿Ha permanecido alguna vez en EEUU de forma ilegal, extendiendo su estadía más allá del período otorgado por el funcionario de inmigraciones, o violado de alguna otra manera las condiciones de una visa de EEUU? Sí ❒ No ❒ SEGURIDAD y ANTECEDENTES: PARTE V (En caso de responder afirmativamente cualquiera de las preguntas, explique) 1- ¿Alguna vez ha mantenido la custodia de algún menor fuera de EEUU, custodia que un tribunal estadounidense ya le hubiera otorgado de manera legal a otra persona? Sí ❒ No ❒ 2- ¿Ha violado alguna ley o norma para poder votar en EEUU? Sí ❒ No ❒ 3- ¿Alguna vez ha renunciado a su ciudadanía norteamericana con el fin de evadir el pago de impuestos? Sí ❒ No ❒

9 La siguiente sección debe ser completada por solicitantes masculinos mayores de 16 años:

1-

Excluyendo su empleador actual, liste sus dos empleadores anteriores.

Indique: nombre de la empresa, domicilio completo, teléfono, cargo, nombre de un supervisor, fecha de inicio de sus actividades en dicho empleo y fecha de finalización y breve descripción de las actividades que realizaba. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2- Liste todas las organizaciones profesionales, sociales, y de caridad a las que pertenezca o haya pertenecido o con las que usted trabaje o haya trabajado. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3- ¿Tiene usted alguna habilidad especial o entrenamiento, incluyendo, entre otros, con armas, explosivos o alguna experiencia con armas nucleares, biológicas, o químicas? Sí ❒ No ❒ Si su respuesta es

afirmativa, por favor explicar. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4- ¿Participó alguna vez en el servicio militar? Sí ❒ No ❒ Si su respuesta es afirmativa, indicar país, rama de servicio, posición / rango, especialidad militar y fechas de servicio. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10 5- ¿Estuvo alguna vez en algún conflicto armado, ya sea participando o como víctima? Sí ❒ No ❒ En caso afirmativo, explique. 6- ¿Ha sido alguna vez miembro de o estado involucrado en alguna unidad paramilitar, de vigilancia, grupo rebelde, u organización insurgente? Sí ❒ No ❒ 7- Liste todas las instituciones educativas a las que haya asistido, con excepción de la escuela primaria. Indique: nombre, dirección completa y

teléfono de la institución, estudios cursados, fecha de inicio y de finalización de los estudios. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8- Liste los países que visitó en los últimos 5 años.

9- Idiomas que habla: ----------------------------------------------------------------------------------------------------Firma del solicitante:-----------------------------------Aclaración:------------------------------------------------DNI: ---------------------------------------------------------¿Este formulario ha sido completado por otra persona? Indicar Nombre completo:-----------------------------------------DNI: -----------------------------------------------------------Domicilio:------------------------------------------------------Relación con el solicitante:--------------------------------Firma: ----------------------------------------------------------