REVISTA MÉDICA

DE LA SOCIEDAD COCHABAMBINA DE MEDICINA FAMILIAR Volumen 4 – Mayo, 2016 – Número 1

ISSN: 2072-4780

CASOS CLÍNICOS Y ESTUDIOS FAMILIARES

FIBROMIALGIA Dra. Daniela Arze Forest Dra. Claudia Escalera Solís

RESUMEN

El dolor de origen musculo-esquelético es una de las causas que originan consulta médica con más frecuencia en Atención Primaria y Especializada. La fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor generalizado, fatiga y disturbios del sueño. Está presente en el 2 a 5% de la población general adulta (principalmente mujeres). Con excepción de los puntos dolorosos, la clínica, rutina de laboratorio y estudios de imagen son normales. Recientes resultados en el estudio de la neurofisiología y neuroendocrinología del dolor demuestran que la fibromialgia está asociada con desórdenes psiquiátricos, en particular con depresión, lo cual podría tener un impacto familiar. Presentamos un caso clínico muy representativo de esta patología y revisamos lo expuesto en la bibliografía al respecto.

Palabras clave: fibromialgia, depresión, impacto familiar

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condrocostal, fosa supraespinosa de la escápu-

INTRODUCCIÓN

la, epicóndilos, apófisis espinosas lumbares bajas, glúteo mediano y pata de ganso6. Además

La fibromialgia representa una entidad

en la mayoría de los pacientes están presentes

que afecta alrededor de 1% a 3% de la población

síntomas tales como fatiga, sueño no reparador,

mundial; es una causa común de dolor muscu-

rigidez matutina y artralgias generalizadas,

loesquelético crónico en la práctica clínica diaria 1,2

. Adicionalmente, se ha reconocido en los

últimos años el importante impacto que ejerce la fibromialgia en el paciente, en su familia y la relación con su médico familiar; de modo tal que, existe un creciente interés en el estudio de esta entidad 3,4.

considerados como rasgos característicos de este síndrome. Asimismo otros síntomas se han visto asociados, como cefaleas, sensibilidad al frío, fenómeno de Raynaud, síndrome de piernas inquietas, tumefacción subjetiva, parestesias, intolerancia al ejercicio, síndrome de colon irritable, urgencia miccional, dismenorrea, anomalías psicológicas, debilidad y alteraciones

Ha sido reconocida como una entidad

en la independencia funcional. 7

clínica por la Organización Mundial de la Salud,

La asociación con desórdenes psiquiá-

que la hace figurar como tal en el apartado

tricos en fibromialgia siempre han planteado la

M79.0, M79. 1 y M79. 2 de la décima Clasifica-

posibilidad de que estas manifestaciones sean

ción Internacional de Enfermedades (ICD-10) .

una consecuencia del dolor crónico que experi-

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mentan los pacientes que padecen fibromialgia, La etiología de este proceso es desconocida.

más que una comorbilidad. Sin embargo, diferentes estudios han mostrado que los pacientes con fibromialgia tienen una tasa más

En el año 1990 el Colegio Americano de

elevada y variada de desórdenes psicológicos

Reumatología propuso unos criterios diagnósti-

que los pacientes con artritis reumatoide, lo cual

cos que son los que rigen en la actualidad: para

parece indicar que los desórdenes de la esfera

el diagnóstico de fibromialgia es necesaria la

mental representan más una comorbilidad que

concurrencia de dolor generalizado que debe

una consecuencia del dolor crónico en los

estar presente durante al menos tres meses y

pacientes con fibromialgia 8, 9,10.

dolor a la palpación digital en al menos 11 de los 18 puntos fibromiálgicos o tender points, que se

En la fibromialgia la clínica depresiva

localizan en occipucio, apófisis transversas

suele derivar de diversos motivos, ya que estos

cervicales

unión

pacientes tardan un periodo de tiempo entre la

condrocostal, fosa supraespinosa de la escápu-

aparición de los síntomas y el diagnostico, por lo

la, epicóndilos, apófisis espinosas lumbares

que pasan por una fase de incomprensión,

localizan en occipucio, apófisis transversas

vacío, en el que ni profesionales ni familiares

cervicales

comprenden lo que les ocurre. A esto se le unen

bajas,

bajas,

trapecio,

trapecio,

segunda

segunda

unión

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las dificultades en la vida diaria debidas a la

médicas crónicas, como es el caso de la fibro-

propia clínica de la fibromialgia. Tampoco pode-

mialgia.

mos descartar que sean dos procesos independientes que se solapan en el tiempo, por lo que como hemos citado anteriormente, es necesario realizar una correcta anamnesis. En las alteraciones afectivas en general, existen diferentes síndromes o subtipos depresivos que sirven de partida para el estudio de esta patología psiquiá-

- Trastorno depresivo mayor: en este caso se deben cumplir los criterios diagnósticos DSM-IV. Existen otros tipos de trastornos depresivos, como es la depresión psicótica, que aparecería con la misma frecuencia que en la población general, y seria independiente de la fibromialgia.

trica.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

En el caso de la fibromialgia, los cuadros más frecuentes que podemos encontrar son:

Se trata de una paciente del género femenino de 42 años profesión médico, del Seguro Social Universitario Cochabamba -

- Trastornos adaptativos con humor depresivo, o

Bolivia, la misma que ha presentado un deterioro

ansioso depresivo: son cuadros reactivos a la

general de salud, a partir del año 2008. Entre los

propia enfermedad, no llegan a cumplir los crite-

antecedentes patológicos se encuentran: Infec-

rios diagnósticos de trastorno depresivo mayor

ción crónica de vías respiratoria altas (sinusitis

ni de distimia, por la intensidad o duración de la

de senos maxilares especialmente), síndrome

sintomatología. Suelen remitir con el tratamiento adecuado. En los casos en los que existe también sintomatología ansiosa, esta suele enmascarar la clínica depresiva - Distimia: es el término que se utiliza para la depresión crónica, tanto en el DSM-IV como en el CIE-10. Sería un cuadro depresivo de más de dos años de duración y que no es continuación de un trastorno depresivo mayor, de comienzo insidioso

vertiginoso, gastritis crónica por Helicobacter pylori, vaginitis, poliquistosis ovárica tratada con terapia hormonal durante cinco años entre otros diagnósticos importantes se encuentran: Hiperinsulinemia que fue medicada con metformina, e insuficiencia corticosuprarrenal posiblemente secundaria a prolongada medicación con corticoides. Además de los síntomas específicos de

y reactivo a diferentes situaciones, curso crónico

cada uno de estos episodios patológicos fue

persistente o con fluctuaciones. Permite un

constante el acompañamiento de síntomas

funcionamiento adecuado del sujeto, lo que no

constitucionales: anorexia, astenia, ansiedad,

excluye la necesidad de tratamiento. Puede ser

depresión, poliartralgia, mialgia constante y

primaria o secundaria, en este último caso es

severa disminución de fuerza muscular.

frecuente que sea reactiva a enfermedades Rev. méd. Soc. Cochabambina Med. Fam. 4:1

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A causa de las patologías mencionadas

El cuadro se exacerba hace dos años

anteriormente recibió variada gama de antibióti-

donde presenta crisis por periodos sin poder

cos, analgésicos, corticoesteriodes, hormonas,

levantarse, ni caminar con duración de una

antiparasitarios, antihistamínicos y antidepresi-

semana aproximadamente relacionándose con

vos.

alteraciones emocionales y climáticas y se exacerba con fallecimiento de un familiar, su

Fue vista por las siguientes especialidades:

madre. La madre tenía el antecedente de padecer dolores musculares severos pero no recibió

1.

Endocrinología

donde

le

pidieron

ningún tratamiento.

diferentes estudios, entre los cuales el cortisol estaba levemente bajo resultado de 5.6 ( valor

En junio de este año se repiten exáme-

normal 6 – 23 mcg/dl), motivo por el cual fue

nes de laboratorio y RM en Argentina, con resul-

tratada como insuficiencia suprarrenal con corti-

tados normales. Excepto por una alteración en

ciodes.

los canales de calcio ( tubulopatia) y recibe tratamiento con acetazolamida.

2.

En enero del 2010 fue vista por primera

vez en reumatología y luego en tres oportunida-

Este año acudió a ginecología donde

des más. Variando el grado de intensidad de los

fue diagnosticada Miomatosis uterina, el 21 de

síntomas y signos en cada visita la paciente

julio fue intervenida quirúrgicamente donde se le

presentó los siguientes síntomas constituciona-

realizó una histerectomía total sin ooforectomia,

les: fatiga, astenia, anorexia, somnolencia, cam-

no produjo cambios en su enfermedad de base.

bios bruscos de humor ansiedad y depresión. La última vez hace dos años cuadro evolucionó

Al examen físico fueron evidenciados

desfavorablemente en los que presentó perio-

signos compatibles con los diagnósticos formu-

dos de claudicación intermitente, hiperrreflexia y

lados:

disminución de fuerza muscular.

contracturas musculares leves, debilidad mus-

poliartralgia,

polimialgia,

disosmia,

cular, fuerza muscular disminuida principalmen3.

Acude a medicina interna hace cuatro

te en miembros inferiores, crepitación en articu-

años por astenia, adinamia y mialgias esporádi-

laciones de rodillas y hombro derecho, dolor a la

cas, diaforesis ocasional y alteraciones del

presión muscular (11 puntos dolorosos a la

sueño recibió tratamiento con AINES sin mejoría

presión positivos para fibromialgia), disminución

del cuadro.

de fuerza muscular en miembros superiores (grado 3 según Medical Reserch Counsil),

4.

Fue vista por neurología en diciembre

xerostomía y xeroftalmia.

2014 donde se solicita RM de columna y cráneo y cinco EMG. Las cuatro primeras EMG salieron

En el examen laboratorial solicitado por

normales y la quinta concluye esclerosis lateral

reumatología realizan diferentes pruebas inmu-

amiotrofica.

nológicas (AAN, Anti-DNAdc, Anti-Sm, Anti-CL, Rev. méd. Soc. Cochabambina Med. Fam. 4:1

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Anti-Scl-70, Anti-centrómero, Anti-nRNP, Anti-Ro

Ecomapa.

(SS-A), Anti-Jo-1, Anti-IgGn (FR)) todo negativo. Excepto

los anticuerpos Anti SS (Ro) dieron

positivos.

Al realizarse el cuestionario MOS para investigar apoyo social, se evidenció falta de apoyo emocional con 19 puntos, en la escala

En base a la clínica se llegó a diagnósti-

instrumental se obtuvo un valor de 10 puntos, en

cos presuntivos síndrome de Sjogren, fibromial-

cuanto a interacción social el resultado fue de 12

gia secundaria y miopatía. Posteriormente en

puntos y en él apoyo afectivo la puntuación fue

base a lo planteado anteriormente se concluyó

de 7, finalmente sumado todos los valores men-

que se trataba de fibromialgia. Se le prescribió,

cionados el índice global de apoyo social fue de

gabapentina, paracetamol/tramadol e hidroclo-

48 puntos.

roquina, con evolución estacionaria, la paciente cursó con periodos de exacerbación de la enfermedad por crisis emocionales.

Por último el tercer instrumento que se utilizó fue el Ecomapa, se evidencia que la paciente tiene fuertes lazos con su familia de

Actualmente se encuentra en tratamien-

origen, además mantiene una relación cercana

to con pregabalina 75 mg cada 8 hrs o 75 mg

con salud, trabajo y religión. Por lo contrario no

cada noche, duloxetina de 30 mg, con relajantes

tiene una relación fuerte con recreación y

musculares ocasionales. Tiene

amigos.

periodos de

exacerbación en los que toma tramadol, estos periodos de exacerbación de la enfermedad se dan por cambios de ánimo en la paciente.

DISCUSIÓN La fibromialgia representa una entidad

El 19 de diciembre neurología concluye

bastante frecuente, tanto en la población general

que EMG no es concluyente para diagnosticar

como en la práctica clínica diaria; sin embargo, a

ELA. Paciente decide acudir a un centro en

pesar de su alta prevalencia, representa también

Argentina donde es diagnosticada de síndrome

una entidad poco conocida y usualmente no

de hombro doloroso en tratamiento con acetazo-

diagnosticada, incluso en países desarrollados.

lamida. El cuadro clínico caracterizado por síntomas en su mayoría subjetivos –con la

RESULTADOS

excepción de los puntos dolorosos-, las pruebas de laboratorio dentro de límites normales y la

Se realizó a la paciente tres instrumen-

falta de un sustrato histopatológico característi-

tos de medicina familiar, test de APGAR, para

co son tal vez los factores que contribuyan a que

evaluar la funcionalidad familiar, cuestionario

esta entidad permanezca elusiva desde el punto

Mos

de vista diagnóstico.

para

investigar

apoyo

social

y

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La fibromialgia es una patología que

CONCLUSIÓN

cursa con dolor crónico y que está asociada a patología psiquiátrica. Dicha asociación puede ser causal, comorbilidad o secundaria a dicho

La fibromialgia es una enfermedad que

proceso. Asimismo, influye negativamente en el

invalida física y emocionalmente al paciente,

proceso retrasando la mejoría del paciente.

este paciente pasa por periodos de incomprensión y vacío, que repercuten de manera negativa

Los trastornos psiquiátricos y más

en la enfermedad. En estos periodos de crisis

concretamente la depresión, es una patología

emocional no solo afecta a su salud, sino

que se asocia fuertemente a la fibromialgia

también la esfera familiar, primero porque tiene

pudiendo ser causa, comorbilidad o consecuen-

dificultades en la relación con su familia, debido

cia de la misma. Su aparición cronifica y empeo-

a que no siente apoyo de parte de ellos, por

ra el curso y la evolución de la enfermedad,

otra parte es una paciente que mantiene relación

además de su relación en la esfera familiar

muy estrecha con la salud porque frecuente-

porque la paciente no está satisfecha con su

mente busca nuevas opiniones médicas y

entorno familiar, debido a que siente poco apoyo

terapéuticas.

familiar.

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