ARCHIVOS

DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA HISPANO-AMERICANA 1965  –  Febrero La oftalmodinamometría en los vértigos de origen laberíntico Nicolás Belmonte 117 Sintomatología neuro-oftálmica de las oclusiones carotideas Ricardo Puncernau 123 Corriente eléctrica y puntos del cráneo por donde aquélla lo atraviesa excitando la zona visual del cerebro. Merced a una célula fotoeléctrica la luminosidad que produce esta excitación se pone en relación con la luminosidad ambiente Tomás Barraquer y Cerero 132 Contribución al empleo de la dihidroergotamina en el tratamiento del glaucoma (comunicación previa) Miguel Martín 139 El persatin como vasodilatador ocular Jaime Magdalena Castiñeira 145 Complicación tardía provocada por una lente de Strampelli A. Olivella Casals 150 Granuloma telangiectásico F. Palomar Petit 153 Angiomatosis encéfalo-orbitaria F. Ruiz Barranco 158 Flora micótica de la conjuntiva A. Vázquez de Parga S.; M. Pereiro M. 168 Alteraciones oculares por enterobiasis Fernando Silvan 182 La diatermia retrociliar en la cirugía del glaucoma Pérez-Bufill 190 Fotocoagulación en las retinocoroiditis recidivantes. I. Fundamentos Álvaro Rodríguez-González M. D., F.A.C.S. 197

" F A C U L T A D DE M E D I C I N A D E V A L L A D O L I D . - C A T E D R A DE

OFTALM OLOGIA

D ire cto r: A r ch . S oc- O fta l. H is p .-A m e r .

L A E N

P rof.

N ico lá s

B elm on te

2 5 : 1 1 7 -1 2 2 (1965).

O . F T A L M O D I N A M O M E T R I A L O S V E R T I G O S DE O R I G E N L A B E R I N T I C O POR

Prof.

N IC O L A S

EL

BELM ONTE

Cuando por h onroso encargo de la Sociedad O ftalm ológica H is­ p a n o Am ericana hice mi Ponencia sobre Oftalm odinamometría Clínica en 1958, estudié m uchos casos de vértigos y m areos, que están co n ­ signados en la casuística, pero no quise sacar conclusiones por dos razones fundamentales : 1.°

Porque sabía que al medir la presión en la arteria oftálm ica,

-sólo podíam os sacar conclusiones sobre las relaciones circulatorias en el territorio de la carótida interna y la arteria auditiva interna que irriga el laberinto, es rama de la cerebral posterior, del sistema ver­ tebral. 2 .a

P orqu e en la mayoría de nuestros casos de vértigos y mareos

no se había podido realizar un estudio o to ló g ico preciso, que permi­ tiera separar los casos de auténtico vértigo laberíntico de posible origen vascular, de otras sensaciones notoriamente imprecisas que ■m uchos enferm os califican com o mareos y sólo son signos de astenopia, de cefalea, de fatiga de la atención, etc. La misma prudente om isión realizaron W eigelin y Lobstein, cuan­ do dos años después publicaron su importante m onografía sobre O f­ talmodinamometría. Sin em bargo, durante este curso, estumulado p or el interés que 4 >ara los otorrin ola rin g ólog os tiene esta cuestión, interés despertado p o r un interesante trabajo de Bartual y Fornés sobre este asunto, liem os estudiado en la Clínica Universitaria de la Facultad de M edi­ cina de Valladolid 35 casos de vértigo laberíntico periférico de posi­

118

P R O F . N I C O L Á S B EL M ON TE

ble origen vascular, enviados p or el Servicio de O torrin ola rin gología de esta Facultad, que dirige el P ro f. Calderín. A pesar de que, com o decíam os antes, la irrigación del oído in­ terno proviene de la cerebral posterior, y las alteraciones localizadas únicamente en la arteria auditiva interna no pueden ser detectadas p or oftalm odinam om etría, es ló g ic o pensar que las m odificaciones de los vasos periféricos intracraneales — vasocon stricción y vasodilatación— fácilmente apreciable p or dinamometría, no se limiten a las ra­ mas de la carótida interna, sino simultáneamente afecten a tod os los vasos intracraneales, y p or tanto también a las ramas que se derivan de las arterias vertebrales. D e los 35 casos estudiados, 26 presentaban una vasoconstricción periférica intracraneal, 8 daban unas cifras dinamométricas dentro de los límites considerados com o norm ales, y 2 sufrían una vasodilatación periférica intracraneal. El tratamiento, llevado a cabo en el Servicio O torrinolaring'ología, que es donde podían com probar los resultados, fue realizado, para los enferm os con vasoconstricción con Landrina (4 a 1-A c. c. — según los casos—• en go ta a gota ), o con Persatín en inyección intravenosa (5-8 c. c. adicionado o no de com prim idos del mismo m edicam ento). L o s enferm os con vasodilatación fueron tratados con E fortil intra­ muscular. L o s resultados fueron los sigu ien tes:

Tratados con Landrina. Cinco resultados muy buenos. D esaparecieron los vértigos y los acúfenos. Cinco resultados buenos. D esapareceron los vértigos, y no del tod o los acúfenos. U n o no se pudo com pletar el tratamiento.

Tratados con Persantín. Un resultado muy bueno. U n resultado bueno. U n resultado m ediano.

LA

OFTALM OD INAM OM ETRÍA

EN

LOS

VÉRTIGOS

1120

P R O F . N I C O L Á S BE LM ON TE

LA

OFTALM OD INAM OM ETRÍA

EN

LOS

VÉRTIGOS

121

122

PROF.

N I C O L Á S B EL M O N T E

Tratados con E fortil. D os resultados muy buenos. A nte la eficacia, que me parecía excesiva, del tratamiento ins­ tituido com o consecuencia de los datos dinam om étricos, he com en­ tado con los o tó lo g o s la posibilidad, que quitaría valor a los éxitos obtenidos, de que cedan los vértigos espontáneamente, y sobre tod o con el reposo en cama a que obliga el tratamiento go ta a go ta in­ travenoso. La opinión de los otólog'os es que, aunque a veces esto es posible, nunca es tan constante ni tan espectacular com o a veces ha sucedido en los casos que estudiamos. H e tenido interés además en com probar si sólo con las cifras de presión humeral, se hubiera podido llegar a la misma indicación te­ rapéutica, prescindiendo de la oftalm odinam om etría, prescribiendo vasodilatadores a los que presentan hipertensión vascular general y vasoconstrictores a los hipotensos. C om o se ve en el cuadro adjunto, esto no hubiera sido posible. D e los 11 casos tratados con Landrina, sólo á podían ser considerados com o hipertensos, y los 7 restantes daban cifras normales de tensión humeral. L o s tratados con E fortil tam poco eran marcadamente hipoten­ sos (70/110 y 80/125). Las cifras de tensión humeral son iguales a algunas de los que presentaban vasocon stricción periférica intracra­ neal. Invito p or tanto a los ofta lm ólog os a colaborar con los otorrinola rin gólogos en el estudio de los enferm os auténticos de vértigos la­ berínticos, a condición de hacer la oftalm odinam om etría con una técnica correcta y con suficiente experiencia personal. G a m a zo, 2 4 (V a lla d olid ).

25: 123-13 1 (1 9 6 5 ).

A r c h . S o c . O fta l. H is p .-A m e r .

SINTOMATOLOGIA NEURO-OFTALMICA D E L A S O C L U S I O N E S C A R O T I D E A S (*) POR

D r.

R IC A R D O

EL

PUNCERNAU

C om o es natural, la sintom atología oftálm ica depende principal­ m ente de la oclusión carotídea. El síndrom e de oclusión de los troncos supraaórticos es a veces incom pleto y /o unilateral. A su vez, pueden darse síntomas ofta lm ológicos por embolia se­ cundaria. E sta sin tom atología dependerá, pues, del lugar donde se ■detiene el ém bolo secundario (bifurcación carotídea, bifurcación de la oftálm ica, arteria central de la retina) o de la extensión del trom bo. D epende también de la causa, que puede ser distinta, p or ejem ­ plo, arterioesclerosis o arteritis. A sim ism o de la rapidez de instaura­ ció n de la oclusión y de su grado.

R esu m en

Fue

probablem ente

h is t ó r ic o

G ow ers uno de los prim eros autores

en

ocuparse de estos cuadros oftalm ológicos. En 1857 publicó un tra­ b a jo sobre «A case o f simultaneous em bolism o f central retinal and middle cerebral arteries», en el que se trataba de una oclusión ca ro­ tídea. Más tarde, Elschning publica, en 1893, dos com unicaciones so­ bre el mismo tema. ¡Takayasu (1908), Gutrie y M ayon (1908), R oeder (1927) y H ou w er (1928), se han ocupado de la sintom atología oftálm ica secundaria a oclusiones de las carótidas. A partir de Takayasu, una serie de ofta lm ólogos japoneses se ■ocuparon de la sintom atología oftálm ica en las oclusiones de los troncos supraaórticos. (* )

C om u n ica ció n p resentada al X L I 1

C ongreso

de la S ocied a d

H isp a n o -A m e rica n a . P alm a de M a llo rca , septiem bre de 1964.

O fa lm o ló g ic a

DR .

124

RICARDO

PU N C E R N A U

E spildora-L uque describe, en 1934, el síndrome oftalm o-silviano, atribuyéndolo a una em bolia doble simultánea de la arteria silviana y de la arteria oftálm ica.

Siegert, en 1938, y K ouretas y D jacos*

en 19-10, se ocupan del mismo tema. E stos últimos se refieren al es­ pasmo de las arterias retinianas en un caso de

obliteración lenta

de las carótidas y de las subclavias». K in g y L on g w orth y señalan, en 1941, la hem iplegía alterna óptico-piram idal com o sintom atología frecuente en los casos unilaterales. A partir de la expansión mundial del descubrimiento del p ortu ­ gués E gas M oniz, la arteriografía carotídea, cobran renovado inte­ rés todas estas cuestiones. A sí, Milletti señala, en 194C, la im portancia de la medida de la tensión de la arteria central de la retina. W eigelin y Muller (1950), Tilom as

y

P etrohelos

(1953),

Phillipides y

colaboradores

(1955),

H allenhorst (1957). Belm onte (1958), etc., se han ocupado también de este tema. La lista de autores que se han referido a la sintom ato­ logía oftálm ica va en aumento en estos últimos años, com o Currier, Rusell, J on g y B ole (1954), D esvignes (1956), Lista (1955), Appelmans, M ichiels y M issoten (1956), Caccamise y Okuda (1957). Lista que ha de ser p or fuerza incom pleta, pues de una manera más o m e­ nos indirecta, casi todos los autores se han ocupado de la sintom a­ tología oftálm ica al tratar de la enfermedad principal. Citem os, p or último, en nuestra patria a M artorell (1944). Trías de Bes, Sánchez-Lucas y Ballesta Barcons (1955), V ila-C oro (1955),. Pallarás (1956), Jiménez M oneada (1956), Puncernau (1958'), etc.

C

l í n i c a

Dividirem os la sintom atología clínica en los siguientes g r u p o s : — A fecció n de las vías ópticas. — A fecció n de la motilidad ocular. — A fección de las estructuras del o jo . — A lteraciones de la tensión de la arteria central de la retina. I.

A fección de las vías ópticas

Se lian descrito casos de hemianopsia lateral hom ónim a. Este dé­ ficit del campo visual es más frecuente en los casos de presentación rápida o secundarios a un proceso em bólico sobreañadido. Es, d e

DE

LAS

OCLUSIONES

CAROTIDEAS

125

igual m od o, más frecuente en los casos de oclusión carotídea uni­ lateral. Se observaría, sobre tod o, en los prim eros días ; luego tiene tendencia a desaparecer. La m ejoría se inicia casi siempre p or el cuadrante tem poral superior. W alsh y Smith lo atribuyen a que el vaso más afectado por la oclusión carotídea es la arteria cerebral media. Esta tiene a su cargo la parte superior de las radiaciones ópticas, m otivo p or el cual queda más afectado el campo visual in­ ferior. Si simultáneamente a la afección de las vías ópticas, causa de la hemianopsia, existe una pérdida total de la visión del o jo h om olateral, p or fallo en su porte sanguíneo, tendrem os entonces co m o resu ltad os: pérdida total del cam po visual del o jo hom olateral a la oclusión directa y pérdida del cam po temporal del otro o jo . A veces observam os una reducción concéntrica de los cam pos vi­ suales. Puede ser debida a una falta de atención del enferm o p or su propia enfermedad o directamente al déficit circulatorio. En los ca­ sos unilaterales la reducción concéntrica es más manifiesta en el mismo lado. A veces hay una pérdida com pleta del campo visual de un o jo , con conservación del otro. Puede ser debida a una em bolia de la arteria central de la retina. E xtendiéndose la trom bosis a la ca ró­ tida primitiva, puede dar este mismo cuadro. La dism inución del aporte sanguíneo supletorio a través de los importantes vasos anastom óticos que dependen de la carótida externa contribuiría a ello. En los casos unilaterales la isquemia aguda podría explicar la atrofia del nervio óptico del o jo hom olateral de la trom bosis. Podría añadirse entonces al cuadro cerebral causante de una hem iplejía, form ando la llamada hemiplejía alterna óptico-piram idal.

II.

A fecció n de la motilidad ocular

Se ha descrito algún caso de afección de la motilidad ocular e x ­ trínseca. Sin em bargo, en la mayoría de los casos se podría invocar otra causa, aparte de la oclusión carotídea (aneurismas, trom bosis del seno cavernoso, traumatismos). H an sido descritas desviaciones conjugadas de los o jo s, con com i­ tantes con la alteración circulatoria cerebral. La motilidad intrínseca se encuentra alterada con relativa fre­

126

DR.

RICARDO

PU N C E R N A U

cuencia, siendo en especial manifiesta en los casos unilaterales. L o más a menudo se observa miosis en el o jo hom olateral de la oclu ­ sión. En ocasiones se asocia a un síndrome de B ernard-H orner, cuya causa probable sería una afectación del plexo simpático pericarotídeo. Según Milletti, podría tratarse de una insuficiencia de riego de los vasa ñ ervo ruin. En estos casos hay que tener en cuenta que lo que parece miosis de un lado, sea en realidad midriasis del otro. Midriasis que podría ser debida a que además existiera una hemianopsia hom ónim a. Se­ gún D uke Eider, el tono p upilom otor del lado temporal estaría dis­ minuido porque las fibras nasales que se cruzan serían más nume­ rosas que las tem porales. Esta midriasis podría también ser secun­ daria a la falta de visión de un o jo p or atrofia óptica.

III.

A fecció n de las estructuras del ojo

E stos trastornos directos sobre el o jo

cabría atribuirlos a un

déficit de irrigación p or trom bosis de las ca rótid a s; a una trom b o­ sis directa de los vasos oftálm icos p or extensión secundaria de la trom bosis ca ro tíd e a ; a un ém bolo originado en la propia trom bosis o en el co r a z ó n ; y a un espasmo y vasoconstricción reflejos suficien­ temente p rolon g ad os y originados en el sector carotídeo trom bosado. La gravedad de las lesiones que se pueden producir d epen d e: a)

D e la etiología de la enfermedad oclusiva. P o r ejem plo, com o

dice M artorell, en los casos de arteritis las lesiones son más m ani­ fiestas porque a las lesiones de isquemia se unen las manifestaciones artéricas de las arteriolas retinianas. Estas alteraciones no serían, con tanta frecuencia e intensidad, causa de los trastornos locales en los casos de arterieesclerosis. b)

D el lugar donde se extiende la oclusión. Esto se debe a la

im portancia de las suplencias anastom óticas, de las cuales tienen especial relieve las que seejercen a través del sistema vertebralbasilar-comunicantes

posteriores.

En

los

casos

unilaterales,

las

trom bosis de las carótidas primitivas son más graves que las de ca­ rótida interna solamente. La importancia de estas anastom osis a través de la carótida externa, que tiene lugar precisamente en la región ocular, puede com probarse con frecuencia en las arteriografias. O tro síntoma sobre el que querem os llamar la atención es la

D E LAS

OCLUSIONES

C A R O T ID E A S

127

p rod u cción de parestesias en form a de prurito en la región ocular en casos de trom bosis de la carótida interna y que serían debidas a ia dilatación y m ayor riego de estas anastom osis oculares a través de ramas de la carótida externa. c)

De la rapidez de instauración de los trastornos. L os esfuer­

z o s que hace el organism o en su lucha contra la anoxia se hacen más evidentes cuando la oclusión es lenta y progresiva, com o es característico de la mayoría de las oclusiones de los troncos supraa órticos.

A fe c c ió n de la retina. Las alteraciones corresponden a una oftalm oangiopatía hipotónica. Prim ero, los cam bios serían pequeños, com o leves exudados p re­ cedidos a veces de ensanclmmiento de los vasos retinianos. Estos exudados corresponderían en realidad a pequeños infartos de la re­ tina. L o que H ollenhorst llama manchas algodon osolanosas. El lado venoso de la circulación retiniana se vería asimismo afectado : dila­ tación de las válvulas, aparición de la denominada corriente fa n g o­ sa o granulosa. Presencia de em bolitos de cristales de colesterina, inicio de pequeñas hem orragias. Más adelante o conjuntam ente, microaneurismas. L o s fenóm enos de neovascularización aparecerían al irse agra­ vando el cuadro de m odo p rogresivo, con aparición de anastomosis arteriovenosas en ocasiones con el aspecto típico de las Pamadas «patas de ca n g rejo », hem orragias y exudados de gran tamaño, et­ cétera. La visión se iría perdiendo en form a progresiva. Esta pér­ dida visual, a veces momentánea, favorecida por la posición erecta y los esfuerzos, constituiría lo que se ha denom inado amaurosis fu­ gaz. P or último, se llegaría a la atrofia com pleta, con pérdida total de la visión.

A fe cc ió n del iris. N o sólo es la retina la que sufre la falta de aporte sanguíneo sino también otras estructuras oculares. El iris se atrofia, dando lugar a un glaucom a secundario. Puede desarrollarse también un glaucom a secundario h em orrágico. El d olor en el o jo , secundario seguram en­ te a estos cam bios hidro o hem odinám icos. precede en algunos ca­

128

DR.

RICARDO

PU N C E R N A U

sos de trom bosis de carótida al aumento de tensión ocular. H allenhorst, que se ha dedicado a investigar este hecho, dice que de m o­ mento tenemos p o co s datos para poder llegar a una conclusión.

A fección del cristalino. Es muy frecuente com probar una afección del cristalino. Appelmans y colaboradores hacen observar que la nutrición del cristalino, más precaria que la de otras estructuras del o jo por su falta de vascularización,

depende directamente de úvea, fuente del hum or

acuoso. Toda reacción p atológica de la úvea afectaría la com posi­ ción del líquido camerular. N ordm an y Gallois se inclinan más bien hacia un trastorno m etabólico local, aunque también consecutivo a ias alteraciones circulatorias. La constitución de estas cataratas, muy frecuentes en los casos bilaterales, lo es menos en los casos unila­ terales o en los casos incom pletos.

IV .

A lteracion es en la tensión de la arteria central de la retina

Aunque p or los estudios de los autores, en especial de W eigelin , se ha llegado a la conclusión de que lo que se mide es en realidad la tensión de la arteria oftálmica a la salida de la carótida, n osotros preferim os seguir llamando tensión de la arteria central de la retina, porque en realidad es donde la objetivam os. A nuestro parecer, en la medida de la tensión arterial retiniana 110 debem os pretender una exactitud matemática, pues entonces el problem a se torna de tal com plejidad que lo aleja de la clínica prác­ tica. Es, en cam bio, de gran valor com o medida de orientación diag­ nóstica si uno se con form a con medidas comparativas o alteraciones acusadas. Siempre que se pueda es conveniente tomar la tensión ocular, puesto que sus variaciones influirán en la medida que nos da el oftalm odinam óm etro. Este nos da la medida en gram os. Diversas escalas (Bailliart y M agitot, W eigelin y M uller, etc.) permiten transportar estos gram os a milímetros de m ercurio, pudiendo así com parar la tensión arterial retiniana con la tensión humeral. Es aconsejable que la toma de las tensiones se efectúe con el

DE LAS

OCLUSIONES

C A R O T ID E A S

129

enferm o de pie, sentado y en decúbito. Procediendo con m ucho cui­ dado, p or su peligrosidad especialmente marcada en los casos que va a dar datos más útiles, se puede tom ar la presión de la arteria central de la retina de cada o jo , después de la com presión de una y otra carótida alternativamente p or separado. La com presión se debe realizar a nivel de la carótida primitiva, huyendo de la com pre­ sión directa de la región del seno carotídeo. La com presión no debe exceder de diez segundos, y la toma de la presión retiniana debe ha­ cerse inmediatamente después, al cabo de un minuto y al cabo de tres minutos. Antes y después de estas pruebas se debe medir con fines com parativos la tensión arterial a nivel de la arteria humeral. En las trom bosis unilaterales la medida comparativa es de una gran precisión. En las bilaterales, se halla descendida en ambos lados. En los enferm os con oclusión de los troncos supraaórticos existen casos en que prácticamente está a cero, en especial en posición erecta. (Clínica U n iversitaria de Oftalmología. P r o f. Casanovas , D epartam ento de Angiologia del In s titu to Policlinieo. D r. M artorell.-B arcelona)

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D E LAS

OCLUSIONES

C A R O T ID E A S

131

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A r c h . S o c . ü ft a l. H isp .-A m e r . 2 5 :1 3 2 -1 3 8 (1965).

CO R RIEN TE E LECTRICA Y PUNTOS DEL CRA­ NE O POR D O N D E A Q U E L L A LO A T R A V I E S A E X C I T A N D O LA Z O N A V I S U A L D E L C ER E B R O . M E R C E D A UNA C E L U L A FOTOELECTRICA LA L U M I N O S ID A D QUE PRODUCE ESTA E X C I T A C I O N SE PONE EN R E L A C I O N CON LA L U M I N O S I D A D A M B I E N T E (*) POR

EL

Dr. T O M A S B A R R A O U E R Y CERERO

C om o dije en el C on greso de esta Sociedad del año pasado, en La T o ja , los prim eros trabajos de excitación de las vías ópticas por corrientes eléctricas datan de 1755, cuando L e Ray obtuvo sensacio­ nes luminosas en un joven afecto de catarata, en ambos o jo s , me­ diante la descarga de una botella de Leyde ; posteriorm ente, M agnuson y Stevens, observaron las sensaciones luminosas producidas estando la cabeza en un cam po electrom agnético y bajo la acción de las alternancias de una corriente inductora (M agnuson and Steven, «A m erican Journaí o f F is io lo g y »), Posteriorem ente, B ou rgign on ha estudiado las sensaciones visuales producidas por corrientes eléctri­ cas, puntualizando el límite inferior de la corriente necesario o reobase, y el tiempo que precisa su producción. Pero ya él y otros auto­ res, hasta llegar a Granit y su escuela, excitando con m icroelectrodos células aisladas de la retina, han sido m uchos los investigadores que han tratado de estas materias excitando los bastones por elec­ trod os puestos en la periferia del g lo b o ocular, y con electrodos pues­ tos en el p olo posterior han pretendido excitar los con os. N osotros

(* )

C om u n ica ció n p resentada al X L I I

C o n g r e s o de la S ociedad

H isp a n o -A m e rica n a . Palm a de M a llo rca , septiem bre de 1964.

O fta lm o ló g ica

LA Z ONA V I S U A L D E L CER E BR O

133

hem os con segu ido, variando la form a de los electrodos puestos en el p olo anterior del g lo b o , variar la form a de las percepciones, com o hice constar en el trabajo que llevé a La T o ja . P ero mis más re­ cientes trabajos han buscado la excitación directa de ¡a corteza ce­ rebral, huyendo de los anteriores que eran demasiado electivos o demasiado difusos. L a investigación científica, com o casi todas las actividades hu­ manas, tiene dos fines, dos o b je tiv o s : uno más grande, que se nos aparece más difícil, y a veces casi im p osib le; otro más humilde, p ero también más asequible. Para lograr esos fines no tenem os más ayuda que la Ciencia, con sus múltiples recursos, pero también con sus lim itaciones, que a. veces constituyen una barrera. La Ciencia, sin em bargo, ha con seguido modernamente un avance tan conside­ rable, que muchas de sus recientes adquisiciones, solamente hace cin­ cuenta años, se hubieran tom ado por fantasías de una mente acalo­ rada. ¿Q uién, en efecto, hubiera predicho que el pequeño ruido de aclararse la voz antes de hablar un locutor en T ok io se iba a oir en M adrid? E jem plo admirable de lo que d igo es el M arca-Paso, que transmite un estímulo eléctrico a un corazón debilitado merced a un dispositivo que lleva en su p ropio pecho albergado durante toda su vida, el cual transmite sus impulsos eléctricos de acuerdo con las necesidades de cada m om ento, ya tenga que caminar por llano o bien hacer un esfuerzo. E l p rop ósito fundamental, aunque lejano, m ío, ha sido que los cie­ g o s pudieran ver, es decir, ponerse en relación visual con el mundo exterior aprovechando la excitación directa de los centros visuales cuando los órgan os p eriféricos (o jo s y vías de conducción) estuvie­ ran irrem isiblem ente perdidos. Para llegar a la solución de este p ro ­ blema final había que resolver otros previamente y empecé, com o dije antes y com uniqué al C on greso del año último de La T o ja , por las corrientes que excitaban la retina, consiguiendo llegar a variar de form a las percepciones que experimentaban los sujetos. Y con ayu­ da del profesor O liveros, de la Cátedra de R adiología y del Servi­ cio de R ad iología del H ospital Central de la Cruz R o ja , y el resulta­ do obtenido empleando corriente continua que aplicábamos a los puntos más variados del cráneo ha sido siempre negativo. Entonces pensé, ya que siempre mi ob jeto fue excitar la zona visual sin hacer perforaciones (cosa, por otra parte, realizada o al menos intentada en el extranjero), ensayar en personas a quienes se hubiera hecho

134

DR .

TOMÁS

BARRAOUER Y CERERO

una trepanación y, por tanto, tuvieran una zona de la bóveda cra­ neal sin hueso. T a m p oco resultaba esto fácil, ya que, afortunada­ mente, son pocas las personas que se encuentran en esas con d icio­ nes. Estrrve tentado de abandonar mis ensayos, pero una reflexión siempre me sostenía, y era la evidencia de que habia corrientes que atravesaban el cráneo de dentro afuera, y ello se com probaba dia­ riamente cada vez que se hacía un electroencefalogram a, y ello im­ plicaba la posibilidad de que otra lo atravesara de fuera adentro. Debíam os ensayar con corrientes semejantes y la primer semejan­ za sería su poca intensidad, lo cual era una gran ventaja, ya que nos aseguraba la falta de molestias y, sobre tod o, la inocuidad, y así empezamos con corrientes de m edio, uno, dos y, lo más, cuatro v ol­ tios, y ya que las corrientes continuas eran ineficaces o tod o lo más producían fenóm enos visuales al abrir y cerrar el circuito, lo m e jo r era emplear las alternas para aprovechar la excitación producida p o r el frecuente cam bio de polaridad. O tro problem a que se presentaba, y también requería ensayos,, era el del número más conveniente de períodos que se debía em­ plear. Tam bién em pecé por los más bajos, y encontré que desde quince a treinta eran no ya los m ejores, sino los únicos, pues pa­ sando de ese número no se percibe absolutamente nada. Es este de­ talle, al parecer sin im portancia, de una trascendencia a nuestro ver grande (y al de tod o el que tenga el espíritu y el hábito de la inves­ tigación le ha de interesar), ya que, en efecto, parece indicar que entre esta corriente y la que normalmente circula p or los nervios hay una semejanza extraordinaria. A hora b ie n ; con tod o lo dicho había que encontrar los puntos más favorables para coloca r en ellos los reóforos y después de muchos tanteos resultaron s e r : uno de ellos en la mejilla, especialmente en el punto de salida del nervio infraorbitario, rama del trigém ino, y el otro en la línea media del cráneo sobre la sutura anteroposterior de los parietales ; con una corriente de dos a tres voltios y quince a treinta períodos, surgió la percepción en el más paciente de nos­ otros, Florentino S outo, el cual dijo : «v eo una luminosidad com o cuando se enciende un televisor y antes de que se form e la im agen, siten go los o jo s cerra d os; y con ellos abiertos, veo tod o lo que hay en la habitación sumado a esa luminosidad oscilante, com o si todo estuviera sum ergido en un líquido en m ovim iento. M e pareció esta

LA Z ONA V I S U A L DE L C E R E BR O

135

último tan extraño, que me apliqué los polos y com probé que era cie rto . Placía tiem po que yo debía haber dado una conferencia acerca de mi Teoría física de la visión en la Escuela Superior de Ingenieros de T elecom unicación, y la di exponiendo estas últimas experiencias, y debo hacer aquí el más cum plido elog io de la gran cultura del personal de dicha Escuela Superior y del público aficionado a estas cuestiones que llenaba la enorm e sala de conferencias. A l terminar, tod o el claustro de profesores y muchos alumnos, con el director don Em ilio N ovoa a la cabeza, se me acercaron para manifestarme su deseo de colaborar con m igo en la continuación de estas expe­ riencias, lo cual fue para mí m otivo ilustre director don Em ilio N ovoa

de inmensa satisfacción. E l

encargó especialmente al tam­

bién ilustre p rofesor don E ugenio García Calderón, que trabajase en colaboración con m igo. H ay que tener presente que esta Escuela es de las m ejor dotadas en el munclo, de aparatos y elementos téc­ nicos, ya que la ayuda recibida de Norteam érica para estos fines re­ basa los cuarenta millones de pesetas. E 11 estos aparatos hemos p o ­ dido, gráficam ente, ver la frecuencia, tamaño, form a, etc., de las ondas más pertinentes, }ra sean sinusoidales, cuadradas, etc., y tam­ bién ha sido don E ugenio García Calderón quien ha llevado a la prác­ tica mi deseo de introducir en el circuito una célula fotoeléctrica que regule el paso de la corriente y su intensidad, de manera que pues­ tos los polos en los puntos indicados de la cabeza de una persona, y aunque ésta no tenga o jo s puede ver si se encuentra en una habi­ tación oscura o iluminada, de dónde le viene la luz y sus variaciones de intensidad o si se le interpone un cuerpo opaco (v. g. una p er­ sona es célula fotoeléctrica), pues paseando la célula fotoeléctrica en todas direcciones, ella, a la manera de un o jo ordinario, se va p ro­ porcionando todas esas nociones, es decir, lo que al principio era una sensación puramente subjetiva, se ha convertido en una apre­ ciación objetiva de la luminosidad ambiente. D ice M m e. Curie que el trabajo científico no se debe considerar desde el punto de vista de la utilidad inmediata. H ay que hacerlo p or la hermosura de la Ciencia, y después siempre cabe la posibili­ dad de la utilidad práctica

que se convierta en beneficio para la

Humanidad. Pero la Ciencia 110 es rica, no dispone de m edios importantes y ,

136

DR .

T O M Á S B AR R A O U E R Y C ER E R O

por lo general, no se le recon oce mérito a un invento hasta después de probada la utilidad de él. L o s hechos que he citado abren la puerta, marcan el camino para numerosas investigaciones, y así: 1.“ ¿ P o r qué esta corriente ex­ cita el centro de la visión y 110 otro (com o, por ejem plo, el acústi­ co ), produciendo sensaciones de ruidos o de sonidos ? 2 ° ¿ Es que desde los puntos de elección existen caminos especiales, líneas de m enor resistencia para la corriente, que la llevan especialmente a la zona visual? 3.° ¿H a y una semejanza especial entre esta corriente eléctrica hallada y la corriente nerviosa ? 4.° ¿ Se podrá, en una fecha más o menos lejana

y mediante esta corriente o mediante otra o

p or la inducción de la misma, recibir la impresión de las ondas hertzianas y form ando un fo c o , mediante cam pos m agnéticos (a seme­ janza del m icroscopio electrónico), form ar la imagen en la zona vi­ sual de la corteza cerebral y hacer que los ciegos vean? Esto últi­ m o, que yo estoy seguro que se ha de lograr, será el resultado prác­ tico que dará valor ante el público a estos estudios que para mí ya lo tienen, no sólo com o primer fundam ento de lo que se ha de lo­ grar, sino, com o dice María Sclodow ska, p or la hermosura de la Ciencia. En resumen : 1.° La corriente de elección para excitar la zona vi­ sual es una corriente de uno a cinco voltios y de quince a treinta pe­ ríodos. 2.°

L os puntos de elección para aplicar los electrodos son, uno

en la mejilla, en la salida del nervio infraorbitario (en ambos lados indistintamente), y el otro en la parte posterior de la sutura inter­ parietal, y también he hallado otro punto detrás del pabellón de la oreja. 3.°

La corriente no excita ninguna otra, ni sensitiva, ni motriz,

ni sensorial. 4.°

Con una célula fotoeléctrica que lo gobierna y lo regula, la

sensación — que era subjetiva— se hace objetiva, pues pasa al in­ vidente

en

relación

con

la luminosidad

ambiente

(ventana,

fo co

eléctrico, oscuridad, etc.). 5.°

Esta corriente (numerosas veces experimentada por mí en

invidentes) abre la puerta a numerosas investigacion es: 1 .°) seme­ janza de ella con la corriente n e rv io sa ; 2 .°) características especia­ les de la corriente que va por las vías ópticas ; 3.°) camino que si­

LA Z ONA V I S U A L D E L C E R E BR O

137

gu e esta corriente desde los puntos de elección hasta la zona visual de la corteza cerebral. 6.°

La posibilidad, mediante futuras investigaciones, de g o b e r­

nar esta corriente p or cam pos m agnéticos, de tal manera que form en im ágenes sobre la zona visual de la corteza cerebral.

D is c u s ió n

H. A r r u g a .-— Iia y que respetar los esfuerzos que se hagan para m ejorar lo suerte de los ciegos ; aunque parezcan disparatados, pue­ den no serlo. P ero lo que sí m erece censura es la falta de ética al divulgar entre el público no científico, especialmente el de la calle, ideas que sólo logran que los ciegos hagan sacrificios estériles y se vean defraudados. R é p l ic a T o m á s B a r r a q u e r . — A grad ezco al doctor Pérez Llorca y al d o c­ tor A rru ga que con su intervención hayan dado valor a esta c o ­ m unicación ; al d octor Pérez L lorca agradezco haya hecho resaltar el carácter de humildad de mi com unicación, y al d octor A rru ga su elog io de la investigación. En cuanto a los artículos que referentes a la materia han aparecido en algunos periódicos, debo decir que la Prensa hoy en día trabaja en cadena, y lo que un periódico dice h oy, lo dicen mañana 20 ó 40 m á s ; que un pequeño error de interpreta­ ción bajo el afán de sensacionalismo que hoy día domina al m undo, hace p rod igios. ¡ Cuántas veces nos dice la gente haber leído que ei d octor tal o cual ha puesto a un paciente un o jo sano de otras personas, e incluso de un anim al! A l d octor A rru ga le diré que los pobres ciegos que se hayan he­ ch o la ilusión de ver, teniendo com o tienen h oy día con esta corriente y estos puntos de aplicación una percepción luminosa, es decir, una visión cualitativa (com o dicen muchos autores), he visto que pueden tener más resignación y más esperanza en la labor de los que p o d e ­ m os m ejorar sus desgracias. H e de decir que las investigaciones en tal sentido están venciendo muchas dificultades. Q ue con la ayuda de los ingenieros de la Escuela Superior de T elecom unicación espero vencer otras muchas, com o se están venciendo cada día en tod os los terrenos. Para la E lectrónica h oy día 110 hay imposibles, y tod os los conocim ientos obtenidos han de ser verificados a la luz de los descubrimientos n u e v o s ; prueba de ello es la transfusión en los niños que acaba con las ictericias hemolíticas por incompatibilidad de factores, o icterns gravis. E l perfeccionam iento nuclear y las 17.000 estrellas azules modernamente descubiertas, que en su marcha no siguen las leyes marcadas hasta ahora. Pero que el fin que me he propuesto es seguramente posible de conseguir, y en ello se podrá

13?

DR .

TOMÁS BARRAOUER Y CERERO

tardar más o m enos, pero ha de ser labor conjunta de varios técni­ cos, especialmente físicos, aunque sería un error no tener parte los ofta lm ó log os. En los Estados U nidos se gastan al año millones de dólares para tener perros especialmente educados para servir de guía a los ciegos. En varios países se hacen perforaciones en el cráneo con el ob jeto de dejar fijos elementos m etálicos que sirvan de punto de contacto a los re óforos que dejen paso a una corriente, y nosotros en España lo hemos logra d o sin necesidad de hacer perforaciones. En varios p eriódicos aparecen, con frecuencia, noticias referentes a diferentes maneras de radar con que los invidentes se puedan orientar, y n os­ otros p ropon em os, cuando m enos, un radar visual, y creem os que p or hacerse en nuestra Patria, se debe dar a conocer. P laza de las S alesa s, 10 (M adrid).

C A T E D R A DE OF TALMOLOGI A DE LA FA C UL TA D DE MEDICINA DE VALENCIA C a te d r á tic o

D ir e c t o r :

A r c h . S o c . O fta l. H isp .-A m e r .

Prof.

D r .

M.

C arreras

139-144 (1965).

CONTRIBUCIO N AL EMPLEO DE LA DIHIDROE R G O T AMINA EN E L T R A T A M I E N T O DEL G L A U C O M A (*) (C O M U N IC A C IO N P R E V IA ) P O R EL

Dr. M IGU EL M ARTIN

I n t r o d u c c i ó n

L o s vasodilatadores en la terapéutica del glaucom a han sido uti­ lizados con varios fin e s : 1 .° para dominar la tensión ocular elevada y rebelde a tod o descenso

;

2 .°

reforzar el efecto hipotensor de los

m iósicos ; 3.° obtener m ejores condiciones preoperatorias, y 4.° para aliviar el d olor (Thiel, H eim , Stoew er, G ifford, Barrenechea y c o ­ laboradores, Pereyra, Persichetti, Sha y colaboradores, Christensen y Swan, G oodm an y N ickerson, Blom field y H annovici, D e L o n g y Scheie, Stern, A ga n v a l, Posner, etc.). Sin em bargo, el uso de esta m edicación no se ha generalizado en la práctica corriente, porque no todos los vasodilatadores producen el mism o efecto, ni el mismo vasodilatador repercute siempre de la m is­ ma manera (vasodilatación selectiva mínima de Gallois, prueba de p ro v o ca ció n p or el priscol de Leydhecker, test del ácido nicotínico, •del amil-nitrito de Cristini, trabajos de A .

Bartolom é, W ethm ar,

Z e w i, etc.). A dem ás, su escaso efecto hipotensor en la m ayoría de los casos, los síntomas colaterales indeseables que a veces producen, el (* )

E ste

tra b a jo se

ha b en eficiad o

p o r el M in iste rio de E d u ca ció n cu lta d de M e dicin a de V a le n cia .

a la In v e stig a ció n

con cedid a

N a cio n a l a la C átedra de O fta lm o lo g ía

de la A yuda

de la F a ­

14 0

DR.

MIGUEL

M A RT ÍN

peligro de descom pensar el glaucom a en muchas ocasiones, su m o d o de administración con frecuencia incóm odo y la exigencia de excesi­ vos controles, han sido otros tantos inconvenientes para su em pleo. Ultimamente el p rofesor M arcelo Carreras abrió una nueva o rien ­ tación al poner de manifiesto : 1 .°, que el descenso visual con secu ­ tivo a la m ayoría de las intervenciones antiglaucom atosas se deben a un angiospasm o desencadenado por el traumatismo q u ir ú r g ic o ; 2 .°, que este angiospasm o puede dominarse en pocas horas con la administración postoperatoria de dihidroergotam ina (reanim ación retiniana). La índole de los resultados obtenidos por este procedim iento en la Facultad de M edicina de Valencia nos ha impulsado a estudiar sus efectos en pacientes con tensiones imperfectamente controladas y a averiguar hasta qué punto el estado del o jo congénere contraindica su administración. Con el fin de esclarecer estas cuestiones, hemos em pezado p o r aquellos enferm os que habían sido som etidos a una operación fistulizante en un o jo sólo, com parando después de administrada la d roga los resultados obtenidos en ambos o jo s

siguiendo la misma pauta

de dosificación que desde los trabajos iniciales hem os adoptado en eí mencionado Servicio del p rofesor Carreras.

C a s u í s t i c a

Caso núm. / , H .a 22239. O perado de «E lliot», el o jo izquierdo, el día 27-11-62, teniendo previamente una tensión ocular de 12 mm. H g . A los dieciséis días se prescribe dihidroergotam ina por boca (diez gotas tres veces al día). E fectos a los dieciséis d ía s : O jo derecho (norm a l): no se observa alteración alguna. O jo izquierdo (operado'): T en sión ocu lar: se mantiene a nivel postoperatorio, siempre inferior a 10. A gu d eza visual: se mantiene en 1/6 (más tarde subió a 1/4). Campo visual: amplía sus límites para todas las isópteras, el escotom a de Bjerrum se reduce hasta el punto de que ya no irrumpe en la periferia para el test mayor. Caso núm. 2 , H.^ 24307. El día 28-IV -64, se hace un «E lliot» en o jo izquierdo (tensión previa de 42 mm. H g .).

D I H I D R O E R G O T A M I N A EN E L T R A T A M IE N T O

DE L

GLAUCOMA

I4I

Diecisiete días después com ienza a ingerir dihidroergotam ina en la form a acostumbrada. E fectos a los nueve d ía s : O jo derecho ( operado con anterioridad)'. Tensión ocu lar: regula­ da p or un «E lliot» practicado hace años, no varía (entre 10 y 12 mi­ ligram os H g .). A gudeza visual: mala p. p. 1. N o se altera. Campo v isu a l: impracticable. O jo izquierdo (recién operado)'. ¡Tensión ocu lar: fluctúa entre los 1 1 y 1 1 mm. H g . A gu deza visual: de 1/4 pasa a ser de 1/3. Campo visual: m ejora sus límites, reduce sus escotom as. Caso mim. ?, H .¡s 247C4. El día 29-X-63 se interviene el o jo izquierdo, afáquico y con una tensión de 32 mm. H g . Se practica una com binación de ciclodiálisis e iridencleisis. A^einte días después se inicia el tratamiento con dihidroergota­ mina. E fectos a los nueve d ía s : O jo derecho {no intervenido) a fecto de catarata y con una tensión m ayor de 20 m m. H g : T en sión ocu lar: no sufre alteración im por­ tante. A gu d eza visual: siempre de buena p. p. 1. Campo visual: im­ practicable. O jo izquierdo (o p era d o ): Tensión ocu lar: después de operar, es de 7 mm. H g . Y a ascendiendo paulatinamente. A l com enzar la toma de D H E es de 10, y a los nueve días de 19 mm. H g . Aún subió más. A.gudeza visual: de 1/6 (más tarde b a jó). Campo visual: impracti­ cable.

Caso ni'tm. 4 , H .» 24825. El día 14-X-G3 se le practica una iridencleisis en o jo izquierdo, cuya tensión ocular era de G5 mm. H g . A los once días com ienza a tom ar dihidroergotam ina. E fectos a los veintitrés días : O jo derecho (o p era d o ): Tensión ocu lar: sube de 2 (postopera­ toria) a 17. A gu d eza visual: de mala p. p. 1., llega a contar dedos a 1/2 m. excéntricamente. Campo visual: notable ampliación. O jo izquierdo (no op era d o): Tensión ocu la r: siempre vecina de diez. A gu deza visual: desciende a 1/3 p or evolución de una esclerosis de cristalino. Campo visual: normal. Caso núm. 5 , H .a 25136. Se hace un «E lliot» el día 9-1-64 en o jo derecho (tensión ocular previa de 25 mm. H g .).

DR.

142

MIGUEL

M A RT ÍN

La dihidroergotam ina com ienza a tom arse quince días después. E fectos a los siete d ía s : O jo derecho {o p era d o ): Tensión ocu lar: se mantiene a nivel p ostoperatorio y siempre inferior a 10 mm. H g . A gu deza visu a l: de 1/4 (día del com ienzo del tratamiento con D H E ) sube a 1 entero. Cam po visual: aumenta sobre todo para las isópteras periféricas. O jo izquierdo (-no operado)-. Tensión ocu lar: apenas se modifica (entre 20-24). A gu d eza visual: asciende de 1/14 a 1/5. Campo visual: apenas varía ( ? ).

Caso man. ó, H .a 25315. El día 5-III-64 es intervenido el o jo izquierdo de «E lliot» (tensión previa 39 mm. H g .). Se inicia dihidroergotam ina doce días después. E fectos a los quince d ía s : O jo derecho (no o p e r a d o )’. Tensión ocu lar: varía muy p oco entre 39-42. A gudeza visual: siempre de un entero. Campo visual: siempre normal. O jo izquierdo {o p era d o ): Tensión ocu la r: siempre inferior a 10. A gu d eza visu a l: el descenso operatorio a 1/5 se recupera a un en­ tero. C am po visual: siempre norm al.

Caso ninn. 7, H .a 25514. E l día 12-111-64 se realiza una trepanación tipo «E lliot» en el o jo izquierdo (previamente tensión de 28). Se com ienza el tratamiento oral con la d roga a los catorce días. E fectos a los treinta días : O jo derecho {no op era d o): /Tensión ocu lar: sigue entre 25 y 29 mm. H g . A gu d eza v isu a l: siempre de 1/4. Campo v isu a l: empeora en el sentido de que el escotom a de Bjerrum irrumpe en la retracción nasal periférica. O jo izquierdo {o p era d o ): Tensión ocu lar: siempre inferior a 10. A gu d eza visu a l: de 7/10 pasa a 2/3. Campo v isu a l: notable expan­ sión de todas las isópteras, fragm entación y disminución del escotoma arqueado inferior.

C o m e n t a r i o

L a tensión ocular en el o jo operado vem os que se mantiene baja en todos los casos, excepto en el número tres en que la cifra post­ operatoria (7) fue subiendo paulatinamente. C om o este enferm o vino a nosotros previamente intervenido de catarata, con pupila desplazada

D I H I D R O E R G O T A M I N A EN E L T R A T A M IE N T O

DEL GLAUCOMA

143

hacia arriba p or probable pérdida de vitreo, creem os que la elevación tensional es más atribuible al cese del mecanismo de drenaje o inefi­ cacia del m ism o, que a la ingestión de la droga. En el caso cuatro las cifras tensionales también ascendieron, pero perm aneciendo dentro de los valores admitidos com o fisiológicos, probablem ente p or un reajuste del equilibrio hidrodinám ico del o jo , circunstancia que también puede observarse en otros casos sin inges­ tión de dihidroergotam ina. En los o jo s no operados la tensión ocular apenas se vio influen­ ciada p or el tratamiento del vasodilatador en cuestión, ocurriendo lo mismo si las tensiones eran normales (casos 1 y 4), que reguladas con anterioridad (caso 2), o bien francamente patológicas (casos 3, 5, 6, y 7). P odem os afirmar, p or consiguiente, que la tensión ocular no se influencia sensiblemente p or la administración oral de dihidroergota­ mina. Parece ser que los sim paticolíticos sólo llegan a m odificar en sentido favorable la tensión ocular cuando se administran p or vía parenteral (Persichetti, Christensen y Swan, N ewell y colaboradores). P o r otra parte, el cam po visual y la agudeza m ejoran, sin excep ­ ción, en todos los casos operados con éxito (1 , 2, 4, 5, 6 y 7). La pérdida progresiva de la agudeza visual en el ya aludido caso tres, de glaucom a secundario en o jo afáquico, cuya tensión ocular no se llegó a dominar debidamente, no hace más que subrayar la im por­ tancia de conseguir niveles tensionales suficientemente bajos para que la dihidroergotam ina surta el efecto deseado. En los no operados, los resultados favorables son m ucho más inconstantes y escasos. L a pérdida de visión observada en el caso ■cuatro era atribuible a una esclerosis progresiva del cristalino, y la que se p rod u jo en el caso siete se debía evidentemente a la lenta evolución de su glaucom a. A m bos efectos eran independientes, por tanto, de la acción de la droga. Considerando tod o lo expuesto, podem os establecer las siguientes

C o n c l u s io n e s

1.a

La m ejoría funcional obtenida con la administración de di­

hidroergotam ina en el glaucom a es tanto m ayor cuanto m ejor co n ­ trolada esté la tensión ocular. 2.a

La tensión elevada en el o jo con génere no contraindica su

DR.

144

M I G U E L M A RT ÍN

administración, aunque es aconsejable observar una m ayor vigilan­ cia de las cifras tensionales. 3 .a

Con esta terapéutica se pueden obtener efectos favorables,

incluso con la tensión ocular ligeram ente elevada. 4 .a L os resultados obtenidos p or este procedim iento constituyenuna prueba más de que la falta de paralelism o, a veces observada entre la tensión ocular y la evolución de agudeza y campo visuales en el glaucom a, se debe al factor circulatorio retiniano. M estre R acin a l, 11 (V alen cia ).

SERVICIO

DE

OF TALMOLOGI A

DEL

HOSPITAL

PROVINCIAL

DE PONTEVEDRA D ir e c t o r :

A r c h . S o c . O fta l. H is p .-A m e r .

D r . J a im e

M agdalena

C a st iS e ir a

2ü: 14 5-1-19(1965).

EL PERSANTIN COMO VASODILATADOR OCULAR (*) POR

EL

Dr. JA IM E M A G D A L E N A C A ST1Ñ EIR A

El estudio de los medicamentos de acción vascular sobre el o jo , tropieza con el grave inconveniente de que no existe ninguna técnica lo bastante precisa para objetivar su efecto. F otogra fía m icroscópica del fondo de o jo técnicas con P 32, angioescotom as, fluoresceína, etcétera, no han perm itido, p or ahora, evidenciar en el o jo el efecto vasodilatador de sustancias que lo manifiestan claramente en otros territorios vasculares del organism o. La más reciente y sensible téc­ nica de que tenemos noticia, el registro fotom étrico de la presencia de fluoresceina en la mácula (1 ), a pesar de su virtuosism o técnico, se considera p or los propios autores error.

sujeto a importantes causas de

E sta dificultad técnica, a pesar de lo «accesible» que el o jo es a la exploración , se com prenderá m ejor si recordam os las semejanzas de la circulación ocular más importante, la de sus cubiertas internas, con la circulación cerebral. Sabemos de esta última, que reacciona muy débilmente a los estímulos vasom otrices. Cada día se evidencia co m o más personalizada y tal vez antagónica respecto a la del resto del organism o. Las investigaciones de W alter Zanhow (de D useldorf) con el m étodo del óxido nitroso, revelan la «constancia» de la circu­ lación cerebral, a pesar de administrar toda clase de vasodilatadores, considerándose sus reacciones com o diez veces más deficientes que (* )

C om u n ica ció n p resentada al X L I I

C o n g r e s o de la S ociedad

H isp a n o -A m e rica n a . P alm a de M a llo rca , septiem bre de 1964. (t )

T rok el, S. A . o f O .-V ol 71. pág. 52 8, 1964.

O fta lm o ló g ica

i^6

D R . JA I M E M AG DA LE NA C A S T IÑ E IR A

las del resto de la circulación periférica. P o r ello, se considera im po­ sible m ejorar la irrigación cerebral con sólo la aplicación intraveno­ sa o intramuscular de sustancias vasoactivas, a no ser que las dosis sean muy elevadas, en cuyo caso se provocan reacciones vasculares periféricas con descenso tensional. C onvengam os, pues, en que la regulación vascular del o jo es, no sólo muy com pleja e inaccesible a nuestros conocim ientos actuales, sino también diferente a la de otros territorios orgánicos. El em pleo en la clínica de los vasodilatadores se hace, p or este m otivo, con m uy p oco fundamento científico. Recientem ente se ha introducido en terapéutica un m edicam ento, el Persantín, que produce intensa vasodilatación coronaria, sin efectos hipotensores g'enerales. Consideram os de interés averiguar si esto se produce también en el o jo . El Persantin es un com puesto de síntesis de la casa Bohering' Sohn Ingelheim , con ocid o p or las siglas de ensayo RA-S, y de fó rm u la : 2,6-bis(dietanolam ino)-á,8-dipiperidin-pirim ido-(5,4-d)-pirim idina. Se ad­ ministra intravenoso en ampollas de 10 m g ., o en grageas de 12,5 m iligram os. P rodu ce intenso efecto vasodilatador sobre las c o r o ­ narias, y aumenta el aporte de ox íg en o al m iocardio, sin originar, en cam bio, efecto hipotensor general en los norm otensos. En los hipertensos, sólo las dosis altas acusan un ligero efecto hipotensor. Carece de p eligro, ya que las dosis tóxicas son m uy superiores a las empleadas en la clínica. Para el estudio de su acción sobre la circulación ocular, realiza­ m os una serie de experiencias, utilizando una valoración. Consiste en deducir el estado de vasodilatación determinando la prod u cción de hum or acu oso. Esta determinación la hacem os con nuestra téc­ nica original (2), en la cual se controla, com o es sabido, la recupe­ ración de la tensión ocular después de terminada la prueba de c o m ­ presión tonom étrica. Dicha recuperación de la tensión se realiza a expensas del hum or acuoso, y su intensidad es índice proporcional de la cantidad de hum or acuoso producido.

(2)

M ag d a len a, J .-A rch . S o c . O. H .-A ., pág. 599, 1955. R ecord em os que la fórm u la

em pleada

es

^

^ ^ 3 , en la qu e V 2 es el v olu m en o cu la r al final de la p ru eba de

c o m p r e n s ió n , V 3 el v o lu m en al ca b o del tiem p o T , y T el tiem p o a que se realiza la m edid a de la ten sión o c u la r «r e c u p e r a d a », qu e n o s o tr o s h a cem os a los diez m in u tos de term inada la co m p r e s ió n to n o m é trica .

EL

PERSANTIN

COMO

VASO DILATADOR

OCULAR

147

Si después de administrar un medicamento de acción puramente vasom otriz (que no altera la pared capilar, ni la com posición san­ guínea), se aprecian diferencias en la intensidad de esta producción de humor acuoso, sólo a su efecto vasom otor cabe atribuirlas. R ealizam os las experiencias en personas normales o que pade­ cían afecciones oculares, sin ninguna posible repercusión sobre la circulación endoocular. Determinada la resistencia a la salida y la p rodu cción del hum or acu oso, se repitieron

estas mismas determi­

naciones dos o más días después, previa administración de Persantin. L o s prim eros ensayos los hicimos con grageas a dosis de 37,5 y de 75 m g. p or día, pero los resultados no fueron significativos. La inyección endovenosa de 10 m g. de Persantin, tam poco o freció cifras suficientemente convincentes. A l fin, centramos las experien­ cias con 20 m g. en inyección endovenosa, iniciando las determina­ ciones a los diez minutos de terminada la inyección del medicamento. Consideram os com o significativos solamente los resultados, un 15 p or 100 diferentes respecto a los valores anteriores a la administra­ ción del Persantin. Sobre 38 enferm os estudiados, se obtuvieron resultados positivos en 32, es decir, la p roducción del acuoso se encontró claramente au­ mentada después de administrar el medicamento. En cuatro casos, los valores fueron muy semejantes, y, p or ello, no los consideram os com o significativos (diferencias menores del 15 p or 100). En dos casos, finalmente, el resultado fue negativo, o sea que los valores de la prod u cción del acuoso eran menores después de admi­ nistrar el Persantin. N o podem os dar una explicación satisfactoria, por el m om ento, de estos dos paradójicos resultados. La resistencia a la salida del hum or acuoso da cifras m uy seme­ jantes, antes

después de administrar el Persantin y, por ello, no

son significativas para un caso concreto. P ero al tabular los resul­ tados de todos los casos, se observó cóm o en todos las experiencias positivas, había descendido, aunque débilmente, lo cual concuerda totalmente con la idea de una vasodilatación. Sólo en los dos casos negativos y en dos de los no significativos había aumentado la re­ sistencia (vasoconstricción p arad ójica?). N o se apreciaron alteraciones en la tensión arterial humeral, ni efectos secundarios. Solamente dos niños, de catorce y dieciséis años,-

148

D R . JA I M E M AG DA LE NA C A S T IÑ E IR A

acusaron ligera cefalea y «m areos», tal vez porque la dosis de 20 m i­ ligram os fuese excesiva para su peso corporal.

C o n c l u s i o n e s

Con dosis de 20 m g ., endovenosas, los resultados indican, pues, en una gran m ayoría, evidente efecto del Persatín sobre la producción del hum or acu oso, que únicamente podem os explicar por su efecto vasodilatador. Las dosis m enores o p or vía oral, 110 acusan su efecto con la téc­ nica p or nosotros empleada, pero debe deducirse que pueden ser de utilidad en la clínica. Naturalmente, hem os ensayado este medicamento en la clínica am ­ pliamente, pero resulta m uy difícil la valoración en este terreno de cualquier medicamento de este tipo. La naturaleza de las afecciones en que se emplea y los múltiples factores que intervienen en su e v o ­ lución, hacen totalm ente aventuradas cuantas consecuencias se preten­ dan deducir p or el con trol de la agudeza visual, campo visual, calibre vascular..., o cualquier otros síntomas clínicos. Sólo una estadística muy num erosa y juiciosam ente controlada, permitiría hacer d ed u c­ ciones en este terreno. Sin pretender sentar conclusiones definitivas, podem os afirmar que, de los vasodilatadores hasta ahora por nosotros manejados (3), es el Persantin el de efecto más evidente y constante. Mientras no dispongam os de una técnica más sensible, será la clínica, a largo pla­ zo, quien dará el veredicto definitivo. Entretanto, debemos actuar de acuerdo con lo que parece más verdadero. R

e s u m e n

L a administración endovenosa de 20 m g. de Persantin, origina 1.111 aumento de la producción del acuoso (determinado según la téc­ nica del autor), que revela vasodilatación ocular de intensidad su­ perior a la de medicamentos análogos. D

i s c u s i ó n

D r. S u a r e z L ó p e z . — Felicitar al D r. M agdalena e insistir en el valor que el electroretinogram a tiene para objetivar el efecto, a c o r ­ to o largo plazo, de los vasodilatadores a nivel coroid eo y retiniano (3)

M ag da len a, .T.-Revista lb y s, m a rzo-a b ril, p ág 123, 19H0.

El.

PERSANTIN

COMO

VASO DILATADOR

OCULAR

149

El potencial «b » es extraordinariamente sensible al aumento del aporte sanguíneo y, por lo tanto, de la oxigen ación. La onda «a» reacciona en el mismo sentido, pero en m enor grado y de form a tardía. P o r todo ello, el aumento del gradiente de la onda «b », nos habla ■del efecto más o menos intenso de un vasodilatador, prom etiéndonos saber cuál es el m om ento de suspender el vasodilatador, por haberse con segu id o un efecto definitivo. G arcía C am ba, 9 (P ontevedra).

A rch . S o c . O fta l. H is p .-A m e r .

25: 150-15 2 (1 985).

COMPLICACION TARDIA PROVOCADA P O R U N A L E N T E DE S T R A M P E L L I P O R EL

D r. A ,

O L IV E L L A C A S A L S

(P rof. a g re g a d o de la E scu ela P ro fe sio n a l de O fta lm o lo g ía de B arcelona D irector: P ro f. J . C a sa n o v a s).

El día 9 de abril de 1958 le coloqué a la señorita María Nieves M . una lente intracamerular tipo Strampelli de 12,5 mm. de diámetro en su o jo izquierdo, y un mes y m edio después, otra lente del m ism o tipo y del mismo tamaño en su o jo derecho. Esta joven (23 años), que no pudo llegar a usar lentes de contacto por su gran intoleran­ cia a los m ism os, por el contrario, había tolerado perfectam ente sus lentes intracamerulares sin ninguna clase de trastorno, com o pude com probar en el transcurso de las visitas seriadas que le fui prac­ ticando. L a agudeza visual, debido a un aumento de su miopía, dis­ minuyó ligeram ente, p or lo que usaba cuando las precisaba m ayor­ mente, unas gafas correctoras que le com pensaban el astigmatism o residual y la m iopía aparecida posteriorm ente. El día 23 de junio de 1903, cinco años largos de las operacio­ nes, tuvo el alumbramiento de su segundo h ijo, y después de este parto, que fue muy laborioso, con dolores de expulsión que dura­ ron más de dos horas y sin haber apreciado ningún d olor ocular, la enferma descubrió que en el iris de su o jo derecho había aparecido una «m ancha», p or lo que decidió ir a mi consultorio para dilucidar la im portancia de este pequeño trastorno. La última visita efec­ tuada por mí, antes de este parto, había sido realizada el día i de abril del mismo año 1903.

En ella no

se pudo

apreciar

ningún

cam bio. En la fotogra fía de este o jo de la enferma en cuestión, se puede observar la aparición de una iridodiálisis de unos quince grados de extensión, con el centro a las I X horas y que coincide con el extre­

COM PLICACIÓN

TARDÍA

POR

U NA LE N TE

DE

STRAMPELLI

151

m o angular de la lente de Strampelli. En la fotografía se aprecia también la iridectom ía periférica que se le efectuó en el acto quirúr­ g ico , ligeram ente ladeada sobre las X I I horas. Esta joven había tolerado perfectamente hasta la última visita que le realicé, el día 4 de abril de 19G3, sus dos lentes de Strampelli. La consecuencia que podem os sacar de la aparición de esta com ­ plicación tardía en la coloca ción de lentes intracamerulares, es la de que si bien las lentes hechas totalmente de metacrilato de m etilo son m ejor toleradas que las que tienen elementos de otro tipo com o los poliesteres en su construcción, por el contrario, su falta de elas-

F ig .

1 . — Lente de S tram pelli cau san te de la ir id o d iá lis is .

ticidad, su rigidez, las hace peligrosas en las posibles manipulacio­ nes sobre los o jos, en los esfuerzos de un parto difícil com o este caso, y com o posibles causas parecidas a éstas, en los esfuerzos de evacuación intestinal, en la tos persistente de los bronquíticos, y la tos ferina entre los más corrientes. D e los 9 lentes en cámara anterior que he tenido ocasión de c o lo ­ car, solamente dos de ellos han debido ser extraídos. U n o p or ciclitis y distrofia corneal, y otro por hifema irresoluble. U n o era de m odelo Strampelli, el del hifema. El otro era de los de m odelo Barraquer-Danheim, con las dos patas sustentadoras fí-

152

DR.

A.

O L IV E LL A

CASALS

jadas a la lente, solamente por uno de sus dos extrem os. L os siete restantes pacientes aún los llevan con una tolerancia perfecta hasta el presente, asistiendo periódicam ente a mi consulta todos ellos y teniendo una antigüedad de casi nueve años el primer lente que c o ­ loqué (22 de noviem bre de 1955), hasta el último, el de la enferma m otivo de estas líneas, de seis años (21 de mayo de 1958).

R esum en

A los cin co años de haberle coloca d o las lentes de Strampelli, que llevaba sin ningún trastorno, y a consecuencia de un parto laborioso, se le produ jeron a esta paciente, por los esfuerzos efectuados, unos desgarros en la inserción ''el iris.

SuM M ARY

Five years after a Strampelli lens was included in the anterior cliamber with g o o d tolerance, a patient givin g birth to a child with great difficultv suffered a rnpture in the perifery o f the iris.

R esum e

Aprés cinq années de tolérance parfaite d'une lentille de Strampe­ lli les efforts trés considéral les d ’ un accouchem ent difficile ont déterminé chez une malade la dechirure de la périférie de l ’ iris.

Z ü ’ SA M M E X F A S SU X G

Eine Patientin trug wahrend fiinf Jahren eine Vorderkamm erlinse nach Strampelli olme Beschvverden. In folg e der A nstrengungen einer schweren Geburt traten peripherisc.he Irisrisse ein. A v d a . del G en era lísim o,

00G (B a rce lo n a ).

CLINICA

UNIVERSITARIA DE

Y

ESCUELA

OFTALM OLOGIA D ire cto r :

A r ch . S o c . O fta l. H isp .-A m e r .

GRANULOMA

I 'r o f .

DE

D r . J.

PROFESIONAL

BARCELONA

Casanovas

2ñ: 153-157 (1965).

T E L A N G I E C T AS I CO POR

( *)

EL

Dr. F. P A L O M A R -P E T IT

Dada la rareza de observaciones clínicas y la discutida interpreta­ ción del «granulom a telangiectásico», presentamos el siguiente caso clínico, localizado en el forn ix superior.

H istoria clínica. F. P. B ., p rofesor industrial, de cincuenta y dos años, (7-11-64). H ace och o meses, contusión en el o jo izquierdo, con pequeño he­ matoma en la región de la ceja. H ace un mes, aparecen en el o jo izquierdo «lágrim as teñidas de sangre», sobre todo p or las mañanas. H ace quince días, «sensación de roce en el o jo , y aumentan las ocasiones en que aparecen lágrimas rojas». Desde hace unas horas ha notado una tumo ración por debajo del párpado superior, con hem orragia y dolor. En la exploración encontram os una tum oración de consistencia semiblanda, de aspecto piriform e, tamaño de un guisante, superficie sangrante y base pediculada, en el fornix superior (fig. 1 ).

Intervención quirúrgica (S-1I-64). Previo pinzamiento del pedículo, se procede, con aguja diatérmica, a la sección del m ism o, a dos milímteros de su base de implan­ tación. Sangra copiosam ente. Tres puntos de biosutura. (* )

C o m u n ica ció n presentada al X L I I

C o n g r e s o de la S ociedad

H isp a n o-A m e rica n a . P alm a de M a llo r ca , septiem bre de 1964.

O fta lm o ló g ica

354

DR .

F.

PAL O M A R - P E T I T

El curso postoperatorio fue bueno, sin recidiva hasta la actua­ lidad.

F ig. 1.

F ig. 2.

E studio h istológico (fig. 2). En nuestro caso, com o en algunas observaciones de Schreclc, la tum oración aparecía recubierta de un epitelio conjuntival apenas

GRANULOMA TELANGIECTÁSICO

155

alterado y constituida p or tejido conjuntivo joven, con células re­ dondas pequeñas, surcado p or num erosos vasos capilares y precapilares en parte exangües y en parte llenos de sangre. En algunas zonas, los vasos form aban senos más amplios revestidos por una simple capa endotelial. * * * En la literatura médica general y oftalm ológica, el granulom a telangiectásico dudas.

constituye una de las farezas que suscitan mayores

A parece com o una form ación de relativa consistencia (renitente co m o la g om a ), pediculada (pedículo ancho y co rto ), en form a de seta, aplanada o lobulada y con una colora ción pardorrojiza. Puede presentar el vértice ulcerado. Según su localización, la superficie es lisa o granujienta y se halla a menudo desprovista de epitelio. Tiene tendencia a la hem orragia. Asienta preferentem ente en la piel y mucosas de las superficies corp orales más expuestas (no cubiertas), preferentemente en los de­ dos del pie, de la m ano, en la m ano, en los labios y en la m ucosa bucal. En el órgan o de la visión aparece a menudo en los párpados y luego en la cavidad del saco la g rim a l; es muy raro en la carún­ cula y en la conjuntiva. E cológ ica m en te, al principio se lo confundió con un b otriom icoma, que luego se creyó secundario a una infección por co co s (de­ sechada h oy p or unanimidad). Actualm ente se admite que, en este proceso, existe un factor desencadenante de naturaleza traumaticoflogística (granulom a telangiectásico), o que se trata de un angiom a prim ario, que a veces es traumatizado secundariamente (angiom a proliferante). A l lado, pues, de la opinión que acepta el concepto de gran u lo­ m a telangiectásico

(A s ch o ff,

Benecke y otros), existen investiga­

dores (K on jetzn y y otros) que se inclinan a considerar el proceso co m o un angiom a secundariamente traumatizado (Schreck). En la conjuntiva y en el saco lagrimal (co m o en el caso de Gálvez M ontes), el hem angiom a explica el típico síntoma de las «lágrim as de sangre», también presente en nuestro caso. Las observaciones de «lágrim as de sangre» recogidas p or Nirankari y Singh, PendeletonW h ite, eran típicos angiom as con ju n tiva les; el de Bakkar era un m ixohem angiom a de la conjuntiva. En el caso publicado p or Jessop (1895), se trataba no ya de lágrimas de sangre, sino de una hem o­

DR.

156

F.

PALOM AR-PETIT

rragia conjuntival que p ro v o c ó el colapso y que se había origin ado en un angiom a capilar conjuntival ulcerado. La

contribución más importante al estudio del granulom a

te-

langiectásico ha sido la del p rofesor Schreck, de Erlangen, que ha aportado 5 observaciones ; su localización radicaba en los párpados, la carúncula y la conjuntiva. H istológicam ente, encontram os un tejido conjuntivo p o co dife­ renciado, con num erosos vasos sanguíneos (capilares de distinto ca­ libre, dispuestos irregularm ente) y cavidades vasculares sinuosas. Para evitar las recidivas, es necesario efectuar la extirpación de la tum oración extendiéndola, desde su implantación en parte sana, tanto en superficie com o en profundidad y electrocoagulando la zon a cruenta resultante. R

e s u m e n

Observación personal de un caso de localización conjuntival y consideraciones anatom o-patológicas sobre el granuloma telangiectásico. R

e s u me

O bservation personelle d'un cas á localisation conjonctivale et remarques sur l'anatom ie pathologique du granulóm e télangiectasique.

Su

AI M A R Y

Personal observation from a case o f conjuctival localisation and remarles about the p ath ology o f telangiectatic granulom a.

Z U S A M M E N F A S S U N G

Es wird eine persónliche B eobachtung von einem Fall von Gra­ nuloma telangiectaticum m itgeteilt, sowie pathologisch-anathom ische Betrachtungen über dieses Krankheitsbild.

B i b l i o g r a f í a

A .: .4 mvxo-hae-mangioma sim plex o f the conjunctiva bul bi, ccBrit. J. O phthal.», 32:^485-488 (1948). u k e - E l d e r , \\’ . S. : T c x tb o o k o f 0 phth a lm ology. V . 2, 1665 (1946),I.ondon, K im pton.

B a k k a r.

D

GRANULOMA TELANGIECTÁSICO

157

o n t e s , J., y C a s a d o C o r z o , J. P . : A ngiom a del saco la­ grimal. A cerca de un caso de lágrimas de sangre, «A . S oc. O. H .-A .» , /_?: 174-178 (1953).

G álvez M

Ja m e s y T

rbyor,

cit. p o r B a k i í a r .

J e s s o p , cit. p o r P e n d e l e t o n -W

h it e .

M . S ., y S i n g i i , D . : Pedunculated hem angiom as o f con ­ junctiva, «A m . J. of. O phthal.», 52: 266-2G8 (1901). P e n d e l e t o n - W i i i t e , J. : H aem orrh age fr o m the conjunctiva. N otes on a case o f capillar\ angiom a ,