Hij@s de padres con psicosis severas Pedreira, J.L.; Vega, I.S.; Fernández, R.

INTRODUCCION: Los procesos de desinstitucionalización que se han venido desarrollando en los últimos años, han aumentado ostensiblemente el tiempo de contacto entre las figuras parentales con el diagnóstico de psicosis severas y sus hij@s, así como también se ha incrementado, probablemente, el número de aquellos casos que llegan a tener descendencia dado el nivel de atención y posibilidades terapéuticas que hoy se poseen para abordar estos cuadros clínicos. Por ello, en la práctica clínica diaria surgen, cada vez con más frecuencia, situaciones familiares que hacen plantearnos numerosos interrogantes. Desde un Centro de Salud Mental de Adultos: al atender a jóvenes o adultos con un diagnóstico de esquizofrenia u otro tipo de psicosis severas que tienen hij@s nos hace interrogarnos cómo ejercen sus roles parentales en los diferentes momentos de la enfermedad, cómo influyen -más allá del peso de los genes- en el desarrollo evolutivo de sus hij@s o si son necesarias determinadas intervenciones preventivas y/o terapéuticas sobre éstos, principalmente en situaciones de mayor riesgo (crisis parental o diferentes momentos evolutivos claves de la infancia o adolescencia). Desde los escasos dispositivos existentes para la atención de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, ante niñ@s cuya demanda se presenta con una sintomatología más diversa (trastornos del control de esfínteres, mal rendimiento escolar, dificultades en la relación interpersonal u otro tipo de trastornos) y que -a su vez- son hij@s de un padre o una madre que padecen una psicosis severa: ¿qué papel ha jugado/juega esta circunstancia parental en la forma de presentación/expresión de dicha sintomatología?, ¿a través de qué mecanismos se materializa esa posible influencia?, ¿cuándo, cómo, sobre qué y sobre quién intervenir? Sin embargo no es éste un tema que ocupe demasiadas páginas en la literatura especializada de las últimas décadas. Existen más estudios sobre hijos/as de padres con trastornos afectivos (principalmente madres depresivas) y, en los últimos años, en relación a padres con problemas de drogas (DOWNEY & COHEN; DOTGE). Además, algunos de los trabajos clásicos al respecto (PENROSE; BLEULER), con el paso de los años -y de los sistemas de clasificación de las series DSM y CIE- se ha visto que se referían a padres con trastornos afectivos (uni o bipolares) en vez de "esquizofrenia". Algunos de los interrogantes abiertos con anterioridad entran de lleno en el campo de la 1

Prevención Primaria y Secundaria, tema polémico en el desarrollo de la Salud Mental Comunitaria. Muchas de las expectativas dibujadas por CAPLAN y otros en los años cincuenta no se han confirmado totalmente con el paso del tiempo, más allá de medidas básicas como la prevención de complicaciones perinatales, detección precoz de metabolopatías u otras revisadas por CHRISTODOUDOU. EJEMPLOS CLINICOS DE PARTIDA Caso 1: La triple A familiar: Es remitida, desde la Unidad de Salud Mental de Adultos, a la Unidad de Salud Mental Infantil la niña Arancha de 3 años y medio para su valoración. Arancha es la única hija de Ana, que se encuentra en tratamiento psiquiátrico con el diagnóstico de Psicosis. Azucena ha planteado una denuncia contra su hermana Ana para que le sea retirada la patria potestad sobre Arancha, ya que piensa que no recibe los cuidados pertinentes. A su vez Azucena ha emigrado a otra nacionalidad del Estado muy distante, también se encuentra en tratamiento psiquiátrico y sus contenidos paranoides son muy evidentes, según consta en la historia clínica de la Unidad de Salud Mental de Adultos. Ana vive con otra hermana y un hermano en la vivienda familiar, tras el fallecimiento de sus propios padres. Ana es una mujer joven, con aspecto desaliñado, acné quístico con señales faciales muy evidentes, gesto y actitud general inexpresivas, contacto frío, mirada vacía de expresividad y opaca, es una mirada que atraviesa y escudriña. La estructura de su lenguaje se encuentra muy alterada: sigue mal las conversaciones, pasa a razonamientos abstractos fuera de todo contexto, es difícil configurar la estructura de las frases, habla con frases hechas y refranes, hace referencia continua a la Constitución y sus derechos y Leyes. En la sala de espera ana permanece como una estatua, sentada e inexpresiva; mientras Arancha busca una figura conocida a la que sigue en todo su trayecto, vaya donde vaya, y cuando nos percibimos de su presencia nos mira y nos sonríe con una expresión que trasmite ternura y un cierto grado de complicidad. Los Servicios sociales del área también se encuentran involucrados y no terminan de decidirse sobre la actitud a tomar. En este contexto se solicita la intervención de la Unidad de Salud Mental Infantil, el objetivo era la evaluación del proceso desarrollo de Arancha con el fin de evaluar los posibles riesgos evolutivos de la niña. Sorprende la defensa que Ana hace la de la relación con su hija, así mismo Arancha busca a la madre pero también intenta buscar una respuesta afectiva de otras figuras adultas. El embarazo de Arancha ocurrió "porque tenía que pasar y yo lo buscaba, no importa quien fuera el padre". Acudir a la escuela infantil es vivido por la madre como "un atropello a mis derechos constitucionales". Hacer que siga una conversación es todo un éxito, pero tampoco existe una presencia de signos de actividad psicótica muy evidentes, es una psicosis "fría". El diseño de la intervención fue complejo: trabajo de apoyo con Ana con una periodicidad quincenal en la unidad de salud mental adultos; trabajo semanal con Arancha que acudía a la unidad de salud mental infantil con otras dos niñas de edades similares y que eran también hijas de madres psicóticas; trabajo grupal de las madres psicóticas de estas niñas en la unidad de salud mental infantil para trabajar la función materna. El Juez hizo caso de la denuncia presentada por Azucena y de forma repentina una pareja de policías "recoge" a Arancha de la escuela infantil a la que acudía y, por imperativo institucional, la ingresa para "observación" en un centro de infancia de la Comunidad Autónoma, a pesar de lo trabajado con los Servicios sociales acerca de los 2

cuidados que había que tener en este supuesto. Al final, tras un recurso, Azucena se hace con la guarda y custodia de Arancha y Ana se vuelve a quedar embarazada a los pocos meses. Caso 2: ¡Sálvese quien pueda! Javier es un niño varón de nueva años de edad, remitido por el Pediatra de Atención Primaria de su centro de Salud, por absentismo escolar con clínica de somatizaciones diversas. Acude a la Unidad de Salud Mental Infantil acompañado de su padre: "la madre no está para venir". El padre tiene una presencia física extraordinaria, pero es pensionista, nos explica que porque tuvo "un coágulo en el cerebro", poco a poco vemos que está demenciado: bradipsiquia, dificultad para hilar una conversación, lagunas en la memoria, afasia. El trabajo con otras instituciones del área nos pone de manifiesto que el padre había sido un alcohólico y que había tenido un problema vascular cerebral de cierta importancia. El nivel social era de clase media, ya que el padre había sido un buen representante de comercio en la zona, apreciado y conocido hasta su "actual problema". La madre de Javier tenía contenidos paranoides y celotípicos muy importantes con relación al padre, es una persona joven y bien parecida, se niega a salir de casa, por la noche recorre las habitaciones de los hijos, despierta a Javier y le cuenta sus "pensamientos", impide que Javier vaya al colegio porque "se va a contaminar", porque "está muy enfermo"; se ha intentado que acuda a la Unidad de salud mental de adultos correspondiente, pero no se ha conseguido. Los dos hermanos mayores, son también varones, bien parecidos, con buen nivel de desarrollo: el mayor de ellos dice que ya veía venir lo de su madre, pero ha aprendido a "estar así, lo dejo pasar y me encierro en mi habitación o me voy de casa"; por contra el hermano intermedio apenas habla y su rictus es de cierta tristeza e intenta defender a su madre. Javier presenta abdominalgias y cefaleas, es el que permanece junto a la madre todo el día. Es difícil que Javier consiga hablar de algún tipo de sentimientos, está como a la defensiva. Tras una entrevista conjunta con todos los hermanos y el padre se consigue abordar el "ya estamos acostumbrados" derrotista inicial y se trabaja sobre el "estar mal de mamá", ello favorece que se consiga una intervención más precisa por parte de la unidad de salud mental de adultos; simultáneamente se inicia una psicoterapia individual con Javier y se completa con una sesión de terapia familiar con periodicidad mensual. Caso 3: Las malditas prioridades. Manuel es un niño de diez años que acudió a la Unidad de Salud Mental Infantil remitido por el Colegio por presentar retraso escolar, falta de concentración, labilidad atencional y una gran inhibición. Es el mayor de tres hermanos. Es un niño de mirada perdida, parece que las cosas no van con él. La madre es joven y tiene una expresión de persona atormentada, contesta de forma concisa a las preguntas y apenas presenta asociaciones. El padre es una persona peculiar, está a la defensiva, intenta llevar la voz cantante, presenta una gran labilidad emocional con oscilaciones del humor muy extremistas: "el guaje ye como yo", es la frase que más repite. Manuel pide ayuda en silencio, su inhibición es muy evidente y apenas trasmite afectividad, pero la oferta de acudir periódicamente no le desagrada. De forma repentina dejan de acudir a consulta, el contacto con la familia nos pone de manifiesto que el padre ha sufrido una nueva descompensación con ingreso en la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría del Hospital General, posteriormente dice la madre que va a intentar ayudar a su marido. La 3

Unidad de salud mental infantil le plantea la necesidad de trabajar con Manuel y no obstante la disposición para cuando ella lo crea conveniente, ante la reiterada negativa en el momento actual. Tras un periodo de tres años la madre vuelve a solicitar consulta para Manuel: el padre ha empeorado sensiblemente, se ha vuelto violento con la madre y ha originado que los padres se hayan separado hace dos años; la madre se ha marchado del domicilio familiar con los otros dos hijos y Manuel ha permanecido viviendo con el padre. Durante este periodo se ha vuelto "más raro: apenas habla y cuando lo hace dice cosas muy raras, parece que está en un mundo aparte", no sale de casa ni tiene amigos, en el colegio "va mal, pero me parece que lo que sabía lo ha perdido" dice la madre. Durante este periodo el crío nos mira casi sin parpadear, en silencio, presenta musitaciones, está retraído e inhibido. El contacto presenta una gran dificultad, pero se consigue un atisbo tras mucho tiempo y varias entrevistas sucesivas. Existe, en esta ocasión, un grito ahogado de: "Ayúdeme, en esta ocasión". Se podría decir que Manuel fue un niño que enloqueció esperando que su madre se decidiese qué hacer con la locura del padre. CONTENIDOS PSICOPATOLOGICOS: 1. DIFICULTADES METODOLOGICAS

La investigación rigurosa sobre la influencia que los padres diagnosticados de esquizofrenia ejercen sobre sus hij@s tropieza con escollos metodológicos importantes, entre los que cabe destacar: 1.1- El hecho que la esquizofrenia sea un trastorno heterogéneo y con múltiples manifestaciones sintomatológicas. Cuáles son estas manifestaciones y cuál es su severidad son aspectos relevantes que probablemente influyen de modo diferente en el niñ@. Además, el padecer esquizofrenia no excluye la posibilidad de que se asocien otros trastornos (por ejemplo depresión, trastornos de la personalidad, drogodependencia, alcoholismo) que pudieran ser los verdaderos responsables de los problemas detectados en el niñ@ (casos 1,2 y 3). 1.2- La variabilidad del curso clínico, que va desde el paciente bien compensado y con escasas manifestaciones clínicas al que presenta de un modo continuado síntomas de actividad clínica (comparar casos 2 y 3). 1.3- La edad de los hij@s. Los distintos momentos evolutivos conllevan tipos de vulnerabilidad específica ante la presencia/ausencia de determinados estímulos (períodos sensibles). Las manifestaciones psicopatológicas de los padres no tienen una influencia homogénea a lo largo de esos distintos períodos. Entre otras cosas, el significado dado a estas manifestaciones se modificará con el desarrollo. Además, el comportamiento de los padres en relación a los hij@s varía en las distintas etapas por las que éstos van pasando (casos 1, 2, y 3). 1.4- Las diferencias temperamentales en los niñ@s, que pueden facilitar o dificultar la 4

adaptación ante circunstancias similares. RUTTER & QUINTON encontraron en las familias con padres psiquiátricamente enfermos que los niñ@s con temperamentos calificados como fáciles era más improbable que fueran blanco de la hostilidad de sus padres (caso 2). 1.5- Los déficits que se encuentran no se dan de un modo aislado o independiente entre si. Como señalaremos con posterioridad, se ha encontrado una mayor sensibilidad en las conductas de autonomía y una tendencia al aislamiento en los hij@s de esquizofrénicos (casos 2 y 3). Ambos aspectos pudiera ser que se relacionaran en el sentido que la hipersensibilidad hiciera al niñ@ más vulnerable al estrés interpersonal, con lo que el aislamiento podría comprenderse como una estrategia defensiva frente al mismo (GOODMAN). 1.6- La medida en que están presentes/ausentes en la vida del niñ@ otras figuras o situaciones con influencias beneficiosas sobre su desarrollo, son los llamados mecanismos protectores, como puede ser la adecuación en la parentalidad de la figura parental no afectada o de la misma figura parental psicótica cuando se mantiene asintomático, la existencia de otras figuras cercanas y consistentes con las que mantiene relaciones afectivamente estables o la calidad escolar y de los servicios socio-sanitarios (RUTTER) (caso 2). 1.7- Difícilmente se pueden entender las influencias de un modo unidireccional. No sólo los padres influyen sobre los hij@s, éstos también lo hacen sobre las figuras parentales. Además, el hecho de tener un hij@ conlleva un conjunto de demandas importantes en la vida de la persona que pueden ser vividas como una situación especialmente estresante en si misma (DODGE) (casos 1 y 2). 1.8- La psicopatología no ocurre en un vacío: hay otros factores relacionados que tienen o no que ver con la misma, pero que también pueden estar influyendo de un modo negativo en el desarrollo del niñ@ o en el propio estado psiquiátrico de la figura parental afectada. Muy difícilmente se pueden aislar unos factores de otros. Por ejemplo, en la muestra de REISBY de madres esquizofrénicas, el 63% no estaban casadas frente al 18,3% en la población general; en el trabajo de LANDAU el 45,4% de los niñ@s de la muestra de alto riesgo estuvieron en un momento u otro en instituciones o en casa ajenas, frente al 19,3% de los del grupo control. En otras palabras, lo que se plantea es: ¿en qué medida los efectos sobre el niñ@ tienen que ver con la psicopatología parental per se o están asociados a otros factores de riesgo (como la discordia familiar, la penuria económica u otras adversidades como las citadas)? (RUTTER) (ver el especial riesgo de los casos 1 y 3). 1.9- RUTTER ha señalado que, en ocasiones, determinadas circunstancias desfavorables tienen efectos positivos sobre el desarrollo al promover un sentido de logro de metas y eficacia que redunda en un incremento de la autoestima. Explícitamente señala el ocuparse de herman@s pequeños o cuidar a una figura parental enfermo como ejemplos de ello. El afrontamiento con éxito de este tipo de situaciones promueve un sentido de autoeficacia (BANDURA) con consecuencias positivas a la hora de afrontar otros desafíos y/o situaciones difíciles (expectativas de eficacia, persistencia en la tarea). Es clave en la 5

conceptualización de RUTTER lo que él denomina "set cognitivo", que incluye un sentido de autoestima y autoconfianza, así como la creencia en la capacidad para afrontar los cambios (autoeficacia) y la existencia de un conjunto de estrategias de solución de los problemas interpersonales. Dos requisitos básicos para que se posea un "set cognitivo" de tales características: por una parte, la existencia en la vida del niño de relaciones estables y seguras y, por otra, las experiencias de éxito y logro previas. SHULSINGER comenta que es frecuente encontrar "cierto heroísmo, energía espiritual y fuerza en muchos miembros del grupo de alto riesgo cuyas vidas han estado frecuentemente marcadas por la inquietud, los cambios y otras dificultades que son consecuencia de tener una madre esquizofrénica" (casos 2 y 3). 2. REVISION DE LOS ESTUDIOS: Es un hecho que los hij@s de figuras parentales con el diagnóstico de psicosis esquizofrénica tienen un riesgo mayor que la población general de sufrir el trastorno. Las estimaciones oscilan entre un 2,5% y un 16% frente al 1% de la población general (SILVERMAN). Esta tasa es independiente del sexo del padre afectado. Los datos mencionados se han interpretado como indicativos del componente genético del trastorno. Alternativamente, se ha resaltado la influencia nociva que sobre los hij@s tienen las personas con esta psicopatología. Ambas concepciones, la genética y la ambiental, cuentan con evidencias tanto a su favor como en su contra, aunque una atenta lectura parece que las sitúa en ser complementarias más que contradictorias, existiendo un consenso creciente sobre la adecuación del modelo de vulnerabilidad en la comprensión de la esquizofrenia (FOWLES). Los estudios sobre la influencia de la psicopatología parental sobre los hij@s los hemos clasificado en dos grupos: ESTUDIOS DE ALTO RIESGO y ESTUDIOS SOBRE LA CALIDAD DE LA RELACION PARENTO-FILIAL. 2.1- ESTUDIOS DE ALTO RIESGO: El método de alto riesgo fue introducido para el estudio de la psicopatología en 1968 por MEDNICK & SCHULSINGER. Los estudios con esta metodología se centran en la detección de características distintivas del grupo de riesgo -en este caso hij@s de esquizofrénicos- que lo hace más vulnerable al desarrollo alterado, con el objetivo último de prevenirlo. Estos estudios tradicionalmente han estado vinculados al modelo genético de la enfermedad mental. Este marco teórico de comprensión de la psicopatología tiene como una consecuencia lógica: que el programa de investigación derivado centre sus esfuerzos en la detección de las variables distintivas, interpretadas entonces como evidencias de esta supuesta transmisión genética. Aunque el peso del factor genético es importante, se han avanzado modelos más comprensivos de la psicopatología que intentan integrar y dar cuenta de los distintos resultados de los estudios que desde premisas teóricas diferentes se han realizado (SILVERMAN). 6

Ejemplo de este tipo de modelo es el de vulnerabilidad o diathesis-estrés (ZUBIN & SPRING), anteriormente comentado. En el caso de los hijos/as de esquizofrénicos, este modelo plantea que hay factores genéticos específicos que hacen a la persona vulnerable al desarrollo del trastorno esquizofrénico. Este se desarrolla ante situaciones vitales estresantes que hacen que se supere el umbral individual para la precipitación del trastorno. Tal umbral varía según la mayor o menor vulnerabilidad. Las circunstancias vitales estresantes, al contrario que el factor genético (diathesis), no son específicas del trastorno sino compartidas por una gama amplia de psicopatologías. En este concepto lo que se modifica es el "factor terreno", en términos de AJURIAGUERRA. Algunas de las variables a las que se ha prestado atención son las siguientes:

2.1.1 Variables psicofisiológicas y neurológicas. Se ha encontrado hipersensibilidad e hiperlabilidad en el funcionamiento de hij@s de esquizofrénicos, déficit en la orientación espacial e integración auditivo-visual. Estas características no se encontraron distribuidas homogéneamente entre los sujetos en riesgo, sino que se presentaron en mayor medida en los hij@s de las madres que estaban más severamente perturbadas y en los que habían sido criados en contextos urbanos (GOODMAN) (caso 3). 2.1.2 Aunque no hay diferencias significativas en la capacidad intelectual, se encuentra en mayor medida en el grupo de riesgo una más amplia variabilidad en el funcionamiento intelectual, puesto de manifiesto por el rendimiento dispar en las distintas tareas cognitivas (GOODMAN) (casos 2 y 3). 2.1.3 GOODMAN en su revisión también señala el hallazgo de la relación entre complicaciones obstétricas y perinatales y severidad y cronicidad de la perturbación, más que con el diagnóstico materno de esquizofrenia en si. RIEDER et al. correlacionan estas complicaciones con medidas de inteligencia más bajas en los hij@s. 2.1.4 Comparando la capacidad atencional de hij@s de madres psicóticas (un porcentaje importante de las cuales eran esquizofrénicas) con un grupo control, GRUNEBAUM et al. encontraron déficits atencionales en los primeros en los grupos de edad de uno, tres y cinco años pero no en los de seis años (caso 1). 2.1.5 También se encuentran problemas a nivel de funcionamiento interpersonal y afectivo. Esta es una característica compartida con otros grupos, como los hij@s de depresivos. A los hij@s de esquizofrénicos se los describe más frecuentemente como esquizoides (aplanados emocionalmente, aislados, distraibles, pasivos, irritables y negativistas, según las investigaciones realizadas por HANSON et al. LANDAU observó en el grupo de hij@s de esquizofrénicos una mayor presencia de problemas en la comprobación de la realidad y pensamiento desorganizado, una mayor prevalencia de trastornos de conducta, así como retraso de lenguaje, especialmente entre los hijos varones (casos 1, 2 y 3). 7

2.1.6 HANSON et al. encontraron que los hij@s de esquizofrénicos se desenvuelven más pobremente en los tests psicomotores. 2.1.7 Mayor incidencia de hiperactividad (actividad incrementada, distraibilidad, labilidad emocional) y signos neurológicos menores (RIEDER et al.) (casos 1 y 3). 2.1.8 Otra variable investigada es el egocentrismo (STRAUSS) tal y como PIAGET definió este concepto, encontrándose relaciones entre la presencia de síntomas psicóticos positivos en el padre y egocentrismo en el hij@. La severidad de tales síntomas se relaciona significativamente con la persistencia y dificultad para superar este tipo de percepción (caso 2). 2.1.9 En cuanto a funcionamiento clínico-afectivo, tanto en los hij@s de esquizofrénicos como de pacientes con otras psicopatologías (maniaco-depresivos y depresivos), se ha encontrado consistentemente más perturbaciones, ya sea en el sentido del niñ@ ansiosoinhibido como del hostil con tendencia al "acting-out" (caso 3). En un estudio de seguimiento de diez años de hij@s de esquizofrénicas, SCHULSSINGER obtiene resultados que muestran una mayor prevalencia de trastornos esquizofrénicos y "borderline" en el grupo de alto riesgo con respecto al grupo de control. La prevalencia es, sin embargo, parecida cuando lo que se compara son desviaciones neuróticas. Concluye, este autor, que el grupo de bajo riesgo lo será para los trastornos mentales severos, pero no necesariamente para las neurosis y las desviaciones de personalidad. A pesar del hecho de que puedan establecerse cierto nivel de correlaciones entre esquizofrenia parental y variables como desarrollo cognitivo, competencia social o manifestaciones psicopatológicas en los hij@s, queda por responder: 1º cuáles son los factores asociados a padecer esquizofrenia vinculados a tales resultados y, 2º a través de que mecanismos ejercen esta influencia, este tipo de preguntas tratan de ser respondidas por el segundo tipo de estudios que comentamos a continuación. 2.2- ESTUDIOS SOBRE LA CALIDAD DE LA RELACION PARENTO-FILIAL: El interés de estos estudios estriba en la asociación de la psicopatología parental con un conjunto de factores potencialmente nocivos en la vida del niñ@. Además del sufrimiento psicológico actual (aproximadamente el 50% de los hij@s de figuras parentales esquizofrénicas presentan algún trastorno psiquiátrico según el estudio de SILVERMAN, la influencia de tales factores es especialmente dramática. Su presencia en edades infantiles tempranas va a condicionar que las formas en las que el niñ@ aprende a comprender el mundo o a percibirse a si mismo, la manera en que siente y se comporta, así como las estrategias de enfrentamiento que utiliza se consoliden, arraiguen y configuren patrones de personalidad persistentemente coloreados por aquellas condiciones y difícilmente podrán ser modificadas en el futuro (MILLON). Así, se ha demostrado entre los familiares de primer grado de pacientes esquizofrénicos una más alta prevalencia de trastornos de la personalidad (especialmente paranoide, "borderline", esquizoide y esquizotípica), trastornos afectivos (uni y bipolares), alcoholismo y otras toxicomanías y trastornos de conducta 8

(SILVERMAN, DOWNEY & COYNE). El foco de atención de estos estudios son aspectos tales como las interacciones padreshij@s, el ambiente familiar u otras variables que puedan estar mediando las relaciones entre la esquizofrenia en una o ambas figuras parentales y las características de los hij@s como las puestas en evidencia por los estudios de alto riesgo. Este tipo de investigaciones, que atienden a variables de tipo psicosocial o interpersonal, tienen el objetivo de comprender cómo se producen esas relaciones. Parten de una perspectiva que podría denominarse de transmisión ambiental de la psicopatología (DODGE, 1990), con dos asunciones básicas: La psicopatología lleva a perturbaciones en el desarrollo de la parentalidad y en el ambiente familiar y, en segundo lugar, esta parentalidad y ambiente familiar perturbados dan lugar a un funcionamiento desadaptativo del niñ@ (casos 1 y 3). Un trabajo clásico con este enfoque es el de ANTHONY, quien pone de manifiesto el diferente impacto que tiene el curso del trastorno esquizofrénico sobre le ajuste del niñ@. El curso procesual característico de los tipos hebefrénico y catatónico se asocia a un peor ajuste del niñ@, al contrario de lo que ocurre en las esquizofrenias reactivas (en las que incluye el trastorno esquizoafectivo o el esquizofreniforme). Las consecuencias clínicas en los niñ@s van desde la reacción de adaptación ante las manifestaciones psicopatológicas del padre a la primitivización extrema o a cuadros que el autor considera que suponen formas precursoras de psicosis. La distinción en la dimensión procesual-reactivo es importante en cuanto al pronóstico del trastorno, estando asociado el polo procesual a un curso crónico y sintomatología fundamentalmente de tipo negativo (anhedonia, aislamiento social, aplanamiento afectivo, inactividad, pobreza de pensamiento o lenguaje). Las formas reactivas, por su parte, estarían asociadas a un curso episódico y síntomas de tipo positivo (alucinaciones, delirios) fundamentalmente. Las propias características sintomatológicas, así como la persistencia en el tiempo (cronicidad), hacen que, como antes se señaló, la forma procesual del trastorno tenga una repercusión mayor en el niñ@. Más concretamente, ANTHONY identifica tres tipos de episodios que se dan con mayor frecuencia en los hij@s de esquizofrénicos procesuales y que considera formas precursoras de psicosis. Estos episodios, que denomina "micropsicóticos", suponen un alejamiento de la conducta habitual del niñ@, pueden durar entre tres días y tres meses y se desvanecen incluso sin tratamiento. Por sus características clínicas los llamó "episodio esquizoide" (cuya característica nuclear es el aislamiento), "paranoide" (la desconfianza) y "hebefrénico" (la regresión extrema). GOODMAN & BRAULEY han señalado que algunas de las características de la esquizofrenia que pueden afectar la parentalidad es el hecho por el que el esquizofrénico tiende fácilmente al aislamiento e interactúa pasivamente con el entorno (con la pobreza estimular que esto supone para el niñ@), el hecho que la temática delirante pueda incluir al mismo hij@ u otros miembros de la familia nuclear, así como la exposición a una afectividad incongruente o a un pensamiento desorganizado, no raramente manifestados por el esquizofrénico durante periodos más o menos largos de su enfermedad. Estos autores ponen en evidencia el hecho, clave en su opinión, que las madres esquizofrénicas tenían menos capacidad de responder a las demandas del niño/a y estaban menos implicadas afectivamente que las madres deprimidas y normales. Estas características maternas las 9

relacionan con medidas de inteligencia y competencia social más bajas estos resultados son congruentes con los expuestos por ANTHONY. Aunque este autor habla de curso procesual y GOODMAN & BRAULEY de falta de implicación afectiva y capacidad de respuesta, es razonable suponer que los efectos se producen a través del mismo mecanismo explícitamente señalado por los últimos autores, quienes plantean que una teoría que incluya los procesos interactivos, del aprendizaje social y cognitivo-conductuales supone la explicación más adecuada de cómo las deficiencias en la parentalidad vistas interfieren en el desarrollo de competencias en los hij@s. A modo de ejemplo plantean una posible cadena de sucesos: ante la falta de capacidad de respuesta, el niñ@ puede tender a aislarse de las interacciones sociales que considera no reforzantes o procurar la respuesta paterna a través de la coerción, ambos casos son manifestaciones diferentes de un mismo hecho básico como es la falta de oportunidades en el desarrollo de habilidades sociales (casos 1 y 3). En un segundo momento el niñ@ se hace más autocrítico y menos autorreforzante a causa tanto del modelado paterno como de las atribuciones que revierte sobre sí mismo, derivadas de su fracaso en las interacciones con el padre. Dichas cogniciones negativas sobre el sí mismo interfieren tanto en la atención como en la persistencia en las tareas intelectuales y también en la mayor propensión a realizar interpretaciones y atribuciones sesgadas negativamente en las relaciones interpersonales, todo lo que viene a apoyar la deficiente autoimagen y las expectativas negativas con respecto a las respuestas de los otros (caso 3). Las competencias sociales (directamente relacionadas con las posibilidades de tener experiencias que promuevan el desarrollo intelectual) se van adquiriendo a través, fundamentalmente, de la interacción con las figuras parentales y, más concretamente, de la imitación, la instrucción, el reflejo en los otros de uno mismo que permite el autorreconocimiento y de las contingencias sociales del propio comportamiento. Por medio de estos procesos el niñ@ puede ir adquiriendo estrategias para la solución de los problemas interpersonales, estilos cognitivos o respuestas emocionales. De ello se deriva que tener padres que manifiestan conductas desviadas, como las que se dan en el trastorno esquizofrénico, dificultará la adquisición de repertorios de conducta socialmente adecuados y promoverá o facilitará el comportamiento socialmente incompetente, desviado o disfuncional (casos 2 y 3). DODGE también señala que los padres con trastornos psiquiátricos más difícilmente exponen a sus hij@s a experiencias sociales estimulantes. También es esperable que en un hogar en el que un miembro padece esquizofrenia haya una atención especial hacia él, de modo que el miembro sano estaría menos accesible y disponible para la estimulación que precisa el niñ@. La característica de no disponibilidad del padre esquizofrénico anteriormente señalada, por otra parte, dificulta (si no impide) la formación de un vínculo afectivo sólido, condición indispensable para que sea concebido como una "base segura" desde la que explorar el entorno con confianza, ya que en caso que se presenten dificultades o peligros no es 10

esperable por su parte una respuesta adecuada, es decir de tranquilización, guía y/o consuelo (BOWLBY). La falta de esta base segura facilitará la inhibición conductual y con ella la limitación en el desarrollo de habilidades que exigen que se den experiencias de aprendizaje apropiadas (casos 2 y 3). La existencia de otra figura con la que pudiera establecer esta clase de vínculo afectivo seguro es más difícil en los hij@s de esquizofrénicos ya que no solo la tasa de madres esquizofrénicas solteras es mucho mayor a la de las madres no esquizofrénicas (REISBY), sino también porque es más probable que la pareja presente asimismo sintomatología psiquiátrica que interfiera con esta función parental. Además del hecho, ya señalado, que las demandas del padre afectado restarían tiempo que al que podría ser dedicado a la atención del niñ@. DOWNEY & COYNE han considerado que este mismo mecanismo es responsable de las ciertas similitudes encontradas en hij@s de madres depresivas y de madres esquizofrénicas. Dichas similitudes se refieren a la competencia social e intelectual más bajas que ellos obtuvieron en estos grupos (más bajas, sin embargo en los hijos de esquizofrénicas, situándose en una posición intermedia el grupo de hij@s de madres deprimidas). Es decir, en este caso dos psicopatologías bien diferenciadas ejercerían parte de sus efectos nocivos sobre el desarrollo del niñ@ a través de aspectos compartidos (la falta tanto de capacidad de respuesta al comportamiento del niñ@ como de implicación afectiva). En los ambientes familiares en los que alguno de las figuras parentales está afectado por el trastorno esquizofrénico (al igual que en el caso de hogares con otras psicopatologías) es más probable que se produzcan conflictos y disputas y que el niñ@ se halle expuesto a contingencias difícilmente predecibles y aversivas (ANTHONY; LANDAU), ambos parámetros son expresión de las situaciones que SELIGMAN considera distintivas de las circunstancias que llevan a estados de indefensión aprendida y que se caracterizan por la percepción de ausencia de control sobre la ocurrencia de sucesos aversivos lo que da lugar a un estado de depresión e impotencia (casos 1, 2 y 3, aunque con diversas formas de expresión y presentación). RUTTER ha enfatizado la importancia de este factor en la presencia de problemas psicológicos en el niñ@, especialmente cuando las disputas y desavenencias le implican en alguna forma. También COOPER et al. plantean como de carácter reactivo el "trastorno" familiar existente en los hogares con un padre esquizofrénico la mayor presencia de trastornos psiquiátricos (45% frente a 26%) entre los hij2s de éstos. Para describir el trastorno familiar cita a ANTHONY, quien señala que: "el ambiente reactivo se caracteriza por su inconsistencia, manejo caótico, comunicaciones contradictorias, intenciones y motivos incoherentes y un grado perturbador de intrusividad en la vida del niñ@. Este "ambiente de irracionalidad" envuelve a la familia y hace que tormentas y crisis impredecibles cubran la vida del niñ@". Los datos que LANDAU aporta acerca de la sintomatología psicótica de padres esquizofrénicos tras el primer ingreso son ilustrativos. En la muestra estudiada por este autor el 70,5 % continuaba presentando delirios, el 76% pensamientos paranoides, el 88% ansiedad/depresión, aislamiento social el 83%, agresión contra la esposa 71%, agresión contra los niños 74 %, contra si mismo 41 %, alucinaciones 51%, negligencia de los niños y 11

familia 85% y conducta bizarra 71%. El autor, sin embargo no operativiza estas variables y, por tanto, en el caso de alguna de ellas no queda claro a qué se está refiriendo, por ejemplo: las que tienen que ver más directamente con la agresividad. Considerando, por otra parte, lo florido de la sintomatología, cabe preguntarse acerca de lo adecuado de las altas clínicas. No puede pasarse por alto, sin embargo, el potencial tan perturbador que síntomas como los presentados tienen sobre un niñ@. Además del estrés que supone vivir con un padre que manifiesta tales comportamientos, LANDAU llama la atención sobre la imposibilidad de identificación por la inadecuación de tal modelo. La ausencia de una figura con quien identificarse explicaría la falta de confianza o seguridad en sí mismos que muchos de estos niñ@s presentan; esto se relacionaría con los problemas en la conducta interpersonal (casos 1, 2 y 3). Estos patrones tanto pueden ser consecuencia de la imitación o de la respuesta a la conducta desviada del padre. Es presumible también que la falta de estabilidad vinculada a la vida con un pariente psicótico, impida la adquisición por parte del niñ@ de un conjunto de expectativas bien establecidas sobre lo que cabe esperar. Dicho de otro modo, su modelo de representación del mundo será poco estable. Ante un panorama tan sombrío no debemos tampoco olvidar -de ello también sabemos en la clínica... y en la vida diaria- las palabras de SILVERMAN: "No todos los padres psiquiátricamente enfermos son inconsistentes o inefectivos en la parentalidad... y no todos los niñ@s con padres psiquiátricamente enfermos están limitados en edad temprana o son incapaces de enfrentarse con tal particular contexto hogareño o adaptarse (saludablemente) al padre enfermo". De lo expuesto hasta ahora se deduce la necesidad de un abordaje por parte de los servicios de Salud Mental que tenga en consideración no solamente las necesidades de atención psiquiátrica de los padres, sino que también considere y aporte respuestas a las necesidades de los hij@s que por estar en esta especial situación de riesgo evolutivo pudieran presentar. Desde nuestra experiencia, podemos concluir con una aproximación clínico-asistencial dirigida al abordaje y comprensión de los posibles trastornos en el desarrollo de los hij@s cuyas figuras parentales han sido diagnosticadas de una psicosis severa. Esta aproximación la establecemos en base a riesgos evolutivos en el proceso de interacción figuras parentales-hij@s y supone una hipótesis de partida para posteriores investigaciones y la esquematizamos en la Tabla I. En ella se plantean cuatro posibilidades: 1ª cuando el riesgo incluye tanto a las figuras parentales como a los hij@s (recaídas y crisis de actividad psicótica o reagudizaciones del proceso psicótico en las figuras parentales; abandonos terapéuticos en las figuras parentales; ausencia o muy deficiente funcionamiento del sostén familiar y/o social; presencia de violencia familiar; concomitancia de otros procesos en las figuras parentales como toxicomanías o alcoholismo), 2ª cuando el riesgo es mayor en las figuras parentales y menor en los hij@s (tentativas de suicidio por parte de las figuras parentales; existencia de figuras de apego para los hij@s durante las crisis parentales; intervención judicial con fines protectores para los niñ@s, p.e. un acogimiento familiar transitorio o remitiendo a un ingreso a la figura parental afectada), 3ª cuando el riesgo es mayor en los hij@s y de menor entidad en las figuras parentales (múltiples reingresos en las figuras parentales que originan rupturas vinculares en los hij@s; presencia de malos tratos en los niñ@s en cualquiera de sus 12

tipologías; frialdad afectiva en las figuras parentales que dificulta el correcto establecimiento o recuperación de los vínculos afectivos entre ellas y los hij@s; descalificaciones frecuentes de los hij@s o hacia sus conductas como expresión sintomática de la psicosis parental; primeras fases del desarrollo evolutivo de los hij@s por ser los momentos donde se definen y establecen los vínculos afectivos; inexistencia de servicios específicos para la atención de los problemas emocionales de la infancia y la adolescencia, sobre todo por la cobertura terapéutica precoz a los problemas del desarrollo que se pudieran detectar y en el desarrollo de programas de prevención y promoción del desarrollo psicosocial de los niñ@s desde los primeros momentos de vida en estas situaciones tan delicadas) y 4ª cuando el riesgo evolutivo es menor tanto en las figuras parentales como en los hij@s (las crisis psicóticas en las figuras parentales son espaciadas en el tiempo, de poca duración e intensidad o son inexistentes; el seguimiento terapéutico se establece de forma correcta; existe un sostén socio-familiar adecuado; el diagnóstico se ha establecido de forma precoz y el tratamiento se ha prescrito de manera pertinente y precoz; el seguimiento de los procesos que puedan alterar el desarrollo de los hij@s se realiza por profesionales con la formación y experiencia suficientemente acreditada en la Psiquiatría y Psicoterapia de la infancia y la adolescencia). RESUMEN Como resultado de nuestro estudio podemos extrae una serie de conclusiones a diversos niveles: 1ª SOBRE LOS ESTUDIOS EXISTENTES: Lo que mejor les define, en nuestra opinión, serían las siguientes características: 1.1- Heterogeneidad: Tanto en los diseños, como en las características clínicas y los contextos de observación. 1.2- Escasa representatividad: Se realizan los perfiles con pocos casos. 2ª INTERROGANTES ABIERTOS: Tras nuestra experiencia en Servicios de atención territorializados y que funcionan en red, destacamos algunos interrogantes no resueltos de forma satisfactoria: ¿Qué ocurre con los hij@s de las figuras parentales que presentan un cuadro psicótico severo y que están siendo atendid@s en dispositivos de salud mental dedicados a la edad adulta?

¿Qué cobertura se presta a la situación familiar cuando el trastorno parental es detectado en Unidades de Salud Mental Infantil, por atención a algún tipo de trastorno emocional o conductual en el proceso de desarrollo de los niñ@s? ¿Qué primar en la intervención: los factores de riesgo evolutivo en los hij@s, los periodos 13

de crisis de las figuras parentales, el proceso parental,...? ¿Cómo secuenciar las intervenciones de forma complementaria entre las que se realizan con las figuras parentales y las necesarias intervenciones sobre los hij@s? Pensamos que es preciso desarrollar estudios comparativos y explotar los sistemas de información existentes (Registros Acumulativos de Casos, cuando sea posible) con el fin de establecer investigaciones de tipo longitudinal que aporten reflexiones más acordes con la realidad actual. En este sentido sorprende que, tras varios años de reforma asistencial de la salud mental en nuestro país, no haya ni un solo trabajo de este tipo en la bibliografía española.

Tabla I EVALUACION DEL RIESGO EVOLUTIVO COMPARADO EN EL CASO DE FIGURAS PARENTALES CON DIAGNOSTICO DE PSICOSIS SEVERAS 14

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RIESGO FIGURAS PARENTALES CON PSICOSIS SEVERA

MAYOR POSIBILIDAD DE RIESGO EVOLUTIVO EN FIGURAS PARENTALES

MENOR POSIBILIDAD DE RIESGO EVOLUTIVO EN FIGURAS PARENTALES

RIESGO EVOLUTIVO EN HIJ@S MAYOR POSIBILIDAD DE RIESGO EVOLUTIVO EN LOS HIJ@S

MENOR POSIBILIDAD RIESGO EVOLUTIVO LOS HIJ@S

* CRISIS ACTIVA * RECAIDAS * ABANDONOS TERAPEUTICOS * FALTA SOSTEN FAMILIAR Y SOCIAL * VIOLENCIA FAMILIAR * CONCOMITANCIA TOXICOMANIAS, ALCOHOLISMO

* TENTATIVAS SUICIDIO PARENTAL * FIGURAS APEGO PARA HIJ@S ALTERNATIVAS DURANTE CRISIS PARENTAL * INTERVENCION JUDICIAL PROTECTORA HIJ@S * CRISIS ESPACIADAS O INEXISTENTES * CORRECTO SEGUIMIENTO TERAPEUTICO * EXISTENCIA SOSTEN FAMILIAR Y SOCIAL * PRECOCIDAD EN DIAGNOSTICO E INSTAURACION TRATAMIENTO * SEGUIMIENTO DEL PROCESO DE DESARROLLO HIJ@S POR PROFESIONALES EXPERTOS

* REINGRESOS * MALOS TRATOS A LOS HIJ@S * FRIALDAD AFECTIVA *DESCALIFICACION ES A LOS HIJ@S * PRIMERAS FASES DEL DESARROLLO * INEXISTENCIA SERVICIOS ESPECIFICOS ATENCION A PROBLEMAS EMOCIONALES DE INFANCIA

Fuente: elaboración propia (1995) BIBLIOGRAFIA - AJURIAGUERRA, J.: Manual de Psiquiatría Infantil. Barcelona: Salvat, 1979. 15

DE EN

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