Dear Parent,CH As of January 1, 2012, incoming Texas college students who are under 30 years old must submit documentation of immunization against bacterial meningitis. Under the law, students subject to the meningitis requirement must have received the vaccine within the past five years. In an effort to assist our students, Spring Branch ISD is hosting vaccination clinics using the school day for juniors and seniors. Current freshmen and sophomores were required to get the immunization to attend school this year. They have already been vaccinated. What is bacterial meningitis? Bacterial meningitis is an inflammation of the membranes that cover the brain and spinal cord, according to the Centers for Disease Control and Prevention. The illness can progress rapidly and cause death or permanent disabilities, such as hearing loss, brain damage, or loss of limbs. Studies suggest that college students have a slightly higher risk of contracting the illness because they live and work in close proximity. More information is available online at www.cdc.gov/meningitis. Who needs the meningitis vaccine? Students are required to show proof they have received the meningococcal meningitis vaccination if they are under 30 and are a first-time Texas college/university student. Where can you get the meningitis vaccine? Spring Branch ISD will be providing an opportunity for juniors and seniors (18 and under) who have not received their meningitis vaccination during the school day on February 28. If the clinic is not on your child’s campus, bus transportation will be provided. What do I need to do? Complete this packet giving permission for your child to get the vaccine and be bussed to the closest location if not at your child’s high school. Turn in the packet to your child’s counselor by February 14. What does it cost? It is FREE for children 18 or under who are not insured or whose insurance does not cover 100% of the cost. Simply sign to indicate you qualify at the appropriate place in this packet.

Please feel free to contact the nurse at your child’s school if you have any questions.

Estimados Padres Desde el dia 1 de enero de 2012, los estudiantes de Texas que van a entrar al colegio por primera ves y que tienen menos de 30 años deben presentar la documentación de la inmunización contra la meningitis bacterial. Conforme a la ley, los estudiantes sujetos a la exigencia de meningitis deben haber recibido la vacuna dentro de los cinco años pasados. En un esfuerzo para asistir a nuestros estudiantes, el distrito escolar de Spring Branch va a tener clínicas de vacunación usando el día escolar para estudiantes en grados 11 y 12. Los estudiantes de grados 9 y 10 ya tuvieron el requisito de consiguier la inmunización para asistir a la escuela este año y ellos ya han sido vacunados. ¿Cuál es la meningitis bacterial? La meningitis bacterial es una inflamación de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal, según los Centros para Control de Enfermedad y Prevención. La enfermedad puede progresar rápidamente y causar muerte o discapacidades permanentes, como pérdida la abilidad de oir, daño cerebral, o pérdida de brazos o piernas. Estudios indican que los estudiantes de colegio tienen un riesgo más alto de contratar la enfermedad porque ellos viven y trabajan en area que tiene una proximidad cercana. Más información está disponible en línea en www.cdc.gov/meningitis. ¿Quién necesita la vacuna de meningitis? Se requiere que estudiantes muestren la prueba que han recibido la vacunación de meningitis meningococcal si ellos tienen menos de 30 anos de edad y son estudiantes de colegio/universidad de Texas por primera vez. ¿Dónde puede usted conseguir la vacuna de meningitis? El distrito escolar de Spring branch va ha proporcionar una oportunidad para estudiantes de grados 11 y 12 que tienen menos de 18 anos y quiénes no han recibido su vacunación de meningitis que reciban su vacuna durante el día escolar el 28 de febrero. Si la clínica no va estár en el campus de su niño, el transporte de autobús será proporcionado. ¿Qué tengo que hacer? Complete este paquete que da el permiso para su niño para conseguir la vacuna y para que puede ir en el bus a la clinica más cercana si no va estar en la escuela preparatoria de su niño. Regrese el paquete con su firma al la consejera de su niño antes del dia 14 de febrero. ¿Qué cuesta esto? Es GRATIS para estudiantes de 18 o menor quiénes no tienen aseguransa o cuyo su aseguro no cubre 100% del costo. Simplemente firme en el lugar apropiado en este paquete. indicando que da permiso y que califica su hijo/a para esta vacuna.

Por favor pongase en contacto con _________________ en ____________________ si usted tiene alguna pregunta.

Care Van

Last

PO Box 660583

First

Address

Middle

City

Mother’s Name

Dallas, TX

Sex M F Race

State

Mother’s Maiden Name

75266-0583

Zip

Birth Date

County

Father’s Name

Age

Phone

Name of Child’s School

SCREENING 1. Is Child sick today? YES NO 2. Does Child have allergies to medications, food, a vaccine component or latex? YES NO 3. Has Child had a serious reaction to a vaccine in the past? YES NO 4. Does/Has Child have health problems with lung, heart, kidney or metabolic disease (like Diabetes), Asthma or a blood disorders? Is he/she on long term aspirin therapy? YES NO 5. If the child to be vaccinated is between the ages of 2 and 4 years, has a health care provider told you that the child had wheezing or asthma in the past 12 months? YES NO 6. If your child is a baby, have you ever been told he/she has had intussusception? YES NO 7. Has your child, a sibling or a parent had a seizure. Has the child had a brain or other nervous system disorder? YES NO 8. Does your child have cancer, leukemia, AIDS or any other immune system problem? YES NO 9. In the past 3 months, has your child taken cortisone, prednisone, or other steroids or anti-cancer drugs or had radiation treatments in the past 3months? YES NO 10. In the past year, has your child received a transfusion of blood or blood products or been given immune (gamma) globulin or an antiviriral drug? YES NO 11. Is your child/teen pregnant or is there a chance she could become pregnant during the next month? YES NO 11. Has the Child had vaccines/shots in last 4 weeks? YES NO 11. Has the Child had Chickenpox, if so when? YES Mth/ Yr ____________ NO

CONSENT I received or was offered a copy of the Vaccine Information Statement (VIS) for each vaccine. I know the risks of the disease each vaccine prevents. I know the benefits and risks of each vaccine. I have had a chance to ask questions about the disease, the vaccines, and how the vaccines are given. I know that the person receiving the vaccine will have the vaccine put into his/her body to prevent the infectious disease. I am an adult who can legally consent for the person named above to get the vaccine. I freely and voluntarily give my signed permission for the vaccines.

NOTES:________________________________________________________________________________________________ Screener Signature:________________________________________________ _________________________

Relationship to Child

Date Given

Vaccine Given

Mfg

Rotavirus 6-32wks Do not start after 12 weeks Pediarix 6wk-6y DTAP / Hep B / IPV Pentacel 6wk-5y DTAP / IPV / HIB HIB Appelido del niño

PO Box 660583

Dallas, TX

75266-0583

Sexo M F Primer nombre

Raza

Fecha de nacimiento

Edad

________________________________________________________ >_______________________________________________________________________________________________________________ Dirección Apt# Ciudad Esta Codigo postal Condadao Numero de teléfono > Nombre de Madre

Nombre de Soltera

Nombre del Padre

Escueladel niño

PREGUNTAS

¿Esta enfermo hoy el niño? SI o NO ¿Es alérgico el niño a algún medicamento, alimento, a algún componente de las vacunas o al látex? SI o NO ¿Tuvo alguna vez el niño alguna reacción seria a una vacuna en el pasado? ¿Ha tenido el niño algún problema de salud como enfermedad de los pulmones, del corazón, de los riñones o metabólica (como diabetes), asma o un trastorno de la sangre? ¿Está en terapia de aspirina a largo plazo? SI o NO 5. ¿Si el niño que va a ser vacunado tiene entre 2 y 4 años de edad, ¿le dijo algún profesional de la salud en los últimos 12 meses que el niño tuvo sibilancias o asma? SI o NO 6. ¿Si el niño es bebé, ¿le dijeron alguna vez que tuvo intususcepción? SI o NO 7. ¿El niño, uno de sus hermanos o padres, ha tenido convulsiones; ha tenido el niño problemas del cerebro o algún otro problema del sistema nervioso? SI o NO 8. ¿Tiene el niño cáncer, leucemia, SIDA o algún otro problema del sistema inmunológico? SI o NO 9. ¿En los últimos 3 meses, ¿ha tomado el niño cortisona, prednisona, otros esteroides o medicamentos contra el cáncer, o le han hecho tratamientos de radiación? SI o NO 10. ¿Durante el año pasado, ¿le hicieron al niño una transfusión de sangre o de productos de la sangre, o le dieron inmunoglobulina o gamaglobulina o algún medicamento antiviral? SI o NO 11. ¿Está la niña/adolescente embarazada o hay alguna posibilidad de que quede embarazada durante el próximo mes? SI o NO 12. ¿Le aplicaron alguna vacuna al niño en las últimas 4 semanas? 13. ¿Su niño ha tenido varicela? SI, ¿a que edad? Mes y Ano ________________ NO SCREENERS SIGNATURE: Recibí o se me ofreció una hoja con información sobre cada vacuna (VIS). Conozco los riesgos de las enfermedades que cada vacuna previene. Conozco los beneficios y riesgos que estas vacunas tienen. He tenido la oportunidad de haces preguntas sobre las enfermedades, las vacunas y como son administradas las vacunas. Se que la persona recibiendo la vacuna la tendrá en su cuerpo para prevenir una enfermedad contagiosa. Soy adulto y puedo dar permiso legalmente para que le den la vacuna a la persona nombrada abajo. Por mi propia voluntad firmo y doy permiso para que le den esta vacuna. 1. 2. 3. 4.

Firma de Padre/Guardián __________________________________________ Parentesco al Nino_______________________ Fecha_____________ Date Given

Vaccine Given Rotavirus 6-32wks Do not start after 12 weeks Pediarix 6wk-6y DTAP / Hep B / IPV HIB