Para que su entrevista con el Programa de School Readiness sea exitosa es necesario tener los documentos siguientes para determinar si su niño(s) son elegibles para los servicios. (Esta pagina es solamante para su información) 

“Child Care Application and Authorization” referido (si aplica) llenado por el trabajador del la agencia que refiere. El referido debe ser procesado dentro de 10 (diez) días naturales a partir de la fecha en que fue emitido.



Identificación con fotografía para el padre/tutor que solicita el cuidado del niño: licencia de conducir, identificación gubernamental/estatal, el pasaporte, tarjeta de registración extranjera, tarjeta de refugiado, identificación de empleo/estudiante, otros documentos emitidos por otra agencia gubernamental o país extranjero



Verificación de residencia - factura de utilidad; talonario de empleo; cuerdo de alquiler de residencia o recibo de renta; documento gubernamental -licencia de conducir de Florida, tarjeta de identificación de Florida, valoración de impuesto de propiedad que muestra la exención del hogar: orden militar que muestra que el padre del niño es un miembro de servicio en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos y es asignado puesto en Florida cuando el niño asiste al programa de SRP- por ejemplo, cambio permanente de estación):documento de residencia para un niño sin hogar basado en otro documento -por ejemplo, una carta del sitio de resguardo o declaración jurada a o afirmó por el padre del niño; una declaración de la dirección residencial del niño, jurada por el padre del niño, acompañada por una carta de un propietario o dueño de propiedad que confirma que el niño reside en la dirección mostrada en la declaración jurada .



Verificación de edad -certificado de nacimiento; * certificado de registro bautismal o religioso del nacimiento de niño; la póliza de seguro de vida del niño que ha estado vigente en la por lo menos los últimos 2 anos; el pasaporte o certificado de la llegada de niño en el EE.UU.; registro de la inmunización firmado por un funcionario de salud público o el médico practicante autorizado; Florida Shots; ID dependiente militar; * un certificado firmado de edad firmado por funcionario de salud público o el médico practicando autorizado que declaran a médico ha examinado al niño y ha creído edad mostrada en la declaración jurada es verdad y correcta * debe ser acompañada por una declaración jurada por el padre



Verificacion de Ciudadania – Certificado de nacimiento en los Estados Unidos, Documento hospitalario de nacimiento del niño(a). Pasaporte Americano del niño(a), Documentos legales de inmigración (por ejemplo, formularios I-94, I-94A, I-197, I-551 e I-766) acompañado con el pasaporte del país de origen, Certificado de Ciudadanía o Naturalización, Documento emitido por la Administración del Seguro Social indicando el lugar de nacimiento del niño(a).



Verificación de Empleo- (si aplica) . Los talones o recibos deben incluir: cantidad de horas que trabajo, pago por hora, frecuencia de pago, el nombre del padre/guardián y la información del empleador (el nombre, dirección y firma) debe ser legible en todos los talones o recibos.

Debe proveer uno de lo siguientes: a)

Si el pagó es Semanal - últimos 6 períodos corriente y consecutivo de pago (talonarios/recibos)  Si el pagó es Quincenal - últimos 3 períodos corriente y consecutivo de pago (talonarios/recibos)  Si el pagó es Semi-mensual - últimos 4 períodos corriente y consecutivo de pago (talonarios/recibos)  Si el pagó es Mensual - últimos 2 períodos corriente y consecutivo de pago (talonarios/recibos) Una carta del empleador con el nombre de la compañía que indica lo siguiente: el nombre del padre/guardián y 2do padre/guardián, si aplicable, la información del empleador (nombre, dirección, teléfono y firma) debe ser legible, y también debe de incluir: fecha de comienzo, horas de trabajo por semana, pago por hora, frecuencia de pago, y últimos periodos de pagos y cantidad de ingresos para las ultimas 6-8 semanas de pagos como indicado en (a) “Verification of Employment” forma* debe indicar lo siguiente: horas de trabajo por semana, pago por hora, frecuencia de pago, y últimos pagos como indicado en (a).

b)

c)

Si empleado por si mismo debe proveer la licencia profesional/o del negocio vigente y uno de los siguientes: 1) comprobantes de las cuentas comerciales de las últimas 6 semanas 2) recibos de ganancias de clientes o contratistas de las últimas 6 semanas (acompañado por el registro de empleo) 3) impuestos federal actual - aceptable sólo durante la estación del impuesto (enero-abril) si reflejan el ingreso corriente

Debe de proveer comprobantes para las deducciones de los gastos; (la depreciación, comidas, y entretenimiento no se permiten para los fondos de cuidado de niño) Si trabajo casual: 1) 2) 

recibos de ganancias de clientes o contratistas de las últimas 6 semanas-acompañado por el registro de empleo las declaraciones escrita por el empleador

Verificación de Educación - la documentación debe incluir nombre de la facilidad, fecha de comienzo y terminación, horario de la clase, y firma de representante de facilidad (si aplicable)



Declaración de Incapacidad - Documentación emitida por un médico certificado bajo el capítulo 458 o el capítulo 459 indicando que el cliente está deshabilitado para trabajar debido a la discapacidad presente (si aplicable) y que recibe un Suplemento monetario de la administración del Seguro Social. (SSI/SSA).



Verificación de Cupones de Alimentos y Asistencia de Vivienda Pública (si aplicable)



Verificación de la Manutención de Niños Ordenado por la Corte Judical/Voluntario: (Incluye cada niño en el hogar) Si la manutención de niño(s) es ordenada por la Corte favor de incluir su número de caso. Debe de incluir las últimas 6 a 8 semanas de pagos recibido.

Verificación de la Manutención de Niños - Ordenada por la Corte Judical y no estás recibiendo: (Incluye cada niño en el hogar) Documentación adicional se requiere para comprobar que no estas recibiendo la manutención. Ex: Historia del Derecho de la Familia, Secretario Judicial, Numero de Caso y o imprimir la historia de pago via la pagina de web del Dept. de CSE al: www.myfloridacounty.com 

Prueba de otro ingreso de la casa- pensión de divorcio, beneficios de adopción, seguro social, SSI, TANF, beneficios de veterano, compensación de desempleo, compensación de obrero, asistencia de vivienda militaría, beneficios de retiro, o otros ingresos (si aplicable)

*El formulario se pueden encontrar en: @ www.sdhc.k12.fl.us/doc/list/early-childhood/documents-forms/153-711.

Website Client Packet Checklist 5/17/13 – rev 10/24/16

School Readiness Programs Aplicación del Cliente Información sobre todos los miembros que residen en el hogar debe ser documentada No se requiere el número de Seguro Social para su elegibilidad, los servicios no le serán negados si no lo puede proveer. El Sexo M/F (marque uno)

Fecha de Nacimiento

Nombre y numero de Seguro Social ***

(A1) Padre/Guardián Nombre___________________________________________ SS#

M o F

(A2) Padre/Guardián Nombre___________________________________________ SS#

M o F

Lugar de trabajo o escuela (Nombre de la compañía/escuela, dirección, ciudad, estado, código postal y número de teléfono)

Etnicidad/Raza Marque con un circulo todos los que aplican (vea la leyenda debajo)

Compañía/Escuela: ________________________

H / No- H_ W B A H AI

Dirección: _______________________________ Teléfono # (______)________________________ Compañía/Escuela: ________________________

H / No- H_ W B A H AI

Dirección: _______________________________ Teléfono # (______)________________________

Etnicidad – Hispano o No-Hispano

Raza – W-blanco / B-negro / Asiático / Hawaiano / AI-indio americano

Dirección del Hogar: (documentación requerida)_____________________________________________________Apt / Lote# ____________ Ciudad/Estado/Código Postal:________________________________________________________________________________________ Dirección Postal (Si es diferente de la anterior):____________________________________ Ciudad/Estado/Código Postal: _____________ Teléfono del Hogar: (

) ________________

Otro Teléfono: (

)

_______________ Teléfono Celular: (

) __________________

Email: ____________________________________________________________________________________________ Idioma primario que se habla en el hogar: Bosnio Chino Creole Español Francés Ingles Polaco Lenguaje de Señas Vietnamita Otro (Marque un circulo) Si quiere recibir una lista de proveedores de cuidado de niños, por favor marque con una cruz ______

Nombre todos los niños para los cuales solicita cuidado infantil – Asegúrese de llenar toda la información requerida Nombre Legal (Primer y Apellido)

Fecha de nacimiento

Sexo M/F marque uno

Etnicidad/Raza (marque todos los que aplican)

Niño relacionado A1 A2 (Vea información familiar arriba) (marque uno)

Es el niño ciudadano de EU o residente legal (marque uno)

Numero de Seguro Social***

1.

M

o

F

H / Non H_ W B A H AI

Si o No

A1 o

A2

2.

M

o

F

H / Non H_ W B A H AI

Si o No

A1 o

A2

3.

M

o

F

H / Non H_ W B A H AI

Si o No

A1 o

A2

4.

M

o

F

H / Non H_ W B A H AI

Si o No

A1 o

A2

Códigos:

C=Natural/Adoptado

G=Nieto

N=Sobrino

F=Adoptivo

O=Otro

Su Relación (vea códigos abajo) (marque uno)

Nivel de Grado del Niño(a) (si necesario)

S=Hermano

Información del Hogar DEBE SER COMPLETADA Por núcleo familiar se entiende los padres que conviven en el hogar, los hijos menores, asi como otros menores de los cuales los padres son responsables legalmente. También puede incluir adultos de los cuales los padres son responsables económicamente. Cuando estos adultos son incluidos sus ingresos deben ser documentados como parte de los ingresos del hogar. Cuántas personas componen su núcleo familiar? ____ Estado Civil: __ Casada/o

__ Soltero

Adultos___

__Separado

__ Divorciado

Niños ___ __ Viudo

(Por favor ponga sus iniciales solamente en una de las dos declaraciones siguientes.)

(Iniciales si aplica)________ Certifico que no estoy viviendo con el padre/madre de mi niño(s). (Iniciales si aplica)________ Certifico que si estoy viviendo con el padre/madre de mi niño(s).

Nombre de otros Ocupantes en su Hogar

Fecha de nacimiento

Sexo M/F (marque uno)

Número de Seguro Social***

Asiste a la escuela en estos momentos?

Contribuye en las finanzas del hogar? (marque uno)

1.

M

o

F

Si o No

Si o No

2.

M

o

F

Si o No

Si o No

Relación con el aplicante

Relación con los Niño(a) de la Sección Superior

Client Application -Spanish- Revised 10/7/16

School Readiness Programs Aplicación del Cliente TERMINOS Y CONDICIONES La aprobación para los servicios de School Readiness está sujeta a requisitos de elegibilidad, disponibilidad de fondos y prioridades de inscripción. Es un derecho del padre a que la informacion de los ninos se mantenga confidencial asi como tambien el derecho a inspeccionar, revisar, y solicitar una copia de los archivos de sus niños. Los padres no serán discriminados por motivos de raza, nacionalidad, origen étnico, sexo, religión o discapacidad. Favor inicialice cada sección debajo para indicar que usted ha leído, entendido y acepta cada uno de los siguientes términos y condiciones: ________ El padre /guardián entiende que la Oficina de Educación Temprana de la Florida y la Coalición de Educación Temprana tienen el derecho de iniciar y/o de recibir datos a través de contacto directo o un proceso automatizado de intercambio de datos para establecer la validez de la información de los miembros del hogar provista por el solicitante/beneficiario para recibir beneficios del programa. Esto incluirá pero no necesariamente se limitara a lo siguiente: beneficios de Seguro Social, fechas de nacimiento, el estado de inmunización y/o todas las fuentes potenciales y reportadas de ingresos ganado y/o no ganado. (Expedientes de empleo, beneficios de desempleo, TANF, manutención de niño, etc.) ________ El padre/guardián da el consentimiento, si es determinado elegible, a la Agencia de School Readiness y/o El Departamento de Ayuda Financiera/ División de Fraude de Asistencia Pública, a pedir información relacionada con la elegibilidad de los padres y a investigar todos los datos/información ofrecida. Entiendo que si doy información falsa, firmo documentos incorrectos que verifican asistencia escolar o dejo de reportar cambios que pueden afectar mi elegibilidad, esto puede resultar en un referido al Departamento de Ayuda Financiera/ División de Fraude de Asistencia Pública para investigación y posiblemente prosecución. ________El padre/guardián entiende, si es determinado elegible, y se le terminan, suspenden, o reducen los servicios, o si el padre/guardián está insatisfecho con los servicios, tiene el derecho de pedir una investigación y el derecho de apelar la decisión. ________ El padre/guardián entiende, si es determinado elegible, cualquier facilidad de cuidado de niños que el padre/guardián seleccione debe permitir que el padre/guardián visite el niño durante las horas de operación. ________ El padre/guardián entiende, si es determinado elegible, el/ella puede seleccionar libremente el tipo de cuidado de niños que esta definido en el “Opciones para el Cliente” que mejor cumpla las necesidades suyas y de los niños mientras que aplica a los requisitos de fondos en cual él/ella es elegible. ________El padre/guardián entiende que si su empleo es en el mismo centro de cuidado infantil que su niño (s) asiste, la atención directa a su niño (s) no puede ser permitido. La atención directa debe ser administrado por otro maestro. El padre/guardián entiende que si su empleo es en una casa para cuidado infantil, el niño (s) no puede asistir la misma localidad ________ El padre/guardián entiende, si es determinado elegible, y está de acuerdo, que debe de firmar cuando deje y recoja a su niño(a) en cualquier arreglo legal de cuidado de niños. El padre no puede firmar ni poner la fecha antes del último día de asistencia del el mes. También estoy de acuerdo que soy responsable de pagar a tiempo la cuota del padre y que la agencia de School Readiness no será responsable de cualquier tarifa que excede el máximo aceptable o cualquier cargo adicional. El cliente/guardián no puede transferir su servicios de School Readiness (SRP) a otro Proveedor a menos que el proveedor anterior haya documentado que el padre/guardián ha cumplido con su obligación de su copago. ________ El padre/proveedor/guardián certifica que a recibido las “Expectaciones de Early Childhood”, Guía de Recursos Comunitario “211”,, información de Voluntary Prekindergarten y la Guía y Consejos de alfabetización. ________ El padre/guardián entiende que tiene el derecho a ser notificado si como resultado de alguna recertificación, el niño(s) se determina como no elegible para la ayuda financiera; o la pérdida de fondos. ________ El padre/guardián certifica que la información que ha dado es verdadera y no está omitiendo información hasta donde el padre/guardián conoce. Usted debe someter por escrito al Programa de School Readiness en un plazo no mayor a 10 días naturales cualquier cambio en ingresos, empleo, tamaño del núcleo familiar, dirección, o cualquier otra información que pudiera afectar su elegibilidad para ayuda de School Readiness. El no reportar los cambios podría resultar en la terminación de sus servicios de cuidado de niños. También es su responsabilidad, una vez que es usted aprobado, recertificar su ayuda de School Readiness antes del final del periodo de autorización. Si usted no recertifica en tiempo su ayuda de School Readiness se terminara el día siguiente a su fecha límite de autorización la cual está documentada en su certificado de cuidado infantil. El padre, cuidador, o guardián entiende que, si es determinado que si eres eligible para el subsidio de la preparación de escuela, los niños que no tienen edad para la escuela recibirán una evaluación de desarrollo diseñados para determinar su nivel de desarrollo actual. Si usted no desea que su niño(a) sea evaluado favor de completar el formulario: Denegar servicios de Evaluación. La Declaración del Acto de Privacidad: Se piden los números del seguro social en este formulario bajo s. 119.071(5) (a)2., F.S., para el uso en los archivos y sistemas de los datos de la Oficina de Educación Temprana de la Florida y la Coalición de Educación Temprana. Se usarán los números del seguro social para el pedido de datos rutinarios, requisitos de informes para el gobierno estatal y federal, la identificación y verificar la elegibilidad para el Programa de Preparación Escolar, incluyendo, pero no limitado a, el ingreso familiar. La sumisión de números del seguro social en este formulario es voluntaria y no una condición de matriculación en el Programa de Preparación Escolar. Firmando debajo, yo reconozco que en este formulario yo he informado en la aplicación del cliente para el programa de School Readiness todo el ingreso de mi casa y que toda la información que yo he proveído es verdadera y correcta y he recibido una copia de estos términos y condiciones. Yo estoy de acuerdo que mi firma en el archivo sirve como mi firma en el Certificado de Cuidado de Niños y Certificado de Pre-autorización Para el Cuidado de Niños y la (SR 100) – Hoja de Ingresos. Yo también estoy de acuerdo que mi firma en el archivo puede ser usada por 12 meses de la fecha abajo que cuando reporte cambios una Aplicación y nueva Hoja de Cálculo será generada por la computadora.

_____________________________________________________________________ Firma del Padre/Guardián

Fecha: ___________________________

Signature of Staff verifying completion of this form _____________________________________________________________________________ Print Name _____________________________________________________________________________________________________________ Client Application- Spanish- Revised 10/7/16

The Office of Early Learning INCOME WORKSHEET for Eligibility and Parent Copayments SECTION I. EARNED INCOME

Complete the following information about each adult family member in the household who is employed or participating in education. Provide proof of all income and/or participation in education/training declared on this form. Provide proof of all payments received with this form. I f payments are received: Weekly: must provide last six (6), Bi-Weekly- must provide last three (3) Semi-Monthly- must provide last four (4), or Monthly- must provide last two (2).

Check One: □ Single Parent Household □ Two‐Parent Household Parent(s) with whom the child resides (includes parents by marriage or adoption) Name of Person Who Works

Name, Address and Telephone Number of Employer(s)

Occupation

Parent 1:

Gross Earned Income (before taxes) Frequency Amount

□ Hourly □ Weekly □ Bi‐weekly* □ Semi‐monthly* □ Monthly □ Annual Total Gross Annual Earned Income:

$ $ $ $ $ $

Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Saturday Sunday

$

Total Hours Worked Per Week:

Total Classroom/ Lab Hours Per Week: Parent 2: $ Monday □ Hourly $ Tuesday □ Weekly $ Wednesday □ Bi‐weekly* Thursday □ Semi‐monthly* $ $ Friday □ Monthly $ Saturday □ Annual Sunday Total Gross Annual Earned Income: $ Total Hours Worked Per Week: Name, Address and Telephone Number of School: Total □ Education □Semester Classroom/ □Quarter Lab Hours □Other Per Week: Additional adult family members in the home who are employed (includes children over 18 who are not enrolled as full‐time students in secondary schools** or their equivalent and related adults who are supported by the family).

□ Education

Additional Household Member 1:

Additional Household Member 2:

Name, Address and Telephone Number of School:

Weekly Work Schedule Day of Week From To

□Semester □Quarter □Other

□ Hourly □Weekly □Bi‐weekly* □Semi‐monthly □Monthly □Annual

$ $ $ $ $ $

Total Gross Annual Earned Income:

$

□Hourly □Weekly □Bi‐weekly* □Semi‐monthly □Monthly □Annual

$ $ $ $ $ $

Total Gross Annual Earned Income:

$

Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Saturday Sunday Total Hours Worked Per Week: Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Saturday Sunday Total Hours Worked Per Week:

* Biweekly means paid every other week; Semi‐monthly means paid twice per month ** A school that is intermediate in level between elementary school and college includes middle/high, vocational/technical, and college‐prep schools

SR #100

SECTION II. UNEARNED INCOME

If any family member receives any of the following type of unearned income (or benefits), check the type of benefits received. Enter the case or account number, the amount received, and the name of the family member receiving the payment. Provide proof of all payments received with this form. I f payments are

received: Weekly: must provide last six (6), Bi-Weekly- must provide last three (3) Semi-Monthly- must provide last four (4), or Monthly- must provide last two (2).

Unearned Income Type Adoption Subsidy Payments Alimony received

Case/Account Number

Monthly Amount Received $ $

Annual Amount Received $ $

$

$

$ $

$ $

$ $

$ $

$

$

$

$

$

$

$ $ $

$ $ $

$ $

$ $

$ $ $ $

$ $ $ $

$

$

Name of Family Member Receiving Payment

Cash (Income/money received from non‐ family members residing in the household)

Child Care benefits Child Support received (if multiple payments, list each separately): 1. 2. 3. Economic Stimulus Food Stamps benefits Foster Care payments Housing assistance from HUD issued directly to a landlord (and utilities) Housing assistance from HUD issued directly to member of the household (and utilities) Military Food Assistance Military FSSA housing assistance Pension benefits Relative Caregiver benefits Retirement benefits (SSA) Social Security Benefits SSA Survivor Benefits for child Social Security Disability income for client Supplemental Security Income for client(SSI) Supplemental Security Income for child (SSIC) TANF cash assistance Unemployment Compensation benefits Veteran’s benefits Worker’s Compensation benefits Other income (list): 1. 2.

$

Total Annual Unearned Income

SECTION III. DEDUCTIONS

If any family member makes any of the following type of payments, check the type of payment made. Enter the case or account number, the amount paid, the name of the family member making the payment, and the date of the last payment. The caseworker will deduct or exclude these payment types from total family income upon receipt of proof of payment. If payments are paid out: Weekly: must provide last six (6), Bi-Weekly- must provide last three (3) SemiMonthly- must provide last four (4), or Monthly- must provide last two (2).

Authorized Deductions Alimony paid pursuant to a court order Child support payments paid pursuant to a court order

Case/Account Number

Monthly Amount Paid

Annual Amount Paid

$

$

$

$

Name of Family Member Making Payment

Date of Last Payment

$ Total Annual Authorized Deductions I hereby certify that the information given in this worksheet is true and complete to the best of my knowledge. I understand that if I knowingly give wrong information, I may be liable for prosecution under state law and that School Readiness services may be terminated. I also understand that if any changes occur to the information on this worksheet, I will notify the coalition of those changes within ten (10) calendar days. Signature of Parent/Guardian

Date

Signature of Eligibility Determiner

OFFICIAL USE ONLY – School Readiness staff to complete this section. Total Annual Gross Income Household Size (Include parent(s), (Earned Income + Unearned Income – children, and related adults in the home Deductions) who are supported by the family) $ $

Date

Required Family Contribution/Parent Copayment $

SR #100

EARLY CHILDHOOD SCHOOL READINESS PROGRAMS Verificación de Manutención de Menores Si su manutención es ordenada por la corte, favor de proveer documentación. Visite el sitio web del Departamento de CSE para obtener su Número de depósito e imprimir su comprobación en: www.myfloridacounty.com

Nombre del Padre con custodia: ________________________________________________________ Si usted es el Padre/Tutor y no está conviviendo con el Padre/Madre de el niño(s), es su obligación informarnos el estatus de la manutención de menores por cada padre ausente de su/s niño/s en el momento de ser insertado en el programa asi como en cada renovación de sus servicios. Usted debe proveer pruebas de la cantidad de manutención recibida para cada niño(s) que esté vivendo en su hogar. De no llenar correctamente y retornar este formulario, puede perder los servicios de subsidio financiero para el cuidado infantil. 

Complete la Sección I, si usted no recibe manutención de menores y el padre ausente no tiene contacto con su hijo(s).



Si usted tiene contacto con el padre ausente del hogar, este deberá llenar la Sección II. Puede accede a formularios extras en caso de que halla mas de un padre ausente visitando el sitio web: www.sdhc.k12.fl.us/doc/list/school-readiness/documents-forms/153-711.

INFORMACION DEL PADRE AUSENTE Nombre del Padre Ausente: _________________________________________________________________________________ El/Ella es el padre/madre de:____________________________________,_________________________________________________ La manutención es ordenada por la Corte? □ Si □ No Si es ordenada por la Corte debe incluir lo siguiente: En que Estado fue Ordenada:________________________

Número de Depósito:_________________________________________

SECCION I – NO RECIBO MANUTENCION DE MENORES: (Para uso del padre/tutor con la custodia) Si usted NO está recibiendo manutención de menores por favor explique por qué e incluya su último pago recibido:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Yo, _______________________________ juro que al firmar esta declaración afirmo que el niño(s) no está recibiendo manutención de menores. Entiendo que es contra la ley proveer información o documentos falsos para recibir los servicios del Programa de School Readiness. Entiendo que si se verifica la información proveida por mi sobre el estatus de manutención de menores y la información es falsa, puedo ser procesado por fraude y obligado a devolver el dinero recibido para el cuidado de cada niño.

Firma del Padre con la Custodia: ______________________ Fecha: ______________________ SECCION II PARA USO DEL PADRE AUSENTE. Seleccione una opción: □ Yo no pago manutención para el niño(s) y no he pagado desde: ___________________________ □ Yo pago la cantidad de $_________ Elegir uno: Semanal, Quincenal, Mensual □ Yo pago manutención pero no es consecutivo: Fecha: ___________ Cantidad pagada: __________ Fecha: ____________ Cantidad pagada: __________ Fecha: ___________ Cantidad pagada: __________ Fecha: ____________ Cantidad pagada: __________ Fecha: ___________ Cantidad pagada: __________ Fecha: ____________ Cantidad pagada: __________ Firma del Padre Ausente: ______________________________________ Fecha: ________________________ Dirección del Padre Ausente: ________________________________________ Teléfono: __________________ Verificación de la Manutención de menores 2/18/14-rev 3/25/15

School Readiness Programs Aplicación del Cliente TERMINOS Y CONDICIONES (Esta pagina es solamante para su información) Provisiones de servicios de School Readiness están sujetos a requisitos de elegibilidad, disponibilidad de fondos y prioridades de inscripción. Los padres del niño(a) tienen derecho confidencial de toda informacion como tambien derecho a inspeccionar, revisar, y solicitar una copia de los archivos de su niño(a). Los padres tienen el derecho a no ser discriminado en base de su raza, nacionalidad, origen éthnico, sexo, religión o disabilidad. El padre /guardián entiende que la Oficina de Educación Temprana de la Florida y la Coalición de Educación Temprana tienen el derecho de iniciar y/o de recibir datos con contacto directo o un proceso automatizado de intercambio de datos para establecer la validez de la información de los miembros del hogar proveída por el solicitante /recipiente para recibir beneficios del programa. Esto incluirá pero no necesariamente será limitado a: los beneficios de Seguro Social, fechas de nacimiento, el estado de inmunización y/o todas las fuentes potenciales y reportadas de ingresos ganado y no ganado. (Expedientes de empleo, beneficios de desempleo, TANF, manutención de niño, etc.) El padre/guardián da el consentimiento, si es determinado elegible, a la Agencia de School Readiness y/o El Departamento de Ayuda Financiera/ División de Fraude de Asistencia Pública, a pedir información relacionada con la elegibilidad de los padres y a investigar todos los datos/información ofrecida. Entiendo que si doy información falsa, firmo documentos incorrectos que verifican asistencia escolar o dejo de reportar cambios que pueden afectar mi elegibilidad, esto puede resultar en un referido al Departamento de Ayuda Financiera/ División de Fraude de Asistencia Pública para investigación y posiblemente prosecución. El padre/guardián entiende, si es determinado elegible, y se le terminan, suspenden, o reducen los servicios, o si el padre/guardián está insatisfecho con los servicios, tiene el derecho de pedir una investigación y el derecho de apelar la decisión. El padre/guardián entiende, si es determinado elegible, cualquier facilidad de cuidado de niños que el padre/guardián seleccione debe permitir que el padre/guardián visite el niño durante las horas de operación. El padre/guardián entiende que si su empleo es en el mismo centro de cuidado infantil que su niño (s) asiste, la atención directa a su niño (s) no puede ser permitido. La atención directa debe ser administrado por otro maestro. El padre/guardián entiende que si su empleo es en una casa para cuidado infantil, el niño (s) no puede asistir la misma localidad El padre/guardián entiende, si es determinado elegible, el/ella puede seleccionar libremente el tipo de cuidado de niños que esta definido en el “Opciones para el Cliente” que mejor cumpla las necesidades suyas y de los niños mientras que aplica a los requisitos de fondos en cual él/ella es eligible. El padre/guardián entiende, si es determinado elegible, y esta de acuerdo, que debe de firmar cuando deje y recoja a su niño(a) en cualquier arreglo legal de cuidado de niños. El padre no puede firmar ni poner la fecha antes del último día de asistencia del el mes. También estoy de acuerdo que soy responsable de pagar a tiempo la cuota del padre y que la agencia de School Readiness no será responsable de cualquier tarifa que excede el máximo aceptable o cualquier cargo adicional. El cliente/guardián no puede transferir su servicios de School Readiness (SRP) a otro Proveedor a menos que el proveedor anterior haya documentado que el padre/guardián ha cumplido con su obligación de su copago. El padre/proveedor/guardián certifica que a recibido las “Expectaciones de Early Childhood”, Guía de Recursos Comunitario “211”, información de Voluntary Prekindergarten, y la Guía y Consejos de alfabetización. El padre/guardián entiende que tiene el derecho a ser notificado de cualquier resulto de recertificación o si el niño(s) sea determinado que no son elegible para la ayuda financiera. El padre/guardián certifica que la información que ha dado es verdadera y completa al mejor conocimiento del padre/guardián. Usted debe someter por escrito al Programa de School Readiness dentro de 10 días calendarios cualquier cambio en el ingreso, empleo, tamaño de la familia, dirección, o cualquier otra información que podría afectar la posible elegibilidad de ayuda de School Readiness. Falta de hacerlo resultara en la terminación de sus servicios de cuidado de niños. También es su responsabilidad, si es determinado elegible, de recertificar su ayuda de School Readiness antes del final del periodo de autorización. Si usted no lo hace su ayuda de School Readiness se terminara el día siguiente del periodo de la autorización. El padre, cuidador, o guarda entiende que, si es determinado que si eres elegible para el subsidio de la preparación de escuela, los niños que no tienen edad para la escuela recibirán una evaluación de desarrollo diseñados para determinar su nivel de desarrollo actual. Si usted no desea que su niño(a) sea evaluado favor de completar el formulario: Denegar servicios de Evaluación. La Declaración del Acto de Privacidad: Se piden los números del seguro social en este formulario bajo s. 119.071(5) (a)2., F.S., para el uso en los archivos y sistemas de los datos de la Oficina de Educación Temprana de la Florida y la Coalición de Educación Temprana. Se usarán los números del seguro social para el pedido de datos rutinarios, requisitos de informes para el gobierno estatal y federal, la identificación, y verificar la elegibilidad para el Programa de Preparación Escolar, incluyendo, pero no limitado a, el ingreso familiar. La sumisión de números del seguro social en este formulario es voluntaria y no una condición de matriculación en el Programa de Preparación Escolar. Firmando abajo, yo reconozco que en este formulario yo he informado en la aplicación del cliente para el programa de School Readiness todo el ingreso de mi casa y que toda la información que yo he proveído es verdadera y correcta y he recibido una copia de estos términos y condiciones. Yo estoy de acuerdo que mi firma en el archivo sirve como mi firma en el Certificado de Cuidado de Niños y Certificado de Pre-autorización Para el Cuidado de Niños y la (SR 100) – Hoja de Ingresos. Yo también estoy de acuerdo que mi firma en el archivo puede ser usada por 12 meses de la fecha abajo que cuando reporte cambios una Aplicación y nueva Hoja de Cálculo será generada por la computadora.

Terms & Condition- Spanish- Revised 10/7/16