DEMÈNCIES

CRITERIS DE DERIVACIÓ A ATENCIÓ ESPECIALIZADA DE NEUROLOGIA I TRACTAMENT DELS TRASTORNS CONDUCTUALS SAP Muntanya - HUVH

Barcelona, desembre 2009

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

Membres del grup de treball Atenció Primària SAP Muntanya Dra. Mª Carmen Martínez Altarriba Dra. Isabel Padilla Garcia Dra. Consuelo Palacios Garcia Dra. Marisa Rodriguez Morató Dra. Carolina Carrillo Aparicio Dr. Manuel Milian Marquez Dra. Esther Fernandez Escobar Sra. Helena Laorden Mas Dra. Carme Nebot Adell Sra. Mª Clara Sala Alvarez

Hospital Vall d´Hebron Dra. Olga Maisterra Dr. Francesc Pujades Dra. Patricia Pozo Dr. Oriol de Fàbregues

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

INDEX 1. DEMÈNCIES. CRITERIS DE DERIVACIÓ I TRACTAMENT DELS TRASTORNS CONDUCTUALS ............................................................................. 5 2. ESTUDI DE DETERIORAMENT COGNITIU DES D’ ATENCIÓ PRIMÀRIA .... 6 3. CRITERIS DE DERIVACIÓ AL NEURÒLEG ESPECIALISTA DE PRIMARIA ... 6 4. CRITERIS DE DERIVACIÓ A LA UNITAT DE TRASTORNS DE LA MEMÒRIA I DE LA CONDUCTA (DEMENCIES) DE L’HUVH ................................................ 7 ANNEX I: TRACTAMENT DELS TRANSTORNS COGNITIUS .............................. 8 ANNEX II: TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DELS TRANSTORNS CONDUCTUALS ASSOCIATS A LA DEMÈNCIA ................................................ 10 ANNEX III: TRACTAMENT D’ALTRES SITUACIONS ......................................... 11 ANNEX IV: POSSIBILITATS DE DERIVACIÓ A CENTRES ESPECIALITZATS DEL PACIENT AMB DEMÈNCIA ......................................................................... 12

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

1. DEMÈNCIES. CRITERIS DE DERIVACIÓ I TRACTAMENT DELS TRASTORNS CONDUCTUALS El diagnòstic de les demències és clínic. Davant un pacient amb pèrdua de memòria haurem de valorar: a) Pèrdues Agudes de Memòria: Síndrome Confusional Agut, Amnèsia Global Transitòria o altres trastorns cognitius aguts. Actuació: DERIVACIÓ A URGENCIAS DEL HOSPITAL b) Pèrdua crònica o progressiva: La demanda pot estar realitzada pel propi pacient o mitjançant un familiar o informador.

Passos a seguir: 1. Anamnesis del pacient i del familiar. 2. Realitzarem com Test de Cribatge el MEC (Mini Examen Cognoscitiu o Test de Lobo) versió de 35 punts (MEC-35): 2.a) MEC > 29


Queixes subjectives o alteració de la memòria associada a

l’edat (AMAE)
Revisió cada 6 mesos
Control en CAP (en cas de que augmenti el deteriorament passarem a 2.b o 2.c) 2.b) MEC = 29-20
DETERIORAMENT COGNITIU LLEU O DEMENCIA LLEU
Descartar Trastorn Depressiu iniciar tractament en el seu cas. Iniciem ESTUDI DE DETERIORAMENT COGNITIU i derivem a la UNITAT DE TRASTORNS DE LA MEMÒRIA I DE LA CONDUCTA (DEMENCIES) DE L’HOSPITAL VALL D´HEBRON (derivació directa des d’ atenció primària; són pacients que requeriran estudi neuropsicològic i poden gaudir d’una atenció especialitzada més ràpida). 2.c) MEC < 20 + Interferència significativa en les activitats socials i ocupacionals + Afectació de memòria i altre alteració cognitiva com afàsia, apràxia, agnòsia, alteració de l’activitat constructiva, etc.
DEMÈNCIA. Descartar Trastorn Depressiu

i

iniciar

tractament

en

el

seu

cas.

Iniciem

l’ESTUDI

DE

DETERIORAMENT COGNITIU i derivem al NEURÒLEG DE PRIMÀRIA per confirmar diagnòstic i valorar seguiment. Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

2. ESTUDI DE DETERIORAMENT COGNITIU A L’ ATENCIÓ PRIMÀRIA Realitzarem: 1. EXPLORACIÓ FÍSICA I NEUROLÒGICA: pes, talla, TA, pell i mucoses, palpació de tiroides (goll), auscultació cardíaca, carotídia i pulmonar, polsos perifèrics i temperatura.

2. ANALÍTICA. Amb: -

VSG.

-

Hemograma.

-

Bioquímica: Glucosa, Creatinina, Calci, Sodi, Potassi, Colesterol (perfil lípidic), Funció Hepàtica, Albúmina.

-

Proteïnograma.

-

TSH, T4l.

-

Vitamina B12, Ác. Fòlic.

-

Serologia Luètica.

-

HIV (en cas de sospita, malalt jove, homosexual o altres factors de risc)

-

Orina ( perfil basic)

-

Nivell de fàrmacs o tòxics si es sospita.

3. ECG 4. RX TORAX (a criteri clínic per símptomes associats o antecedents) 5. TAC CRANIAL: en tots els casos.

3. CRITERIS DE DERIVACIÓ AL NEURÒLEG ESPECIALISTA DEL TERRITORI En general, tots els malalts amb deteriorament cognitiu establert s’han d’enviar sempre al neuròleg per confirmar el diagnòstic i el tractament a seguir.

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

4. CRITERIS DE DERIVACIÓ A LA UNITAT DE TRASTORNS DE LA MEMÒRIA I DE LA CONDUCTA (DEMÈNCIES) DE L’HUVH 1. Criteris de deteriorament cognitiu lleu o demència lleu (veure punt 2.b) 2. A petició de la família per a una segona opinió. 3. Deteriorament cognitiu < 65 anys. 4. Necessitat d’exploració de tests diagnòstics que no estan a l’abast de l’Atenció Primària (punció lumbar, altres). 5. Indicació establerta de tractament de prescripció hospitalària (per neuròleg o altre especialista privat o d’altre comunitat autònoma…) 6. Sospita d’una demència de tipus familiar. 7. Necessitat de valoracions neuropsicológiques complexes. 8. Candidats a investigació de teràpies farmacològiques. 9. Després de l’avaluació inicial per MFiC i neuròleg de primària no s’arriba a un diagnòstic. 10. Inseguretat o incomoditat amb el maneig del pacient. 11. Pacients amb inici brusc i/o curs fluctuant, amb manifestacions clíniques amb convulsions o localitat neurològica, alteració precoç de la marxa, al·lucinacions en fases no avançades, tremolor, etc… 12. Sospita o confirmació d’una demència secundaria (tumor, hidrocefalia, hematoma subdural crònic). 13. Quan es desconegui el nivell intel·lectual premòrbid. 14. Debuts en els que predomina el problema conductual i/o de personalitat. 15. Fracàs a la prova terapèutica en els casos de deteriorament cognitiu associat a depressió.

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

ANNEX I: TRACTAMENT DELS TRANSTORNS COGNITIUS a) Colinèrgics (Inhibidors de la Acetilcolinesterasa): ● Indicacions: -Malaltia d’Alzheimer lleu i moderada i Mini-Mental State Examination (MMSE) entre 10 i 26 punts. No tenen indicació per altres demències ni pel deteriorament cognitiu lleu. -

-

DONEPEZILO (Aricept®): Dosis = 5-10 mg/ dia comp. i/o per la nit. RIVASTIGMINA (Exelon® y Prometax®): Dosis = 4,6-9,5 pegats i 6-12 mg/dia càpsules i solució oral). La Rivastigmina també està indicada pel tractament de la demència associada a Malaltia de Parkinson i a Malaltia amb Cossos de Lewy. GALANTAMINA (Reminyl®): Dosi= 16-24 mg/dia, càpsules i solució oral). La Galantamina està també indicada en demència mixta (Alzheimer associat a malaltia cerebrovascular).

Efectes secundaris i interaccions dels anticolinesteràsics • Digestius: Nàusees, vòmits, diarrea, dolor abdominal, anorèxia, pèrdua de pes. • ↑ moc bronquial (vigilar asma o MPOC) • ↑ àcid gàstric (vigilar antecedents d’úlcera o consum d’AINE) • ↑ obstrucció i incontinència urinària (vigilar prostàtics) • ↓ Freqüència Cardíaca (vigilar en pacients amb malaltia del sinus o bloquejos i que prenen fàrmacs bradicardizants: beta-blocadors o digoxina) • Antagonitzen l’acció de fàrmacs anticolinèrgics • ↑ nivells ACE (➜ augment d’efectes secundaris colinèrgics): Ketoconazol, eritromicina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina • ↓ nivells ACE (➜ disminució de l’efecte terapèutic): Rifampicina, fenitoïna, alcohol b) Antagonistes dels receptors del NMDA del glutamat: ● Indicacions: -Malaltia d’Alzheimer moderada i greu amb MMSE entre 20 i 3 punts. - MEMANTINA (Axura® y Ebixa® ) : Dosis = 20 mg/da comp o solució oral. ● En cas de: -Malaltia d’Alzheimer Moderada amb MMSE entre 20 i10 punts pot tractar-se amb Inhibidors de la Acetilcolinesterasa i Memantina junts. Efectes secundaris i interaccions de la Memantina ● Els efectes secundaris amb Memantina són poc freqüentes. S’han descrit: Al·lucinacions, confusió, vertigen, cefalea, cansament, somnolència. Altres molt poc freqüents: ansietat, agitació, hipertonia, vòmits, ↑ libido ● Potencia efectes de Levo-dopa, agonistes dopaminérgicos i anticolinèrgics ● Disminueix efectes de neurolèptics i barbitúrics ● Disminueix l’excreció de hidroclorotiazida

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

● Risc de psicosi farmacotòxica si es combina amb altres fàrmacs antiglutamatèrgics (amantadina, ketamina i dextrometorfano) ● Augment de nivells plasmàtics de Memantina amb cimetidina, ranitidina, procaínamida, quinidina i nicotina Anticolinesterásics i Memantina requereixen per la seva prescripció de la autorització expressa del Consell Assessor pel Tractament de la Malaltia d’Alzheimer sol·licitats per un Neuròleg, Geriatra o Psiquiatra hospitalari així com de la validació de la recepta. Altres substàncies i fàrmacs s’utilitzen o s’han utilitzat com tractament de la demència, encara que no tenen indicació expressa. Falten estudis que demostrin la seva eficàcia en aquest moment. ● En la DEMENCIA VASCULAR: - Control estricte de FRCV i prevenció malaltia vascular amb antiagregants (AAS: 300 mg/dia, Clopidogrel 75 mg/dia o altres) o anticoagulació oral. ● En la DEMENCIA MIXTA: - El tractament seria el propi de la malaltia d’Alzheimer i el del tractament preventiu vascular. Maneig de problemes per prendre la medicació • Dificultats per empassar-se pastilles/capsules

•

o Utilitzar solució oral (rivastigmina, galantamina, memantina) o Utilitzar comprimits Flas dissolts (donepezilo) o Utilitzar pegats dèrmic (rivastigmina) Negativa a prendre la medicació o Utilitzar solució oral o comprimits Flas dissolts en el menjar o beguda o Utilitzar pegats dèrmics (rivastigmina)

Els canvis de posologia i forma d’administració d’un fàrmac poden ser realitzats a l’AP. Els canvis de fàrmacs han de ser comunicats al Consell Assessor per al Tractament de la Malaltia d’Alzheimer per l’especialista que va realitzar la primera indicació. Maneig d’efectes secundaris • • • • • • •

En fase de titulació: allargar l’interval d’augment de la dosi Disminuir a la dosi mínima eficaç per cada fàrmac Nàusees i vòmits: domperidona Alteracions de la son amb donepezilo: administrar pel matí o canviar d’anticolinesteràsic Canviar a pegat transdèrmic (rivastigmina) Canviar per altre anticolinesteràsic o memantina Consultar al neuròleg si persisteixen o hi ha que canviar de fàrmac

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

ANNEX II: TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DELS TRANSTORNS CONDUCTUALS ASSOCIATS A LA DEMÈNCIA Normes generals del tractament • • • • • • • •

Identificar els símptomes conductuals que necessiten tractament Detectar i tractar els possibles factors desencadenants Aplicar primer mesures no farmacològiques Escollir el fàrmac més adequat a cada símptoma Iniciar amb dosis petites i augmentar les dosis progressiva i lentament Utilitzar la dosis efectiva més baixa Vigilar estretament els efectes secundaris Replantejar-se cada 4-8 setmanes la supressió o disminució del medicament

Trastorn Conductual 1.Depressió (no retirar el tractament abans dels 6-12meses)

Component associat: + Ansietat

Tractament de 1ª Elecció

Tractament de 2ª Elecció Paroxetina 10-20 mg/d Venlafaxina 75-150 mg/d

+ Inhibició

Sertralina 25-150 mg/d Citalopram 10-30 mg/d Trazodona 50-150 mg/d (si trastorn de la son) Mirtazapina 15-30 mg/d (si trastorn de la son) Citalopram Sertralina

+ Polimedicació

Sertralina Citalopram

2. Trastorn de la son

Zolpidem 5-10 mg/d Clometiazol (1-2 cáps/d) Risperidona 1-2 mg/dia (poc parkinsonisme) Quetiapina 25-200 mg/dia (no dona parkinsonisme)

3. Trastorns Psicòtics: Al·lucinacions e idees delirants

Els antipsicòtics no s’han de mantenir més de 4-8 setmanes una vegada controlats els símptomes

4. Agressivitat

Si impulsivitat: primer ISRS

Risperidona Quetiapina

5. Agitació, conductes motores aberrants

La resposta al tractament pot ser variable i s’ha de buscar sempre la causa

Risperidona Quetiapina

6. Ansietat

Evitar les benzodiazepines en general

Lorazepam a dosis baixes 0,5-1,5 mg/d

Fluoxetina 10-20 mg/d (puede hacer parkinsonismo o tremolor) Venlafaxina Paroxetina, Fluoxetina Trazodona Haloperidol a dosis baixes: 0.5-3 mg/dia) (dona parkinsonisme) ÚTIL EN QUADRES AGUTS i després passar a Neurolèptics atípics. Carbamacepina 200-600 mg/d Haloperidol Citalopram Sertralina Paroxetina Haloperidol Trazodona Carbamazepina, Gabapentina 600-1200 mg/d) Ac. Valproico 400-1000 mg/d Sertralina Citalopram Paroxetina

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

ANNEX III: TRACTAMENT D’ALTRES SITUACIONS ● Rigidesa o Espasticitat (aquesta darrera per afectació de la via piramidal): S’ha de procurar retirar neurolèptics (la majoria pot trigar fins 1 mes després de la retirada) o disminuir la dosi, també hi ha que considerar altres fàrmacs que poden produir rigidesa o parkinsonisme. També la demència per si mateixa pot arribar a un cert grau de rigidesa com en els casos de la Malaltia d’Alzheimer o C. de Lewy. ● Descompensacions Agudes: Esbrinarem què les ha desencadenat i actuarem en conseqüència. - Canvi de l’entorn - Modificació del tractament farmacològic - Traumatisme - Vòmits , diarrea - No defeca ni menja - No orina ni beu - Febre, taquipnea, taquicàrdia, etc. que orienten a un procés infecciós - Patologia prèvia (revisió): diabetis, ICC, EPOC… - Destaca l’apatia, inhibició i deteriorament de l’humor, descartarem depressió. - Pèrdua ponderal ràpida i significativa - No dades que justifiquin la descompensació, valorarem la progressió de la malaltia. Ajustarem tractament farmacològic.

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

ANNEX IV: POSSIBILITATS DE DERIVACIÓ DEL PACIENT AMB DEMÈNCIA A CENTRES ESPECIALITZATS Hospital Vall d’Hebron. Unitat de trastorns de la memòria i de la conducta (Demències) Consultes Externes. Es realitza diagnòstic, indicació terapèutica i seguiment dels pacients amb deteriorament cognitiu d’origen neurològic. Unitat de memòria, conducta i demències (UFISS/EAIA PSICOGERIATRIA). Unitat extrahospitalària. Consultes Externes. Diagnòstic i seguiment de pacients amb trastorn cognitiu constituents o no de demència i trastorns conductuals derivats del deteriorament cognitiu. C / Llorer, 2 - 08024- Barcelona Tel: 93-285-25-89 Fax: 93-285-25-89 Coordinador: Dr. Cristobal Díez-Aja Unitat de Neuropsiquiatria Capacitat per a 20 pacients. Malalts afectats de malaltia mental i alteracions conductuals graus derivades de lesió cerebral tant com secundàries a malalties neurodegeneratives, (malaltia d’Alzheimer d’inici precoç, demència frontotemporal, etc.) Avda. Jordà 10 – 08035- Barcelona Dr. Jesús Ruiz Idiago Tel: 93-418-58-26 Fax: 93-418-95-66 Hospital de dia Dra. Misericordia Floriach Tel: 93-418-58-26 Fax: 93-418-95-66 Unitat de mitja estada psicogeriatria 23 llits. Pacient amb deteriorament cognitiu, constituent o no de Síndrome de demència, complicat amb alteracions intenses del comportament refractàries al tractament ambulatori o de gravetat suficient que aconselli l’ingrés (agitació, agressivitat, insomni pertinaç amb conductes disruptives nocturnes…) o dificultat de contenció en domicili (per exemple crisis del cuidador) o comorbiditat del malalt deteriorament cognitiu.

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

Contacte ràpid: Psicoclínica Ntra. Sra. de la Mercè Passeig Universal, 34-44, 08042, Barcelona Responsable de la Unitat de Mitja Estada Psicogeriàtrica: Dra. Anna Olivé Tel: 93- 427-52-50 Fax: 93- 427-10-78 Hospital de dia Dra. Mar Ruiz Tel: 93- 427-52-50 Fax: 93-427-10-78

Atenció Integrada de Salut - SAP Muntanya - Hospital Universitari Vall d’Hebron

Pèrdua de memòria

Aguda

Crònica o progressiva

Sd. Confusional aguda Amnèsia global transitòria Altres trastorns cognitiu aguts

Anamnesi Test de cribatge (MEC o Lobo)

MEC>29

Subjectiu o AMAE*

Revisió cada 6 mesos pel MF

Derivar a Urgencies HUVH

MEC 29-20

MEC