CONDICIONES PARTICULARES BENEFICIO PLAN DENTAL BENEFICIO ADICIONAL Y VOLUNTARIO AL PLAN DE SALUD

DENTAL MASVIDA FORMA D-2

Isapre Masvida S.A., considerando: a) Que el afiliado ha suscrito un Contrato de Salud con Isapre Masvida o que mantiene uno vigente con el total de sus cotizaciones legales y adicionales al día, y que todas sus cargas se encuentren individualizadas en el F.U.N. Acepta suscribir las siguientes Condiciones Particulares del Beneficio Especial Dental Masvida, con don (doña):

Contratante: ………………………………………………………………………………………………, RUT: ………………………………… Dirección: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………………….. Comuna: ……………………………………………………………………………… Ciudad: …………………………………………………..

BENEFICIOS: 1.1 COBERTURA: El presente beneficio especial opera totalmente independiente del Plan Complementario de Salud y para aquellas prestaciones de tipos odontológicas, incluidas y valorizadas en el Arancel Dental Particular de MV Clinical Health Care SpA, que se detallan en el Anexo “Tabla Detalle de Coberturas” y en la Red de Clínicas Dentales que MV Clinical Health Care SpA disponga para ese efecto y según las especialidades odontológicas de cada una de las clínicas de la Red. 1.

1.2 BENEFICIOS CONTEMPLADOS: Los Cotizantes y sus cargas (beneficiarios) que contraten el presente beneficio especial y que cumplan con todas las condiciones aquí establecidas, recibirán el siguiente beneficio: Las prestaciones detalladas tendrán una cobertura variable consistente en un descuento especial, que fluctúa entre el 62% y 90%, según se detalla en Anexo 2 “Tabla Detalle de Coberturas”, correspondiendo un pago al beneficiario, también variable, que oscila entre un 38% y 10%. Este desembolso corresponde a la diferencia que se produce entre el valor en las prestaciones cubiertas estipulado en el Arancel Dental Particular de MV Clinical Health Care SpA y el descuento especial que otorga este Beneficio. La responsabilidad de pago de este copago variable es del beneficiario, y queda excluida de toda responsabilidad Isapre Masvida S.A., pudiendo el cotizante hacer uso de los excedentes para ello, si los posee. La cobertura para radiología oral y máxilo facial se efectuará en los centros de atención en convenio que cuenten con los equipos para realizarla. EXCLUSIONES DEL BENEFICIO Se exceptúa del beneficio anteriormente señalado: (A) Aquellas Prestaciones que están indicadas en el Anexo Nº 1 “Tabla Detalle Exclusiones de Beneficio”. (B) Todo tipo de gastos de Laboratorio. (C) Radiología Oral y Máxilo Facial fuera de los centros en convenio de Red MV Clinical Health Care SpA. (D) Prestaciones no contempladas en el Arancel Dental Particular de MV Clinical Health Care SpA. (E) Prestaciones odontológicas realizadas fuera del territorio nacional. (F) Prestaciones Odontológicas realizadas en centros, clínicas y/o prestadores fuera Red MV Clinical Health Care SpA. (G) El beneficio de laboratorio ni de metales en Prótesis Fija Plural. Para mayor información ver Anexo Nº 1 “Tabla Detalle Exclusiones de Beneficios” o bien comunicarse al 600 – 6000 -262 (Opción Beneficio Dental) o en la página Web www.masvida.cl. 2.

PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR EL BENEFICIO ODONTOLOGICO Para solicitar atención dental el beneficiario deberá llamar desde red fija y/o celular al 600 – 6000 - 262 (Opción Beneficio Dental) de lunes a jueves de 9:00 a 18:00 horas y Viernes de 9:00 a 17:00 horas. Una vez efectuada la llamada una ejecutiva de cuentas atenderá al beneficiario, quien podrá acceder a los siguientes servicios previa identificación de los beneficiarios que tienen contratado este beneficio dental.  Toma de Horas.  Orientación para el uso correcto de este Beneficio Dental.  Orientación y correcta derivación a prestadores de salud, acorde a las necesidades y ubicación geográfica del cliente en Red Dental de MV Clinical Health Care SpA habilitada para este beneficio dental.  Revisión de presupuesto, en caso de ser necesario. Es imprescindible que cliente presente su Cédula de Identidad a la clínica y/o prestador dental, a fin de que ésta pueda verificar la autenticidad de la persona. En ningún caso, la clínica y/o prestador dental prestará sus servicios sin la debida identificación del beneficiario. Para horarios fuera de oficina, fines de semana y días festivos, se deberá llamar al número + 56 95216 6863 y en la ciudad de Temuco, al número + 56 9 71415222 o en los números que se encuentran publicados en la página web www.masvida.cl, con los cuales podrá agendar su hora dental, la que se entregará el primer día hábil siguiente al día de la solicitud. Para las emergencias dentales se ocupa el mismo procedimiento descrito anteriormente pero asignándole al paciente máxima prioridad de atención. 3.

CONDICIONES PARTICULARES BENEFICIO PLAN DENTAL BENEFICIO ADICIONAL Y VOLUNTARIO AL PLAN DE SALUD

DENTAL MASVIDA FORMA D-2

Para conocer la red de prestadores actualizada sólo deberá comunicarse al 600 - 6000 – 262 (Opción Beneficio Dental) o a la página web: www.masvida.cl. 4. REQUISITOS DE INGRESO Que el afiliado suscriba un Contrato de Salud con Isapre Masvida y/o se encuentre vigente, con el total de sus cotizaciones legales y adicionales al día, y que todas sus cargas se encuentren individualizadas en el F.U.N. 5. VIGENCIA Y TÉRMINO DEL BENEFICIO 5.1. VIGENCIA Los beneficios a que da lugar la presente forma, entrarán en vigencia a partir del primer día del mes subsiguiente a aquel en que se firmó el F.U.N. que forma parte de la formalización a la contratación del presente beneficio especial. Este beneficio especial tendrá una duración de 12 meses contados desde la fecha de contratación, el que será renovado automáticamente por períodos anuales, sin perjuicio de las causales expresadas en el Punto 5.2 para su término e independiente de las modificaciones que se efectúen antes de los 12 meses. En la eventualidad de una modificación del Contrato de Salud, la Isapre ofrecerá al afiliado la opción de revisar su alternativa de permanencia en el Beneficio Especial. Para los casos en que se mantenga, no variará el tiempo de duración del beneficio por efecto del cambio de Plan de Salud. 5.2 TERMINO DEL BENEFICIO El beneficio pactado en la forma que da cuenta estas condiciones particulares, caducará ante la concurrencia de cualquiera de las siguientes causales: A. Por término del Contrato de Salud Previsional, ya sea por parte de Isapre MASVIDA o del afiliado. El beneficio dental regirá hasta el último día de vigencia del Contrato de Salud Previsional. B. Por decisión del afiliado, debiendo éste notificar personalmente o por carta certificada a Isapre MASVIDA en cualquiera de sus oficinas, con 30 días de anticipación. C. ISAPRE MASVIDA S.A. puede dar termino este Beneficio Especial en la eventualidad que las condiciones que lo originaron no puedan ser mantenidas. En dicha circunstancia, Isapre MASVIDA dará aviso al cotizante, con a lo menos tres meses de anticipación al vencimiento de su anualidad, manteniéndose el beneficio de éste, hasta el último día del mes de la anualidad. D. En el caso de trabajadores dependientes frente a la falta de pago oportuno y completo de este beneficio y, a requerimiento de la Isapre, el contratante deberá demostrar que la cotización por concepto de este beneficio pactado fue debidamente cancelada a través de su empleador mediante la exhibición de la liquidación de remuneraciones original del mes. De persistir la falta de pago, dará origen a las acciones de cobranza pertinentes y al término definitivo del beneficio, de no ser regularizado dentro del plazo de 30 días contados desde el despacho de la carta de cobranza respectiva por parte de la Isapre. E. En el caso de trabajadores independientes, voluntarios o dependientes en situación de cesantía frente a la falta del pago oportuno y completo de este beneficio y, a requerimiento de la Isapre, el contratante deberá demostrar que la cotización por concepto de este beneficio pactado fue debidamente cancelada mediante la exhibición de la planilla de pago de cotizaciones. De persistir la falta de pago, dará origen a las acciones de cobranza pertinentes y al término definitivo del beneficio, de no ser regularizado dentro del plazo de 30 días contados desde el despacho de la carta de cobranza respectiva por parte de la Isapre. F. Impetrar formalmente u obtener indebidamente beneficios para el contratante o alguno de sus beneficiarios que no les corresponda, fundados en documentos falsos o adulterados o actos que, mediante simulación o engaño, lleven a obtener este servicio. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato. 6. OBLIGACIONES DEL BENEFICIARIO  Usar debida y correctamente el beneficio especial contratado según el procedimiento descrito en el Punto 3.  No podrán, mediante simulación o engaño, obtener el beneficio que otorga este plan dental. Si el beneficiario, cuando por errores, omisiones, información incompleta o falsa relevante en los datos personales clínicos mórbidos u otros, proporcionados por él y/o terceros, en el momento de la afiliación o al solicitar la atención, y sufriera lesiones, daños o perjuicios de cualquier naturaleza por el uso de este beneficio especial, el beneficiario liberará de cualquier responsabilidad a Isapre Masvida S.A. 7. FINANCIAMIENTO El precio de este Beneficio Especial será de:

0,21

U.F. Mensual por Cotizante, incluidas sus cargas individualizadas en el F.U.N.

Este beneficio se pagará conjuntamente con la Cotización Mensual del Plan Complementario de Salud. El valor de la UF será el del último día del mes anterior al del pago de la cotización. ISAPRE MASVIDA se reserva el derecho de modificar el precio de este beneficio una vez cumplido un año de vigencia dando aviso al cotizante, con a lo menos tres meses de anticipación al vencimiento de su anualidad del contrato de salud previsional. El Afiliado Titular deberá pronunciarse a este respecto hasta el último día del mes en que se cumple la anualidad de su Contrato de Salud Previsional. Ante el silencio, se entenderá que el cotizante acepta dicha modificación. Si el afiliado titular no acepta el nuevo precio podrá poner término al beneficio comunicando a la Isapre a más tardar el último día hábil del mes anterior al mes de su anualidad. El cotizante, autoriza expresamente a Isapre Masvida S.A. para el manejo y tratamiento de su base de datos y la de sus beneficiarios incluidos en esta forma, muy particularmente en relación a la información que contenga datos sensibles, consintiendo en su entrega y transferencia, por medios seguros a MV Clinical Health Care SpA., pero sólo con motivo u ocasión de los beneficios de que trata este convenio y durante la vigencia del mismo.

CONDICIONES PARTICULARES

DENTAL MASVIDA FORMA D-2

BENEFICIO PLAN DENTAL BENEFICIO ADICIONAL Y VOLUNTARIO AL PLAN DE SALUD

8. IDENTIFICACION CARGAS INDIVIDUALIZADAS EN EL F.U.N.. RUT

NOMBRE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

______________________________________

Firma Representante de la Isapre RUT:

N° DE FUN:

FECHA

:

_________________________________________

Firma y Huella Dactilar del Afiliado

CONDICIONES PARTICULARES

DENTAL MASVIDA FORMA D-2

BENEFICIO PLAN DENTAL BENEFICIO ADICIONAL Y VOLUNTARIO AL PLAN DE SALUD

ANEXO 1: “TABLA DETALLE EXCLUSION DE BENEFICIO” -

Trabajos de Laboratorios Insumos de injertos

-

Implante haloplástico (malar, mentón, frontal) Meniscopexia

-

Insumos de ortodoncia

-

Tratamiento quirúrgico de la anquilosis ATM

-

Insumos de implantologia

-

Reconstrucción de la ATM

-

Radiografía A.T.M.Bilateral (3 posiciones)

-

Reconstrucción de la ATM con reemplazo total

-

Laterales de maxilares o mandíbulas

Tratamiento quirúrgico de la fractura de cóndilo uni o bilateral

-

Senos Maxilares

Osteotomía correctora del cigoma

-

Sialografía

-

Tomografía A.T.M. 4 posiciones

-

Osteotomía Le Fort I

-

Radiografía de mano

-

Osteotomía segmentaria de mandíbula

-

Análisis computarizado

-

Senos Paranasales

-

Tomografía convencional maxilar por zona (prestación realizado en Moneda, La Concepción, Rancagua, Concepcion)

Osteotomía sagital de rama mandibular

-

Cavum rinofaringeo

Osteotomía de rama. Abordaje cutáneo

-

Atlas axis

Genioplastía

-

Set de fotos clinicas

-

senos maxilares

-

Cierre primario de fisura lateral (macrostomía)

-

ATM Transcraneal

-

Cierre primario de fisura maxilopalatina (1º tiempo)

-

Análisis cefalométrico computarizado

-

Cierre primario de fisura maxilopalatina o cierre maxilar (2º tiempo)

-

Tratamiento de Ortodoncia Invisible

-

Tratamiento de Ortodoncia Lingual

-

Sedacion Endovenosa o de cualquier tipo

-

Toma de Sangre para Plasma Rico en Plaquetas o Fibrina

-

Tratamiento grandes quistes o Tumor máxilo facial con injertos

-

Exéresis de gl. submaxilar

-

Resección marginal quiste o tumor con reconstrucción

Faringoplastía

-

Resección radical quiste o tumor con reconstrucción

Uvuloplastía

-

Maxilectomía con reconstrucción (no incluye toma injerto)

Plastía nasal parcial

-

Hemimandibulectomía con reconstrucción (no incluye toma injerto)

Osteotomía Le Fort II

-

Mandibulectomía con reconstrucción (no incluye toma de injerto)

Osteotomía Le Fort III

-

Tratamiento Médico quirúrgico. De celulitis cervicofacial bilateral

-

Tratamiento quirúrgico de panflegmones

-

Tratamiento ortopédico fractura maxila o mandíbula simple

-

Tratamiento quirúrgico fractura. máxila o mandib complic.

-

Distracción osteogénica alveolar

-

Tratamiento. quirúrgico fracturas faciales complejas tipo Le Fort

Distracción osteogénica mandibular

-

Tratamiento quirúrgico fractura macizo facial, abordaje múltiple.

Distracción osteogénica maxilar

-

Implante cigomático y otros extra alveolares

-

Distracción osteogénica del recién nacido

-

Implante subperióstico (no incluye implante)

-

Distracción osteogénica craneofacial

-

Reconstrucción de mandíbula post resección compleja

Glosoplastía

-

Reconstrucción de mandíbula post resección bilateral

Reconstrucción de mandíbula post resección simple

-

Toma de injerto extraoral (cresta iliaca, calota, tibia, etc.)

Osteotomía segmentaria del maxilar

Osteotomía mandibular en cuerpo -

Osteotomía vertical de rama mandibular

Cirugía ortognática combinada (doble)

Cierre secundario de fisura maxilopalatina Cierre labio fisurado unilateral primario -

Cierre labio fisurado unilateral secundario Cierre labio fisurado bilateral primario Cierre labio fisurado bilateral secundario

-

Cierre fístula buconasal

Cirugía de craneosinostosis

ANEXO 2: “TABLA DETALLE DE COBERTURAS” DESCUENTOS BENEFICIO DENTAL MASVIDA Especialidad Blanqueamiento y Estetica Cirugía Disfuncion y Algias Endodoncia Imagenología Implantología Odontología General Odontopediatría Operatoria Ortodoncia Periodoncia Prevención e Higiene Rehabilitación

% Descuento 65% 62% 65% 65% 65% 62% 62% 65% 62% 62% 65% 65% 62%

CONDICIONES PARTICULARES

DENTAL MASVIDA FORMA D-2

BENEFICIO PLAN DENTAL BENEFICIO ADICIONAL Y VOLUNTARIO AL PLAN DE SALUD

PRESTACIONES CON DESCUENTOS ESPECIALES ESPECIALIDAD

PRESTACION

% Descuento

Imagenología Imagenología Imagenología Implantología Operatoria

***Scanner Cone Beam 2 Maxilares RX Aleta Mordida bilatera Adulto Digital RX Aleta Mordida Unilateral Adulto Digital Instalación Quirurgica de Implantes Oseo Integrables Valor Unitario Base Cavitaria

70% 76% 76% 67% 91%

Ortodoncia Ortodoncia Ortodoncia Ortodoncia

Bandas con tubo de arco recto de 2 bandas Instalación Aparato Fijo Cerámico Programada Superior o Inferior por Arcada Instalación Aparatos Fijos Metálicos Programada Inferior, Superior por arcada 99 Retiro de aparatos Fijos por aparatos fijos por Arcada

69% 66% 73% 70%

Ortodoncia

Desprogramación Mediante JIG

72%

Ortodoncia

Estudio Cefalométrico 50

81%

Ortodoncia

Examen Clínico, estudio de modelos Radiográficos, diagnóstico más plan de tratamiento. Montaje en Artículador 50

Periodoncia

Evaluación Post-Terapeutica con periodontograma Final

72%

Periodoncia

Sesión de control de higiene oral y o evaluación de higiene

87%

Prevención e Higiene Rehabilitación

Aplicación Fluor gel Total Niños y Adultos Provisorio Doctor

78% 96%

Ortodoncia

81% 81%

***Sólo disponible en Santiago, Concepción y Rancagua

Para mayor información comunicarse al 600 - 6000 - 262 (Opción Beneficio Dental) o en la página Web www.masvida.cl, una vez que usted haya adquirido este Beneficio Dental.