Tratamiento de Hipertensión en el Embarazo el Primer y Segundo Nivel de Atención. Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica Dirección de Medicamentos y Terapéutica

Departamento de Farmacoepidemiología Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiología.

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Tratamiento de Hipertensión en el Embarazo el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Grupo de Desarrollo: Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Dr. Arturo Salazar Quirós Departamento de Farmacoepidemiología. Dra. Desirée Sáenz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. José Pablo Muñoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman

Director Dirección de Medicamentos y Terapéutica Jefe Departamento de Farmacoepidemiología Departamento de Farmacoepidemiología. Departamento de Farmacoepidemiología.

Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de Guías de Práctica Clínica Introducción La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica. El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. Niveles de evidencia para tratamiento Fuente

Grado de Recomendación

Nivel de Evidencia

A

1a

Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.

1b

Ensayo clínico aleatorio individual.

1c

Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none )

2a

Revisión sistemática de estudios de cohortes.

2b

Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad.

2c

Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.

3a

Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.

3b

Estudios de caso-control individuales.

C

4

Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

D

5

Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

B

Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

Significado de los grados de recomendación Significado

Grado de Recomendación A

5†

Extremadamente recomendable. B

Recomendación favorable.

C

Recomendación favorable, pero no concluyente.

D

Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

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D*

Tratamiento de Hipertensión en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía.

1

2. El objetivo de la guía.

2

3. Clasificación de los desórdenes hipertensivos durante el embarazo. 3.1. Conceptos clave. 3.2. Implicaciones clínicas. 3.3. Pronóstico.

2 3 6 7

4. Estadísticas internacionales.

8

5. Estrategias de tamizaje.

8

6. Medición de la presión arterial. 7. Evaluación inicial. 7.1. Historia clínica. 7.2. Examen físico . 7.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 7.4. Presión arterial. 7.5. ¿Existe sospecha de hipertensión secundaria? 7.6. Estadios hipertensivos. 7.7. Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. 7.8. Prevención primaria de complicaciones cardiovasculares. 7.9. Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular. 7.10. Metas de evaluación del riesgo cardio-vascular. 7.11. Riesgo cardio-vascular absoluto. 7.12. Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular.

10 12 13 13 17 18 19 20 21 23 26 27 29

8. Intervenciones terapéuticas en la hipertensión crónica. 8.1. Intervenciones en el estilo de vida.

33

9. Intervenciones farmacológicas. 9.1. Objetivos del tratamiento. 9.2. Recomendaciones de tratamiento. 9.3. Frecuencia de administración del medicamento.

36 36 37 40

iii

Tratamiento de Hipertensión en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

10. Hipertensión en condiciones especiales. 10.1. Edad y etnicidad. 10.2. Gota. 10.3. Asma y EPOC. 10.4. Síntomas depresivos, fatiga y disfunción sexual. 10.5. Enfermedad renal. 10.6. Hipertensión estadio 2 durante el embarazo. 10.7. Hipertensión persistente en el posparto. 10.8. Hipertensión persistente durante la lactancia.

41 41 42 42 42 43 43 43

11. Metas de reducción de la hipertensión arterial crónica. 11.1. Consideraciones en grupos particulares de pacientes. 11.2. Pacientes con falla cardiaca. 11.3. Pacientes con insuficiencia renal.

44 44 44

12. Preeclampsia. 12.1. Prevención. 12.2. Principios de manejo médico. 12.3. Manejo no farmacológico.

45 47 48

13. Tratamiento urgente de la presión arterial.

49

14. Consejería posparto.

51

15. Implementación y Análisis de Desempeño.

53

16. Información para Uso Racional de Medicamentos.

51

Anexo A:

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación.

59

Anexo B:

Algoritmos.

65

Anexo C:

Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática.

68

Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación:

A

B

C

D

;

Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B.

; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.

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Guía de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensión en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Cuadro 1: Clasificación de los Trastornos Hipertensivos Prehipertensión Hipertensión estadio 1 Hipertensión estadio 2

Hipertensión crónica

Preeclampsia – eclampsia Preeclampsia sobreimpuesta en una hipertensión crónica Hipertensión gestacional. Hipertensión transitoria: si no presenta preeclampsia hasta el momento del parto y la presión arterial vuelve a lo normal a las 12 semanas post-parto. Hipertensión crónica: si las cifras de presión arterial persisten. Tomado, adaptado y traducido de National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2000 Jul.

Utilice como un criterio de precaución la elevación de 30 mmHg en la presión sistólica o 15 mmHg en la presión diastólica si los valores absolutos son menores de 140/90 mmHg.

C

Determine la elevación de la presión arterial con al menos 2 tomas de la presión arterial utilizando el 5 ruido de Korotkoff para determinar la presión diastólica.

D

Utilice la excreción de proteínas en 24 horas o una prueba corregida de acuerdo al tiempo si esto no es posible para el diagnóstico de preeclampsia.

B

Realice mediciones de la presión arterial en todas las pacientes embarazadas como parte de la consulta médica.

D

Refiera al paciente con hipertensión gestacional o con signos y síntomas inusuales y aquellas cuyo manejo depende de manera crítica de la estimación precisa de la presión arterial.

D

Cuadro 3: Pruebas de laboratorio y su razonamiento para mujeres que desarrollaron hipertensión arterial después de la semana 20 de gestación Prueba

Razonamiento

La hemoconcentración apoya el diagnóstico de preeclampsia y es un indicador de severidad. Los Hemoglobina y Hematocrito valores pueden ser bajos si esta acompañada de hemólisis. Trombocitopenia sugiere preeclampsia severa. Plaquetas La hipertensión en el embarazo con proteinuria debe ser considerada como preeclampsia hasta que se demuestre Cuantificación de excreción de proteínas lo contrario. Niveles anormales o en aumento, en especial con Creatinina sérica oliguria, sugieren preeclampsia severa. Un aumento del ácido úrico sugiere el diagnóstico de Ácido úrico preeclampsia. Altos niveles de transaminasas sugieren una Transaminasas preeclampsia severa con compromiso hepático. En las mujeres con enfermedad severa, esto puede indicarnos el grado de permeabilidad endotelial Albúmina sérica, acido láctico, frotis de sangre y (hipoalbuminemia), presencia de hemólisis (deshidrogenada láctica, esquizocitosis, esferocitosis) y pruebas de coagulación. posiblemente coagulopatías, incluyendo trombocitopenia. Tomado, adaptado y traducido de National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2000 Jul.

Prescriba terapia antihipertensiva a las pacientes hipertensas estadio 2.

A

Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o síntomas de sugestivos de hipertensión secundaria.

D

A

Guía de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensión en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Cuadro 4: Clasificación por estadios de la hipertensión arterial Estadios hipertensivos Prehipertensión Hipertensión estadio 1 Hipertensión estadio 2

Presión arterial sistólica

Presión arterial diastólica

120-139 mmHg o 140-159 mmHg o ≥160 mmHg o

80-89 mmHg 90-99 mmHg ≥ 100 mmHg

Cuando la presión arterial y diastólica caen en diferentes categorías, la categoría mayor debe ser seleccionada y clasificar al paciente de acuerdo a la mayor categoría. Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Clasifique la hipertensión arterial de acuerdo a las cifras de presión arterial sistólica y diastólica, utilizando la cifra más alta de las dos.

A

Evalúe la hipertensión arterial para confirmar el diagnóstico, identificar causas de hipertensión secundaria, la presencia de daño a órgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el pronóstico.

A

Evalué el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada.

D

Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y síntomas sugestivos de hipertensión secundaria. Como hipertensión acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata. Cuadro 7: Factores de riesgo cardiovascular Factores mayores de riesgo

Hipertensión Edad (hombres ≥55 años; mujeres ≥65 años) Diabetes mellitus* Colesterol total o LDL elevado y HDL disminuido* Tasa de filtración glomerular