Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica Dirección de Medicamentos y Terapéutica

Departamento de Farmacoepidemiología Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiología.

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Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirós Dra. Desirée Sáenz Campos

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.

Departamento de Farmacoepidemiología.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. José Pablo Muñoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman

Director Dirección de Medicamentos y Terapéutica Jefe Departamento de Farmacoepidemiología Departamento de Farmacoepidemiología. Departamento de Farmacoepidemiología.

Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de Guías de Práctica Clínica Introducción La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica. El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. Niveles de evidencia para tratamiento Fuente

Grado de Recomendación

Nivel de Evidencia

A

1a

Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.

1b

Ensayo clínico aleatorio individual.

1c

Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none )

2a

Revisión sistemática de estudios de cohortes.

2b

Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad.

2c

Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.

3a

Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.

3b

Estudios de caso-control individuales.

C

4

Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

D

5

Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

B

Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

Significado de los grados de recomendación Significado

Grado de Recomendación A

5†

Extremadamente recomendable. B

Recomendación favorable.

C

Recomendación favorable, pero no concluyente.

D

Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

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Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía.

1

2. El objetivo de la guía.

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3. Definición. 3.1. Diabetes tipo 2. 3.2. Prediabetes. 3.3. Síndrome metabólico.

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4. Estadísticas nacionales.

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5. Estrategias de tamizaje.

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6. Evaluación inicial. 6.1. Historia clínica. 6.2. Examen físico . 6.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 6.4. Diagnóstico de diabetes tipo 2. 6.5. Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. 6.6. Prevención primaria del riesgo cardiovascular. 6.7. Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular. 6.8. Metas de evaluación del riesgo cardio-vascular. 6.9. Riesgo cardio-vascular absoluto. 6.10. Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular. 6.11. Lípidos. 6.12. Hipertensión. 6.13. ¿Existe sospecha de hipertensión secundaria? 6.14. Riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2. 6.15. Oportunidades para prevención.

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7. Intervenciones en el estilo de vida. 7.1. Consumo de alcohol. 7.2. Ácido Fólico. 7.3. Pérdida de peso. 7.4. Actividad física. 7.5. Cesación del fumado. 7.6. Depresión.

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8. Control de la glicemia. 8.1. Control glicémico óptimo. 8.2. ¿El control estricto de la glicemia reduce las complicaciones?

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Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

9. Intervenciones farmacológicas. 9.1. Antiagregantes plaquetarios. 9.2. Consideraciones generales. 9.3. Metformina. 9.4. Glibenclamida. 9.5. Insulina. 9.6. Diabetes tipo 2 y medicamentos antihipertensivos. 9.7. Agentes modificadores de lípidos.

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10. Metas generales de las intervenciones en la diabetes tipo 2. 10.1. Control y duración del tratamiento.

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11. Disminución de los episodios de hipoglicemia. 11.1. Definición. 11.2. Complicaciones severas de la hipoglicemia. 11.3. Tratamiento de la hipoglicemia.

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12. Obesidad y sobrepeso. 12.1. Evaluación del peso corporal. 12.2. Tratamiento de la obesidad.

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13. Aspectos psicológicos de la diabetes tipo 2. 13.1. Problemas de ajuste. 13.2. Depresión. 13.3. Ansiedad.

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14. Diabetes tipo 2 y enfermedad renal. 14.1. ¿Cuál es la definición de nefropatía diabética, microalbuminuria y nefropatía diabética abierta? 14.2. ¿Cuales son los factores de riesgo para desarrollar nefropatía diabética y como debe estructurarse el riesgo? 14.3. Tamizaje por nefropatía diabética. 14.4. ¿Cuáles intervenciones han mostrado ser efectivas en retrasar o prevenir la progresión de la nefropatía diabética? 14.5. Restricción proteica. 14.6. ¿Cuándo debemos referir al especialista? 15. Retinopatía diabética. 15.1. ¿Cómo se define la retinopatía diabética? 15.2. ¿Cuales son los factores de riesgo para el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética? 15.3. ¿En las personas con diabetes, quién debe ser tamizado por retinopatía diabética y cuando después del diagnóstico debe iniciarse? 15.4. ¿Cuáles métodos deben ser utilizados para tamizar por retinopatía diabética? 15.5. ¿Qué tan frecuente debe tamizarse por retinopatía diabética?

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Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

15.6. ¿Qué intervenciones han demostrado ser efectivas en la prevención o retraso de la progresión de la retinopatía diabética y el riesgo de pérdida de la visión? 16. Pie diabético. 16.1. ¿Cómo se define la enfermedad del pies diabético? 16.2. ¿Cuales son los factores de riesgo para ulceración y/o amputación? 16.3. En las personas diabéticas; ¿Quiénes deben ser tamizados por enfermedad del pie diabético?, ¿Cuánto tiempo y cada cuanto después del diagnóstico deben realizarse los exámenes del pie? 16.4. ¿Cuales exámenes o métodos deben ser utilizados para tamizar por enfermedad del pie diabético? 16.5. ¿Qué intervenciones han demostrado ser efectivas en la prevención y tratamiento de las ulceraciones y prevención de las amputaciones? 16.6. Recomendaciones del cuidado de los pies para los pacientes.

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17. Disfunción eréctil. 17.1. Tamizaje. 17.2. Problemas eyaculatorios.

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18. Implementación y análisis de desempeño.

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19. Información para Uso Racional de Medicamentos.

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Anexo A:

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación.

82

Anexo B:

Algoritmos.

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Anexo C:

Uso del monofilamento.

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Anexo D:

Evaluación y clasificación clínica del pie diabético.

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Anexo E:

Implicaciones del riesgo cardiovascular.

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Anexo F:

Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática.

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Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación:

A

B

C

D

;

Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B.

; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.

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Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Figura 5: Manejo general de la Diabetes tipo 2.

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Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Figura 6: Control glicémico en diabetes tipo 2.

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Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Figura 7: Control de la presión arterial en diabetes tipo 2.

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GCT31: Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Figura 8: Manejo continúo de la diabetes tipo 2.

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Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.

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La necesidad de una guía.

La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo cardiovascular y contribuye considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social de igual manera que representa un problema social importante. Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente. Esta guía es relevante para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el primer y segundo nivel de atención. Esta guía no pretende abarcar el tratamiento y manejo de los pacientes ya admitidos en la consulta del especialista, pacientes menores de 16 años, pacientes hipertensos, diabetes gestacional y diabéticos tipo 1. Para tal efecto es recomendable utilizar las guías clínicas de tratamiento de hipertensión y las guías de prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.

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El objetivo de la guía.

Esta guía tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la hipertensión arterial, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los medicamentos. El objetivo de esta guía es disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la diabetes tipo 2 como la enfermedad arterial coronaria, el accidente vascular cerebral, lesión a órgano blanco y amputaciones. Esta guía hace recomendaciones para la identificación, tratamiento de la diabetes tipo 2 en personas mayores de 18 años en el primer y segundo nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta guía en particular no trata específicamente sobre programas de tamizaje de diabetes en personas sanas o los intolerantes a los carbohidratos. Es recomendable revisar las guías de prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.

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Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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Definición. Diabetes tipo 2.

La Diabetes mellitus es un grupo de desórdenes caracterizados por hiperglicemia. La Organización Mundial de la Salud la ha definido como un desorden metabólico caracterizado por: Etiología múltiple; Hiperglicemia crónica con cambios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y las proteínas. Resultado de un defecto de la secreción y/o la acción de la insulina. Existen dos formas mayores de diabetes mellitus: tipo 1 y tipo 2. La tipo 1 es una enfermedad autoinmune en la cual se pierden las células beta productoras de insulina del páncreas. Típicamente presenta un brote sintomático abrupto y usualmente pero no siempre se presenta en niños y adultos jóvenes menores de 30 años. Sin embargo cada día se le reconoce un mayor papel en las personas mayores de 30 años. La tipo 2 es mucho más común que la tipo 1 y presenta una aparición más insidiosa y es comúnmente asintomática por algunos años antes del diagnóstico. La diabetes tipo 2 resulta de la resistencia a la insulina junto a un defecto en la excreción de insulina, en la cual cualquiera de las dos puede predominar. La incidencia de la diabetes tipo 2 aumenta con la edad y usualmente se presenta en adultos, pero se esta volviendo cada vez más común en personas más jóvenes a medida que aumenta la obesidad. Los grupos de riesgo en Costa Rica de desarrollar diabetes incluyen a los grupos indígenas, las personas con obesidad, los de raza negra y aquellos con historia familiar de diabetes. Las definiciones varían levemente, sin embargo la definición actual de los Estados Unidos es de una glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dL o ≥ 200 mg/dL a las 2 horas de una carga de glucosa con 75 g orales; en más de 2 ocasiones.

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Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

3.1.1 Incidencia. La prevalencia de diabetes es variada de acuerdo a la población estudiada, alrededor de un 5% de los adultos mayores de 20 años en los Estados Unidos , un 3-4% en Nueva Zelanda y alrededor de un 6% en Costa Rica. En nuestro país esta prevalencia alcanza hasta un 14% en el adulto mayor. 3.1.2 Pronóstico. La hiperglicemia severa causa numerosos síntomas, incluyendo poliuria, polidipsia, pérdida de peso y visón borrosa. Sin embargo también pueden presentarse condiciones que amenazan la vida como la cetoacidosis y síndrome hiperosmolar no cetónico. De igual manera produce una susceptibilidad a cierto tipo de infecciones.

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complicaciones a largo plazo de los pacientes diabéticos incluyen retinopatía (con potencial pérdida de la visón), nefropatía (que lleva a falla renal), neuropatía periférica (con un mayor riesgo de úlceras, amputaciones, y pie de Charcot), neuropatía autonómica (con disfunción cardiovascular, gastrointestinal y genitourinaria), y enfermedad aterosclerótica de los grandes vasos (accidente vascular cerebral, infarto del miocardio y enfermedad vascular periférica).

El impacto físico, emocional y social de la enfermedad y la demanda de cuidado intensivo pueden también crear problemas para las personas con diabetes, sus familias y la sociedad en general.

3.2

Prediabetes.

La elevación de la glicemia a niveles menores del corte del diagnóstico de diabetes también tiene implicaciones clínicas. El término “prediabetes” es conveniente y práctico para los pacientes con intolerancia a los carbohidratos y glicemias inadecuadas en ayunas, lo que coloca a los individuos en riesgo de desarrollar diabetes y sus complicaciones. Es importante recalcar que no todos los individuos con prediabetes van a desarrollar diabetes, a decir verdad una parte significativa de personas con intolerancia a los carbohidratos pueden revertir a normoglicemia. La identificación de personas con prediabetes, particularmente en el contexto del síndrome metabólico nos indica quienes pueden verse beneficiado de una modificación del riesgo cardiovascular. Mientras que las personas con glicemias en ayunas inadecuadas o intolerancia al los carbohidratos no presentan el riesgo de enfermedad 3

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

microvascular que presentan los diabéticos, si presentan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular y de desarrollar diabetes. Este riesgo puede ser modificado con intervenciones en el estilo de vida ya que se ha encontrado evidencia de su efecto en retrasar o prevenir la aparición de diabetes. La evidencia actual sin embargo no ha demostrado una reducción en la enfermedad cardiovascular y mortalidad total.

3.3

Síndrome metabólico. La alteración de los niveles de glicemia y la diabetes tipo 2 son manifestaciones usuales de un desorden mucho más amplio, incluyendo el síndrome metabólico, una condición de alta prevalencia y muchas caras, caracterizada por una constelación distintiva de anormalidades que incluyen obesidad abdominal, hipertensión, dislipidemia, resistencia a la insulina y alteración del nivel normal de glicemia. Los pacientes con síndrome metabólico presentan un riesgo mucho mayor de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. La evidencia actual sugiere una aproximación más agresiva en la identificación de los pacientes con síndrome metabólico y tratar no solamente la hiperglicemia, sino aquellos otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipidemia y obesidad abdominal o central con la esperanza de reducir significativamente la morbilidad y mortalidad de la enfermedad cardiovascular. Existe una falta de consenso sobre una definición operacional del síndrome metabólico. En 1998, la Organización Mundial de la Salud propuso una definición unificada que incluía la identificación de una resistencia a la insulina. Más recientemente el Panel de Expertos de los Estados Unidos en Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Sanguíneo Elevado en Adultos (ATPIII), provee una definición operacional basada en ≥ 3 criterios que no requieren una medición de la resistencia a la insulina. Cuadro 1: Criterios de identificación clínica del síndrome metabólico

Factores de riesgo

Criterio

Glicemia en ayunas ≥ 110 mg/dL Presión arterial ≥130/85 mmHg Triglicéridos ≥ 150 mg/dL ≤40 mg/dL HDLHombres HDLMujeres ≤50 mg/dL 102 cm Circunferencia abdominalHombres Circunferencia abdominalMujeres 88 cm El diagnóstico de síndrome metabólico se realiza con ≥ 3 factores de riesgo presentes Tomado, adaptado y traducido de Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes Care. 2003;27 s2 y National Heart, Lung, and Blood Institute. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Cholesterol Educations Program. 2002.

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Estadísticas nacionales.

El informe de la Dra. Ronderos (OPS), sobre enfermedades cardiovasculares en Costa Rica nos muestra que uno de los primeros estudios realizados en 1968 en la Caja Costarricense del Seguro Social, realizado en la población mayor de diez años, usuarios de los servicios; encontró que el 6.8% eran diabéticos y que el 80.2% de las personas detectadas desconocían su enfermedad. Los estudios posteriores realizados en Desamparados y en Puriscal en 1989 encontraron que la prevalencia de personas con glicemia tomada durante el día ≥200 mg/dL fue de alrededor de 2.6-3.3% en poblaciones mayores de 15 y 20 años respectivamente. El estudio de Puriscal encontró una prevalencia de diabetes de 4.5% y 1.7% en hombres y mujeres respectivamente. En 1998 (Encuesta de Hogares), se incluyó un módulo sobre DM por medio del cual se indagaba acerca de DM diagnosticada. El estudio encontró un 2.2% de hombres y 3.4% de mujeres que se identificaron como diabéticos para una prevalencia de 2.8% de diabetes en todas las edades. La prevalencia en personas mayores de 40 años fue de 9.4%; 7.6% en hombres y 11% en mujeres en 1998. Para ese mismo año la Caja Costarricense del Seguro Social que cubre en atención en salud al 95% de la población contaba con 66.000 personas en tratamiento activo para DM bien con hipoglicemiantes orales o con insulina. Según se anota en el informe, esto puede suponer que posiblemente la encuesta sobrestima el número de personas diagnosticadas o como alternativa posible que existe un porcentaje de pacientes que refieren ser diabéticos y no reciben tratamiento. Cuando se observan las muertes por diabetes desde 1970 en el informe, cerca del 95% ocurren en mayores de 40 años y en este grupo de edad el número absoluto de muertes aumento desde 1970 a 1976, de 161 a 329 muertes. Posteriormente disminuyó a 135 muertes en 1982, para finalmente aumentar hasta 525 muertes en 1999. Una posible explicación simplemente es el aumento poblacional, sin embargo la población mayor de 40 años incrementó de 1970 a 1998 en 3.1 veces y las muertes por diabetes incrementaron en 3.75 veces durante en el mismo período. Como se describe en el informe, es muy probable que el incremento de la mortalidad por diabetes a partir de 1982 sea real y no asociado a un aumento de la población mayor de 40 años. La explicación más probable hasta el momento es un aumento de la

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Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

incidencia de diabetes, presuponiendo que tanto los avances de la medicina actual como el adecuado control de los pacientes no solo han permanecido constantes y por el contrario hayan mejorado. Es importante anotar sin embargo, que según se ha observado en el resto del mundo, esto es improbable. A partir de 1990 la tasa de egresos hospitalarios por diabetes ha disminuido en los mayores de 40 años. Lo cual puede explicarse por un sub-registro en la causa de egreso, al anotarse solamente la complicación que produjo el internamiento, sin embargo desde 1995 la proporción de muerte hospitalaria por diabetes también ha disminuido, lo que nos indica que el primer nivel de atención esta manejando estos pacientes, reduciendo la tasa de hospitalizaciones a pesar de que la incidencia y la mortalidad estén en aumento. Según los datos internacionales, Costa Rica presentaba en 1990 la menor edad promedio de muerte por diabetes (61 años) en comparación con Chile (68 años), Argentina (69.5 años) y México (65.3 años), en 1996 era de 67 años, lo cual nos muestra que hemos logrado mejorar la sobrevida. Ahora bien, en términos de discapacidad; la Encuesta de Hogares de 1996, nos muestra una discapacidad asociada a la Diabetes de un 37.2%. Algunas de las más frecuentes están la pérdida o disminución de la visión (26%) y la amputación de un miembro (5%), lo que significa que alrededor de 4200 personas sufrieron una amputación debido a la diabetes.

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Estrategias de tamizaje. Las pruebas de glicemia pueden identificar a los individuos con diabetes, muchos de los cuales pueden estar ya en alto riesgo de complicaciones prevenibles de la diabetes. Sin embargo la relativa baja prevalencia en la población general hace poco eficiente o costo efectivo un programa masivo de tamizaje. El tamizaje en grupos de riesgo, por otra parte, es muy probable que produzca un mayor efecto beneficioso que dañino y resulte en ahorro de recursos a largo plazo. De esta manera, las pruebas de rutina por diabetes tipo 2, están justificadas en algunos pero no todos los escenarios. Se encontrado evidencia que el tamizaje de los individuos mayores de 40 años en la consulta de atención primaria puede detectar a un porcentaje importante de pacientes diabéticos.

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Se han estudiado diferentes pruebas para detectar la hiperglicemia, algunas de las cuales son la prueba en ayunas, una prueba casual, pruebas a las 2 horas posprandiales con 75 g de glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c) y glucosuria. La prueba en ayunas es la más reproducible de estas pruebas, sin embargo cada una de ellas presenta sus ventajas y desventajas en términos de conveniencia, costo, estandarización e identificación de personas en las que la evaluación y el tratamiento están justificados. Mientras que la prueba de la glicemia en ayunas es la prueba recomendada, una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa y medida a las 2 horas posprandiales puede estar indicada en aquellos pacientes con glicemias en ayunas 100-125mg/dL y alta sospecha de diabetes o intolerancia a los carbohidratos por sus factores de riesgo, algunos de los cuales son: : Historia de diabetes gestacional; : ≥40 años; : Historia de un hijo macrosómico; : Historia familiar de diabetes (en primer grado); : Hipertensión arterial; : Población de alto riesgo : Dislipidemia; (aborígenes, hispanos, asiáticos : Sobrepeso; o africanos ); : Obesidad abdominal; : Historia de intolerancia a los : Síndrome de ovario poliquístico; carbohidratos; : Acantosis nigricans; : Presencia de complicaciones : Esquizofrenia. asociadas a la diabetes;

: Enfermedad vascular;

Realice una prueba de tamizaje de diabetes tipo 2 cada 3 años en todos sus pacientes ≥ 40 años. Considere realizar la prueba cada año en los pacientes que presentan factores de riesgo adicionales. Considere realizar una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa en las personas que presentan una glicemia en ayunas 110-125 mg/dL para diferenciar a los individuos con diabetes o con intolerancia a los carbohidratos.

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Evaluación inicial. La evaluación inicial debe identificar si el paciente presenta una diabetes tipo 1 o tipo 2, daño a órgano blanco u otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. A raíz del incremento constante de la incidencia de diabetes tipo 2 en poblaciones cada vez mas jóvenes, es importante recordar que los niños y adolescentes con diabetes tipo 2 deben ser referidos a la consulta con el especialista ya que hasta el momento no se encontrado evidencia que demuestre o refute si su manejo, control glicémico y terapias farmacológicas deben ser o no diferentes a las de los pacientes adultos.

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Refiera al especialista a los niños y adolescentes con diabetes tipo 2.

6.1

Historia clínica. La historia clínica debe enfocarse en factores de riesgo modificables, incluyendo la reducción de peso, consumo de sodio y colesterol, nivel de ejercicio, presión arterial, factores de estrés psicosocial y patrón de consumo de alcohol y tabaco. Es importante también determinar los medicamentos que utiliza el paciente, incluyendo suplementos naturales y drogas ilegales; ya que muchos agentes pueden modificar o interactuar con el metabolismo de los carbohidratos y los medicamentos y/o afectar adversamente el control de la diabetes. Debe anotarse con claridad la historia familiar de diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y dislipidemia. Al igual que buscar signos o síntomas de daño a órgano blanco y causas secundarias través de un buen examen físico y una historia clínica completa.

6.2

Examen físico.

El examen físico inicial al menos debe incluir: 9 ≥ 2 mediciones de la presión arterial, separadas por al menos 2 minutos y con el paciente sentado y en las mejores condiciones posibles; 9 Verificación de la presión arterial en el brazo contralateral (si los valores son diferentes, debe utilizarse la medición más alta); 9 Medición de la talla, peso, y circunferencia de la cintura; 9 Fondo de ojo para identificar una retinopatía (ej: adelgazamiento arteriolar, constricciones focales, cambios en los cruces arterio-venosos, 8

Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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hemorragias, exudados y edema de papila) de acuerdo a la clasificación de Keith-Wagener; Examen de la cavidad oral; Examen de soplos carotídeos, ingurgitación yugular, o un aumento de la glándula tiroides; Examen de anormalidades cardiovasculares, cardiomegalia, arritmias, latido precordial y soplos; Examen de campos pulmonares para identificar silbidos o evidencia de broncoespasmo; Examen abdominal para encontrar soplos, masas y una pulsación aórtica anormal; Examen de las extremidades para ubicar alteraciones de los pulsos, soplos y edema; Examen de la piel y sitios de inyección; Evaluación neurológica.

6.3

Pruebas de laboratorio y gabinete.

Las pruebas iniciales deben incluir un electrocardiograma de 12 derivaciones, urianálisis, glicemia, hematocrito, sodio, potasio, creatinina (o nitrógeno ureico), calcio, y perfil lipídico (colesterol total, HDL colesterol y triglicéridos). Otras pruebas adicionales pueden ser necesarias en individuos con sospecha de hipertensión secundaria y/o evidencia de daño a órgano blanco. Algunas de estas pruebas son necesarias para determinar la presencia de daño a órgano blanco y las posibles causas de hipertensión. Otras se relacionan como factores de riesgo cardiovascular y proveen valores basales para el análisis de los efectos del tratamiento. Otras pruebas adiciones pueden ser necesarias de acuerdo al juicio clínico y los hallazgos particulares de cada paciente y estos pueden incluir mas no están limitados a hemograma completo, placas de tórax, ácido úrico, y microalbúmina en orina.

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Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

6.4

Diagnóstico de diabetes tipo 2. Esta guía esta diseñada para ser utilizada tanto en los pacientes con diabetes diagnosticada y aquellos con diabetes de nueva aparición, de acuerdo a las recomendaciones internacionales. Cuadro 2: Clasificación de acuerdo a los niveles de glicemia Clasificación

Glicemia en ayunas

Glicemia a las 2 h en una prueba con 75 g de glucosa

Normal ≤99 mg/dL