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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención
Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Departamento de Farmacoepidemiología Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiología.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Grupo de Desarrollo: Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Dr. Arturo Salazar Quirós Departamento de Farmacoepidemiología. Dra. Desirée Sáenz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. José Pablo Muñoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman
Director Dirección de Medicamentos y Terapéutica Jefe Departamento de Farmacoepidemiología Departamento de Farmacoepidemiología. Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
Dr. Andrea Mesén Fainardi
Especialista en Psiquiatría
Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de Guías de Práctica Clínica Introducción La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica. El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. Niveles de evidencia para tratamiento Fuente
Grado de Recomendación
Nivel de Evidencia
A
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b
Ensayo clínico aleatorio individual.
1c
Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none )
2a
Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad.
2c
Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a
Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
C
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Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.
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Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii
Significado de los grados de recomendación Significado
Grado de Recomendación A
5†
Extremadamente recomendable. B
Recomendación favorable.
C
Recomendación favorable, pero no concluyente.
D
Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía.
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2. El objetivo de la guía.
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3. Historia natural. 3.1. Introducción. 3.2. Incidencia y prevalencia. 3.3. Etiología. 3.4. Pronóstico.
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4. Diagnóstico. 4.1. Consideraciones diagnósticas. 4.2. Diagnóstico diferencial.
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5. Consejos de buena práctica clínica en el manejo de las personas con depresión. 5.1. Depresión y ansiedad. 5.2. Buena información, asentimiento informado y apoyo.
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6. Organización de la atención por pasos. 6.1. Paso 1: Reconocimiento de la depresión en el primer nivel. 6.2. Paso 2: Reconocimiento de la depresión leve en el primer nivel. 6.3. Paso 3: Reconocimiento de la depresión moderada o severa en el primer nivel. 6.4. Paso 4: Servicios especializados; tratamiento, referencia y recurrencia. 6.5. Paso 5: Depresión que necesita internamiento. 7. Tratamiento no tradicional. 7.1. Ginkgo biloba. 7.2. Glutamina. 7.3. Homeopatía. 7.4. Progesterona natural. 7.5. Fenilalanina. 7.6. Raíz de San Juan. 8. Evaluación de la severidad de la depresión. 8.1. Síntomas clave. 8.2. Si alguno de los anteriores esta presente; pregunte por: 8.3. Pregunte por historia familiar o personal, discapacidades asociadas y apoyo social. 9. Riesgo de suicidio. 9.1. Clarificación de la intención o ideación suicida. 9.2. Factores de riesgo para completar la intención suicida.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
10. Consideraciones con el uso de antidepresivos. 10.1. Efectividad. 10.2. Depresión leve. 10.3. Depresión moderada y severa. 10.4. Precauciones.
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11. Implementación y Análisis de Desempeño.
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12. Información para Uso Racional de Medicamentos.
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Anexo A:
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación.
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Anexo B:
Algoritmos.
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Anexo C:
Glosario.
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Anexo D:
Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática.
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Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación:
A
B
C
D
;
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Consideraciones diagnósticas. El diagnóstico de depresión consiste en una agrupación heterogénea y amplia de síntomas; dentro de los cuales el papel fundamental lo juega la depresión del estado de ánimo o la perdida de la sensación placentera de la mayoría de las actividades. Los síntomas depresivos están frecuentemente acompañados de síntomas de ansiedad. El ICD-10 utiliza una lista de consenso de 10 síntomas depresivos y divide la forma común de depresión en cuatro grupos:
: No deprimidos (< 4 síntomas). : Depresión leve (4 síntomas). : Depresión moderada (5-6 síntomas). : Depresión severa (≥ 7 síntomas con o sin síntomas sicóticos).
Estos síntomas deben estar presentes por ≥ 1 mes y cada síntoma debe estar presente en la mayor parte de cada día. Para el propósito de esta guía, el tratamiento de la depresión ha sido dividido de acuerdo con el ICD-10 en:
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Depresión leve. Depresión moderada. Depresión severa. Depresión sicóticos.
severa
con
síntomas
Para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor debe presentarse un estado de ánimo deprimido la mayoría del día y casi todos los días o una marcada pérdida del interés o el placer de las actividades de la vida diaria y al menos 4 de los siguientes síntomas:
: Pérdida
o significativa.
ganancia
de
peso
: Insomnio o hipersomnia. : Agitación o retardo psicomotor. : Fatiga o pérdida de energía. : Exceso de culpa o baja autoestima. : Disminución de la habilidad para pensar o tomar decisiones.
: Pensamientos o acciones recurrentes de muerte o suicidio.
Figura 1: Organización de la atención por pasos. Paso 5: Internamiento, manejo Combinaciones de Riesgo a la vida de crisis medicamentos Resistente al Combinaciones de tratamiento, recurrente, medicamentos, Paso 4: Referencia a Psiquiatría depresión atípica y intervenciones sicológicas sicótico y los de alto complejas riesgo Medicamentos, Paso 3: Referencia al segundo nivel Depresión moderado o intervenciones sicológicas y o un especialista en depresión severa apoyo social Observación, guías de autoayuda, ejercicio, Paso 2: Médico general Depresión leve intervenciones sicológicas breves Paso 1: Reconocimiento en el primer Evaluación Reconocimiento nivel por un profesional de la salud Tomado, adaptado y traducido de National Collaborative Centre for Mental Health. Clinical Guideline 23: Depression. Management of depression in primary and secondary care. December 2004.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Prescriba tratamiento con medicamentos y de un seguimiento cercano en especial las primeras semanas
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
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La necesidad de una guía.
El tema de tratamiento de Depresión es complejo, se trata de múltiples intervenciones tanto individuales como sociales, principalmente dirigidas a poblaciones en riesgo y con el interés de disminuir la morbi-mortalidad producida por la enfermedad. Según un estudio de recursos humanos de la CCSS del año 2001, la depresión constituyó la segunda causa de incapacidad laboral y de acuerdo a las encuestas realizadas por el departamento de estadística de la CCSS, la depresión es desde 1987 el segundo diagnóstico más frecuente de los egresos hospitalarios psiquiátricos. En el año 2001 constituyó el primer problema mental atendido en la consulta externa y el segundo problema mental atendido en la consulta de las salas de emergencia de la institución Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente. Este documento es relevante para los pacientes ≥ 18 años con depresión. Esta guía no pretende abarcar en diagnóstico y tratamiento de la depresión en adolescentes y niños o en el contexto de un desorden físico individual o casos de distimia, desorden disfórico premenstrual, trastorno afectivo estacional o depresión postnatal.
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El objetivo de la guía.
Esta guía tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la Depresión, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los medicamentos. Esta guía hace recomendaciones para la identificación, tratamiento y manejo de la depresión en personas mayores de 18 años en el primer y segundo nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social.
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Historia natural.
3.1
Introducción.
La depresión es un problema mayor de salud mental y produce una gran incapacidad funcional y ocupacional con una gran morbimortalidad. En 1990 la depresión ocupo el 4 lugar por discapacidades físicas, mentales y sociales en la lista de la carga mundial de enfermedad (Global Burden of Disease). Se predice que para el año 2020 será la causa mundial más importante de discapacidades. Los estudios epidemiológicos muestran la alta prevalencia de los episodios de depresión. Cerca de un 9-20% de la población se verá afectada en algún momento de su vida. La depresión es un desorden recurrente y cada episodio adicional de depresión aumenta la probabilidad de aparición de episodios subsecuentes con mayor rapidez. El riesgo de recurrencia es estimado en un 50% después del primer episodio, 80-90% después de 2 episodios y ≥90% después de 3 episodios. Además, la depresión es un factor común de algunas otras enfermedades y se asocia con una mayor severidad de la enfermedad y un peor pronóstico como por ejemplo en cáncer (2538%), diabetes (24%) y enfermedad arterial coronaria (16’19%) entre otros. La complicación más seria de la depresión es el suicidio. El riesgo de por vida de suicidio en alteraciones del animo es de un 10-15% y el riesgo de intento de suicidio es 41 veces mayor en los pacientes deprimidos en comparación con otros diagnósticos. Desafortunadamente, no se reconocen y por tanto no se tratan muchos episodios depresivos que requieren atención. Se estima que un 30-50% de los casos de depresión en atención primaria no son detectados, en general porque la depresión del estado de ánimo no es necesariamente el síntoma principal y por tanto un alto índice de sospecha y alerta debe ser mantenido para el reconocimiento y diagnóstico adecuados.
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3.2
Incidencia y prevalencia.
Los desordenes depresivos son comunes, con una prevalencia de un 5-10% en la consulta de atención primaria, de los cuales 2 a 3 veces más personas tienen síntomas depresivos pero no cumplen los criterios del DSM-IV. Las mujeres son afectadas el doble que los hombres y los adultos mayores presentan síntomas depresivos en un 10-15%.
3.3
Etiología
Las causas permanecen inciertas, sabemos que las personas que tienen depresión también tienen desequilibrios de ciertos neurotransmisores. Lo que aún no se sabe es si el "desequilibrio bioquímico" de la depresión tienen un origen genético o es producido por estrés, por un trauma, o por una enfermedad física u otras condiciones que incluyen desde eventos tempranos en la infancia, hasta adversidades psicosociales actuales. Ver factores de riesgo.
3.4
Pronóstico.
Aproximadamente el 80% de las personas que reciben atención médica por un episodio de depresión presentarán al menos un episodio más durante su vida, con un promedio de 4 episodios en total. Los resultados obtenidos a través del seguimiento de los pacientes en atención primaria muestran que 1/3 permanece sin depresión por 11 años y cerca de un 20% presentará depresión crónica. Una revisión sistemática muestra que el pronóstico es peor en el caso del adulto mayor con eventos crónicos o recurrentes de depresión y se asocia con un aumento de la mortalidad, OR 1.73, IC95%1.53-1.95.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
4 4.1
Diagnóstico.
Consideraciones diagnósticas.
El diagnóstico de depresión consiste en una agrupación heterogénea y amplia de síntomas; dentro de los cuales el papel fundamental lo juega la depresión del estado de ánimo o la perdida de la sensación placentera de la mayoría de las actividades. Los síntomas depresivos están frecuentemente acompañados de síntomas de ansiedad. El ICD-10 utiliza una lista de consenso de 10 síntomas depresivos y divide la forma común de depresión en cuatro grupos: : No deprimidos (< 4 síntomas). : Depresión leve (4 síntomas). : Depresión moderada (5-6 síntomas). : Depresión severa (≥ 7 síntomas con o sin síntomas sicóticos). Estos síntomas deben estar presentes por ≥ 1 mes y cada síntoma debe estar presente en la mayor parte de cada día.
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Para el propósito de esta guía, el tratamiento de la depresión ha sido dividido de acuerdo con el ICD-10 en: Depresión leve. Depresión moderada. Depresión severa. Depresión severa con síntomas sicóticos. Para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor debe presentarse un estado de ánimo deprimido la mayoría del día y casi todos los días o una marcada pérdida del interés o el placer de las actividades de la vida diaria y al menos 4 de los siguientes síntomas:
: Pérdida o ganancia de peso significativa. : Insomnio o hipersomnia. : Agitación o retardo psicomotor. : Fatiga o pérdida de energía. : Exceso de culpa o baja autoestima. : Disminución de la habilidad para pensar o tomar decisiones. : Pensamientos o acciones recurrentes de muerte o suicidio.
Sin embargo antes de iniciar debe recordarse que es dudoso que la severidad de la enfermedad depresiva pueda realísticamente ser comprendida en un conteo de síntomas. Los profesionales de la
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
salud deben considerar la historia previa y familiar así como el grado de incapacidad funcional asociada al realizar este análisis.
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Es recomendable también el utilizar los siguientes términos, definidos en el texto, a saber: Depresión recurrente. Depresión resistente a tratamiento. Depresión crónica. La guía utiliza la mejor y más actualizada evidencia científica sobre el tratamiento de la depresión. Sin embargo, se han encontrado limitaciones significativas en la cantidad de evidencia encontrada que repercutirán en la guía. La mayoría de la información incluye muy poca información en los resultados a largo plazo de algunas intervenciones, si no todas. La mayoría de los resultados se basan en el estudio de las depresiones severas que tanta problemática presentan en las instituciones mentales. En general esto sucede por limitaciones sobre el tipo de estudios utilizados pero particularmente debido a las intervenciones psicológicas y la atención de la salud. Sin embargo, la limitante más significativa es el concepto mismo de depresión. La mayoría de los grupos internacionales de trabajo de guías basadas en evidencia coinciden que es muy amplio, heterogéneo y de limitada validez en términos de intervenciones de tratamiento. Un enfoque de síntomas solamente no es suficiente ya que existen una gran variedad de factores biológicos, psicológicos y sociales que tienen un impacto significativo en la respuesta al tratamiento y no son captados por las herramientas diagnósticas actuales.
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4.2
Diagnóstico diferencial.
Existen una serie de condiciones médicas asociadas con el diagnóstico de depresión que deben ser identificadas y manejadas adecuadamente como parte del tratamiento de la depresión; a saber: Condiciones médicas asociadas al diagnóstico de depresión: : Hipotiroidismo. : Enfermedades crónicas o Falla cardiaca, : Malignidad. o Diabetes, : Enfermedad de Parkinson. o Lupus eritematoso sistémico, : Demencia o Artritis reumatoide, : Secuelas de un accidente : Alcoholismo y uso de drogas vascular cerebral. ilegales. : Endocrinopatías : Fibromialgia. o Cushing, : Síndrome de Fatiga Crónica. o Insuficiencia adrenal, : Deficiencia de folatos o vitamina o Hiperparatiroidismo. B12. : Infecciones : Desordenes del sueño. o Hepatitis, o Mononucleosis, o Influenza. De igual manera es de vital importancia facilitar un uso racional de los medicamentos como posibles agravantes o desencadenantes de la depresión, a continuación se enlistan algunas asociaciones claramente identificadas con el diagnóstico de depresión, a saber: Medicamentos asociados con el diagnóstico de depresión: : Analgésicos opioides. : Agentes quimioterapéuticos (Vincristina, vinblastino) : Antihipertensivos (metildopa, betabloqueadores). : Levodopa. : Esteroides. : AINES. : Estimulantes. : Agentes para reducir el (durante periodos de abstinencia) colesterol.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Una vez identificado la condición de depresión en el paciente, debe realizarse un adecuado examen mental para descartar la presencia de algunos desordenes mentales que pueden verse asociados con el diagnostico de depresión y dificultar su adecuado tratamiento: : Enfermedad bipolar. : Desordenes somatoformes. : Distimia. : Desordenes alimenticios : Periodo de duelo. : Desordenes del sueño. : Personalidad depresiva. : Abuso de sustancias. : Ansiedad. : Hipocondriasis. : Estrés postraumático. Finalmente, los profesionales de la salud deben abordar al paciente deprimido e identificar posibles condiciones sociales o situaciones de vida que pueden facilitar el proceso de tratamiento de la depresión, a saber: : Duelo por enfermedad. : Problemas maritales. : Estrés laboral : Abuso (violencia domestica, física o sexual) 4.2.1 Demencia en el adulto mayor. En el adulto mayor, debe diferenciarse un episodio de depresión de los periodos de duelo, desmoralización y apatía que usualmente acompañan a un estado de demencia. Así como también es importante descartar un periodo depresivo secundario a enfermedad no tratada o efectos secundarios de los medicamentos.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Consejos de buena práctica clínica en el manejo de las personas con Depresión. Depresión y ansiedad.
Cuando se presentan síntomas de depresión y de ansiedad; la primera prioridad debe ser abordar la depresión. El tratamiento psicológico para la depresión generalmente logra reducir la ansiedad y muchos antidepresivos poseen un efecto ansiolítico/sedante. Aborde con prioridad los síntomas de depresión si también se presentan síntomas de ansiedad.
5.2
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Buena información, asentimiento informado y apoyo.
El proveer información y apoyo es importante para promover la comprensión y colaboración entre los pacientes, sus familiares y los profesionales de la salud. Los profesionales de la salud deben, cuando es apropiado, proveer información a los pacientes y sus familiares sobre la naturaleza de la depresión; incluyendo el uso y efectos adversos de los medicamentos.
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Recuerde informar al paciente que su padecimiento es producto de cambios neuroquímicos en el funcionamiento del cerebro, tal como la diabetes es producto de cambios en el metabolismo del azúcar. Los profesionales de la salud deben realizar todos los esfuerzos necesarios para asegurar un apropiado asentimiento informado antes de iniciar el tratamiento. Esto es particularmente importante en los pacientes con depresiones severas o aquellos protegidos por los compromisos internacionales. Los pacientes y sus familiares deben ser informados y aconsejados de participar de grupos de apoyo, cuando es apropiado. 5.2.1 Lenguaje. Cuando se dirija al paciente y sus familiares, utilice términos simples. Si es necesario utilizar términos técnicos, explíquelos al paciente. Los servicios de atención de la salud deben proveer información escrita sobre depresión en la medida de lo posible.
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5.2.2 Preferencia del paciente. 4
Un número diferente de aproximaciones pueden ser igual de efectivas para los pacientes deprimidos, en especial para aquellos con depresión leve o moderada y no considerados como de alto riesgo para si mismos. En estos casos las preferencias del paciente y la experiencia personal sobre los resultados obtenidos en tratamientos anteriores deben ser consideradas para decidir sobre el tratamiento. Ante opciones de tratamiento de igual efectividad, utilice las preferencias del paciente y la experiencia en la toma de decisiones.
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5.2.3 Evaluación y coordinación de la atención. 4
La evaluación efectiva del paciente, incluyendo cuando es apropiado una evaluación física, sicológica, de las necesidades sociales y riesgos, más la coordinación de la atención puede contribuir significativamente a mejorar los resultados. Esto es particularmente importante si el paciente recibe atención médica en el primer y segundo nivel de atención. La naturaleza y curso de la depresión se ven significativamente afectados por las características sociales, sicológicas y físicas del paciente y el medio en que se desenvuelve. Estos factores pueden tener un impacto significativo tanto en la opción de tratamiento como en los resultados esperados. Al evaluar a una persona con depresión, los profesionales de la salud deben considerar los factores sicológicos, sociales, culturales y características físicas del paciente y la calidad de sus relaciones interpersonales en términos del impacto en la depresión y las implicaciones para el tratamiento y su control. Al evaluar un adulto mayor con depresión, los profesionales de la salud deben considerar el estado físico del paciente, sus condiciones de vida y el aislamiento social en términos del impacto en la depresión y las implicaciones para el tratamiento y su control Si decide tratar con medicamentos a un paciente con depresión, discuta las diferentes alternativas con el paciente y considere otros factores como la historia personal o familiar de depresión, la respuesta anterior y la presencia de problemas sociales o interpersonales. Los profesionales de la salud siempre deben preguntar al paciente con depresión por ideas suicidas o intentos suicidas.
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Una vez iniciado el tratamiento, los profesionales de la salud deben mantener un adecuado control y recomendar al paciente el vigilar los cambios del estado de ánimo, negatividad o sensación de desesperanza e ideas suicidas, particularmente durante los periodos de alto riesgo como el inicio del tratamiento, cambios en la prescripción y durante periodos de alto estrés personal. Los profesionales de la salud debe evaluar si los pacientes con ideas suicidas tienen un adecuado apoyo social. Siempre aconsejando que busquen ayuda inmediata si la situación empeora. Cuando los pacientes son manejados en el primer y segundo nivel de atención, debe existir un acuerdo claro de las responsabilidades del control y manejo del paciente. El plan de tratamiento debe ser compartido con el paciente y cuando es apropiado con los familiares o responsables. Los profesionales de la salud que manejan pacientes con depresión deben mantener habilidades de alta calidad de su consulta y referencia, de manera que puedan identificar rápidamente pacientes en riesgo a través de una aproximación estructurada.
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Organización de la atención por pasos.
El modelo de la atención por pasos de la depresión señala las diferentes necesidades que las personas con depresión pueden tener, dependiendo de las características de su depresión, las circunstancias sociales y personales; y la respuesta esperada de los servicios de atención de la salud. Provee un marco de acción sobre el cual organizar la atención de la depresión de manera que exista apoyo a los pacientes, sus familias y los profesionales de la salud puedan implementar las intervenciones más efectivas. Figura 1: Organización de la atención por pasos. Paso 5: Internamiento, manejo de Combinaciones de Riesgo a la vida crisis medicamentos Resistente al tratamiento, Combinaciones de recurrente, depresión medicamentos, Paso 4: Referencia a Psiquiatría atípica y sicótico y los de intervenciones sicológicas alto riesgo complejas Paso 3: Referencia al segundo nivel o Depresión moderado o Medicamentos, intervenciones un especialista en depresión severa sicológicas y apoyo social Observación, guías de Paso 2: Médico general Depresión leve autoayuda, ejercicio, intervenciones sicológicas breves Paso 1: Reconocimiento en el primer Evaluación Reconocimiento nivel por un profesional de la salud Tomado, adaptado y traducido de National Collaborative Centre for Mental Health. Clinical Guideline 23: Depression. Management of depression in primary and secondary care. December 2004.
La guía sigue estos 5 pasos, a saber: 9 Reconocer la depresión en el primer y segundo nivel de atención. 9 Tratamiento de la depresión leve a moderada en el primer y segundo nivel de atención. 9 Referencia oportuna al especialista de los casos de depresión severa, resistente al tratamiento, atípica, sicótica o de alto riesgo para su adecuado manejo y tratamiento.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Paso 1: Reconocimiento de la depresión en el primer nivel. Alrededor de la mitad de las personas con depresión en la comunidad no se presentan a la consulta médica. Además, al menos 2/3 de las personas que si lo hacen, se presentan con síntomas físicos o somáticos y no síntomas sicológicos, lo que hace el diagnóstico aún más difícil. Sin embargo, también muchos pacientes con enfermedades crónicas presentan síntomas de depresión y el reconocimiento en estos grupos es igualmente importante. En la atención primaria en el primer y segundo nivel de atención debe realizarse un tamizaje por depresión en grupos de alto riesgo, como aquellas personas con antecedentes de depresión, enfermedades que producen incapacidad importante y otros problemas de salud mental como la demencia.
Realice un tamizaje en aquellos pacientes en alto riesgo de sufrir depresión como las personas con demencia y enfermedades crónicas.
C
Recuerde que la depresión puede ser causada por factores físicos y medicamentos. Mantenga un adecuado seguimiento de los pacientes.
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Utilice al menos 2 preguntas en el tamizaje como ¿En el último mes se ha sentido deprimido o “triste”?, ¿durante el último mes le ha molestado una sensación de aburrimiento o poco interés o placer en las cosas que hace?
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Paso 2: Reconocimiento de la depresión leve en el primer nivel. La gran mayoría de los pacientes con depresión (≥ 80%) son atendidos únicamente en el primer nivel. Los que por alguna razón fueron referidos al segundo nivel, continúan recibiendo la mayoría de su atención en el primer nivel. Se ha encontrado evidencia de que para una parte significativa de personas con depresión leve a moderada, las intervenciones cortas administradas por el personal de salud del primer nivel pueden ser efectivas, en otros casos, los pacientes requieren intervenciones más complejas que necesitan personal más capacitado. Muchas personas con depresión leve responden a intervenciones como el ejercicio o las guías de autoayuda, aunque muchos mejoran sin ningún tratamiento. Las terapias más estructuradas, como la resolución de problemas, terapia cognitiva breve o consejería simple pueden brindar un beneficio. Los medicamentos antidepresivos y las terapias sicológicas, como terapia cognitiva de larga duración o psicoterapia interpersonal no son recomendados como medidas de primera línea y pueden ser consideradas por personal calificado una vez que se han utilizado recursos más simples.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
6.2.1 Medidas generales. Sueño y ansiedad: Recomienda medidas para la higiene del sueño y el manejo de la ansiedad en los pacientes con depresión leve, ya que pueden ser beneficiosas.
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Observación: En aquellos pacientes que no desean una intervención en el momento, o aquellos que ante criterio médico no la necesitan para recuperarse; puede esperarse y observar nuevamente al paciente en 2 semanas. Considere un periodo de observación de 2 semanas en aquellos pacientes que no desean ninguna intervención o pueden recuperarse sin ella.
C
Ejercicio: Recomiende a los pacientes con depresión el realizar ejercicio estructurado y supervisado de acuerdo a sus capacidades.
C
Guías de autoayuda: Se ha encontrado evidencia que los pacientes con depresión leve pueden verse beneficiados a través de una guía de autoayuda basada en terapia cognitiva. Estas guías normalmente constituyen en la administración de materiales escritos apropiadamente y el apoyo limitado del profesional de la salud quien típicamente introduce el programa y revisa el progreso obtenido. Lo que normalmente toma de 6 a 9 semanas.
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C
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
6.2.2 Intervenciones psicológicas. En los caso de depresión leve, se ha encontrado evidencia que las intervenciones psicológicas son efectivas. La escogencia de la terapia depende de las preferencias del paciente a través de una discusión informada, experiencias pasadas con el tratamiento y la realidad de que el paciente puede no haberse beneficiado con otras intervenciones cortas. Para todas estas terapias un factor decisivo es la alianza terapéutica lograda con el paciente. Una estrategia de resolución de problemas puede ser aprendida y practicada por enfermeras calificadas o el médico general. Considere una terapia psicológica específicamente enfocada hacia depresión (como estrategias de resolución de problemas, terapia cognitiva o consejería) por 6-8 sesiones en un periodo de 10 a 12 semanas. Considere extender la terapia en los pacientes con morbilidad importante asociada a la depresión, enfocándose específicamente en los problemas de co-morbilidad.
C C
Los adultos mayores pueden verse beneficiados de igual manera de estas terapias, por lo que se recomienda implementar estas estrategias. Sin embargo los profesionales de la salud que proveen estos tratamientos deben tener experiencia en el manejo de depresión y ser competentes en la atención de la salud de los pacientes deprimidos. 6.2.3 Medicamentos antidepresivos. Los estudios clínicos aleatorizados han encontrado evidencia que indica que existe poca diferencia clínica entre el tratamiento y el placebo en la depresión leve. Por el contrario se han observado mejores resultados con el uso de placebo en comparación con los medicamentos antidepresivos en depresión leve. En los casos de depresión leve, no se recomienda como medida general el utilizar medicamentos antidepresivos, debido a una pobre relación riesgo/beneficio.
C
Considere el uso de antidepresivos en los pacientes con depresión leve refractaria a otras intervenciones y en aquellos cuya depresión se asocia a problemas médicos y psicosociales.
C
Considere el uso de antidepresivos en los pacientes con depresión leve y antecedentes de depresión moderada o severa.
C
Considere el uso de antidepresivos en los pacientes con depresión leve y persistencia de los síntomas por ≥ 8 semanas pesa a otras intervenciones.
C
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
6.3
Paso 3: Reconocimiento de la depresión moderada o severa en el primer nivel.
La depresión moderada o severa pueden ser tratadas en el segundo nivel de atención y al igual que la depresión leve, la opción de tratamiento debe reflejar las preferencias del paciente, las experiencias en el pasado y el hecho que el paciente puede no haberse beneficiado con estas intervenciones anteriormente. En las depresiones severas, debe siempre considerarse el riesgo de suicidio, y la referencia a psiquiatría debe basarse en esta evaluación, junto con el grado de incapacidad funcional y la presencia de co-morbilidades o problemas específicos. 6.3.1 Riesgo personal y hacia a otros. Evalúe el riesgo de daño a si mismo y a las demás personas que presenta el paciente, y considere referir de urgencia a la consulta especializada.
D
6.3.2 Medicamentos antidepresivos. Se ha encontrado una mayor cantidad de evidencia de la efectividad de los antidepresivos en los pacientes con depresión moderada y severa en comparación con los casos de depresión leve. Los antidepresivos son tan efectivos como las terapias psicológicas, de mayor disponibilidad y cuestan mucho menos. Sin embargo debe mantenerse un control cuidadoso de los síntomas, efectos adversos y riesgo de suicidio (particularmente en ≤ 30 años) y en especial consideración al inicio de la terapia. Las preferencias del paciente y la experiencia en el pasado deben ser factores importantes en la escogencia del medicamento. En estos casos debe mantenerse un control adecuado de las recurrencias y la resolución de los síntomas al reducir o detener los medicamentos. Inicio de la terapia: Ofrezca medicamentos antidepresivos a los pacientes con depresión moderada antes de las intervenciones psicológicas. 1b 4
B
Aborde problemas usuales sobre el uso de los medicamentos con sus pacientes, como la ausencia de adicción, tolerancia y la percepción de signo de debilidad al utilizar el medicamento. Todos los pacientes deben ser informados sobre el riesgo de reacciones adversas y los posibles efectos de descontinuar el medicamento antes de iniciar la terapia. Recuerde a sus pacientes sobre el efecto retardado de los medicamentos, la necesidad de seguir las indicaciones y los riesgos al descontinuar la terapia.
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D
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
6.3.3 Control del riesgo. Asegure una consulta de seguimiento en 1 semana para aquellos pacientes en tratamiento y considerados en riesgo de suicidio, en especial los menores de 30 años.
C
Considere las consultas de manera frecuente en estos pacientes hasta que se considere que el riesgo de suicidio ha diminuido. Las llamadas telefónicas de seguimiento pueden ser una alternativa. Prescriba una cantidad limitada de antidepresivos para aquellos pacientes considerados de alto riesgo de suicidio. En los pacientes en tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) (SSRI por sus siglas en ingles), los profesionales de la salud deben buscar activamente signos como acatisia, ideas suicidas, aumento en la ansiedad y agitación, particularmente al inicio del tratamiento. También debe brindarse consejería al paciente sobre la importancia de estos síntomas y la necesidad de buscar ayuda médica si los síntomas se presentan. Revise la prescripción de ISRS en los pacientes con acatisia o agitación prolongada.
B
Continuación del tratamiento: Los pacientes que no son considerados de riesgo de suicidio pueden ser vistos en 2 semanas después de iniciar tratamiento. Siempre y cuando sean vistos en intervalos regulares (2-4 semanas) por los primeros 3 meses, pueden ser vistos a intervalos más largos si la respuesta es buena. Si decide utilizar antidepresivos, recuerde continuarlos por al menos 6 meses después de la remisión del episodio de depresión, ya que esto reduce el riesgo de recurrencia. Cuando el paciente ha termino sus 6 meses de tratamiento posteriores a la remisión de los síntomas, los profesionales de la salud deben evaluar la necesidad de continuar el tratamiento. Esto debe incluir el número de episodios previos, la presencia de síntomas residuales y las dificultades psicosociales presentes.
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A
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Indicaciones para la continuación del tratamiento: Las siguientes son indicaciones para la continuación del tratamiento antidepresivo, a saber: : Historia de ≥3 episodios depresivos en los últimos 5 años o : Historia de ≥5 episodios seguidos o : Historia de ≥ 2 episodios depresivos en los últimos 5 años y ≥1 de los siguientes: o Historia familiar de enfermedad bipolar. o Historia de recurrencia en los últimos 12 meses después de que un tratamiento efectivo fue suspendido. o Historia familiar de depresión recurrente. o Aparición temprana (≤ 20 años) del primer episodio depresivo. o Historia en los últimos 3 años de episodios depresivos severos, súbitos o amenazantes para la vida. Considere mantener la terapia antidepresiva y un adecuado seguimiento tanto como sea necesario en este tipo de pacientes.
D
La continuación del tratamiento generalmente consiste en el mismo medicamento y a la misma dosis que ha sido efectivo durante el tratamiento. Generalmente la continuación del tratamiento puede comprender hasta 5 años de tratamiento; sin embargo algunos casos pueden requerir el tratamiento por periodos más largos. Es importante anotar que no se trata de un tratamiento de manera indefinida, por el contrario se trata de una evaluación prolongada del estado depresivo y medicación por un espacio importante de tiempo. La escogencia del antidepresivo: Cuando se decide prescribir un antidepresivo de manera rutinaria, se ha encontrado evidencia que los ISRS deben pueden ser considerados como la primera opción terapéutica ya que son tan efectivos como los antidepresivos tricíclicos y presentan una menor descontinuación por efectos adversos, sin embargo también se ha encontrado evidencia de que los ISRS presentan un mayor riesgo de interacciones de medicamentos y un mayor riesgo de intención suicida al principio del tratamiento. Finalmente al realizar la evaluación de Riesgo/Beneficio, con las condiciones sociales, estructurales y organizativas de nuestra sociedad y la CCSS, se ha considerado mantener la recomendación de iniciar como tratamiento de primera línea con antidepresivos tricíclicos. Si decide prescribir un antidepresivo, utilice un antidepresivo tricíclico Fluoxetina como la primera opción terapéutica.
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B
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Si se requiere puede considerar prescribir Fluoxetina como la primera opción terapéutica en casos seleccionados.
B
Antes de prescribir un antidepresivo tricíclico, debe tomarse en cuenta la poca tolerabilidad que presentan en comparación con los ISRS y el mayor riesgo de cardiotoxicidad y los riesgos de sobredosificar. Considere mantener bajas dosis del antidepresivo tricíclico si el paciente presenta un adecuado seguimiento cercano y respuesta terapéutica.
C
Considere el uso de Imipramina si se desea evitar el efecto sedante.
D
Aumente la dosis paulatinamente si se presenta un resultado poco satisfactorio y pocos efectos adversos. 4
Si el paciente presenta una respuesta poco satisfactoria al primer antidepresivo prescrito, es recomendable revisar la adherencia al tratamiento y la prescripción utilizada antes de considerar un cambio de medicamento. Si la respuesta es poco satisfactoria y no se han presentado efectos adversos significativos puede considerarse incrementar la dosis de acuerdo a las características del medicamento. Considere cambiar de medicamento si se presenta una respuesta no satisfactoria hasta después de 1 mes de tratamiento.
C
Si se ha presentado respuesta poco satisfactoria o no tolera el medicamento, puede considerarse otro medicamento solo después de agotar las posibilidades de modificar la prescripción. Considere utilizar en estos casos un ISRS.
B
Es importante recordar que cuando se cambia la opción de antidepresivo por otro, existe la necesidad de incrementar gradualmente la dosis debido al riesgo de interacciones entre los medicamentos. Si se requiere prescribir Fluoxetina, recuerde que este medicamento presenta una menor descontinuación por efectos adversos pero presenta una mayor cantidad de interacciones con medicamentos. Mantenga un control adecuado de los medicamentos utilizados por su paciente, ya que Fluoxetina presenta mayor riesgo de interacciones con medicamentos.
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C
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
La toxicidad en los casos de sobredosis debe ser considerada al escoger el antidepresivo adecuado para los pacientes con un riesgo significativo de suicidio. Los profesionales de la salud deben conocer que los antidepresivos tricíclicos (con la excepción de Lofepramine) presentan un mayor riesgo de sobredosis que otros medicamentos de igual efectividad de uso rutinario en la atención primaria. Si los pacientes deprimidos son tratados con un ISRS (Fluoxetina) y desarrollan agitación temprana en el tratamiento, de acuerdo a la discusión con el paciente, puede considerarse el cambiar el tratamiento. Alternativamente, un período corto de tratamiento con una benzodiacepina y una revisión a las 2 semanas puede ser considerado una alternativa efectiva. Considere utilizar una benzodiacepina por un periodo corto para tratar la agitación temprana producida por el ISRS y asegure una consulta a las 2 semanas de iniciado el tratamiento.
C
6.3.4 Características de los pacientes. Sexo: Al considerar el tipo de antidepresivo a utilizar, debe recordarse que las mujeres presentan una menor tolerancia a la Imipramina. Edad: El adulto mayor con depresión requiere una dosis apropiada de acuerdo a sus características y por un mínimo de 6 semanas antes de considerar el tratamiento con inefectivo. Considere continuar el tratamiento por 6 semanas más en el adulto mayor que presenta alguna respuesta durante al menos 6 semanas de tratamiento. Si decide utilizar antidepresivos tricíclicos en el adulto mayor, debe mantenerse un seguimiento aún más estricto de los posibles efectos adversos. Recuerde que se presenta una mayor frecuencia de efectos adversos en el adulto mayor por el riesgo de interacción con otros medicamentos. Demencia: Los pacientes con demencia deben ser considerados de igual manera que los sus equivalentes sin demencia. Recuerde que la depresión responde a los antidepresivos aún ante la presencia de demencia.
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C
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Enfermedad cardiovascular: Al iniciar el tratamiento antidepresivo en pacientes con historia reciente de infarto agudo del miocardio o angina inestable debe recordarse que los antidepresivos tricíclicos presentan un mayor riesgo de efectos adversos Obtenga un EKG y la presión arterial antes de prescribir un antidepresivo tricíclico a los pacientes con depresión y riesgo significativo de enfermedad cardiovascular.
D
Reducción o suspensión de los antidepresivos: Aunque los antidepresivos no han sido asociados con la inducción de tolerancia o adicción como es experimentado con otras sustancias como los opiáceos o el alcohol, algunos pacientes experimentan síntomas cuando suspenden o reducen la dosis de los antidepresivos. Estos pueden inducir mareos, nausea, parestesias, ansiedad y cefalea. Informe a sus pacientes que aunque estos medicamentos no son asociados con tolerancia o adicción, estos síntomas pueden ocurrir al suspender o reducir la dosis de antidepresivos.
C
Los síntomas en general son leves y autolimitados pero pueden ocurrir de una manera severa, en particular si el medicamento se suspende de una manera abrupta. Los pacientes deben ser instruidos en seguir adecuadamente la prescripción del medicamento. Esto es particularmente importante con los medicamentos de vida media corta. Si es necesario reducir la dosis, proceda paulatinamente durante un periodo de 4 semanas.
C
Algunos pacientes pueden requerir una reducción o suspensión paulatina por periodos más largos de 4 semanas. En el caso de Fluoxetina puede suspenderse o reducirse la dosis de una manera más rápida. Cuando se presentan los síntomas, los profesionales de la salud deben aconsejar al paciente y monitorizar los síntomas. Si los síntomas son severos, puede ser necesario considerar el reiniciar el tratamiento a la dosis anterior, una opción aceptable es modificar el tratamiento con un antidepresivo de la misma clase pero de mayor vida media; para iniciar nuevamente la suspensión o reducción de una manera más lenta y controlando los síntomas. Aconseje a sus pacientes el consultar si experimentan síntomas por la suspensión o reducción del antidepresivo.
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D
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
6.3.5 Tratamientos psicológicos. Se ha encontrado evidencia que las intervenciones psicológicas estructuradas y de larga duración, usualmente 16-20 sesiones pueden ser efectivas en los pacientes con depresión leve o moderada, siempre que sean brindadas por personal apropiadamente entrenado. Para lograr una adecuada efectividad, la terapia debe ir de acuerdo con las preferencias del paciente y experiencias anteriores. La mayoría de los pacientes que se benefician de estas intervenciones no se han beneficiado de otro tipo de intervenciones en el pasado. Los mismos principios descritos en las intervenciones psicológicas del paso 2 deben ser aplicados aquí. Terapia cognitiva y terapia interpersonal: Se ha encontrado evidencia clara que la terapia cognitiva puede ser beneficiosa sin embargo la terapia interpersonal puede ser también efectiva. Sin embargo debe llamarse la atención que no se ha encontrado suficiente evidencia que apoye el uso de terapia interpersonal. Cuando se considere necesario instaurar tratamiento psicológicos para la depresión modera o severa y la depresión resistente al tratamiento, debe considerarse la terapia cognitiva como la primera opción. La terapia interpersonal puede ser utilizada si el paciente la prefiere y de acuerdo al juicio clínico objetivo. Si decide instaurar un tratamiento psicológico, considere una terapia de 1620 sesiones por un periodo de 6-9 meses en las depresiones severas o moderadas.
B
Los tratamientos psicológicos deben ser indicados en aquellos pacientes con depresiones moderadas o severas que no pueden o rehúsan tomar los medicamentos antidepresivos.
B
La terapia cognitiva debe ser considera en aquellos pacientes que no han presentado una respuesta adecuada con otros tratamientos como los antidepresivos y terapias psicológicas breves.
C
La terapia cognitiva también puede ser considera en aquellos pacientes con depresión severa y necesitan evitar los efectos adversos de los medicamentos por criterio clínico o personal.
B
Presentación inicial de una depresión severa: Considere una combinación de tratamiento con medicamentos y terapia cognitiva individual en aquellos pacientes que se inician con una depresión severa, ya que puede ser mas costo-efectivo.
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B
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Terapia enfocada a la pareja: Considere esta opción terapéutica en aquellos pacientes deprimidos y que tienen una pareja regular y cuando no se han beneficiado con una intervención individual breve. Una terapia adecuada puede requerir 15-20 sesiones por un periodo de 5-6 meses. Psicoterapia psicodinámica: Puede ser considerada en aquellos pacientes que presentan comorbilidades complejas que se pueden presentar junto con el cuadro depresivo. 6.3.6 Depresión atípica. La depresión se puede presentar de maneras atípicas, comúnmente por episodios de hiperorexia (comer excesivamente) o somnolencia. El síndrome esta también asociado con reactividad emocional y un patrón de larga data de rechazo interpersonal e hipersensibilidad. En comparación con otros desordenes depresivos mayores sin síntomas atípicos, los pacientes con síntomas atípicos son generalmente mujeres, presentan los síntomas a edades más tempranas y con un mayor grado de enlentecimiento o rezago psicomotor y pueden asociar desordenes de pánico, abuso de sustancias y somatización. Inicie el tratamiento antidepresivo con Fluoxetina en los pacientes con depresiones atípicas.
B
Refiera al especialista aquellos pacientes con depresiones atípicas, incapacidad funcional significativa y refractarios al tratamiento con ISRS.
D
6.3.7 Depresión crónica. Se diagnóstica a un paciente con depresión crónica cuando cumple los criterios de depresión por al menos 2 años. Estos pacientes pueden requerir una combinación de tratamientos, atención social y factores de apoyo que puedan mantener o aminorar las dificultades. Los pacientes que presentan depresión crónica pueden requerir rehabilitación para ayudarlos a recuperar la confianza en si mismos y reanudar una vida independiente, en especial para regresar al trabajo, sin embargo el trabajo provee factores protectores incluyendo una estructura durante el día, contactos sociales y autoestima. Indique una combinación de terapia cognitiva y antidepresivos a los pacientes con depresión crónica.
A
Considere utilizar antidepresivos tricíclicos en los pacientes masculinos que no respondieron a los ISRS ya que los hombres toleran mejor los efectos adversos.
C
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
En los casos de pacientes con depresión crónica que se pueden beneficiar de intervenciones de apoyo social, los grupos de amigos de apoyo pueden ser considerados como un tratamiento adyuvante a la terapia farmacológica y psicológica. Esto debe ser realizado por voluntarios debidamente entrenados, típicamente por lo menos un contacto semanal por 2-6 meses. Cuando la depresión del paciente ha producido la pérdida del empleo o separación social por un largo período de tiempo, deben recomendarse los programas de rehabilitación que desarrollen estos problemas. 6.3.8 Cuidados mejorados en atención primaria. El uso de llamadas telefónicas por personal apropiadamente entrenado y en conocimiento de los protocolos de tratamiento debe ser considerado en todos los pacientes, en particular para el control de la adherencia al tratamiento. Debe considerarse el desarrollo de protocolos y programas de múltiples fases que integren las intervenciones psicológicas y farmacológicas en el cuidado de la salud en el segundo nivel de atención.
6.4
Paso 4: Servicios especializados; tratamiento, referencia y recurrencia.
6.4.1 Referencia. Cuando un paciente con depresión severa no responde adecuadamente a varias estrategias de combinación de intervenciones, debe considerarse el referir al paciente al especialista para su adecuada evaluación y manejo. Considere referir al especialista aquellos pacientes con respuesta no satisfactorias a pesar de la implementación de múltiples intervenciones.
C
Considere referir al especialista aquellas pacientes embarazadas con un episodio depresivo.
C
6.4.2 Depresión recurrente y recurrencia. El uso de antidepresivos ha mostrado reducir significativamente la frecuencia de la recurrencia cuando son utilizados como terapia de mantenimiento por al menos 6 meses posterior a la resolución de los síntomas. Algunas otras intervenciones han mostrado realizar una importante contribución.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Consejo terapéutico: Los pacientes que han presentado 2 o más episodios depresivos en el pasado y que han experimentado discapacidad funcional durante tales episodios, pueden beneficiarse de continuar el tratamiento por al menos 2 años. Considere prescribir el tratamiento antidepresivo por al menos 2 años a los pacientes que han presentado ≥ 2 episodios depresivos con discapacidad funcional.
B
Considere evaluar a los pacientes en terapia de mantenimiento de acuerdo a la edad, condiciones de co-morbilidad y otros factores de riesgo para decidir la continuación del tratamiento por ≥ 2 años.
D
Utilice la dosis que fue efectiva durante el tratamiento para la terapia de mantenimiento.
C
Los pacientes que han tenido múltiple episodios depresivos y han presentado una buena respuesta a los antidepresivos en combinación con litio, deben permanecer con esta combinación por al menos 6 meses.
B
Cuando se debe suspender un medicamento en los pacientes que utilizan la combinación de antidepresivos y litio, debe preferirse el suspender el litio ya que el uso de litio para prevenir la recurrencia no es recomendable.
C
6.5
Paso 5: Depresión que necesita internamiento.
Algunos pacientes pueden requerir de los servicios especializados que solamente pueden ser administrados durante el internamiento, como por ejemplo la terapia electroconvulsiva. Estos servicios son para pacientes severamente deprimidos y aquellos a los que se les considera de alto riesgo de daño auto-inflingido y suicidio. Refiera con carácter de urgencia a los pacientes deprimidos en riesgo de daño auto-inflingido y/o suicidio.
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C
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
7
Tratamiento no tradicional. Un gran número de tratamientos para los trastornos depresivos presenta evidencia adecuada sobre su efectividad y seguridad. Sin embargo se estima que hasta un 50% de las personas que viven en países desarrollados reciben tratamientos empíricos sin la mediación de un profesional de la salud. Una posible explicación es que algunos pacientes prefieren utilizar los recursos disponibles a su alcance sin necesidad de consultar al clínico, generalmente tratamientos alternativos. El propósito de esta sección de la guía es brindar recomendaciones basadas en evidencia sobre algunos tratamientos alternativos o aquellos tratamientos que comprenden prácticas y creencias que no son generalmente dominantes en los países occidentales y que pueden ser utilizados por una persona sin necesidad de consultar a un profesional de la salud.
7.1
Ginkgo biloba.
Consiste en el extracto de las hojas del árbol Ginkgo biloba y esta disponible en el país en forma de cápsulas. Ha sido utilizado principalmente para tratar los problemas de circulación cerebral, y como los síntomas de esta condición pueden confundirse con los síntomas de depresión, se ha sugerido un probable beneficio de su utilización en el tratamiento de los episodios depresivos. No se encontró evidencia del tratamiento de los trastornos depresivos con Ginkgo biloba, sin embargo un ensayo estudio sus efectos en la prevención de los trastornos afectivos estaciónales sin encontrar algún efecto. No se ha encontrado evidencia que apoye el uso de Ginkgo biloba para el tratamiento de la depresión.
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B
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
7.2
Glutamina.
Glutamina es un aminoácido que se vende como suplemento alimenticio en los comercios; como es un precursor del neurotransmisor glutamato se ha sugerido su uso en pacientes deprimidos, incluso se ha encontrado evidencia que el proceso de transformación de glutamina en glutamato se ve afectado en los procesos depresivos. Es promovido como un “suplemento cerebral” que incrementa la energía y mejora el ánimo. No se han encontrado estudios adecuados sobre el uso de glutamina en el tratamiento de la depresión.
7.3
C
Homeopatía.
La homeopatía es un sistema de medicina alternativa que comprende la administración de sustancias muy diluidas. Los homeópatas ven los síntomas depresivos como un signo de cómo el cuerpo trata de curarse a si mismo, de manera que para ayudar en el proceso, administran sustancias que producen los mismos síntomas para estimular los poderes curativos del cuerpo. Se ha encontrado un estudio controlado de pobre calidad que demostró que la homeopatía produce un efecto beneficioso en los episodios depresivos. No se ha encontrado evidencia adecuada que apoye el uso de homeopatía como un tratamiento efectivo en los trastornos depresivos.
7.4
Progesterona natural.
La progesterona natural es usualmente distribuida en crema, pero se puede encontrar en supositorios también y ha recibido una gran cobertura de los medios en particular en el libro “Lo que su médico probablemente no le dirá sobre la menopausia” (What your doctor may not tell you about menopause). La progesterona puede influenciar las funciones serotoninérgicas en el cerebro, y por tanto se ha sugerido que la suplementación de progesterona puede ser útil en el tratamiento de la depresión posparto, premenstrual, perimenopaúsica y posmenopáusica, es decir cuando los niveles de progesterona esta bajos.
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C
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Se han encontrado 2 revisiones sistemáticas que evaluaron el efecto de la progesterona en el tratamiento de la depresión posparto. La primera, una revisión sistemática Cochrane, no logró encontrar estudios de una calidad aceptable y el único estudio sobre progesterona natural en depresión posparto fue excluido por mala calidad, este estudio no encontraba ningún efecto del tratamiento. La segunda revisión también concluye que no hay suficiente evidencia que apoye el tratamiento. Por otra parte no se han encontrado estudios sobre el efecto del tratamiento en las mujeres peri o posmenopáusicas. Sin embargo una revisión sistemática encontró que la progesterona natural no mejora el estado de ánimo en las mujeres con síndrome premenstrual. No se ha encontrado evidencia adecuada que apoye el uso de homeopatía como un tratamiento efectivo en los trastornos depresivos.
7.5
B
Fenilalanina. La Fenilalanina es un aminoácido esencial que se vende como suplemento alimenticio en los comercios del país. Como es un precursor de los neurotransmisores catecolaminérgicos, se ha sugerido un efecto beneficioso en el tratamiento de los trastornos depresivos. Se ha encontrado evidencia de un estudio científico no controlado que la Fenilalanina produce un efecto beneficioso tan bueno como la Imipramina, sin embargo, no existía un grupo placebo y pudo ser que ningún tratamiento fue eficaz en esa población (igual de efectivos). Otro estudio demostró que el tratamiento fue eficaz en mujeres con síndrome premenstrual, sin embargo el poder de generalizar esta información a otros tipos de depresión es incierto.
Aunque se han encontrado estudios promisorios, no se ha obtenido suficiente evidencia para recomendar el tratamiento con Fenilalanina como antidepresivo.
27
C
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
7.6
Raíz de San Juan.
La raíz de San Juan (St John’s wort) o Hypericum perforatum es una planta que se puede adquirir en cápsulas o forma líquida en los centros de comercio. Este es un remedio tradicional en Europa y se desconoce su modo de acción, pero parece inhibir la recaptura de serotonina, norepinefrina y domina a nivel sináptico. Un meta-análisis de 27 estudios controlados concluyo que este tratamiento es superior al placebo y no encontró diferencias en efectividad en comparación con los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de los episodios depresivos leves o moderados. Otro meta-análisis de 6 estudios con criterios estrictos de calidad, encontró que la raíz de San Juan tiene produce un efecto beneficio y es equivalente a los antidepresivos tradicionales y los efectos adversos son menos que con los antidepresivos tricíclicos. Aunque la mayoría de los estudios pequeños muestran un efecto beneficioso, el estudio más grande, placebo controlado y raíz de San Juan no encontrado diferencias con el placebo. En general se reportan menos efectos adversos con el tratamiento con raíz de San Juan en comparación con los antidepresivos tradicionales, sin embargo se advierte que puede interactuar con muchos medicamentos y disminuyendo la eficacia de los mismos. Algunos de los cuales son inhibidores de proteasa, inhibidores de transcriptaza reversa, ciclosporina, tacrolimus, warfarina, digoxina, teofilina, anticonvulsivantes, contraceptivos orales etc. No se recomienda el uso de raíz de San Juan para el tratamiento de la depresión en la CCSS.
28
B
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
8 8.1
Evaluación de la severidad de la depresión. Síntomas clave:
: Tristeza permanente o poco animo; y/o : Poco interés o placer : Fatiga o poca energía. Al menos 1 de estos síntomas por la mayoría de los días y durante casi todo el día por ≥ 2 semanas.
8.2
Si alguno de los anteriores esta presente; pregunto por:
: Trastornos del sueño. : Problemas de concentración o
: Actos suicidas o pensamientos. : Agitación o enlentecimiento del
: :
:
indecisión. Baja confianza en si mismo (a). Cambios en el apetito.
movimiento. Culpa.
8.3
Pregunte por historia familiar o personal, discapacidades asociadas y apoyo social. : Discapacidad asociada. Factores que favorecen aconsejar y observar: Factores que favorecen una referencia urgente a psiquiatría: : ≤ 4 de los síntomas anteriores. : Ausencia de historia familiar o : Ideas suicidas o planes activos. personal. : Síntomas sicóticos. : Apoyo social. : Agitación severa y síntomas severos (> 10). : Síntomas intermitentes o de ≤ 2 semanas. : Abandono personal severo. : No es activo en su ideación : Discapacidad asociada. suicida. : Poca discapacidad asociada. Factores que favorecen un manejo más activo: : ≥ 5 de los síntomas anteriores. : Historia familiar o personal de depresión. : Poco apoyo social. : Activo en su ideación suicida.
29
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
9
Riesgo de suicidio.
El riesgo de suicido es un tópico relevante a todos los profesionales de salud. En la última década se ha observado un claro crecimiento de la tasa de mortalidad por suicidios en Costa Rica, pasado de 4.3 a 8.1/100 mil Hab. en 1991 y 2004 respectivamente. Siendo el principal móvil los problemas conyugales o pasionales, principalmente en personas entre los 20 y 29 años de vida. La tasa más alta de mortalidad por suicidio la ocupan los hombres con una tasa de 13,3/100 mil Hab. en el año 2003. En países desarrollados hasta 1/3 de la población general documenta haber tenido ideas suicidas en algún momento de su vida y hasta 2/3 de los pacientes que cometen suicidio han consultado a un centro de salud durante el último mes de sus vidas. El reto más importante en estos casos es lograr identificar estos pacientes por su riesgo de cometer suicidio y valorar el grado de intención. Se han encontrado una gran variedad de estudios epidemiológicos que fundamentan algunos factores de riesgo para la identificación de pacientes, en particular aquellos con mayor riesgo de completar el suicidio. De estos datos se ha tratado de implementar diferentes instrumentos para evaluar el riesgo de suicidio con resultados inconsistentes. Predecir el suicidio en un paciente individual continua siendo hasta el momento una de los retos clínicos más formidables. De tal manera que la expresión de intención suicida debe desencadenar intervenciones agresivas y referencia al especialista. La evaluación de la intención suicida se puede dividir en 3 partes fundamentales: 9 Clarificar la intención o ideación suicida. 9 Recolectar los datos de riesgo de completar la intención suicida. 9 Evaluar los dos puntos anteriores con relación a seguridad.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
9.1
9 9 9 9 9
9
Clarificación de la intención o ideación suicida.
Idealmente, clarificar la intención suicida comprende un intercambio honesto y libre de información entre el paciente y el profesional de la salud. Desgraciadamente, esto no siempre sucede así, por lo que se debe tener claro las condiciones epidemiológicas de nuestra población en relación al suicido para generar algún grado de sospecha. A pesar de la falta de recursos adecuados en la medición del riesgo de completar la intención suicida, existen algunos puntos que pueden ser útiles, a saber: Determinar la presencia/ausencia de psicosis, y delirio agregado. Clarificar las ideas del paciente en cuanto a la posibilidad de suicidarse. Clarificar lo que el paciente piensa son factores atenuantes o que eliminaría su intención suicida. Procure obtener información adicional de una persona cercana para corroborar la información. Esta es una posible secuencia de preguntas, que pueden ser adaptadas según corresponda a la situación adecuada: o ¿Se siente desalentado acerca de su condición o situación social? o ¿Existen momentos cuando usted piensa en su situación y siente el deseo de llorar? o ¿Durante esos momentos que clase de cosas piensa usted? o ¿Alguna vez ha sentido que si la situación no cambia no vale la pena vivir? o ¿Alguna vez ha llegado al punto de decidir o planear como terminar su vida? o ¿Tiene usted los instrumentos o cosas necesarias para llevar a cabo ese plan? Formular un plan de manejo crónico y agudo de la situación y motive una participación activa en la negociación del seguimiento: o ¿Qué otros riesgos epidemiológicos están presentes? o ¿Qué otras condiciones mentales están presentes? o ¿Cuál es el grado de defensa psicológica? o ¿Existen indicios de planificación de la muerte como testamento, cartas de despedida etc.? o ¿Existen planes para el futuro? o ¿Existe una ideación suicida activa? ¿que tan fuerte es? o ¿Puede resistir el impulso de suicidio? ¿Tiende usted a ser impulsivo? o ¿Alguna vez ha ensayado como se piensa suicidar? o ¿Alguien cercano a usted, familiar o no, se ha suicidado?
31
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
9.2
Factores de riesgo para completar la intención suicida.
Las causas de suicidio suelen ser multifactoriales, sin embargo el riesgo se incrementa con la acumulación de factores de riesgo individuales. Los profesionales de la salud deben permanecer alertas del riesgo de suicidio en los pacientes deprimidos. Algunos factores de riesgo de completar la intención suicida son:
: La
presencia de enfermedad psiquiátrica: cerca de un 90% de los adultos que cometen suicidio presentan alguna enfermedad psiquiátrica. La alteración del ánimo, agresividad e impulsividad han sido descritos como los principales factores contribuyentes, y así mismo la ausencia de esperanza.
: Enfermedades
graves: Esto es particularmente enfermedades que tienen un curso debilitante.
importante
en
las
: Fácil acceso: la disponibilidad inmediata de armas de fuego o armas mortales. : Alteración
psicológica: Incluye una separación reciente, divorcio, despido, retiro o cualquier otro evento percibido como negativo.
: Historia
previa de intento de suicidio: Cerca de 1% de los que intentan suicidarse tratan de completarlo cada año y alrededor de un 10-20% eventualmente lo logran.
: Historia de abuso de sustancias. : Impulsividad o historia de poca tolerancia al estrés. : Historia familiar de suicidio. : Sexo
masculino: aunque la frecuencia de intentos de suicidio es mucho mayor en mujeres, cerca del 84% de los suicidios son hombres.
: Edad: La mayor incidencia de suicidios se reporta en los personas entre 20-29 años de vida.
: Desempleo. : Uso de ISRS: recientemente se ha encontrado evidencia que el uso de ISRS
aumenta el riesgo de intención suicida OR 2.28, IC95% 1.14-4.55). No se ha logrado encontrar evidencia que realmente aumenten el riesgo de completar el suicidio o que exista alguna diferencia significativa con los antidepresivos tricíclicos (0.88. IC95% 0.54-1.42). La evidencia nos muestra que el riesgo es mayor durante las primeras semanas de tratamiento de la depresión y por ello los grupos de consenso internacional recomiendan un adecuado seguimiento del paciente, particularmente durante las primeras semanas y en personas menores de 18 años.
32
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
10 10.1
Consideraciones con el uso de antidepresivos. Efectividad.
Los medicamentos antidepresivos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la mayoría de los estados depresivos moderados y severos. Cuando se indica un antidepresivo, debe seleccionarse con cuidado el medicamentos a utilizar y por el periodo de tratamiento adecuado. Los profesionales de la salud deben mantener un adecuado control de los efectos adversos y la tolerabilidad del paciente para asegurar una adecuada adherencia y prevenir tanto los intentos suicidas como el abandono del tratamiento.
10.2
Depresión leve.
Se ha encontrado evidencia que los antidepresivos no deben utilizarse de manera rutinaria en el tratamiento de la depresión leve. Sin embargo existen condiciones especiales donde se puede indicar el medicamento después que los consejos sobre estilo de vida y terapia psicológica han sido inefectivos, a saber:
9 9
Cuando el individuo presenta historia de episodios depresivos severos. Ante un desorden distímico persistente e incapacitante.
10.3
Depresión moderada y severa.
En el caso de episodios depresivos severos con características melancólicas, los antidepresivos triciclitos parecen ser la primera opción más adecuada si la persona tolera adecuadamente los efectos adversos. La alternativa para aquellos que no toleran los efectos adversos o no presentan características melancólicas son los ISRS (Fluoxetina). En los casos de episodios depresivos moderados, la primera opción continúan siendo los ISRS principalmente por su menor incidencia de efectos adversos, ya que su efectividad en comparación con los antidepresivos tricíclicos parece ser similar.
33
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
10.4
Precauciones.
10.4.1 ISRS El uso de antidepresivos ISRS debe ser manejado con especial cuidado en las mujeres embarazadas y en lactancia, debido a que no se ha encontrado suficiente evidencia que garanticen la seguridad en estos casos. De igual manera debe evitarse el uso de ISRS en pacientes que con anterioridad han mostrado intolerancia a los efectos adversos. 10.4.2 Antidepresivos tricíclicos. Es de particular importancia el evitar el uso de antidepresivos tricíclicos en los pacientes en alto riesgo de suicidio, ya que muchos de estos han utilizados altas dosis del medicamento con intención suicida. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria o arritmias y otros problemas similares deben tener al menos un EKG antes de iniciar el medicamento. Algunos otros puntos de consideración son: : Pacientes con glaucoma o prostatismo. : Adulto mayor en riesgo de hipotensión postural. : Pacientes que necesitan manejar u operar maquinaria pesada. : Pacientes con problemas de ingesta de alcohol. : Pacientes que no toleran los efectos adversos del medicamento.
34
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
11
Implementación y Análisis de Desempeño.
Implementación local. La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta guía en cada uno de los EBAIS y clínicas del país. Objetivos:
9 9
Facilitar el desarrollo de lineamientos locales de tamizaje. Asegurar adecuadas intervenciones farmacológicas a los individuos con depresión.
Puntos clave de Análisis de Desempeño.
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Porcentaje de centros de atención de la salud que cuentan con lineamientos locales de tamizaje por depresión. Porcentaje de pacientes con depresión que no reciben tratamiento y que son revalorados a las 2 semanas. Porcentaje de pacientes con depresión leve que reciben medicamentos antidepresivos. Excepto aquellos con historia de depresión moderada o severa, lo que no responden a otras intervenciones o presentan factores psicosociales u otros factores de estrés significativos. Porcentaje de pacientes con depresión leve o moderada que no responden a intervenciones menos complejas y que reciben una intervención psicológica de corto plazo. Porcentaje de pacientes que inicia antidepresivos que recibe un ISRS (Fluoxetina). Porcentaje de pacientes que cumplen criterios para terapia de mantenimiento de largo plazo que reciben tratamiento por ≥ 2 años. Porcentaje de pacientes con ≥ 3 episodios anteriores que reciben una dosis a largo plazo de antidepresivos. Porcentaje de pacientes que se les suspenden los medicamentos de manera paulatina por un mínimo de 4 semanas. Porcentaje de pacientes deprimidos que son referidos al especialista. Porcentaje de pacientes en riesgo de suicidio que son referidos urgentemente al especialista.
35
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
12
Información para el Uso Racional de los Medicamentos.
Cuadro 1: Información para el Uso Racional de Amitriptilina. Amitriptilina (clorhidrato)
Código LOM: Clave: Usuario:
29-0170 M 1B
Presentación: Tabletas 10 mg
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Mas Frecuentes
Recuperación del Infarto Agudo del Miocardio. Hipersensibilidad.
MAREOS DISGEUSIA AUMENTO DE PESO CEFALEA HIPEROREXIA
Interacciones Severas:
XEROSTOMÍA Menos Frecuentes
Carbamazepina. Tramadol.
ESTADO CONFUSIONAL VISIÓN BORROSA
Interacciones Moderadas:
BRADICARDIA ARRITMIAS
Clonidina.
DIARREA DISURIA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Seguridad en Embarazo y Lactancia
ALUCINACIONES
♀C / ☺+
NERVIOSISMO Raros o Muy Raros AGRANULOCITOSIS
Severo
REACCIONES ALÉRGICAS ALOPECIA ANGIOEDEMA ANSIEDAD DISCRASIAS SANGUÍNEAS
Severo
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geriátrico. Debe utilizarse con precaución en los casos de retención urinaria, hiperplasia prostática y glaucoma de ángulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.
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Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Cuadro 2: Información para el Uso Racional de Fluoxetina. Efectos Adversos
Fluoxetina (clorhidrato)
Código LOM: Clave: Usuario:
Más Frecuentes 29-0765 M 1B
Presentación: Cápsulas 20 mg
Contraindicaciones Antihistamínicos no sedantes.
ANSIEDAD DIARREA MAREOS CEFALEA
Interacciones severas:
HIPERHIROSIS
Tramadol. Anticoagulantes. Sibutramina.
INSOMNIO NERVIOSISMO
Interacciones moderadas:
Menos Frecuentes DOLOR ABDOMINAL
ESTADO CONFUSIONAL ALOPECIA ARTRALGIAS
Aspirina. Litio. Risperidona. Hidantoinas. Carbamazepina. Benzodiacepinas.
ARRITMIAS DOLOR DE PECHO CONSTIPACIÓN
Seguridad en Embarazo y Lactancia
TOS DISMENORREA
♀C /☺?
DISNEA DISFUNSIÓN ERÉCTIL Raros o Muy Raros REACCIONES ALÉRGICAS
Severo
HIPOGLICEMIA
Severo
INTENSIÓN SUICIDA
Severo
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas durante el tercer trimestre y en el paciente geriátrico. Debe utilizarse con precaución en los casos de enfermedad hepática, enfermedad renal e ideación suicida, epilepsia, diabetes mellitus y sangrado gastrico.
37
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Cuadro 3: Información para el Uso Racional de Imipramina. Imipramina (clorhidrato)
Código LOM: Clave: Usuario:
29-0940 M 1B
Presentación: Tabletas 10 mg
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Mas Frecuentes
Recuperación del Infarto Agudo del Miocardio. Hipersensibilidad.
MAREOS DISGEUSIA AUMENTO DE PESO CEFALEA HIPEROREXIA
Interacciones Severas:
XEROSTOMÍA
Imipramina (clorhidrato)
Código LOM: Clave: Usuario:
29-0950 M 1B
Presentación: Tabletas 25 mg
Menos Frecuentes
Carbamazepina. Tramadol.
ESTADO CONFUSIONAL VISIÓN BORROSA
Interacciones Moderadas:
BRADICARDIA ARRITMIAS
Clonidina.
DIARREA DISURIA
Seguridad en Embarazo y Lactancia
DISFUNCIÓN ERÉCTIL ALUCINACIONES
♀D / ☺+
NERVIOSISMO Raros o Muy Raros AGRANULOCITOSIS
Severo
REACCIONES ALÉRGICAS ALOPECIA ANGIOEDEMA ANSIEDAD DISCRASIAS SANGUÍNEAS
Severo
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en las pacientes embarazadas y el paciente geriátrico. Debe utilizarse con precaución en los casos de retención urinaria, hiperplasia prostática y glaucoma de ángulo estrecho, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, asma y abuso de alcohol, entre otras.
38
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexos
39
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
40
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 4: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones Grado de Recomendación A
B
Nivel de Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).
1b
Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho).
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación.
2a
Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c
Investigación ecológicos.
3a
Revisión Sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
de
resultados
en
salud,
estudios
C
4
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Anexo A
41
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 5: Estudios de historia natural y pronóstico. Grado de Recomendación A
Nivel de Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en diferentes poblaciones.
1b
Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en una única población.
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).
2a
Revisión Sistemática de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en muestras separadas.
2c
Investigación de resultados en salud.
C
4
Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico de baja calidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
42
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 6: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.
Grado de Recomendación A
Nivel de Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).
1b
Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duración adecuada para la posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).
2a
Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento.
2c
Estudios ecológicos.
3a
Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).
3b
Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una población muy reducida.
C
4
Series de casos y estándares de referencia no aplicados.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
43
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 7: Diagnóstico. Grado de Recomendación A
Nivel de Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes centros clínicos.
1b
Estudios de cohortes que validen la calidad de un test específico, con unos buenos estándares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) estudiadas en un solo centro.
1c
Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico.
2a
Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de una regresión logística, determinen qué factores son significativos con buenos estándares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos.
3a
Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).
3b
Estudio con pacientes no consecutivos, sin estándares de referencia aplicados de manera consistente.
C
4
Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estándar independiente.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
44
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A: Cuadro 8: Análisis económico y análisis de decisiones. Grado de Recomendación A
B
Nivel de Evidencia
Fuente
1a
Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).
1b
Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia, e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c
Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores, pero más caras.
2a
Revisión Sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusión de análisis de sensibilidad.
2c
Investigación en Resultados en Salud.
3a
Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).
3b
Análisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes
C
4
Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Anexo A
45
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B: Algoritmos.
Anexo B
46
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B
47
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Prescriba tratamiento con medicamentos y de un seguimiento cercano en especial las primeras semanas
Anexo B
48
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B
49
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo C: Glosario. Acatisia: Condición de incapacidad del descanso, en la cual no es posible sentarse quieto; es un efecto extrapiramidal común de los medicamentos neurolépticos y en raras ocasiones de los ISRS. Amigos como grupo de apoyo (Befriending): Es una intervención basada en la comunidad en la cual un voluntario entrenado conoce y habla con el paciente por un mínimo de 1hora cada semana y actúa de amigo. Antidepresivos tricíclicos: Una clase de medicamentos antidepresivos utilizados para incrementar los niveles de serotonina y noradrenalina. Apoyo telefónico: aumentar la efectividad de una intervención, consiste en un número limitado de contactos telefónicos que facilitan el monitoreo del paciente. Depresión atípica: Un subtipo de depresión mayor en la que el paciente presenta un estado emocional reactivo y al menos 2 de los siguientes síntomas, hiperfagia, hipersomnia, parálisis y una historia personal de larga data de hipersensibilidad al rechazo que resulta en incapacidad funcional. Directrices adelantadas: Consiste en instrucciones escritas por el paciente sobre sus preferencias en tratamientos e intervenciones. Se utilizan para guiar al clínico ante la eventualidad de que el paciente no puede tomar decisiones por si mismo. Distimia: Es un desorden caracterizado por un estado intensidad fluctuante y que no cumple los criterios de severidad o en duración de los episodios individuales. emocionales, las personas con distimia son generalmente diaria.
crónico de animo bajo, de un desorden depresivo en A pesar de los problemas capaces de manejar la vida
Episodios múltiples de depresión: 3 o más episodios en los últimos 5 años o más de 5 episodios juntos Guía de autoayuda: Consiste en una intervención auto administrada diseñada para tratar la depresión, la cual hace uso de una serie de libros o manuales diseñados específicamente con ese propósito y basados en evidencia. Higiene del sueño: practicas de comportamiento que promueven un estado del sueño efectivo y continuo. Modelo de atención por pasos: Una secuencia de opciones de tratamiento que permiten intervenciones simples y menos costosas. Psicoterapia interpersonal: Consiste en una intervención psicológica estructurada, temporal y discreta, derivada de los modelos interpersonales de desordenes afectivos que se enfocan en asuntos interpersonales y donde el terapista y el paciente trabajan conjuntamente para identificar y reducir los síntomas.
Anexo C
50
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Resolución de problemas: Consiste en una intervención psicológica estructurada, temporal y discreta, enfocada en aprender a manejar problemas específicos donde el terapista y el paciente trabajan juntos para identificar, priorizar y segmentar los problemas en segmentos manejables y técnicas de comportamiento adecuadas. Síntomas de descontinuación/ suspensión: Se refiere a los síntomas que experimentan algunos pacientes cuando suspenden o reducen la dosis de antidepresivos, incluyendo mareos, nausea, parestesia, ansiedad y cefalea. ISRS (SSRI-Selective serotonin reuptake inhibitors): Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS); un grupo de medicamentos antidepresivos que incrementan los niveles de serotonina, un neurotransmisor cerebral relacionado con el estado de ánimo. Tamizaje: se define en esta guía como una prueba simple implementada en un gran grupo de personas para identificar aquellas con depresión. Terapia cognitiva del comportamiento: Es una intervención discreta, temporal, estructurada y derivada del modelo del comportamiento cognitivo de los desordenes afectivos en que el paciente: 9 Trabaja con el terapista para identificar los tipos y efectos de sus pensamientos, creencias e interpretaciones de los actuales síntomas, estados emocionales y áreas problemáticas. 9 Desarrolla habilidades para identificar, monitorizar y actuar contra los pensamientos problemáticos, creencias e interpretaciones relacionados con las áreas problemáticas. 9 Aprende un repertorio de habilidades apropiadas para el pensamiento blanco, creencias y otras áreas problemáticas.
Anexo C
51
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo D: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática: Guías Clínicas 1. National Collaborative Centre for Mental Health. Clinical Guideline 23: Depression. Management of depression in primary and secondary care. December 2004.
AGREE 92%
2. Pharmacologic treatment of acute major depression and dysthymia. Ann Intern Med 2000 May 2;132(9):738-42.
AGREE 54 %
3. Brigham and Women's Hospital. Depression. A guide to diagnosis and treatment. Boston (MA): Brigham and Women's Hospital; 2001.
AGREE 54 %
4. VHA/DOD clinical practice guideline for the management of major depressive disorder in adults. Washington. (DC): Department of Veterans Affairs (U.S.); 2000.
AGREE 60 %
5. Minister of Health. Guidelines for the treatment and management of depression by primary healthcare professionals. National Advisory Committee on Health and Disability. New Zealand Guidelines Group (NZGG). 1996.
AGREE 95 %
6. Prodigy Guidance. Depression. July 2004.
AGREE 53 %
7. Singapore Ministry of Health. Depression. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2004 Mar.
AGREE 82 %
8. American Medical Directors Association (AMDA). Depression. Columbia (MD): American Medical Directors Association (AMDA); 2003.
AGREE 54 %
9. Anderson I, Nutt D, Deakin J. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2000 Mar;14(1):3-20.
AGREE 74 %
10. Butler R, Camey S, Cipriani A, Geddes J, Hatcher S, Price J, Von Korff M. Deprissive disorders.Clin Evid 2004;12:1389–1434.
AGREE 63 %
11. Kurlowicz LH. Depression in older adults. In: Mezey M, Fulmer T, Abraham I, Zwicker DA, editor(s). Geriatric nursing protocols for best practice. 2nd ed. New York (NY): Springer Publishing Company, Inc.; 2003.
AGREE 54 %
12. Michigan Quality Improvement Consortium Guideline. Management of Adults with Major Depression. January 2004.
AGREE 69 %
13. University of Michigan Health System. Depression. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2004 May.
AGREE 77 %
14. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Caregiving strategies for older adults with delirium, dementia and depression. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); June 2004.
AGREE 84 %
15. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Screening for delirium, dementia and depression in older adults. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2003 Nov.
AGREE 84 %
16. Ellis P, Smith D. Treating depression: the beyondblue guidelines for treating depression in primary care. "Not so much what you do but that you keep doing it". Med J Aust. 2002 May 20;176 Suppl:S77-83.
AGREE 64 %
17. Jorm A, Christensen H, Griffiths K, Rodgers B. Effectiveness of complementary and self-help treatments for depression. Med J Aust. 2002 May 20;176 Suppl:S84-96.
AGREE 64 %
18. American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000 Apr;157(4 Suppl):1-45.
AGREE 54 %
Anexo D
52
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 19. Macmillan HL, Patterson CJ, Wathen CN. Screening for depression in primary care: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care.CMAJ. 2005 Jan 4;172(1):33-5.
AGREE 69 %
20. Utilization Management, Medical and Pharmaceutical Services, B.C. Ministry of Health Services. Diagnosis and Management of Major Depressive Disorder. 2005
AGREE 69 %
21. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Major Depression in Adults for Mental Health Care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004.
AGREE 69 %
22. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Major Depression in Adults in Primary Care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004.
AGREE 69 %
23. North of England Evidence Based Guideline Development Project. The Choice Of Antidepressants For Depression In Primary Care. Centre for Health Services Research, University of Newcastle upon Tyne, Centre for Health Economics University of York.
AGREE 84 %
24. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2002 May 21;136(10):760-4.
AGREE 54 %
Anexo D
53
Tratamiento de Depresión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Revisiones Sistemáticas de alta calidad: 1. Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebos versus antidepressants for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
2. Guaiana G, Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline versus other types of pharmacotherapy for depression.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
3. Furukawa TA, Streiner DL, Young LT. Antidepressant and benzodiazepine for major depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
4. Whitehead C, Moss S, Cardno A, Lewis G. Antidepressants for people with both schizophrenia and depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
5. J, Birks JS, Dening TR. Antidepressants for treating depression in dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
6. Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A. Antidepressants versus placebo for the depressed elderly. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
7. Bower P, Rowland N, Mellor Clark J, Heywood P, Godfrey C, Hardy R. Effectiveness and cost effectiveness of counselling in primary care. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
8. Huibers MJH, Beurskens AJHM, Bleijenberg G, Schayck CP van. The effectiveness of psychosocial interventions delivered by general practitioners. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
9. Anderson CS, Hackett ML, House AO. Interventions for preventing depression after stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
10. Tuunainen A, Kripke DF, Endo T. Light therapy for non-seasonal depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
11. Furukawa T, McGuire H, Barbui C. Low dosage tricyclic antidepressants for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
12. Shabnam Ghazi-Noori, TH Chung, KHO Deane, H Rickards, CE Clarke. Therapies for Depression in Parkinson's Disease.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
13. Barbui C, Hotopf M, Freemantle N, Boynton J, Churchill R, Eccles MP, Geddes JR, Hardy R, Lewis G, Mason JM. Treatment discontinuation with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) versus tricyclic antidepressants (TCAs). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
14. Shaw K, Turner J, Mar C. Tryptophan and 5-Hydroxytryptophan for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
Documentos Internacionales: 1. Mental Health Policy, Plans and Programmes. Mental Health Policy and Service Guidance Package. (updated version). World Health Organization. Geneva, 2004. 2. Dept. of Mental Health and Substance Abuse; in collaboration with the Prevention Research Centre of the Universities of Nijmegen and Maastricht. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options: summary report. World Health Organization. Geneva, 2004. 3.
Department of Mental Health and Substance Abuse in collaboration with the Victorian Health Promotion Foundation (VicHealth) and the University of Melbourne Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice: summary report. World Health Organization. Geneva, 2004.
Anexo D
54
1a