OFIDISMO EN URUGUAY Departamento de Parasitología y Micología Departamento de Desarrollo Biotecnológico y Producción CEFA

OFIDISMO • Accidentes producidos por la mordedura de Ofidios (reptiles) ponzoñosos para el hombre.

PREVENIBLE

OFIDIOS PONZOÑOSOS DEL URUGUAY • Bothrops alternatus “Crucera”. • Bothrops pubescens (Revisión sistemática del complejo Bothrops neuwiedi de Vinicius Xavier Da Silva año 2000) “Yara”. • Crótalus durissus terrificus “Cascabel”. • Micrurus altirostris “Coral”.

Accidente ofídico •

Problema de salud importante en países tropicales y subtropicales.

•

90% pertenecen al género bothrops

•

Frecuencia de mordeduras en América Brasil: 20.000 casos/año Argentina: 2000 casos/año Uruguay: 60 - 70 casos/año

• Uruguay accidentes por Ofidios ponzoñosos: 100% - Bothrops alternatus Bothrops pubescens

Uruguay: accidentes ofídicos según mes de ocurrencia. 12

nº de casos

10 8 6 4 2 0 lio ju

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Accidente ofídico en Uruguay 1993 - 2002 distribución según departamento

90 80 70

nº de casos

60 50 40 30 20 10 0

ACCIDENTE OFÍDICO URUGUAY DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO

FEMENINO 17%

MASCULINO 83%

DENTICION • Aglifa: Carecen de dientes inoculadores de veneno. • Opistoglifa: En el extremo posterior de la maxila presentan uno o mas dientes agrandados con un surco en su cara anterior, se acompaña de glándulas de Duvernoy que desembocan en la cara anterior de este surco.

• Proteroglifa: Presencia de dientes inoculadores con canal cerrado en el extremo anterior del maxilar, esta dentición es exclusiva de la familia “elapidae”.

• Solenoglifa: Es la dentición mas perfeccionada donde el maxilar superior solo sostiene un diente, el colmillo de ducto cerrado, que bascula 90°, donde permanecen en reposo paralelos al techo de la boca.

Impresiones Dentarias

CARACTERISTICAS DE LOS

OFIDIOS

PONZOÑOSOS

Cabeza triangular. Ojos con pupila vertical. Presencia de foseta loreal. Cuello notorio. Cuerpo de forma prismática. Cola demarcada y notoria. Algunas especies con crepitaculum (cascabel). Escamas dorsales carenas (a dos aguas). DIENTES PONZOÑOSOS HÁBITOS NOCTURNOS-CREPUSCULARES.

Bothrops pubescens (Yarará o Yara) (Cope 1870) • Sierras , monte o praderas rocosas, costados de senderos, medanos con juncos. No en el litoral. • Se esconde bajo piedras y cortezas de árboles. PELIGROSA. Al atacar lanza varios botes. • Tamaño 20 a 90 cm de largo. Coloración dorsal castaño oscuro a ceniciento con manchas oscuras en forma de trapecio. Vientre claro. • Se alimenta de aves, reptiles y roedores. • Vivípara. Paren entre 2 y 18 crías en otoño. • SOLENOGLIFA

Bothrops pubescens (Yarará o Yara) (Cope 1870)

Bothrops pubescens (Yarará o Yara) (Cope 1870)

Bothrops alternatus (Duméril,1854) (Crucera) • Pajonales, pastizales, bañados, quebradas muy húmedas, plan. Caña azúcar y arroz, cursos de agua. • PELIGROSA. Al atacar, lanza un bote. • Coloración dorsal pardo, castaño o negro, con 2 series de manchas oscuras en forma de tubos de teléfono con borde claro. Vientre claro. En la cabeza mancha clara en forma de cruz. • Tamaño 25 a 150 cm de largo. • Vivípara. Las hembras paren de 3 a 25 viboreznos en otoño. Se alimenta de aves y roedores. • SOLENOGLIFA.

Bothrops alternatus (Duméril,1854) (Crucera)

Bothrops alternatus (Duméril,1854) (Crucera)

Crotalus durissus terrificus (Laurenti, 1768) (“Cascabel”) • Monte seco de serranias y quebradas (Sierra de las Animas, Pan de Azúcar, Cuchilla negra) EN VIAS DE EXTINCION. • Suele asolearse. PELIGROSA. Luego de advertir, lanza un bote. • Coloración dorsal castaño, pardo claro o amarillo verdoso, con rombos castaño grisáceos con borde claro, vientre claro. • Crotalo de color castaño. 30 a 160 cm. de largo, Se alimenta de roedores. • Vivípara. Paren entre 18 a 30 crías. • SOLENOGLIFA

Crotalus durissus terrificus (Laurenti, 1768) (“Cascabel”)

Crotalus durissus terrificus (Laurenti, 1768) (“Cascabel”)

Extremo de la cola de una “Víbora de cascabel”. Aspecto del cascabel y corte

Micrurus altirostris (Cope 1860) (Coral) • Pradera abierta, sierras pedregosas, arenales. PERIDOMICILIARIA. • No es agresiva. PELIGROSA. • Pequeña (20 a 80 cm. de largo). • Coloración del cuerpo brillante, tríadas de anillos negros divididas por finas líneas amarillentas; separados entre si por bandas de color coral características. Cabeza negra poco diferenciada del cuerpo cubiertas de escamas gruesas. • Pupila circular • Ovíparas (1 a 7 huevos dentro de hormigueros). • PROTEROGLIFA

Micrurus altirostris (Cope 1860) (Coral)

Morfología de los Ofidios Ponzoñosos del Uruguay.

VENENOS • Son secreciones viscosas, con coloraciones amarilla o anaranjada, producto de la secreción de glándulas ponzoñosas. • Es un complejo proteico, formado por toxinas y enzimas, comportándose como una sustancia antigénica. • Son jugos digestivos con fuerte actividad enzimática. • Actúan directamente sobre sustratos naturales causando lesiones, o indirectamente modificando sustratos y los nuevos componentes son los que dañan las células y los tejidos.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS VENENOS TOXINAS

ENZIMAS

•

Miotoxinas

•

Hialuronidasas

•

Neurotoxinas

•

Proteasas

•

Vasculares

•

Fosfolipasas

•

Parenquimatosas

•

Lecitinasas

•

Colinesterasas

ACCIONES DE LOS VENENOS OFIDICOS •

BOTHROPS

Proteolítica (inflamación) Coagulante Hemorrágica (Zn)

•

CROTALUS

Neurotóxica (Presináptica) Miotóxica Coagulante (Tipo Trombina)

•

MICRURUS

Neurotóxica (Pre y Post sináptica) Proteolítica (Mínima)

MIOTÓXICA, HEMORRÁGICA Y ACCION CARDIOVASCULAR

MANIFIESTAS A NIVEL EXPERIMENTAL

VENENOS DE BOTHROPS ACCIONES •

PROTEOLITICAS: Afectación capilar difusa, desencadenan la adhesión plaquetaria, aumento de la viscosidad sanguínea y formación de fibrina y pequeños trombos que obstruyen la luz de los vasos. Rémora sanguínea hacia atrás, congestión, dolor y edema. Hacia delante isquemia, acción de enzimas histotóxicas que preparan el terreno a las proteoliticas dando alteraciones tisulares y edema que progresa.

•

COAGULANTES: Activan la coagulación: (Vía directa- Trombina) (Vía indirecta-Tromboplastina)

Consumo de Fibrinogeno

VENENOS DE BOTHROPS ACCIONES COAGULANTES • Activan la coagulación: Por la vía directa – Trombina Por la vía indirecta – Tromboplastina • Consumo de fibrinogeno. HEMOLITICAS • Expresion variable que depende del estado del glóbulo rojo. • Lisis de glóbulos rojos que se expresa por la hemoglobinuria que lleva a la Insuficiencia renal. • Metahemoglobinuria relacionada con la presencia de riboflavina. FIBRINOLITICA • Lisis del fibrinogeno y fibrina. • Aumento en sangre de los PDF y de la fibrina con un efecto anticoagulante de por si (CID)

Accidente Bothrópico en Uruguay Producido por Bothrops:

• • • • • •

B.alternatus B.pubescens Ambos clínicamente indistinguibles Manifestaciones locales Mordedura-picadura con dolor intenso localizado luego irradiado,edema, localizado y generalizado Equimosis y sangrado. Posteriormente necrosis cutánea y subcutánea o subaponeurotica que puede evolucionar a esfácelo y escarificación Abscesos subcutáneos y colecciones supuradas Necrosis hemorrágica de territorios musculares

Gravedad del accidente ofídico Paciente • • • • • • •

Edad Peso Vascularización de la zona Sitio de la mordedura Profundidad de la mordedura Susceptibilidad individual al veneno Tiempo transcurrido entre la mordida y llegada a Centro Asistencial • Estado de salud (terreno) • Medios de protección

Gravedad del accidente ofídico Tratamiento médico • Comportamiento del paciente • Primeros auxilios • Medidas prehospitalarias • Tratamiento hospitalario

CLINICA • Manifestaciones locales, regionales y generales: • Locales: Mordedura-Picadura • Regionales: En sentido distal o proximal respecto a la mordedura picadura, en los miembros puede extenderse hasta el primer grupo ganglionar linfático y zonas próximas del tronco. • Generales: Son producidas por los efectos generalizados de los componentes de la ponzoña que luego que estos entran en la circulación general a partir de la zona inoculada son vehiculizados por vía linfática

Cuadro clínico • • • • • • • •

Efectos locales y regionales Impresión dentaria -- costra hemática Edema sólido extenso Rubor cianosis Dolor intenso local Equimosis Flictenas y ampollas contenido hemorrágico Linfangitis - adenopatía regional dolorosa

CLINICA ACCIDENTE BOTHROPICO

CLINICA ACCIDENTE BOTHROPICO

CLINICA ACCIDENTE BOTHROPICO

CLINICA ACCIDENTE BOTHROPICO

CLINICA ACCIDENTE BOTHROPICO

Efectos sistémicos • Trastornos de la coagulación: Sindrome hemorragiparo • Alteraciones cutaneo-mucosa y/o viscerales •

Trastornos Hemodinámicos: Hipotensión arterial - Shock

• Hipofunción plaquetaria - Plaquetopenia • IRA

Emponzoñamiento elapídeo • No se han registrado casos hasta el momento en nuestro pais. • Efecto local – mordedura – escaso edema – poco dolor – o parestesias

Emponzoñamiento elapídeo Emponzoñamiento elapídeo Efecto Neurológico

Veneno elapídeo • Neurotoxicidad – bloqueo post-sináptico de la union neuromuscular – inicio rápido – duración prolongada (semanas)

Emponzoñamiento elapídeo

Tratamiento • Ventilación asistida si es necesario

• Suero antielapidico – – – –

intravenoso sin dilución velocidad no superior a 20ml/k /hora Dosis 5 a 15 ampollas • atropina -neostigmina en casos de ausencia de suero

DIAGNOSTICO Precoz • Características morfológicas del ofidio - Circunstancias de la exposición - Semiología de las lesiones locales - Paraclínica

Tiempo de coagulación

- Detección del veneno: inmunoensayo

Paraclínica • Tiempo de coagulación •

Hemograma

• •

Dosificación de fibrinógeno PDF - dimero D CPK fracción MM

•

Recuento plaquetario

•

Función renal: Creatinina Azoemia

Medidas prehospitalarias • Ninguna de ellas debe retrasar el acceso del afectado al Centro Asistencial más próximo • Retirar calzado, prendas u otros objetos que compriman la zona afectada. • Lavado de la zona con agua y jabón • Traslado inmediato al centro asistencial más próximo • Mantener la zona de mordedura en posición de descanso • Consulta al CIAT

Contraindicaciones • Uso de sustancias sobre la herida • Incisión en el sitio de la mordedura • Succión en el punto de inoculación • Aplicación de torniquetes • Inyección local de suero antibothópico

Medidas hospitalarias • • •

• • •

Desinfección local Obtener vía venosa periférica Extracción de sangre para: Tiempo de coagulación. Tiempo de Protrombina Dosificación de fibrinógeno Administración de hemisuccinato de hidrocortisona 30 min previo a la administracion del suero. Adultos: 500 mg por vía i/v 30 min antes del SAO Niños: 10 mg/kg por vía i/v 30 min antes del SAO

Suero Bothrópico • Está indicado para neutralizar al veneno • circulante y su administración debe ser lo • más precoz posible • • • • •

El Suero Antibotrópico es procedente del Instituto de Higiene de Montevideo o de Brasil; 3 centros centros productores de SAO los cuales producen sueros de igual eficacia.

• Instituto Butantan, San Pablo, • Instituto Vital Brasil, Río de Janeiro, Fund. Ezequiel Días (FUNED), Minas Gerais.

Otras medidas • • • • •

Buena hidratación por v/o o i/v, disminuye el riesgo de insuficiencia renal aguda. Antibiótico: Penicilina cristalina 2 millones cada 6 hs i/v

• Inmunización antitetánica • Analgésicos: Dipirona

Control paraclínico • Tiempo de coagulación en forma seriada

• Si se mantiene incoagulada a las 18 - 24 hs de la mordedura, se realizará nueva dosis de suero, la cual se repetirá a igual dosis que la anterior.

Mapa distribución Suero Antiofidico en Uruguay

Distribución de suero antibothrópico • Stock y distribución establecidos por Com. Asesora • Servicios de MSPASSE • 47 servicios asistenciales, CIAT,

Medidas de Prevencion del Accidente Ofidico (I) • Evitar áreas especialmente riesgosas por ser hábitat preferencial de estos reptiles. • Uso de elementos de protección adecuados: Ropas, calzados. • Estar alerta en las caminatas, evitar introducir la mano a ciegas en cuevas, nidos, bajo piedras,etc. • Para quinchadores, cañeros, biólogos, que exponen sus manos es imprescindible el uso de guantes de cuero o descarne grueso.

Medidas de Prevención del Accidente Ofidico (II) • Limpieza adecuada de los alrededores de las viviendas • Exterminio de roedores de viviendas y galpones, con el fin de evitar la provisión involuntario de alimento a los ofidios que puedan colonizar estas construcciones. • Establecimiento de carpas para campamentos en zonas altas, limpias y secas. • En caso de inundaciones estas medidas de prevención deben ser tomadas en forma mas estricta

¡¡¡Muchas Graciassssss sss!!!