ACTITUD DIAGNÓSTICA - TERAPÉUTA ACTUAL

Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000

DERMATITIS ATÓPICA M. Escoda, F. Guimerá, M. Sáez, S. Dorta, R. Sánchez, M. García, A. Noda, R. García Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife La dermatitis atópica (DA) es un proceso inflamatorio crónico de la piel, intensamente pruriginoso, de carácter recurrente. Constituye la expresión cutánea de la constitución atópica. Con el término de atopia se incluye, además de la dermatitis, la rinitis alérgica, la conjuntivitis alérgica y el asma bronquial. ETIOPATOGENIA Aunque la causa final sigue siendo desconocida, se han identificado múltiples factores interrelacionados entre sí que participan en su desarrollo: Factores genéticos: Entre un 70-80% de los pacientes tienen una historia familiar positiva de atopia. Se ha confirmado una base genética, proponiéndose un patrón de herencia autosómica dominante. Aunque los genes implicados en la aparición de los trastornos inmunológicos y fármacofisiológicos observados en la DA son más de 20, los dos grandes grupos que actualmente centran mayor interés son: 1) genes que codifican isoformas de la enzima fosfodiesterasa (enzima catabolizadora del AMPc). En los atópicos encontramos aumentada su actividad, lo que conlleva un disbalance entre AMPc y GMPc que conduce a la liberación de histamina y otros mediadores inflamatorios y 2) genes que codifican citocinas. Factores inmunológicos: Los atópicos presentan una respuesta inmunitaria humoral y celular alterada, que facilita la reacción con antígenos ambientales. Se han objetivado las siguientes alteraciones: 77

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· Aumento de la IgE sérica: En un 80% de los casos. La IgE es capaz de mediar una respuesta inmunológica inmediata, pero también una tardía (FIG.1). Fig. 1

Alergeno inhalado o epicutáneo

IgE mastocitos dérmicos

Degranulación de mastocitos

IgE células Langerhans

LT 4 activados

Factores quimiotácticos de eosinófilos

RESPUESTA INMEDIATA

RESPUESTA TARDÍA

· Alteración de las subpoblaciones linfocitarias: Disminución de la función supresora de los linfocitos T (LT) CD8+ y expansión de la subpoblación Th2, secretora de IL-4, IL-5 e IL-13. · Disminución de los niveles de IFN-gamma. · Alteración de las inmunoglobulinas: Aumento de la IgG4. Se ha propuesto una disminución de la IgA transitoria en los primeros meses de vida que permitiría una absorción excesiva de alergenos a través de la mucosa intestinal, originando así una sobreproducción de IgE. · Células de Langerhans: Aumento de la expresión en la membrana de las células de Langerhans del receptor para la fracción Fc de la IgE, que facilita el atrapamiento de antígenos ambientales y la posterior presentación a LT. 78

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Alteraciones de la reactividad vascular y farmacológica: Los vasos de estos pacientes tienen tendencia a la vasoconstricción, que se manifiesta de las siguientes formas: · palidez de piel. · baja temperatura de los dedos de manos y pies. · vasoconstricción marcada tras la exposición al frío. · dermografismo blanco. · reacción reducida a la histamina en la piel afecta. · blanqueamiento retardado con acetilcolina. Alteraciones de la fisiología de la piel: · Prurito: por disminución del umbral del prurito y por liberación de mediadores inflamatorios y enzimas proteolíticos. · Alteración en la eliminación de la sudoración. · Alteración del manto lipídico de la piel: se encuentran en cantidad menor a la habitual: ceramidas, colesterol y ác. grasos libres, con lo que la pérdida transcutánea de agua es mayor y disminuye el contenido hídrico de la capa córnea. La sequedad cutánea resultante produce mayor prurito. Factores bacterianos: Se ha demostrado la mayor frecuencia con la que el estafilococo dorado coloniza la piel de los atópicos. Se postula que sus toxinas actuarían como superantígenos, activando un gran número de LT y desencadenando una respuesta inmunológica alterada. Factores ambientales: Implicados en la aparición o agravamiento de los brotes: ácaros en el aire, disolventes orgánicos, temperaturas excesivas, ropas sintéticas,etc. CLÍNICA Clásicamente se distinguen la DA típica y las manifestaciones atípicas, que pueden presentarse de forma aislada o en el contexto de una forma típica. DA TÍPICA: La enfermedad se divide en tres etapas: la del lactante, la infantil y la del adolescente-adulto. Lo más frecuente es que debute en el lactante, evolucionando en la mitad aproximadamente de los pacientes hacia la etapa de la infancia. No obstante, puede haber casos de debut tardío en la infancia e incluso en el adulto. Clínicamente las fases de la enfermedad se diferencian por su localización y por el aspecto de las lesiones. 79

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DA DEL LACTANTE: Suele debutar entre el tercer y el quinto mes de vida en el 75% de los casos. En cara, a nivel de mejillas y mentón, se observan placas eritematoedematosas, vesiculosas, exudativas, simétricas, que característicamente respetan el triángulo nasolabial. Son frecuentes las costras melicéricas por sobreinfección. También se pueden afectar posteriormente las superficies de extensión de las extremidades. La enfermedad va a cursar en brotes, de intensidad y duración variables, hasta la edad de dos años, en la que cura o se perpetúa. DA INFANTIL: En esta fase de la enfermedad, las zonas afectadas son los pliegues flexurales (flexura del codo, hueco antecubital, muñeca y región poplítea), nuca, dorso de pies y manos. Las lesiones evolucionan del aspecto exudativo del lactante a un aspecto de liquenificación. Se observa: eritema mal delimitado, pápulas, lesiones por rascado y liquenificación. En este periodo son muy frecuentes las manifestaciones atípicas de DA: pitiriasis alba, queilitis, eczema periorbitario, pulpitis,etc. DA DEL ADOLESCENTE-ADULTO: Se fija su inicio al final de la fase infantil: a partir de los 10 años o en la pubertad. Sus áreas de predilección son: cara (frente, párpados, región perioral), cuello (especialmente nuca), parte alta del tórax y hombros, grandes pliegues flexurales y dorso de las manos. Las lesiones características son las placas de liquenificación. Pueden aparecer también eczema de manos, dishidrosis y prúrigo nodular. La mayor parte de los pacientes evolucionan hacia la resolución antes de los 20 años, siendo muy infrecuentes las manifestaciones de la enfermedad después de los 30 años. FORMAS ATÍPICAS: · Pitiriasis alba: constituida por una lesión macular blanquecina, levemente descamativa, de forma usualmente redondeada y que cursa sin molestias subjetivas. Predomina en cara y raíces de los miembros. Suele ser frecuente su confusión con la pitiriasis versicolor, una micosis superficial causada por el P. orbiculare. Esta enfermedad es rara en niños, no suele afectar a la cara y predomina en tronco. · Eczema dishidrótico: Las lesiones se localizan en laterales de los dedos y en arco plantar de los pies. Consisten en eritema, pápulas y vesículas, que al romperse dan lugar a erosiones y en fases avanzadas produce liquenificación, descamación grietas y fisuras. · Dermatitis plantar juvenil: Las lesiones suelen limitarse a cara plantar de los dedos de los pies y al tercio distal de las plantas. La piel está eritematosa, brillante y con tendencia a la descamación blanquecina. El diagnóstico dife80

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rencial debe hacerse con la forma queratósica de la tiña pedis y con el eczema de contacto. Prúrigo: aparecen de forma difusa pápulas y nódulos, que son excoriados por el rascado y evolucionan a cicatrices y costras. En el diagnóstico diferencial se consideran: sarna, reacciones por picaduras, el prúrigo secundario a fármacos y a trastornos sistémicos. Queilitis: se manifiesta como sequedad, descamación, fisuras y grietas. Son frecuentes: rágades y lesiones periorales similares a una dermatitis irritativa. Prurito anogenital: en los atópicos es frecuente el prurito anal, genital o anogenital de carácter crónico. Eczema areolar: en mujeres atópicas son frecuentes las lesiones eczematosas en pezón y areola, favorecidas por el roce con prendas sintéticas. Eczema del conducto auditivo externo. Eczema numular: cursa con lesiones redondeadas, eczematosas, del tamaño aproximado de una moneda y localizadas preferentemente en caras de extensión de las extremidades. Se deben tener en cuenta en su diagnóstico diferencial: las dermatofitosis, la psoriasis y la pitiriasis rosada de Gibert. Xerosis: es muy frecuente en los atópicos la presencia de una piel seca y con fina descamación. Esta sequedad cutánea es debida a la pérdida o disminución del componente lipídico de la piel. Queratosis folicular: son micropápulas queratósicas centradas por folículos que predominan en caras laterales de brazos y muslos.

DIAGNÓSTICO Las manifestaciones clínicas son la base del diagnóstico, ya que ni la histología ni ninguna prueba de laboratorio son específicas de la enfermedad. El diagnóstico puede verse dificultado si la DA debuta en la infancia o en el adulto con alguna de las formas atípicas. Los antecedentes familiares y personales de atopia pueden sernos de ayuda. En algunos casos es posible observar signos que nos pueden orientar, aunque no sean patognomónicos de DA: líneas de Dennie-Morgan (doble pliegue en párpado inferior), el signo de Hertogue (ausencia de la parte externa de las cejas), hiperlinearidad de los pliegues de las palmas de manos y plantas de los pies, dermografismo blanco y reacción anémica paradójica en la piel normal a la inyección de sustancias colinérgicas. La determinación de IgE suele mostrar un nivel aumentado, pero hay que tener en cuenta que un 20% de los atópicos pueden mostrar determinaciones normales, y al revés, otras patologías e incluso individuos sanos pueden mostrar una elevación de esta Ig. Los niveles de IgE no se correlacionan con la severidad de la dermatitis, pero sí con la presencia de otras manifestaciones de atopia. Un 20% de los pacientes tiene alergia a algún alimento demostrada por RAST o

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pricktest, pero esto no significa que esta sustancia esté interviniendo como factor etiológico decisivo en los brotes de la DA, por lo que aportan pocos resultados prácticos. TRATAMIENTO Es muy importante la información a los padres, así como sentar los objetivos del tratamiento que son: 1) evitar los factores desencadenantes, 2) hidratación, 3) tratamiento del prurito, 4) tratamiento de la inflamación, y 5) tratamiento de la infección. Se debe informar a los padres del carácter crónico y recurrente de la enfermedad, y del hecho que al descononocerse la causa no es posible un tratamiento curativo. Es preciso hacerles notar la importancia de un correcto tratamiento de mantenimiento durante los periodos intercrisis, ya que ayuda a disminuir el número e intensidad de los brotes. 1) Evitar factores desencadenantes (TABLA 1): No son recomendables dietas especiales. Sólo en casos severos con mala evolución, se pueden ensayar dichas dietas. Se eliminan alimentos como leche de vaca y lácteos, huevos, nueces, pescado y pollo. En lactantes con historia familiar de atopia se aconseja lactancia materna durante los seis primeros meses. Tabla I. Factores desencadenantes y agravantes de los brotes 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Exceso de lavado, uso de jabones detergentes. Ropas ajustadas, excesivas y fibras sintéticas. Irritantes primarios: polvo, grasas, disolventes, barnices, etc. Trabajos inadecuados: carpintería, minería, mecánica, etc. Climas con temperaturas extremas. Estrés emocional y conflictos familiares. Infecciones intercurrentes, bacterianas, víricas o fúngicas. Alergenos (alimentos sólo en un 20%).

2) Hidratación: La hidratación es la base del tratamiento de mantenimiento, y juega un papel importante en el brote agudo de la enfermedad, ya que permite disminuir la cantidad de esteroides tópicos requeridos para el control de la inflamación. No deben usarse jabones alcalinos. Se utilizan jabones de pH ácido, syndets (jabones sin tensioactivos) y aceites de baño, todos ellos con bajo poder delipidante. Los 82

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baños de avena coloidal, con carácter emoliente, son útiles tanto en la fase aguda como en la crónica. Tras el baño, y dos o tres veces al día, aplicar por toda la piel lociones o cremas hidratantes, en cuya composición podemos encontrar: vaselina, lanolina, glicerina, urea, ácido láctico, alfahidroxiácidos, ácidos grasos esenciales (serie omega-6) y ceramidas. Hay que tener en cuenta que durante la fase aguda la piel del atópico no tolera la úrea, el ácido láctico y los alfahidroxiácidos. La concentración de estos productos nunca debe superar el 5% en el caso de la urea, y el 5-10% en el caso del ácido láctico. Como norma general se usan lociones y cremas O/W y W/O. 3) Tratamiento del prurito: Los antihistamínucos anti H-1 son la medicación oral de primera elección para el control del prurito (TABLA 2). En casos rebeldes se usa la asociación de anti H-1 con anti H-2. No deben utilizarse antihistamínicos tópicos por su carácter sensibilizante. Tabla II Antihistamínicos-H1. De nueva generación: - Loratadina 10mg/12h - Ebastina 10mg/12h - Astemizol 10mg/12h - Mizolastina 10mg/24h - Cetirizina < 6 años 5mg/24h > 6 años 10mg/24h Sedativos: - Hidroxicina 10-50mg/8-12h - Difenhidramina 25mg/8-12h - Ciproheptadina 4-8mg/8-12h

4) Tratamiento de la inflamación: Los corticoides tópicos son fundamentales en la fase aguda de la enfermedad (TABLA 3). Los primeros días puede utilizarse un corticoide de mediana potencia, pasando posteriormente a uno de baja, como la hidrocortisona al 1 %, que es de primera elección en la cara y pliegues. Nunca se aplicarán mas de dos veces al día La elección del excipiente depende del tipo de lesión predominante y su localización. Las lociones se usan para lesiones agudas y exudativas, en zonas pilosas y en 83

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cara, mientras que las cremas son utilizadas para las lesiones agudas, y las pomadas y ungüentos en las lesiones liquenificadas. Los corticoides sistémicos se reservan para los casos muy severos o rebeldes al tratamiento tópico. 5) Tratamiento de la infección: Se administran antibióticos tópicos o sistémicos con actividad antiestafilococo según la gravedad de la infección. Se debe tener en cuenta, que muchos casos que no evolucionan favorablemente con hidratación y corticoterapia tópica es por la presencia de infección o colonización por estafilococos. Se postula que las toxinas producidas por S. aureus actuarían como superantígenos iniciando y perpetuando una respuesta inmunológica anómala. Tabla III Corticoides tópicos. Orden de potencia. Baja potencia: - Acetato de hidrocortisona 1 y 2,5% - Flumetasona al 0,25% Media potencia: - Acetónido de fluocinolona al 0,025 y 0,02% - Valerato de betametasona 0,1% - Butirato de clobetasona 0,05% - Aceponato de hidrocortisona 0,125% - Aceponato de metilprednisolona 0,1% - Furoato de mometasona 0,1% Alta potencia: - Acetónido de triancinolona 0,5% - Dipropionato de betametasona 0,05% - Propionato de clobetasol 0.05%

En un 10% de los casos los pacientes no responden a los tratamientos habituales anteriores, y se debe recurrir a terapias de segunda elección: ciclosporina A (35mg/día), PUVA e IFN-gamma. Nuevas terapias: Las líneas de investigación actual se centran en compuestos de aplicación tópica, que permitan disminuir el uso de glucocorticoides tópicos. Son dos grandes grupos: 1) Inhibidores de la fosfodiesterasa 2) Moduladores de la respuesta inmune, que actúan de forma más selectiva sobre LT en fases precoces de la respuesta inmune (p.ej. Tacrolimus). 84

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