Análisis de la accesibilidad a los servicios de salud y de los sistemas de información geográfica: teoría y aplicación en el contexto del Estado de México Carlos Garrocho* M u c h o s de ¡os desacuerdos en l a definición de l a equidad de acceso a ¡os servicios de s a l u d se d e r i v a n de desacuerdos filosóficos y morales relacionados con cuestiones de j u s t i c i a d i s t r i b u t i v a . Norman Daniels, Just H e a l t h C a r e , 1988

Aspectos preliminares En este documento, principalmente gráfico, se utilizan dos sistemas de información geográfica (SIG) para analizar la accesibilidad a los servicios de salud del Estado de México (iSSEMYM). E n la primera sección se revisa el concepto de accesibilidad y se explica de manera sucinta qué son los sistemas de información geográfica y su utilidad en las tareas de planeación. E n la segunda, se propone u n índice operativo que permita calcular la accesibilidad de los servicios de consulta general, de consulta especializada y de los servicios de hospitalización que ofrece el ISSEMYM; asimismo, se discuten las ventajas y limitaciones del índice y se aplica empíricamente en la región de estudio. Se identifican los municipios con problemas particulares de acceso a los servicios médicos y se exploran diversas opciones de localización para las unidades de servicio que eventualmente se añadan al sistema de salud. E n la última sección se analiza la experiencia de usar SIG en la planeación espacial de los sistemas de salud y se discuten algunas de las implicaciones del análisis de accesibilidad. Finalmente, se presenta la bibliografía citada a lo largo del documento.

A c c e s i b i l i d a d : definición

conceptual

Desde hace t i e m p o , se considera en México que los servicios de s a l u d son fundamentales para el bienestar de la población. Sólo * Investigador de El Colegio Mexiquense. Agradezco a Antoine Dirat (Universidad de Saint Etiene, Francia) el haberme iniciado en el manejo de Mapinfo, y al doctor Trevor Baley (Universidad de Exeter, Inglaterra) por contagiarme su interés por los sistemas de información geográfica y enseñarme pacientemente a usar Infomap.

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

así se e x p l i c a el c o m p r o m i s o n a c i o n a l de consolidar u n sistema de s a l u d que cubra a todos los habitantes d e l país. S i n embargo, la s i m p l e existencia (disponibilidad) de los servicios de s a l u d no garantiza que sean usados de manera adecuada. Diversos factores afectan a la utilización de los servicios de salud; pero entre ellos, l a d i s t a n c i a que separa a los usuarios potenciales d e l p u n t o de servicio parece ser particularmente importante en el Estado de México (Garrocho, 1992; Garrocho y P h i l l i p s , 1992). C u a n d o los s e r v i c i o s de s a l u d s o n ofrecidos en f o r m a grat u i t a e n el p u n t o de s e r v i c i o (como es e l caso de los s e r v i c i o s que ofrece e l ISSEMYM), l o s costos de t r a n s p o r t e r e p r e s e n t a n u n a de las p r i n c i p a l e s barreras que encuentran los u s u a r i o s para obtener atención médica. Por lo tanto, mientras mayor sea el costo d e l transporte al p u n t o d e l s e r v i c i o , m e n o r será l a c a n t i d a d de servicios que se p u e d a n c o n s u m i r (Harvey, 1973; S m i t h , 1977). Este efecto de l a d i s t a n c i a sobre l a utilización de los serv i c i o s está a m p l i a m e n t e d o c u m e n t a d o y h a j u s t i f i c a d o e l interés de los a n a l i s t a s de s e r v i c i o s de s a l u d en e l c o n c e p t o de a c c e s i b i l i d a d (un ejemplo para e l caso de T o l u c a se e n c u e n t r a en G a r r o c h o , 1992). A pesar de que e l concepto de a c c e s i b i l i d a d es f u n d a m e n tal p a r a l a p l a n e a c i ó n de los s e r v i c i o s de s a l u d , sólo en pocas ocasiones se le define explícitamente; quizá porque l a i d e a de a c c e s i b i l i d a d es aparentemente clara y s e n c i l l a , hasta que u n o se e n f r e n t a c o n e l p r o b l e m a de d e f i n i r l a y m e d i r l a ( G o u l d , 1965). L a a c c e s i b i l i d a d h a sido d e f i n i d a de diferentes formas, por ejemplo: - L a ventaja de u n lugar para reducir los problemas de acceso de la población a cierto lugar o servicio (Ingram, 1971). - L a f a c i l i d a d con que l a población puede alcanzar algún sitio o servicio (Daly, 1975). - L a capacidad de la gente para llegar a lugares en los que desea o necesita desarrollar ciertas actividades (Mitchel y T o w n , 1976). - Las características de u n lugar que lo hacen "alcanzable" ( M o seley, 1979). - Las características d e l lugar o del servicio que f a c i l i t a n o d i f i cultan su utilización (Donabedian, 1973). S i n embargo, como muestran estas definiciones, no está completamente claro si l a a c c e s i b i l i d a d es u n atributo d e l " d e s t i n o " (lugares o servicios) o de l a población (clientes o pacientes potenciales).

NOTAS Y COMENTARIOS

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E l concepto de accesibilidad en u n sentido a m p l i o - n o sólo fís i c o - ha sido considerado u n atributo de l a población. E n el caso de los servicios de salud, l a accesibilidad ha sido e n t e n d i d a como "el poder de utilización" (análogo a l " p o d e r de c o m p r a " ) de los usuarios potenciales (Frenk, 1985). S i n embargo, a pesar de que l a i d e a de " e l poder de utilización" parece interesante, no h a s i d o ampliamente aceptada en l a literatura especializada. L a accesibilidad física, por el otro lado, puede entenderse como u n atributo del " d e s t i n o " , pero relacionado d i r e c t a m e n t e con las características de la población: una clínica puede ser accesible a u n i n d i v i d u o (por ejemplo, a u n adulto joven de clase m e d i a y con automóvil), pero inaccesible a otro (por ejemplo, a u n anciano de bajos ingresos). A m b o s p u e d e n v i v i r a l a m i s m a d i s t a n c i a d e l servicio (medida en kilómetros, tiempo o dinero), pero sus atributos y condiciones personales marcan l a diferencia en sus o p o r t u nidades de acceso (Moseley, 1979). E n el caso de los servicios de salud, el concepto de accesibilidad parece tener dos elementos básicos: uno físico y otro social. E l elemento físico se relaciona con la d i s t a n c i a geográfica que separa al usuario potencial del punto de servicio, expresa l a p r o x i m i d a d espacial entre ambos y representa l a a c c e s i b i l i d a d l o c a c i o n a l d e l servicio (Ambrose, 1977). E l elemento social se refiere a l a d i s t a n cia social que existe entre el usuario potencial y el servicio y abarca las características de ambos. Por el lado del usuario parecen ser importantes, entre otras, su clase social, ingreso, educación, valores culturales, percepciones y creencias; por el lado del destino, importaría su horario de trabajo, su c a l i d a d , s i es c u l t u r a l m e n t e aceptable y si el precio es razonable. E l elemento social representa l a accesibilidad efectiva del destino (Joseph y P h i l l i p s , 1984) y es fundamental en los estudios de utilización de los servicios de salud (Garrocho, 1992). E x i s t e n dos a p r o x i m a c i o n e s básicas para el estudio y m e d i ción de l a a c c e s i b i l i d a d de los servicios de salud. L a p r i m e r a , rel a c i o n a d a c o n e l elemento físico d e l concepto, se c o n c e n t r a en la accesibilidad p o t e n c i a l de los servicios y comprende l a localización relativa de las u n i d a d e s médicas y de los u s u a r i o s p o tenciales. L a segunda considera e l elemento s o c i a l de l a accesib i l i d a d y se preocupa por l a accesibilidad revelada de los servicios, usando, p r i n c i p a l m e n t e , datos de utilización ( A d a y et al., 1980; Joseph y P h i l l i p s , 1984). E l indicador más común de accesibilidad potencial es l a proxim i d a d física entre los usuarios potenciales y el punto de servicio, por lo que las medidas de accesibilidad potencial incorporan, cuando menos, l a localización y l a cantidad de usuarios potenciales (la

430

ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

demanda), la localización y el tamaño de las u n i d a d e s m é d i c a s (la oferta) y la distancia entre los usuarios potenciales y las u n i d a des médicas. E l concepto de accesibilidad es complejo, tiene muchos ángulos y puede ser analizado desde diversas perspectivas. S i n embargo, lo presentado hasta el momento es suficiente para los objetivos de este documento, y no es necesario abundar más en este espacio sobre l a i d e a de a c c e s i b i l i d a d , que se d i s c u t e a m p l i a m e n t e en otros lados (Garrocho, 1990a, 1990b; Moseley, 1979). Los sistemas

de información

geográfica

U n sistema de información geográfica es u n a base de datos r e l a cionada con coordenadas espaciales que permite almacenar, analizar y representar en forma de mapas enormes cantidades de i n formación, todo en u n ambiente computarizado. Los sistemas de información geográfica son valiosas herramientas de trabajo para los planificadores, pues les permiten llevar a cabo cotidianamente diversos análisis que, hasta hace pocos años, eran extremadamente difíciles de realizar. U n sistema de información geográfica puede ser concebido como una serie de archivos de computadora en los que se puede registrar la información necesaria para representar regiones y áreas urbanas. Por ejemplo, es posible representar la localización y el tamaño de centros de población, servicios diversos (educativos, de salud, etc.), vías de comunicación, rutas de transporte colectivo, líneas de energía, ríos, límites político-administrativos, colonias, áreas verdes, zonas industriales, comerciales o residenciales, etcétera. A d i c i o n a l m e n t e , es posible registrar información sobre cada elemento de la base de datos. Por ejemplo, el nombre, capacidad, sentido y (o) tipo de calles y caminos; el nombre de las colonias o áreas político-administrativas, diversas características de l a población de cada área, o l a capacidad y utilización de diversos servicios (número de alumnos en las escuelas o número de camas y niveles de ocupación en los hospitales). Actualmente existe u n a gran d i v e r s i d a d de SIG, y aunque varían en sus características particulares, en general permiten elaborar mapas temáticos y facilitan el análisis de diversos aspectos de planeación espacial. Los mapas temáticos se elaboran usando u n sistema de colores o texturas para representar la distribución espacial de determinadas variables (por ejemplo, l a m o r t a l i d a d i n fantil o información sobre morbilidad), lo que permite realizar rápidamente análisis y cortes regionales.

NOTAS Y COMENTARIOS

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Recientemente, en E l Colegio M e x i q u e n s e se h a n estado m a nejando y a n a l i z a n d o diferentes SIG en términos de su p o t e n c i a l i d a d como herramientas auxiliares del análisis urbano y regional. Las diferencias más importantes detectadas entre los SIG u t i l i z a d o s se relacionan con sus capacidades analíticas, con la facilidad de su manejo y con su costo. Algunos (por ejemplo, M a p i n f o o Atlas) tienen p o c a c a p a c i d a d para r e a l i z a r análisis estadísticos, a u n q u e sus características gráficas p e r m i t e n analizar, entre otras cosas, la cobertura de diversos s e r v i c i o s , usos d e l suelo y d i s t r i b u c i o nes espaciales de distintas variables. Otros sistemas (por ejemplo Idrisi o Infomap) tienen m u c h a mavor c a p a c i d a d analítica v p e r m i t e n l l e v a r a cabo c o m p l e j o s análisis estadísticos ( i n c l u s o análisis de elementos p r i n c i p a l e s v de autocorrelación esnacial) y a p l i c a r fácilmente algunos m o d e l o s espaciales (por e j e m p l o m o d e l o s de interacción espacial y algunos modelos de l o c a l i z a ción). A l g u n o s SIG s o n m u y c o m p l e t o s , pero difíciles de m a n e j a r ( A r c i n f o , Spans), y otros son más l i m i t a d o s , pero m u y operativos y, p o r lo tanto, es posible aprender su manejo en u n t i e m p o razonable (Mapinfo, Idrisi, Infomap). E l precio de venta es u n a de las p r i n c i p a l e s barreras para usar los SIG, y aunque existen en e l mercado algunos sistemas realmente económicos (el costo de I d r i s i es de alrededor de 250 dólares estadunidenses para instituciones académicas), l a mayoría rebasan los 1 500 dólares (algunos, como Spans, cuestan alrededor de 30 000 m i l dólares). Es más, a m e n u do se requerirá u t i l i z a r más de u n SIG para r e a l i z a r , c o n cierto éxito, diversos ejercicios y análisis de planeación. Por último, es importante destacar que los SIG son sólo herramientas que facilitan el análisis espacial y algunas tareas de p l a neación. Es decir, aunque son m u y sofisticados en términos tecnológicos, son incapaces de tomar decisiones. Trabajan p a r a e l p l a n i f i c a d o r , no por el p l a n i f i c a d o s C o m o toda herramienta, los SIG tienen limitaciones y deben utilizarse de manera c o m p l e m e n taria con otras herramientas de análisis. Ejercicio de aplicación A c c e s i b i l i d a d p o t e n c i a l : definición

operativa

E n este d o c u m e n t o se u t i l i z a e l c o n c e p t o de a c c e s i b i l i d a d pot e n c i a l . Por l o tanto, se supone que l a a c c e s i b i l i d a d de u n a u n i dad de s a l u d puede ser m e d i d a por l a distancia que l a separa de los usuarios potenciales. Este criterio de medición ha s i d o u t i l i -

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

zado c o n f r e c u e n c i a , quizá p o r q u e , a l r e q u e r i r p o c o s i n s u m o s de información, es claro, práctico y económico de utilizar. Así, el n i v e l de accesibilidad a los servicios de s a l u d de l a población l o c a l i z a d a en el área ( m u n i c i p i o ) ;' se definirá operativamente de la siguiente manera: Aj = {sjlpt)l dijb donde: A ) = n i v e l de accesibilidad de la población l o c a l i z a d a en el área (municipio) sj = servicio existente (disponible) en el área ( m u n i c i p i o ) m e d i d o , según c o r r e s p o n d a , e n horas-médico general, horasmédico especialista o camas censables disponibles. p t = usuarios potenciales (derechohabientes) d e l servicio. d i j = distancia por carretera que separa el servicio localizado en el área (municipio) / de l a población derechohabiente localizada en el área ( m u n i c i p i o ) i . Es d e c i r , l a d i s t a n c i a de c a d a u n i d a d de servicio a todos los m u n i c i p i o s d e l Estado de México. b = exponente que representa l a fricción de l a d i s t a n c i a A E n el caso de los servicios de consulta general, se le asignó u n valor de 2.0; en el de los servicios de consulta e s p e c i a l i z a d a , de 1.5, y de 1.1 para el caso de los servicios hospitalarios. L a justificación de l a m a g n i t u d de estos exponentes se f u n d a menta en l a importancia particular de cada servicio y e n los resultados de otras investigaciones realizadas para e l caso de T o l u c a (Garrocho, 1992). E l cociente s j / p t refleja l a d i s p o n i b i l i d a d d e l s e r v i c i o e n el área o m u n i c i p i o ; para toda l a población derechohabiente (los s e r v i c i o s d i s p o n i b l e s per cápita): a m a y o r número de derechohabientes, menor será l a c a n t i d a d de servicios d i s p o n i b l e s para cada u n o , y a m a y o r oferta de servicios, m a y o r será también s u d i s p o n i b i l i d a d para la población derechohabiente. E l componente s j / p t es u n i n d i c a d o r no espacial de l a d i s p o n i b i l i d a d de i La fricción de la distancia se refiere al efecto que tiene la distancia en la utilización de los servicios. La distancia incide poco en la utilización de los servicios de alto nivel —por ejemplo, hospitales—, porque la población está dispuesta a recorrer grandes distancias para obtener los servicios especializados que ahí se ofrecen; sin embargo, su efecto es mayor en la utilización de los servicios de bajo nivel —por ejemplo, consultorios—, porque la población no está dispuesta a recorrer grandes distancias para recibir los servicios poco especializados que se otorgan en esas unidades médicas.

NOTAS Y COMENTARIOS

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servicios, pero es ponderado por el d e n o m i n a d o r d i j \ que refleja e l efecto de l a distancia en l a utilización de los s e r v i c i o s d i s p o n i b l e s en cada área o m u n i c i p i o . Este d e n o m i n a d o r i n c o r p o r a la variable espacial, al considerar l a localización r e l a t i v a de los derechohabientes y de las u n i d a d e s m é d i c a s existentes. C a m bios en la m a g n i t u d de la oferta y l a demanda y (o) en l a l o c a l i zación de u n a o de ambas son registrados por el índice de acces i b i l i d a d a los s e r v i c i o s de s a l u d d e l ISSEMYM (IASSI), l o que p e r m i t e hacer comparaciones en el t i e m p o . A d i c i o n a l m e n t e , e l IASSI es consistente con la organización territorial d e l sistema de s a l u d , pues considera que todos los servicios p u e d e n ser u t i l i z a dos por c u a l q u i e r a de los usuarios potenciales s i n i m p o r t a r s u localización. Esto es importante porque e l ISSEMYM no tiene z o nificaciones rígidas que c o n d i c i o n e n l a utilización de las u n i d a des de salud. E l IASSI tiene algunas ventajas: es c l a r o (lo que permite discutirlo y evaluarlo de manera más objetiva y menos intuitiva), es consist e n t e en términos teóricos (lo que sugiere que su diseño es razonablemente confiable) y es relativamente práctico (lo que s i g n i f i c a que puede ser usado cotidianamente para la planeación espacial de los servicios de salud). Los valores del IASSI pueden interpretarse de dos maneras principales. E n una se contrastan los valores de los IASSI para las diferentes regiones, lo que pone de manifiesto las d i ferencias interregionales. E n la otra, se estandarizan los valores de los IASSI para situar sus valores en u n rango definido. Este segundo método de interpretación se utilizó en este trabajo, de tal manera que los valores de los IASSI se sitúan entre u n valor mínimo de 0 y uno máximo de 100. S i n embargo, el IASSI tiene algunas l i m i t a c i o nes. Por ejemplo, no considera las diferencias de m o v i l i d a d de los derechohabientes (edad, disponibilidad de transporte, estado de salud) y usa l a distancia física como u n sustituto de los tiempos o costos de transporte. Sería deseable que estas limitaciones se superaran en u n estudio más sofisticado y de mayor profundidad (algunas de estas limitaciones va fueron superadas en u n estudio semejante para Toluca, véase Carrocho, 1992).

Resultados y análisis Información

e instrumentos

La información utilizada en este trabajo fue proporcionada por el departamento de estadística del ISSEMYM; corresponde a 1992 y se organizó y analizó c o n los paquetes estadísticos Q u a t t r o P r o y

ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

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SPSS/PC+ y los SIG M a p i n f o e Infomap. Este último permitió c a l c u lar c o n r a p i d e z los IASSI para los 121 m u n i c i p i o s d e l E s t a d o de M é x i c o , y M a p i n f o facilitó la representación gráfica y l a i m p r e sión de los diferentes mapas que aquí se a n a l i z a n . E l trabajo se desarrolló en su totalidad en E l Colegio Mexiquense. Los

servicios

de s a l u d del ¡SSEMYM

E l ISSEMYM (Instituto de Seguridad Social del Estado de México y M u n i c i p i o s ) es u n o r g a n i s m o que ofrece d i v e r s o s s e r v i c i o s (recreativos, crediticios, de salud) a los trabajadores del gobierno del Estado de México y a sus dependientes directos. Es f i n a n c i a do c o n fondos públicos y con las cuotas de los derechohabientes, los cuales sumaban poco más de 350 000 en julio de 1992. E l instituto cuenta con tres hospitales de especialidades (dos ubicados en T o l u c a y uno en Naucalpan), cinco hospitales generales (localizados en Nezahualcóyotl, Texcoco, Ecatepec, A t l a c o m u l c o e Ixtapan de l a Sal), 16 clínicas de c o n s u l t a externa, 34 consultorios propios y nueve consultorios subrogados. Se otorgan servicios en las áreas básicas de la m e d i c i n a (cirugía, ginecoobstetricia, m e d i c i n a interna y pediatría), servicios odontológicos, preventivos, de planificación familiar, de educación para l a s a l u d y algunos otros. L a población derechohabiente del ISSEMYM se localiza prácticamente en todos los m u n i c i p i o s del estado. S i n embargo, destaca la concentración de usuarios potenciales en T o l u c a y en su zona metropolitana y en la Zona Metropolitana de la C i u d a d de México (ZMCM) (véase el mapa 1). L a oferta, por su parte, concentra sus servicios p r i n c i p a l m e n t e en los dos grandes hospitales de especialidades localizados en T o l u c a y C i u d a d Satélite y en los cinco hospitales generales. Entre estos últimos destaca, por su n i v e l de utilización, el de A t l a c o m u l c o .

A c c e s i b i l i d a d a los servicios

de c o n s u l t a

general

E l cálculo de los IASSI de consulta general permite clasificar los m u n i c i p i o s del estado en cinco grupos y conformar u n a superficie de accesibilidad que facilita identificar los m u n i c i p i o s con mayores problemas de acceso (véase el mapa 2). L a clasificación de los m u n i c i p i o s se definió r e a l i z a n d o u n análisis de a g o l p a m i e n t o [ c l u s t e r a n a l y s i s ) , usando el paquete estadístico SPSS/PC+. Seis m u n i c i p i o s se clasifican como de m u y alta accesibilidad (Toluca,

NOTAS Y COMENTARIOS

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MAPA 1 Distribución espacial de los derechohabientes

N a u c a l p a n , Tlalnepantla, Ecatepec, Nezahualcóyotl y A t l a c o m u l co) y representan alrededor de 5 5 % de l a población derechohabiente d e l ISSEMYM (196 000 derechohabientes). S i n embargo, las d e s i g u a l d a d e s de a c c e s i b i l i d a d entre l o s m u n i c i p i o s s o n m u y acentuadas y más de 30% de l a población puede considerarse en franca desventaja? en particular, los ancianos y las mujeres que no disponen de vehículo propio y tienen niños a su cargo. Es relevante destacar que e n el m a p a 2 algunos m u n i c i p i o s p u e d e n parecer importantes opciones para localizar nuevas u n i dades de servicio, debido a sus niveles de accesibilidad y tamaño de p o b l a c i ó n . S i n embargo, u n análisis más detallado requiere considerar las áreas de i n f l u e n c i a normativas para explorar si estas opciones de localización están o no cubiertas por el servicio (en términos n o r m a t i v o s ) . E l área de influencia normativa de los servicios de consulta ge2 La población derechohabiente que reside en los municipios clasificados como de baja y muy baja accesibilidad.

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

MAPA 2 Accesibilidad a servicios de consulta general

neral se definió tomando en cuenta los criterios usados por el Instituto de S a l u d del Estado de México. E l ISEM sugiere u n área de i n fluencia de 5 k m de radio para los servicios de consulta general. S i n embargo, tomando en cuenta el mayor ingreso de los usuarios d e l ISSEMYM y, por lo tanto, su mayor m o v i l i d a d , parece razonable suponer que el radio de las áreas de influencia sea de 7.5 k m (50% mayor que las áreas de influencia de las unidades del ISEM);3 (véase el mapa 3). E n el mapa 3, las áreas de influencia normativas se sobreponen a la superficie de demanda de consulta general, lo que permite identificar las principales localidades no cubiertas por el servicio.

3 Estas áreas de influencia n o r m a t i v a s fueron consideradas r a z o n a b l e s por los funcionarios responsables del I S S E M Y M .

NOTAS Y COMENTARIOS

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MAPA 3 Áreas de influencia de los servicios de consulta general y principales opciones de localización de futuras unidades Áreas normativas: radio de 7.5 km.

BUI

2 500

a 113 003

derechohabientes

E n el grupo de m u n i c i p i o s con menores niveles de accesibilid a d , deberán tener m a y o r i m p o r t a n c i a estratégica aquéllos c o n más usuarios potenciales. Por esta razón, Xonacatlán, Tecamac, Lerma y Zinacantepec son las más importantes opciones para u b i car servicios de consulta general, pero existen otras también i m portantes (véase el cuadro 1). L a creación de estas cuatro unidades de s a l u d (que además ofrecieran servicios móviles a las l o c a l i d a des cercanas) reduciría las diferencias de accesibilidad en más de 30%. Las desigualdades de accesibilidad se estimaron calculando l a desviación estándar de los IIASI, y en este caso se registra u n a reducción de 30.3% en l a desviación estándar de la distribución de los valores m u n i c i p a l e s .

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ESTUDIOS DEMOGRAFICOS Y URBANOS

CUADRO 1 Municipios prioritarios para recibir servicios de consulta general

Municipio

índice de accesibil i d a d a l a Población c o n s u l t a derechogeneral habiente

Acolman Almoloya dej. Chicoloapan Jiquipilco Lerma Ocoyoacac San Mateo Aten ) Tecamac Temoaya Xonacatlán Zinacantepec Amanalco Chapa de Mota Chapultepec

& 3 S

Mexicaltzingo Morelos Ocuilán Temascalapa Tepetlaoxtoc Tlalmanalco

0.53 6.00 0.81 0.32 6.00 0.40 0.91 6.00 6.00 6.00 6.00 0.25 0.26 0.52 0.24 0.22 0.57 0.31 0.25 0.22 0.38 0.43

Total

1 2 1 1 7 1 1 2 1 2 3

135 163 264 652 558 252 255 402 698 050 020 523 557 107 499 618 612 713 796 685 646 713

T i p o de servicio (a)

Localización (b)

de... de... de... Consultorio Clínica SM de... SM de... SM de... Consultorio Consultorio Consultorio SM de... SM de... SM de... SM de... SM de... SM de... SM de... SM de... SM de... SM de... SM de... SM

SM SM

Tecamac Zinacantepec* La Paz Xonacatlán* ** Lerma* Lerma* Lerma* Tecamac Xonacatlán* ** Xonacatlán* ** Zinacantepec* Valle de Bravo Villa del Carbón S. Tianguistengo Ozumba Tenancingo S. Tianguistengo Timilpan Tenancingo Tecamac Texcoco Amecameca

31 918

a ) S M se r e f i e r e a u n s e r v i c i o m ó v i l q u e o t o r g a r í a c o n s u l t a s a l g u n o s d í a s a l a semana de acuerdo c o n el tamaño de la población de la l o c a l i d a d receptora. P o r e j e m p l o , A c o l m a n sería v i s i t a d o p o r u n a u n i d a d m é d i c a p r o v e n i e n t e de T e o t i h u a c á n . L a d u r a c i ó n d e l a e s t a n c i a d e l a u n i d a d m é d i c a s e r í a d e u n d í a p o r c a d a 1 000 derechohabientes. b ) L o s asteriscos s i g n i f i c a n que n o existe el servicio y, p o r lo tanto, sería recom e n d a b l e i n s t a u r a r l o en esa l o c a l i d a d . X o n a c a t l á n tiene d o b l e asterisco p o r q u e T e m o a y a ofrece ventajas l o c a c i o n a l e s s i m i l a r e s .

A c c e s i b i l i d a d a los servicios

de c o n s u l t a

especializada

Los servicios de consulta especializada están sumamente concentrados en unos cuantos municipios, principalmente en el de Toluca y en algunos de la Zona Metropolitana de la C i u d a d de México. Esto genera fuertes desigualdades de acceso entre estos m u n i c i p i o s y

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los restantes (véase el mapa 4). C o m o consecuencia, la población derechohabiente del ISSEMYM con graves desventajas en accesibilidad se estima en 44%. E n otras palabras, el sistema de s a l u d trata de manera m u y desigual, en términos de accesibilidad, a casi la m i tad de su población derechohabiente. MAPA 4 Accesibilidad a servicios de consulta especializada

S i se acepta que los usuarios no deberían recorrer más de 15 k m (el doble que para el caso de los servicios de consulta general) para acceder a los servicios de c o n s u l t a e s p e c i a l i z a d a , es p o s i b l e identificar algunas opciones importantes para l a localización de este tipo de servicio (véase el mapa 5). A l g u n a s particularmente importantes par el tamaño de su población derechohabiente y por sus bajos niveles de accesibilidad son los m u n i c i p i o s de C h a l c o , H u i x q u i l u c a n , I x t a p a l u c a , Tenango d e l V a l l e y T l a t l a y a ; pero existen otras (véase el cuadro 2).

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MAPA 5 Cobertura de los servicios de consulta especializada. Áreas normativas: r = 15 kms. I

i

0

a

499

derechohabientes

10 Satélite 11 Toluca 12 Valle de Bravo 13 Atlacomulco Es importante destacar que, cuando se sugieren nuevos lugares de localización para los servicios de consulta especializada, no se propone necesariamente que se incremente el número de horas-médico contratadas por especialistas. U n a alternativa sería redistribuir espacialmente l a oferta proporcionando servicios de consulta móviles y rotatorios, de tal manera que en ciertos días y en horas predeterminadas se otorguen consultas especializadas en algunas de las opciones de localización identificadas en este documento.

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CUADRO 2 Municipios prioritarios para recibir servicios de consulta especializada, 1992 índice de accesibilidad a consulta especializada

Municipio

0.05 0.03 0.34 0.07 0.09 0.08 0.08 0.18 0.03 0.01 0.31 0.03

Chalco San Felipe del Progreso Huixquilucan Ixtapaluca Tenango del Valle Ixtlahuaca Tecamac Almoloya de Juárez Jilotepec Tlatlaya Xonacatlán Temascalcingo

7 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

173 632 831 644 528 497 402 163 157 066 050 013

34 156

Total A c c e s i b i l i d a d a los servicios

Derechohabientes

de

hospitalización

Los servicios de hospitalización son, por naturaleza, de alta concentración espacial. Debido a esto y al número y diferencias en el tamaño de los hospitales del ISSEMYM, las desigualdades de acceso a los servicios hospitalarios se acentúan entre l a población derechohabiente (véase el mapa 6). Casi 50% de los usuarios potenciales enfrentan problemas de acceso a los hospitales, pero, a difer e n c i a de los servicios de c o n s u l t a e s p e c i a l i z a d a , existen pocas opciones para corregir esta situación. U n a de ellas es incrementar la m o v i l i d a d de los usuarios potenciales (a diferencia del caso de l a consulta especializada, en el que se sugirió incrementar la m o v i l i d a d d e l servicio). Esto se lograría, por ejemplo, poniendo en servicio u n sistema de ambulancias que privilegie a los grupos con menor accesibilidad a los hospitales. S i n embargo, crear y mantener u n sistema de ambulancias es costoso. Por otro lado, exige u n a buena organización para que funcione de manera adecuada. Otras opciones para facilitar el acceso de l a población a los servicios hospitalarios serían subvencionar totalmente o en parte los costos de transporte de los usuarios a algunos hospitales (por

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ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS

MAPA 6 Accesibilidad a servicios hospitalarios

ejemplo, a los que presenten bajas tasas de ocupación) y d i f u n d i r información sobre las maneras más fáciles de llegar a los hospitales y sobre los servicios d i s p o n i b l e s y los trámites de admisión. Esto familiarizaría más a los usuarios potenciales c o n los servicios existentes. E n ocasiones se p i e n s a que los s e r v i c i o s h o s p i t a l a r i o s s o n tan i m p o r t a n t e s para los u s u a r i o s que los costos de transporte no afectan a su consumo. S i n embargo, es necesario notar que l a a c c e s i b i l i d a d a los s e r v i c i o s h o s p i t a l a r i o s no sólo afecta a los u s u a r i o s s i n o también a sus f a m i l i a r e s y amigos. Esto h a y que destacarlo porque está a m p l i a m e n t e documentado que las v i s i las y l a compañía de los familiares y amigos c o n frecuencia facil i t a n l a recuperación de los pacientes h o s p i t a l i z a d o s (Haynes y B e n t h a m , 1979).

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S i b i e n resulta difícil r e d u c i r las desigualdades de acceso a los servicios hospitalarios, es útil conocer cuáles son los grupos c o n mayores problemas de este tipo, para dirigir hacia ellos algunas acciones que t i e n d a n a facilitarles el uso de los h o s p i t a l e s , tanto para recibir atención como para visitar a familiares o amigos hospitalizados (véase el mapa 6). Comentarios finales L a utilización de los SIG facilitó significativamente la realización del análisis de accesibilidad presentado en este documento. E l cálculo de las distancias entre cada uno de los 121 municipios y las más de 50 unidades médicas, su ponderación por los parámetros de fricción de la distancia y la consideración de las magnitudes de la oferta y la demanda del servicio habrían tomado mucho más tiempo de haberlos realizado manualmente. Quizá habría sido impracticable hacer e l análisis de esa manera. C o n los SIG, el análisis se terminó en unas cuantas horas y l a mayor parte de los recursos disponibles para llevar a cabo esta i n vestigación se destinaron a explorar l a literatura, definir operativamente el índice de accesibilidad, seleccionar las variables pertinentes y recolectar, ordenar y evaluar l a información. Es decir, a l r e d u c i r s e e l t i e m p o d e l trabajo de c á l c u l o , se d i s p u s o de más tiempo para planear y supervisar l a investigación. E l análisis de a c c e s i b i l i d a d sugiere que existen diferencias importantes en las o p o r t u n i d a d e s de acceso de los d e r e c h o h a bientes a los s e r v i c i o s de s a l u d . S i n embargo, parece que estas diferencias podrían ser reducidas si la oferta del servicio se r e d i s t r i b u y e r a espacialmente y las nuevas u n i d a d e s médicas se u b i caran en algunos puntos estratégicos d e l Estado de M é x i c o que se i d e n t i f i c a n en e l trabajo. Este grado de e s p e c i f i c i d a d en las sugerencias de política l o c a c i o n a l para el sistema de s a l u d d e l ISSEMYM y l a rapidez con la que se puede realizar este tipo de análisis sugieren que l a utilización de los SIG en l a planeación espac i a l de los servicios de salud merece ser considerada, no obstante sus limitaciones de salidas gráficas aún importantes.

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