. DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DE VIOLENCIA PSICOLÓGICA EN LAS PACIENTES QUE ACUDEN A LAS UNIDADES DE SALUD MENTAL

Doctora María Pereira Calviño Psicóloga Clínica. Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Profesor Doctor Hipólito Merino Madrid Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela

Introducción La violencia contra las mujeres se contempla hoy en día como un problema de salud pública debido a su magnitud, gravedad e impacto en los servicios sanitarios. Es por ello que en el Real Decreto 1030/2006 se incluyó en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud la detección y atención a la violencia contra la mujer y los malos tratos en todas las edades, especialmente en menores, personas discapacitadas y ancianas. Si bien las propuestas de detección, evaluación e intervención que se plantean en la presente comunicación son extensibles a todo tipo de violencia contra la mujer, me centraré básicamente en la violencia psicológica por ser ésta una violencia más difícil de visibilizar y, por lo tanto, con más dificultades para su detección por parte de los profesionales sanitarios. La imagen que tenemos sobre la violencia machista es la de los golpes, las lesiones y, a veces, la muerte. Sin embargo, la mayoría de los malos tratos que sufren las mujeres no son físicos sino psicológicos como así lo indican los numerosos estudios que sobre este tema se han realizado. El maltrato psicológico consiste en un patrón de conducta habitual dentro de la pareja que se utiliza para dañar, controlar y dominar a la víctima. Los siguientes comportamientos son característicos de este patrón conductual:

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Frecuentes desvalorizaciones (críticas y humillaciones permanentes) Gestos amenazantes (de violencia física dirigida hacia la víctima, de conductas suicidas, de llevarse a los hijos del hogar familiar) Conductas de restricción (control de las relaciones sociales, del uso del dinero, de las salidas del domicilio familiar) Conductas destructivas (referidas a objetos de valor económico o afectivo para la víctima, maltrato de animales domésticos) Culpabilización a la víctima de los comportamientos violentos del agresor.

Los estudios realizados para medir la prevalencia de los malos tratos psicológicos en las mujeres que utilizan los servicios sanitarios varían enormemente en sus resultados, muy probablemente por problemas de orden metodológico, aunque todos coinciden en señalar una alta prevalencia de este tipo de problemática. Por lo que a España se refiere y, en concreto, en las usuarias de los centros de salud mental, Polo (2001) encontró una prevalencia de malos tratos físicos del 28.1% y de malos tratos psicológicos de un 75.9%. Debido a la alta prevalencia del maltrato contra las mujeres, actualmente se considera necesario preguntar a toda mujer que acude a una consulta de Atención Primaria sobre la existencia de este tipo de situaciones. Esta recomendación es extensible a los servicios de Salud Mental, Atención Materno-Infantil y Planificación Familiar, así como en Urgencias. Sin embargo, y por lo que a servicios de Salud Mental se refiere, todavía no se ha generalizado esta práctica. La puerta de entrada al sistema sanitario es la Atención Primaria, siendo los profesionales que trabajan en este nivel los primeros responsables de la detección de este tipo de problemática, pero un número considerable de mujeres víctimas de violencia psicológica no serán detectadas en este primer filtro. Por su impacto en la salud mental, muchas de estas mujeres serán derivadas a la asistencia especializada de salud mental como pacientes con patología mixta de ansiedad y depresión u otro tipo de patologías, aunque las del síndrome ansioso-depresivo suele ser la más frecuente. En el nivel especializado, son los centros de salud mental los encargados de evaluar y tratar psicológica y psiquiátricamente este tipo de patología emocional. Es por ello que resulta imprescindible que los servicios de salud mental incorporen estas preguntas en su rutina de evaluación. La presente comunicación presenta una propuesta para detectar y evaluar la violencia psicológica en las usuarias de los servicios de salud mental con el fin de incluir en su tratamiento el abordaje de esta problemática.

Objetivos 1. Detección de situaciones de violencia psicológica en las mujeres que acuden a los centros de salud mental. 2. Intervención con las pacientes que sufren violencia psicológica.

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Woman Abuse Screening Tool (Fogarty y Brown, 2002) en su formato breve adaptado por la Unidad de Apoyo a la Investigación-Escuela Andaluza de Salud Pública, es un cuestionario de dos preguntas cortas, de fácil comprensión para las mujeres y que puede ser administrado de forma rápida en las consultas. Es un instrumento de cribado para detectar “casos probables” de violencia contra la mujer en la pareja.

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Cuestionarios de evaluación del maltrato psicológico y del acoso de Lenore E. Walker traducidos por P. Villavicencio. Se trata de cuestionarios más extensos que pueden ser auto o heteroadministrados. El cuestionario sobre maltrato incluye 39 situaciones agrupadas en seis categorías: aislamiento, degradación, negación de la realidad, debilidad inducida por malestar o agotamiento físico, monopolización de la percepción y amenazas de muerte. El cuestionario sobre acoso incluye 20 actos de acoso frecuentes en situaciones de violencia.

Método El cuestionario de filtro (Woman Abuse Screening Tool) debe incorporarse como parte de la toma rutinaria de datos que realiza el personal de Enfermería cuando la paciente acude por primera vez al centro de salud mental. Si la paciente responde afirmativamente a uno de los ítems, este área será evaluada después por el facultativo con mayor profundidad a través de la entrevista y con la utilización de instrumentos específicos como los cuestionarios de L. Walker. Evidentemente, aún en el caso de que la paciente respondiese negativamente a los dos ítems del cuestionario de filtro, el facultativo debe estar alerta acerca de la posible existencia de una situación de violencia. Por lo que a la intervención se refiere, el programa terapéutico de Echeburúa y de Corral (1998) es un programa de corte cognitivo-conductual y muy flexible por lo cual puede ser adaptado a diferentes contextos. Incluye técnicas de expresión emocional, reevaluación cognitiva y entrenamiento en habilidades específicas de afrontamiento.

Discusión La violencia es una variable de riesgo para el desarrollo de trastornos emocionales, y esto es extensible tanto para la violencia física como para la psicológica, ya que las víctimas vivencian la violencia psicológica de una forma tan dolorosa, o más, que la física. La sintomatología ansiosa, depresiva, el abuso de sustancias (alcohol y psicofármacos) y las somatizaciones son alteraciones frecuentemente experimentadas por las víctimas de la violencia machista, secuelas producidas por las vejaciones sufridas de forma continuada en el domicilio familiar. Este tipo de patologías son muy frecuentes en las mujeres que acuden a las Unidades de Salud Mental. El médico de cabecera es el profesional sanitario con un contacto más cercano y continuo con los usuarios y, por lo tanto, la detección precoz de la violencia recae especialmente en él. Pero la detección de la violencia psicológica encierra una mayor dificultad que la detección de la violencia física, y por ello es probable que se den casos de falsos negativos. Muchos de estos casos, por sus nocivos efectos en la salud mental de las mujeres, acabarán siendo derivados a los servicios de salud mental. Es en este nivel especializado donde la paciente debe ser evaluada con profundidad y detenimiento. Los profesionales que trabajan en estos centros, especialmente psicólogos clínicos y psiquiatras, están altamente capacitados en el uso de instrumentos de evaluación y en la realización de entrevistas de evaluación. Es sobre estos profesionales sobre quienes recae la responsabilidad de detectar cuándo la patología que presentan sus pacientes está relacionada con el sufrimiento que conlleva ser víctima de situaciones de violencia. Además, en ocasiones será necesario realizar un informe para presentar en el Juzgado. La correcta evaluación de las situaciones de violencia permitirá que quede constancia de las circunstancias del maltrato en la historia clínica de modo que, en el momento que así se le requiera al profesional, éste pueda emitir el informe psicológico oportuno donde acredite el daño psicológico y las secuelas de éste en la salud mental de su paciente. Por lo que a la intervención terapéutica se refiere, en aquellos casos en los que la paciente manifiesta ser víctima de violencia, el profesional deberá decidir si asumir su tratamiento realizando un abordaje integral en el que se incluya esta problemática, o bien derivarla a un Centro de Atención a la Mujer. Esta segunda alternativa será la más indicada en aquellos casos en los que la mujer no presente un síndrome psicopatológico que necesite de tratamiento especializado. Muchas mujeres se benefician de tratamientos en los servicios sociales, fuera del sistema de atención a la salud mental. Una tercera alternativa es la de simultanear el tratamiento en su Unidad de Salud Mental con la asistencia a un Centro de Atención a la Mujer en donde

pueda integrarse en un programa grupal, especialmente indicado en este tipo de pacientes. Si bien aquí me he centrado en los centros de salud mental, existen otros centros donde también es de interés incluir instrumentos de detección de violencia en la evaluación de las pacientes: centros de atención a conductas adictivas, centros de orientación familiar, hospitales de día y, en general, cualquier centro de la red de atención a la salud mental.

Referencias bibliográficas Echeburúa, E. y de Corral, P. (1998). Manual de violencia familiar. Editorial Siglo XXI, Madrid. Fogarty, C.T. y Brown, J.B. (2002). Screening for Abuse in Spanish-speaking Woman. Journal of American Board of Family practice, 15 (2), 101-111. Polo Usaola, C. (2001). Maltrato a la mujer en la relación de pareja. Factores relacionales implicados. Tesis doctoral. Madrid, Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá.