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Diabetes 2 en niños y adolescentes Autoras Dra. Carmen Sylvia Mazza Jefa del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Médica Especialista en Pediatría Investigadora Principal de la Carrera de Investigación. Secretaría de Salud Pública Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires Directora de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición Infantil de la Universidad de Buenos Aires Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes Período 2005-2006

Dra. Blanca Acela Ozuna Médica Especialista en Pediatría Médica Especialista en Nutrición Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA) Médica Asistente Consultor del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Docente Adscripta de la Universidad de Buenos Aires (UBA) Docente de la Cátedra de Pediatría de la Universidad de Buenos Aires Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición Infantil de la Universidad de Buenos Aires (UBA) Especialista en Metodología de la Investigación Universidad Nacional de Lanús (UNLA) Maestría en Biología Molecular Médica Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA) Coordinadora del Comité Pediátrico de la Sociedad Argentina de Diabetes 2007-hasta diciembre 2012.

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

ÍNDICE 1.

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2.

Epidemiología de la Diabetes tipo 2 en jóvenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3.

Clasificación, Formas de presentación , Criterios Diagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Presentación y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Criterios diagnóstico para diabetes 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Criterios diagnósticos para intolerancia a la glucosa y glucemia alterada en ayunas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Diabetes tipo 1 ó 2. Concepto de heterogeneidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

4.

Fisiopatología de la Diabetes 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Función de la celula beta. Secreción normal de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Alteraciones de la funcion de celula β en diabetes 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Disminución en la masa celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Resistencia a la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Resumen de las alteraciones patogénicas de la diabetes tipo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . 21

5.

Factores de riesgo para el desarrollo de DM tipo 2 en niños y adolescentes . . . . . . 23 Obesidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Pubertad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Retardo de crecimiento intrauterino: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Historia familiar de diabetes tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Etnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Otros: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Población de riesgo en quien realizar detección de diabetes 2. . . . . . . . . . . . . . . . . 25

6.

Resistencia a la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Definición bioquímica de resistencia a la insulina en niños y adolescentes . . . . . . . 26

7.

Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

8.

Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Actividad Fisica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Agentes Orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Insulinoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Automonitoreo de glucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

9.

Monitoreo de las complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Hipertesión y microalbuminuria:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Dislipidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

10. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

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1. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) en niños y adolescentes está emergiendo como problema de salud pública abarcando tanto a países desarrollados como países en vías de desarrollo. Antes de 1990 el diagnóstico de diabetes tipo 2 era poco frecuente en la población pediátrica. A partir de la década del 90 se empieza a reconocer la DMT 2 como una epidemia emergente comunicándose en diferentes trabajos que, desde un 8 hasta un 45% de los nuevos casos de diabetes podían corresponder a esta forma, con la particularidad de presentar un desproporcionado aumento en las minorías étnicas. Este severo incremento de la prevalencia de diabetes 2, es concomitante con la epidemia universal de obesidad que incluye a niños y adolescentes. La diabetes tipo 2 juvenil presenta algunas características propias. En primer lugar: dada la edad de presentación, el tiempo de exposición de la enfermedad es mayor que en la población adulta, por lo que la probabilidad de presentar las complicaciones asociadas a la diabetes aparece en edades más tempranas de la vida. Sumado a este riesgo la asociación con la insulino resistencia de la obesidad, potenciada en la pubertad expone a un riesgo adicional de enfermedad cardiovascular y enfermedades microvasculares, particularmente la nefropatía diabética. Estas complicaciones reducen la expectativa y calidad de vida, y afectan la vida productiva en el adulto joven. A esto se suma un riesgo adicional para las futuras generaciones, ya que en las mujeres jóvenes afectadas de diabetes durante la gestación, a través de un ambiente intrauterino adverso, se incrementa el riesgo posterior de diabetes y enfermedades metabólicas en los niños productos de estos embarazos. A diferencia de la diabetes tipo 1 el comienzo es insidioso. En nuestro país son poco frecuentes los casos de diagnóstico con síntomas, siendo la forma más común de diagnóstico la pesquisa por medio del test de tolerancia a la glucosa en población de riesgo. El abordaje terapéutico en los niños y adolescentes también ofrece peculiaridades que lo hacen mas problemático. Debe estar focalizado en modificaciones en el estilo de vida y cambios conductuales e incluir a la familia y el ámbito escolar, y como en toda condición crónica las intervenciones deben estar basadas en estrategias motivacionales para lograr la adherencia. Los países en desarrollo presentan además otros desafíos: la pobreza, el desempleo, el bajo nivel de educación, y un acceso limitado a los servicios de salud. En estas condiciones la disponibilidad de alimentos saludables es limitada así como las condiciones para realizar actividad física regular. Estas consideraciones sobre esta enfermedad emergente asociada al ambiente obesogénico y la transición nutricional, ponen de manifiesto la necesidad de la prevención, detección temprana y el tratamiento oportuno.

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

En el presente capítulo se revisa la frecuencia, fisiopatología criterios diagnósticos, población en riesgo, formas de presentación, complicaciones, comorbilidades y el enfoque terapéutico.

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2 EN JÓVENES Hasta hace dos décadas la diabetes tipo 2 era considerada un desorden metabólico del adulto, sin embargo en los últimos años se ha incrementado en forma importante la presentación en edades tempranas, particularmente en niños y adolescentes obesos. Entre 1984 y el 2005 se realizaron 197 estudios epidemiológicos en tres tipos de poblaciones a) porcentajes de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes con diagnóstico reciente de diabetes b) estudios de incidencia en población general y c) estudios en población de riesgo basados en la detección de formas asintomáticas especialmente en obesos. Entre los primeros es clásico el estudio efectuado en 1994 en una población urbana en la que se encontró que la DBT2 incrementó desde un 2 % de los nuevos casos diagnosticados de diabetes en niños en 1988 al 16% en 1994. Este aumento en la frecuencia de diabetes 2 se ve reflejado en la proporción del tipo de diabetes al debut en la población pediátrica. Figura 1.

16

% de NIDDM

14 12 10 8 6 4 2 0

1987

1988 1989 1990 1991 1992 Año de presentación

1993

1994

Figura 1:Porcentaje de pacientes con diagnóstico de Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes al debut de diabetes. Pinhas-Hamiel - J of Pediatr 1996

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Este fenómeno es observado en otros lugares del mundo. Es particularmente alto en Japón donde el 80% de los nuevos casos de diabetes en niños y adolescentes son diagnosticados como diabetes tipo 2 mientras en Taiwan, 54.2% de los nuevos casos, 6.5/100000/año. El estudio SEARCH sobre diabetes en jóvenes, un estudio multicéntrico efectuado en Estados Unidos con el objeto de mejorar el conocimiento de la diabetes en niños y adultos jóvenes, mostró que en la población general, la tasa de incidencia varia en forma muy importante según la etnicidad, con la tasa más alta en el período de 10-19 años (ver Figura 2).

100

Prevalencia casos 1982-2001

90 80 70

Incidencia casos 2000-2003

60 50 40 30 20 10 0

IA

AA

IAP

Hispánicos

BNH

Figura 2. Estudio SEARCH: Prevalencia e Incidencia de diabetes tipo 2 de acuerdo a la etnicidad. Edad 10-19 años. IA: Indios Americanos; AA: Afro-Americanos; IAP: Isleños Asiaticos Pacifico; BNH: Blancos no Hispánicos en 2 períodos 1982 - 2001 y 2000 - 2003.

Si bien se ha observado un incremento muy marcado de la prevalencia en grupos no caucásicos, la diabetes tipo 2 ocurre en todas las razas. Por el contrario en el Reino Unido la incidencia de diabetes tipo 2 es mínima en niños menores de 17 años: 0.53 casos/100000/año. Varios estudios en Europa muestran que la diabetes tipo 2 no es tan frecuente como la registrada en Estados Unidos, probablemente debido a la menor prevalencia de obesidad en la población europea y menor número de individuos de las etnias de riesgo. En población de niños y adolescentes obesos son más numerosos los estudios de prevalencia de diabetes tipo 2. En Argentina el equipo del Hospital Garrahan utilizando TTGO (Test de Tolerancia a la Glucosa Oral ), en 427 niños obesos asintomáticos de 10 a 18 años se encontró una frecuencia de 1.6% de diabetes tipo 2. mientras que en el estudio de Trifone y col (Hospital Ricardo Gutiérrez) fué 1.8 % (en 399 pacientes) y Ramos y col (Hospital Pedro Elizalde) 2.3% (en 1273 pacientes). (Tabla 1).

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

Tabla 1. Frecuencias de diabetes 2 en distintas poblaciones de niños y adolescentes obesos

Estudios de poblaciones de riesgo Población

Características

Prevalencia Diabetes 2 %

Prevalencia de IGT %

Inviti et al. Diabetes Care 2003

N: 710 Europea

Obesos

0,2

Sinha et al. N Engl J. Med 2002

USA N: 167

Obesos

4

Mazza C et al. Argentina J of Ped Endocr N: 427 Metabolism 2005

Obesos

1,7

8

Trifone col. IDF 2003 Abstrac Diabetología

Obesos

2,96

3

Argentina N: 203 E:11,7 (3,3a)

4,5

Blancos: 16 Afroamer.: 27 Hispanos: 26

El incremento en la prevalencia de diabetes tipo 2 en la población pediátrica con obesidad es paralelo a un incremento en la prevalencia de las condiciones englobadas como prediabetes, en este sentido el 25 % de niños y 21 % de adolescentes con grado severo de obesidad presentaron intolerancia a la glucosa independientemente de la etnia mientras en nuestro estudio la intolerancia a la glucosa se encontró en el 8% de la población con sobrepeso u obesidad.

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3. CLASIFICACIÓN, FORMAS DE PRESENTACIÓN , CRITERIOS DIAGNÓSTICOS En la tabla 2 se presenta la clasificación de diabetes recomendada por la Asociacion Americana de Diabetes y el Comité de Expertos en Clasificación y Diagnóstico de la Organización Mundial de la Salud basada en la etiopatogenia.con modificaciones menores. Tabla 2. Clasificación etiológica de desórdenes de la glucemia (Modificada ADA y WHO) I.

Tipo 1

II. Tipo 2

Destrucción de células beta, deficiencia absoluta de insulina. a. Autoinmune b. Idiopática

Relacionada con resistencia a la insulina con una deficiencia relativa de insulina. Otro mecanismo: defecto secretorio con o sin resistencia a la insulina.

III. Otros tipos específicos de diabetes A. Monogénicas: defectos en la función de las células beta 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

MODY 3, defecto gen HNF-1 α MODY 2, defecto gen la glucokinasa MODY 1, defecto gen HNF-4 α MODY 4, defecto gen HNF-1 β Sindrome de Wolfran Diabetes Neonatal Otros MODY

D. Enfermedades del páncreas exócrino 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

del de del del

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

C. Defectos genéticos en la acción de la insulina

2. 3. 4.

Tipo A (resistencia insulina) Leprecaunism Sindrome de RabsonMendenhall Diabetes Lipoatrófica Otros

Rubeola Congénita Citomegalovirus Otros

H. Formas poco frecuentes de diabetes inmunomediada 1. 2.

E: Endocrinopatías

B. Diabetes Mitocondrial

1.

Fibrocalculosis pancreática Pancreatitis Pancreatectomía. Trauma Neoplasia Fibrosis Quística Hemocromatosis Otras

G. Infecciones

F.

Acromegalia Enfermedad de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostanoma Otros

Inducida por drogas o químicos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Glucocorticoides Vacor Pentamidina Ácido Nicotínico Hormona tiroidea Diazoxido Agonistas β adrenérgico Tiazidas Dilantin Interferón α L asparaginasa Otros

3.

I.

Sindrome del hombre rígido (stiff man) Anticuerpos anti-receptor de insulina Otros

Otros sindromes genéticos que pueden asociarse co n diabetes 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sindrome de Down Sindrome de Klinefelter Sindrome de Turner Ataxia de Friedereich Corea de Huntington Sindrome de LaurenceMoon-Biedl 7. Distrofia Miotónica 8. Porfiria 9. Sindrome de Prader Willi 10. Otros

IV. Diabetes Gestacional

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

Presentación y diagnóstico La diabetes tipo 2 se presenta cuando la secreción de insulina es inadecuada para cubrir las mayores demandas condicionadas por la resistencia a la insulina .Por esta razón habitualmente está asociada a otras alteraciones del sindrome de resistencia a la insulina: obesidad hipertensión, dislipidemias, acantosis nigricans, sindrome de ovario poliquístico con hiperandrogenismo, e hígado graso entre otras. La secreción de insulina al diagnóstico depende del estadío y duración de la enfermedad variando desde un retardo en respuesta al estímulo de glucosa, pero con secreción aumentada, a una disminución absoluta . Los adultos con síntomas presentan una disminución del 50 % de la secreción de insulina pudiendo evolucionar a la insulino dependencia en pocos años. Comparada con la población pediátrica la transición desde la prediabetes a diabetes tipo 2 aparece como un fenómeno más gradual que ocurre entre los 5 y 10 años. En la figura 3 se observan las diferentes fases de la diabetes tipo 2 en relación a % de secreción de la celula β durante la etapa preclínica y clínica., pudiendo observarse una etapa preclinica que puede durar hasta 8 a 10 años.

Estadíos de la Diabetes Tipo 2 100 75

% función 50 Célula β 25

IGT

Hiperglucemia Diabetes postprandial s2

Fase III Fase II

Clínica

0 -12 -10

-6

-2

0

2

6

10

14

Años de evolución Leboviz H. Diabetes Review 1999, 7:139-153

Figura 3. Historia natural de la diabetes 2. Diferentes fases en función del porcentaje de células beta : etapa preclínica y clínica .

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Por el contrario en jóvenes, comparado con los adultos, la transición desde el estadio de prediabetes a diabetes tipo 2 aparece como un proceso mas acelerado. De hecho los estudios de Gungor y Arslanian sugieren que a pesar de la fuerte secreción de insulina inicial el deterioro de la funcion de la celula β en jóvenes con diabetes tipo 2 es más acelerado (aproximadamente 15 % por año) que el observado en adultos. Los estudios de la historia natural de niños con intolerancia a la glucosa incluyendo a 117 niños obesos (84 con tolerancia normal y 33 intolerantes) durante 21 meses mostraron que del grupo con intolerabncia a la glucosa, el 45 % se normalizó al cabo del tiempo de seguimiento, el 30,3% se mantuvo intolerante y un 8% progresó a diabetes. Las conclusiones remarcan que el tiempo de progresión fue sorprendentemente rápido (21 meses). Los factores asociados con la progresión a diabetes fueron: la ganancia de peso marcada, severa resistencia a la insulina en el momento inicial del estudio y una disminución en el primer pico de secreción de insulina durante el TTGO. Figura 4.

Predictores de cambio en el estado de tolerancia a la glucosa en obesos niños y adolescentes. Weiss R, Taksali S, Tamborlane W, Burgert TS, Savoye M, Caprio S. Diabetes care 28, 902-909, 2005

NGT N = 76 (90.5%)

NGT N = 84

NGT N = 8 (9.5%)

117 niños obesos

NGT N = 15 (45.5%)

IGT N = 33

IGT N = 10 (30.3%)

T2DM N = 8 (24.2%)

Media de seguimiento 21 meses ± 10.3 meses

Figura 4. Estudio de predictores de cambio en el estado de tolerancia a la glucosa en obesos y niños adolescentes.

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

Esta rápida progresión y los factores asociados a la misma remarcan la importancia del diagnóstico precoz de la condición y las intervenciones tempranas sobre la obesidad. En niños y adolescente la presentación más frecuente es en la segunda década de la vida, con una eded media al diagnóstico de 13,5 años, coincidiendo con el pico de la resistencia fisiológica de insulina de la pubertad que puede potenciar la insulinoresistencia secundara a la obesidad y hacer manifiesto el comienzo clínico de una condición que cursaba sin síntomas. Se presenta en todas las razas, pero con más frecuencia en algunos grupos étnicos, raza negra descendiente de africanos, nativos de Estados Unidos, asiáticos e hispanos. En Japón más del 90 % de los jóvenes diagnosticados con diabetes es tipo 2 y en Taiwan hasta el 50 % sugiriendo que otros factores están implicados. La asociación con obesidad es muy alta en caucásicos europeos y blancos americanos en el 90-95% de los pacientes con IMC superior al Plo 85 para la edad y sexo, mientras que en países como Japón el 30 % de los jóvenes con diabetes tipo 2 tienen IMC normal y en Taiwán el 50% sugiriendo que otros factores están implicados. En relación a los antecedentes familiares el 75 % tiene el antecedente en familiar de 1ro. o 2do. grado en nuestra población, con mayor peso para el antecente materno. La mayoría de los pacientes tienen un comienzo insidioso con pocas manifestaciones clínicas, la pérdida de peso nunca es marcada, y cuando aparece cetonuria (presente en un 15 a 20% de los pacientes) no es severa siendo poco frecuente la deshidratación. La asociación con acantosis nigricans esta presente en el 70 al 100% de los pacientes, una manifestación cutánea de la hiperinsulinemia, caracterizada por el engrosamiento e hiperpigmentación de la dermis frecuentemente localizada en zonas de pliegues o en el cuello.

Criterios diagnóstico para diabetes 2 El diagnóstico de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se basa en la presentación clínica, pero lo más frecuente es el diagnóstico a través de la pesquisa en población de riesgo. Los criterios diagnósticos bioquímicos de diabetes son: •

Glucemia plasmática en ayunas; superior a 126 mg /dl.

•

En un test de tolerancia a la glucosa valor de glucemia plasmática a las 2hs superior a 200 mg /dl.

•

Con síntomas de diabetes = poliuria, polidipsia, adelgazamiento, un valor de glucemia plasmática casual superior a 200mg / dl.

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El test de tolerancia a la glucosa oral (TTGO) estandarizado por la OMS se realiza usando una solución al 25 % de glucosa anhidra a 1.75 gr por Kg, máximo 75 gr. La hiperglucemia casual es definida como una muestra de glucemia en cualquier momento del día sin relacionar con el momento de la comida. Es importante remarcar que el diagnóstico de diabetes en ausencia de síntomas no debe basarse en una sola determinación de glucemia, sino que se requiere confirmación de glucemia de ayunas repetida, o 2 hs postprandial o la realización del test de tolerancia a la glucosa oral. En niños hasta el presente no hay consenso para el diagnóstico por medio de la Hb A1c por haberse demostrado baja especificidad y sensibilidad.

Criterios diagnósticos para intolerancia a la glucosa y glucemia alterada en ayunas. Estas categorías de la alteración del metabolismo de la glucosa son englobadas bajo la denominación de prediabetes indicando que los pacientes con prediabetes tienen un riesgo relativamente elevado de desarrollar diabetes. La glucemia alterada en ayunas (GAA) puede estar asociada al sindrome metabólico, sin embargo a pesar de la recomendación de ADA para utilizarla como criterio diagnóstico en niños y adolescentes es un método de baja sensibilidad para diagnosticar pacientes con alteración del metabolismo de los H de C. El valor por consenso de Sociedad Argentina de Diabetes (2006) para glucemia en ayunas es: •

GA normal: entre 70 -110 mg/dl

•

GAA: 110 a 125 mg /dl

•

TTGO normal: glucemia plasmática a 2 hs: hasta 140 mg/dl

•

TTGO alterado:glucemia a 2hs 140-199 mg/dl

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

Diabetes tipo 1 ó 2. Concepto de heterogeneidad. Trabajos recientes postulan la heterogeneidad en la forma de presentación clínica y probable superposición en los mecanismos etiopatogénicos de ambos tipo de diabetes. El concepto de que la excesiva ganancia de peso puede ser un factor de riesgo para diabetes tipo1 ha sido recientemente postulado por la hipótesis del acelerador en algunos trabajos epidemiológicos sobre todo en aquellos que explican el aumento de la incidencia de diabetes tipo 1 en los grupos de edad más pequeños (1-5 años). La hipótesis del acelerador sugiere que la ganancia excesiva de peso, causante de la insulino resistencia, aumenta las demandas de las células beta, induciendo mecanismos inflamatorios que condicionan apoptosis con liberación de autoantígenos, acelerando de esta manera el daño auto inmune en personas genéticamente predispuestas. Algunos estudios epidemiológicos en niños y adolescentes con reciente debut diabético han encontrado diferentes y más de un mecanismo para la misma, sugiriendo a la patogenia como un espectro que abarca desde el daño auto inmune de la célula beta, con aparición de múltiples anticuerpos, hasta el causado por la insulino resistencia secundaria a obesidad. Bajo este marco teórico varios estudios incluidos los de nuestro grupo (Hospital Garrahan) concuerdan con los trabajos que demuestran una mayor prevalencia de antecedentes de diabetes tipo 2 y síndrome metabólico en familiares de 1º y 2º grado de diabéticos tipo 1 con una historia familiar de diabetes tipo 2, tres veces más frecuente en el paciente con diabetes tipo 1 que en controles normales y mayor prevalencia de obesidad en población de diabetes tipo1 que en la población control (hasta 40 % de sobrepeso u obesidad previo al diagnóstico). En el contexto de la heterogeneidad de la etiopatogenia de la diabetes, también se ha demostrado mayor prevalencia de haplotipos de riesgo de diabetes tipo 1 en familias con miembros con diabetes tipo 2, sugiriendo la superposición genética mediada por el locus HLA en estas formas de diabetes. El cuadro descripto como diabetes tipo 2 autoinmune es poco claro. La mayoría probablemente, son pacientes con diabetes tipo 1 obesos con resistencia a la insulina como mecanismo yuxtapuesto a la autoinmunidad. Sin embrago otros estudios también muestran la presencia de anticuerpos en población de pacientes con fenotipo de diabetes tipo 2 en adultos descriptos como diabetes autoinmune latente del adulto, (LADA) diagnóstico actualmente extendido a los jóvenes (LADYouth). Estos pacientes son menos obesos , con niveles más altos de Hb A1c que la población sin anticuerpos y con una evolución más rápida hacia la insulinodependencia (menos de 3 años).

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Por todo lo expuesto, si bien en la mayoría de los pacientes la forma de presentación clínica y los antecedentes permiten el diagnóstico del tipo de diabetes, hay un grupo en el que la clínica no es definitoria y es necesario recurrir al dosaje de anticuerpos, antidecarboxilasa del ácido glutamico (GADA,) IA2 o ICA 512 y el más reciente Transportador del Zinc y la medición del péptido C para el dignóstico etiopatogénico del tipo de diabetes.

Diferencias para el diagnóstico de diabetes tipo 1 y tipo 2 en la infancia y adolescencia Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Comienzo

Agudo. Sintomático

Lento

Síntomas

Síntomas clásicos con adelgazamiento

Frecuentemente asintomático

Obesidad infrecuente (Presente hasta 24%)

Obesidad. Acantosis. PCOS. Historia familiar de diabetes 2 Otras manifestaciones IR

Cetosis

Casi siempre presente

Poco frecuente pero puede estar presente hasta en el 25%

Secreción de insulina

Peptido C negativo o 

Peptido C positivo

Anticuerpos

Positivos (91%)

Negativos

Enfermedades Autoinmunes asociadas

Presente hasta 25%

No

Tratamiento

Insulina permanente

Variable

Tabla 3. Diagnósticos diferencial entre las distintos tipo de diabetes enla infancia y adolescencia.

En la tabla 3 se muestran los principales aspectos que diferencian la Diabetes tipo 1 y tipo 2 y en la figura 5 el algoritmo diagnóstico en función de la presencia o no de obesidad al diagnóstico.

- 13 -

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

Esquema para la clasificación de DBT en niños y adolescentes. OBESO SI

NO

Péptido c/insulina en ayunas

Autoanticuerpos

Bajo

NO

Autoanticuerpos

Péptido c/insulina

Alto

DM tipo 2

SI

NO

DM tipo 1

DM tipo 1

Idiopática o

SI

Alto

Bajo

MODY

DM tipo 2

DM tipo 1

Figura 5: Algoritmo para el diagnóstico de acuerdo a la clasificación etiopatogénico.

4. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES 2 El desarrollo de diabetes tipo 2 es producto de la declinación progresiva de la función de la celula β en un contexto de resistencia a la insulina. El mecanismo patogénico básico esta caracterizado por resistencia a la insulina, defecto en la secreción y un incremento en la producción de glucosa por el hígado. Alguna controversia se mantiene aún en relación a si la resistencia o secreción inadecuada ocurre primero en la patogénesis. Sin embargo en el estado actual del conocimiento hay acuerdo en el hecho de que la resistencia es el defecto primario en la diabetes tipo 2 y que los factores que contribuyen al desarrollo de la resistencia a la insulina son conocidos como factores de riesgo.

- 14 -

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Función de la celula beta Los procesos básicos de la secreción de insulina son los siguientes: •

La insulina se libera a la circulación portal.

•

50-60% es captada por el hígado y no llega a la circulación sistémica, la concentración a nivel de la vena porta es de 2,5-3 veces superior que en la circulación portal.

•

El clearence de insulina ocurren a nivel renal, donde se remueve alrededor del 40% que llega al riñón.

•

La secreción de insulina es de alrededor de 0.25 a 1.5 U/hora

La insulina no se secreta en forma lineal sino que tiene un patrón bifásico de secreción en respuesta al aumento sostenido de la concentración de glucosa. Primera fase: rápida y breve dura de 1015 minutos, la segunda fase es menor en cantidad y más prolongada y persiste mientras dure el estímulo de la glucosa.

Secreción de Insulin a

Primer Pico

Segundo Pico

0

10

20

30

Tiempo (minutos) Figura 6. Primer y segundo pico fisiológico de la insulina por activación del receptor.

La regulación de la secreción requiere de la integración de estímulos nerviosos, nutrientes, hormonas y sustancias químicas. •

Estímulos nerviosos: las señales neuronales proceden de estímulos visuales y gustativos que aumentan la secreción de insulina a través de la la vía parasimpática del sistema nervioso autónomo, que además modula el control cerebral de la secreción de insulina. La vía simpática actúa mediante los receptores alfa y beta. La estimulación de receptores β2 aumenta la secreción, mientras que la vía adrenérgica (relacionada con adrenalina y noradrenalina) la inhiben.

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

•

Nutrientes: el principal estímulo para la secreción de insulina es la glucosa. Los aminoácidos y los ácidos grasos estimulan a la célula beta de manera individual, ambos amplifican los efectos de la glucosa sobre la secreción de insulina.

•

Hormonas: pueden alterar la secreción y/o la acción de la insulina por diferentes mecanismos, el glucagon, cortisol, hormona de crecimiento, catecolaminas (hormonas contrarreguladoras). La combinación estrógeno-progesterona de los anticonceptivos orales, estimulan la secreción de insulina.

•

Otras sustancias químicas: grelina, leptina GLP1 (Glucagon-like peptide1). La grelina, un péptido gastrointestinal que estimula la secreción de la hormona de crecimiento y aumenta el apetito estimula la secreción de insulina. La leptina, una hormona producida por los adipocitos y que regula indirectamente la saciedad, inhibe la secreción de insulina.

El GLP1, una hormona intestinal, es el responsable del denominado efecto incretina (ver figura 7). Se demostró que la respuesta de la insulina a igual cantidad de glucosa, es mayor si es administrada en forma oral que en forma endovenosa. Hay una amplificación de la respuesta de la insulina de un 50 a 75% y este efecto es mediado por el GLP1 y en menor medida por otro péptido intestinal denominado GIP (glucose-dependent insulinotropic polipeptide). Las incretinas no sólo estimulan la secreción de insulina, sino además estimulan la proliferación de las células beta. En la última decada entre los avances más importantes que dan sustento a nuevos fármacos se ha demostrado que el efecto incretina está marcadamente deteriorado en la diabetes tipo 2, principalmente por la alteración del GLP1 (ver figura 7).

Sujetos Control

Pacientes con diabetes tipo 2

Insulina (mU/L)

80

80 Administración oral de glucosa: mayor secreción de insulina (primera fase)

60

40

20

Disminución del efecto incretina, disminución secreción insulina.

60

40

*

*

*

*

*

* *

*

*

0

0 30

60

90

120

150

180

30

Tiempo (min) Glucosa Intravenosa

60

90

120

150

180

Tiempo (min) Glucosa Oral

* P ≤ 0,5 comparado con el valor respectivo después de una carga oral

Figura 7 .Efecto incretina en sujetos normales y en pacientes con DM2

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*

20

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Las células beta tienen un comportamiento dinámico y plástico. La plasticidad es la capacidad que tiene el páncreas de regular la masa de células beta según las necesidades de insulina, de esta manera queda garantizado el óptimo control de la glucemia. El páncreas endócrino está en continua remodelación mediante un proceso dinámico en el cual participan la regeneración y la muerte celular. El balance entre los diferentes mecanismos que controlan la masa de células beta permite que la misma se adapte a las necesidades metabólicas como el embarazo y la obesidad.

Alteraciones de la funcion de celula β en diabetes 2 La capacidad de la celula β para secretar insulina en cantidades suficientes para compensar la resistencia depende de numerosos factores tanto genéticos como ambientales y si bien el daño de la celula β está condicionado en gran medida por diferentes alteraciones metabólicas ( resistencia a la insulina, lipotoxicidad) varios estudios han sugerido que la disfunción de la celula β depende también de condiciones preexistentes, siendo los predisponentes genéticos determinantes para que ocurra la disfunción a través de la masa de celulas β y la función, habiendose identificado diferentes locus de riesgo para diabetes. Los estudios realizados con clamp y modelos matemáticos por el grupo de Caprio muestran que adolescentes obesos con diabetes tipo 2 al diagnóstico tienen una marcada reducción en ambas: primera y segunda fase de secreción de insulina, con un porcentaje que alcanza hasta un 80 % de reducción. La relación entre sensibilidad a la insulina y secreción es descripta como una función hiperbólica lo que implica una regulación entre sensibilidad y secreción. Cuando la sensibilidad disminuye, aumenta la secreción manteniendo una tolerancia normal a la glucosa. Este equilibrio puede ser cuantitativamente medido por el DI (indice de disposición) habiendose mostrado cuando el ID esta descendido es un fuerte predictor de evolución a diabetes tipo 2, tanto en población adulta como adolescentes obesos. Con el objetivo de analizar la relación entre sensibilidad a la insulina y secreción nuestro grupo analizó con diferentes indices derivados del modelo homeostatico un grupo de 427 adolescentes obesos con tolerancia normal a la glucosa, intolerantes y con diabetes tipo 2. Los resultados mostraron la presencia de resistencia a la insulina en las tres categoráas medidas por HOMA IR, índice de sensibilidad (ISI composite) y niveles de insulina plasmática en ayunas, pero a medida que la tolerancia a la glucosa empeoraba aumentaba la resistencia medida por HOMA IR y disminuia la sensibilidad con declinación de la secreción evaluada por HOMA beta e indice insulinogénico.

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

Índices de Resistencia 10

4

40

5

2

20

0

0

0

HOMAIR P = 0.0005

AIBC/AGBC P = 0.007

FPI P = 0.04

Indices de Secreción 60

1000

40

500

20 0

0 HOMAcell P = 0.0001

Obesos normales

ISIcomposite P = 0.0001 Obesos intolerante

Obesos diabéticos Tipo 2

Figura 8. Índices de resistencia (HOMAIR), área bajo la curva de insulina / área bajo la curva de glucosa (AIBC/AGBC). Insulina en ayunas (FPI) secreción (HOMA Betacell), sensibilidad (ISI COMPOSITE) en 3 grupos: 1) obesos con tolernacia a la glucosa normal, 2) Obesos con intolerancia a la glucosa, 3) Obesos con Diabetes tipo 2.

Estos resultados confirman que la resistencia a la insulina y la declinación de la función de la celula β son eventos tempranos en el desarrollo de la intolerancia a la glucosa y diabetes 2 en obesos adolescentes.

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Disminución en la masa celular La glucotoxicidad, la lipotoxicidad y la glucolipotoxicidad son fenómenos secundarios subyacentes en el mecanismo patógenico de la DM tipo 2. El concepto fundamental es que una vez que la DM tipo2 se ha instalado en individuos genéticamente predispuestos, influenciados fuertemente por factores ambientales, la hiperglucemia y la dislipidemia ejercen efectos tóxicos y un daño adicional sobre las células beta, contribuyendo al deterioro de las mismas. La elevación de la glucosa, y de los ácidos grasos libres que contribuyen a la resistencia insulínica, juegan un rol protagónico a partir de los primeros estadios de la enfermedad. La glucotoxicidad se refiere al mecanismo por el cual la sobrestimulacion continua de las células β puede conducir al agotamiento de las reservas de insulina, empeorando la hiperglucemia, lo que condiciona el deterioro de la reserva pancreática, mientras el término de lipotoxicidad se refiere a la exposición de las células beta a niveles excesivos de lípidos que también conducen al detererioro y claudicación. Cuando no se corrige la hiperglucemia y la hiperlipidemia se condena a la célula beta a un continuo de exposición a la glucotoxicidad y lipotoxicidad que perpetua la espiral desdendente a la disfunción y muerte celular. El término glucolipotoxicidad es un término más recientemente adoptado y significa que es el aumento de la glucosa lo que eleva los ácidos grasos libres a nivel intracelular

Resistencia a la insulina A pesar de que los mecanismos fisiopatológicos no están completamente entendidos, esta demostrado que la resistencia a la insulina (RI) juega un rol central en el desarrollo de la DM tipo 2. Los mecanismos por los cuales se genera la resistencia insulínica pueden ser múltiples y variar de un sujeto a otro. Se han descripto mecanismos en los que la alteración que desencadena la RI se produce a nivel prerreceptor o a nivel de la unión hormona receptor pero los defectos más frecuentes son los postreceptores.

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

Algunas de las alteraciones posibles vinculadas a la Resistencia a la Insulina son: •

Defectos en las vías de transmisión de señales generadas por la unión de la insulina al receptor.

•

Antagonismo a la acción de la insulina por adipocitoquinas derivadas del tejido adiposo: factores de necrosis tumoral (TNF), que produce RI por inhibición de la autofosforilación de los residuos de tirosina de la subunidad β del receptor de insulina.

•

La leptina está incrementada en los individuos con RI, obesidad y dislipidemia, mientras la adiponectina esta inversamente relacionada con la RI. La administración de adiponectina incrementa la oxidación de ácidos grasos en el músculo, disminuye la producción hepática de glucosa y promueve la pérdida de peso, mejorando la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa.

•

Antagonismo por ácidos grasos no esterificados o por ácidos grasos libres cuyas concentraciones plasmáticas están notablemente aumentada en la obesidad. Este aumento de ácidos grasos libres circulantes interfiere en los procesos de captación, transporte y utilización de la glucosa en músculo esquelético y cardíaco inducido por la insulina. (ciclo de Randle)

•

El stress oxidativo asociado a la disfunción endotelial que acompaña a componentes del SM como la DM tipo 2 o a la obesidad, inhibe la señalización del receptor de insulina y reduce la eficacia de su acción promoviendo o potenciando la RI.

Evidencias provenientes de estudios longitudinales muestran que la resistencia a la insulina se presenta 20- 30 años antes del comienzo de la enfermedad y que es un fuerte predictor tanto en adultos como en niños y adolescentes de diabetes tipo 2. Los mecanismos por los cuales la resistencia a la insulina conduce al fallo de la celula β no están totalmente dilucidados, postulándose que los mecanismos patogénicos que llevan a resistencia s, por ejemplo la lipotoxicidad son también los responsables del deterioro en la función. La obesidad es la causa más importante de resistencia a la insulina, potenciada en la pubertad , habiendose demostrado que no es solo la magnitud sino la distribución del tejido adiposo un factor importante (ver en factores de riesgo). Un alteración en la modulación de la sensibilidad es el aumento de los lípidos intramiocelular Deposito de triglicéridos en la celula muscular (LIMC). Con estudios que muestran en obesos adolescentes que la grasa visceral y LIMC se asocian con insulinoresistencia y prediabetes con correlación inversa entre LIMC y adiponectina. Si bien existe algún grado de controversia en los estudios en niños obesos en relación a la contribución de la grasa visceral vs. la adiposidad corporal en su rol en la resistencia a la insulina, varios estudios muestran el impacto directo en la secreción y sensibilidad de insulina de la grasa visceral de manera independiente a la grasa corporal total.

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Estos hallazgos sostienen la importancia de evaluar en población pediátrica con sobrepeso u obesidad la distribución de la grasa corporal por medio del perímetro de cintura usando tablas de referencias apropiadas, independientemente de la magnitud de la adiposidad, para detectar a la población de mayor riesgo. A pesar de la relación entre grasa visceral y LIMC y resistencia a la insulina ,la grasa ectópica hepática parece ser uno de los marcadores más importantes de resistencia a la insulina y desregulación de glucosa en adultos y niños con estudios que muestran asociación entre el nivel alaninoaminotransferasa , disminución de sensibilidad a la insulina y diabetes tipo 2 en niños.

Resumen de las alteraciones patogénicas de la diabetes tipo 2 •

Alteraciones anatómicas y funcionales de las células beta: disminución de la secreción de insulina.

•

Alteración de las células alfa productoras de glucagón.

•

Alteración de los factores entéricos que regulan la secreción de insulina: incretinas.

•

Aumento de la lipólisis.

•

Resistencia a la insulina.

•

Aumento de la producción hepática de glucosa.

•

Aumento de la reabsorción renal de glucosa.

•

Disfunción de neurotransmisores.

Elementos fisiopatológicos de la función y masa de células beta: •

Pérdida de la función.

•

Alteración en la cinética de secreción.

•

Falla en el estímulo de la glucosa.

•

Disminución en la secreción basal.

•

Aumento de la liberación de proinsulina.

•

Disminución en la masa celular.

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

TEJIDO ADIPOSO  Acidos Grasos libres

Adipocitoquinas  TNF  Leptina  Resistina  Adiponectina

RESISTENCIA A LA INSULINA Enfermedad Hígado graso no alcoholico

Sindrome de ovario poliquístico

Disfunción endotelial Arterioesclerosis temprana

SINDROME METABOLICO

Dislipidemia

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA DIABETES 2

Figura 9 . Contribución del tejido adiposo a la resistencia a la insulina y las manifestaciones clínicas.

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5. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DM TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Varios factores de riesgo han sido identificados para el desarrollo de DBT2 en jóvenes. Los más importantes son la obesidad, la pubertad, la historia familiar de diabetes 2, para algunos países pertenecer a ciertos grupos minoritarios o etnias y el bajo peso para edad gestacional.

Obesidad: En la edad pediátrica, uno de los factores más importante es la obesidad severa responsable del 50- 55% de la insulinorresistencia característica de la DBT2 2, al igual que en el adulto. Hay claras evidencias que la IR de la obesidad comienza en la infancia. La obesidad y el sedentarismo produce un disbalance energético entre ingesta calórica y gasto, constituye el factor ambiental más relevante en el desarrollo de resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 (ver fisiopatología). Es importante tener en cuenta la distribución del tejido adiposo: grasa visceral, obesidad centralizada, mayor insulinorresistencia, mayor riesgo de diabetes. Varios estudios transversales han confirmado una fuerte relación positiva entre sobrepeso y los niveles de insulina en ayunas así como con otros marcadores de IR de mayor magnitud, en aquellos con centralización de la grasa corporal. Estudios en población de alto riesgo, incluidos trabajos de nuestro grupo, demostraron que la IR está presente en el 50 % de los niños con obesidad sin alteraciones de la tolerancia a la glucosa. La progresión desde la normalidad a tolerancia alterada y diabetes se asocia con aumento de los índices de resistencia y disminución de la secreción de insulina. En seguimiento de hasta 2 años los factores asociados a progresión de intolerancia a diabetes en adolescentes fueron el agravamiento de la obesidad y pertenecer a raza afroamericana.

Pubertad La pubertad es un factor de riesgo debido a que suma la IR propia de esta etapa biológica a los factores genéticos y ambientales. La sensibilidad a la insulina (valorada por clamp euglucémico hiperinsulínico y otros métodos) disminuye durante la pubertad normal hasta en un 30 % siendo más marcada la disminución en mujeres que en varones retornando a la normalidad en las etapa postpuberal. Expresiones clínicas de este fenómeno fisiológico son el aumento de los requerimien-

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

tos de insulina del paciente diabético durante la adolescencia y la mayor frecuencia de aparición de la diabetes 2 en la etapa de la pubertad en los sujetos obesos.

Retardo de crecimiento intrauterino: Recientemente se ha reconocido la asociación entre bajo peso de nacimiento, más específicamente el Retardo de Crecimiento IntraUterino (RCIU), como un factor asociado a diabetes 2 y otras condiciones del síndrome metabólico. En adultos se ha demostrado mayor prevalencia de diabetes 2 en las personas nacidas con bajo peso, mientras que estudios recientes muestran que el antecedente de RCIU se asocia tempranamente con resistencia a la Insulina, que es más pronunciada si los niños nacidos con bajo peso tuvieron rápida recuperación del peso en los primeros años de vida, obesidad o centralización de la grasa corporal.

Historia familiar de diabetes tipo 2 Presente en la mayoría de los pacientes, independientemente de su etnia. Hay evidencias que los sujetos con antecedentes familiares tienen una disminución de la sensibilidad a la insulina (25%).

Etnia En Estados Unidos es marcada la diferencia entre etnias (afroamericanos, indios pimas, hispanos). Estas diferencias pueden ser atribuibles a factores genéticos, ambientales y culturales.

Otros: Alto peso de nacimiento Exposición a diabetes gestacional, riesgo de alto peso de nacimiento Tanto el alto peso como el bajo peso pueden producir cambios metabólicos y hormonales intraútero, estas alteraciones pueden ser causa de obesidad y resistencia a la insulina en la vida adulta. Dietas ricas en grasa e hidratos de carbono y bajas en fibra.

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Presencia de patologías asociadas a resistencia a la insulina: acantosis nigricans, síndrome ovario poliquístico.

Población de riesgo en quien realizar detección de diabetes 2. Dado que la diabetes tipo 2 es poco sintomática y que las complicaciones pueden aparecer antes que el diagnóstico clínico, es fundamental definir quienes son los niños candidatos a ser estudiados. La ADA recomienda la detección en niños y adolescentes con IMC superior al Plo 85 para edad y sexo de acuerdo a los patrones de referencia, y que sumen, por lo menos, 2 de los factores de riesgo para DT2 o con IMC mayor de Plo 95. Los criterios se sumarizan en la tabla 3.

Tabla 3: Screening de diabetes 2 en pediatría. (Recomendaciones ADA 2000) • En presencia de riesgo de sobrepeso o sobrepeso IMC mayor percentilo 85 más 2 factores de riesgo: Antecedentes familiares en 1er. o 2do. grado, acantosis, dislipidemia, hipertensión, PCOS). • Desde los 10 años o desde el comienzo de la pubertad. • Cada 2 años. • Glucosa en ayunas (ADA). • Otros autores: TTGO normas ADA. Tabla 3. Recomendaciones de la American Diabetes Association para detección precoz de diabetes 2 en pediatría.

De acuerdo a varios estudios, incluídos los de nuestro grupo (Hospital Garrahan) la glucemia de ayuno en niños es poco sensible para detectar intolerancia a la glucosa o DBT, sugiriéndose el TTGO.

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6. RESISTENCIA A LA INSULINA Se define resistencia a la insulina como la alteración de la insulina plasmática, a las concentraciones habituales para promover adecuadamente la utilización periférica de la glucosa, la supresión hepática de la producción de glucosa e inhibir la producción de VLDL. Esta resistencia a la insulina puede ser medida en forma bioquímica o inferida a través de evidencias clínicas.

Definición bioquímica de resistencia a la insulina en niños y adolescentes Niveles de insulina •

Insulina en ayunas mayor de 15 uU/ml en prepúberes, 20 uU/ml en postpúberes.

•

Insulina post sobrecarga de glucosa mayor a 150 uU/ml, a los 30’ y/o 60’ y/o 90’.

•

Insulina 120 minutos post sobrecarga de glucosa mayor a 75 uU/ml.

•

Resistencia evaluada a través de índices: Distintos índices basados en modelos matemáticos. El de más difusión es el primero de ellos, es el HOMA (Homeostasis Model Assessment) en niños y adolescentes los valores normales dependen del estadío puberal. Hay una publicación que da los valores normales con Percentilos para los distintos estadíos de Tanner. Refleja la sensibilidad hepática a la insulina y la producción hepática de glucosa. HOMA: (Insulina Basal (UI/l) x Glucemia Basal (mg%)

405 Se considera resistencia valores superiores a 2,5. Otros índices de menos divulgación son el ISI composite (Índice de sensibilidad a la Insulina), QUIKI (Quantitative Insulin Sensivity Check Index), Índice insulinogénico (Área bajo la curva de insulina / Área bajo la curva de glucosa).

Definición clínica de resistencia a la insulina Los signos clínicos que se consideran fuertes marcadores de resistencia a la insulina en niños son: 1. Historia familiar de diabetes, obesidad, hipertensión, accidente cerebro-vascular, diabetes gestacional materna.

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2. Asma, rinitis alérgica 3. Pubarca temprana 4. Estrías en piel desde comienzo de la adrenarca 5. Obesidad que aparece o empeora con la adrenarca 6. Disminución del gasto energético en reposo 7. Acantosis nigricans 8. Alta talla con pseudoacromegalia (con niveles de GH suprimidos) 9. Hirsutismo o síndrome de poliquistosis ovárica en adolescentes 10. Adipomastia o ginecomastia 11. Pancreatitis aguda 12. Aterosclerosis prematura con aumento de VLDL y triglicéridos y disminución de HDL colestrol 13. Hipertensión 14. Glomerulonefritis con glomerulosclerosis focal segmetaria 15. Esteatosis hepática 16. Diabetes tipo 2 17. Obesidad con IMC mayor a Plo 95

7. EVALUACIÓN CLÍNICA El comienzo de la DBT2 en los niños y adolescentes en su forma clásica es insidioso sin pérdida de peso ni deshidratación y sin los signos característicos de poliuria, polidipsia. Puede presentarse fatiga y cetonuria moderada pero sin signos de cetoacidosis. En algunos pacientes los signos de hiperandrogensimo asociados a la insulinorresistencia tales como acné, hirsutismo, alteraciones menstruales en las mujeres púberes o alguno de los enumerados en el listado precedente, pueden ser parte de la constelación sintomática y aún en muchos casos ser el motivo de la consulta. La historia familiar aporta datos importantes. Hay fuertes antecedentes familiares de obesidad y de diabetes 2 (hasta en el 70%) así como de otros componentes del sindrome metabólico.

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

La historia clínica debe relevar información que incluyan hábitos de vida, patrones alimentarios y patrones de actividad física. El examen físico debe incluir el diagnóstico antropométrico de obesidad. Como criterios diagnóstico se utiliza el IMC y define sobrepeso un IMC Plo 85 a 94 y obesidad IMC > plo 95 de las tablas de referencia para sexo y edad. La SAP (Sociedad Argentina de Pediatría) recomienda utilizar las curvas elaboradas utilizando datos de OMS/NCHS ver M. de Onis y col. La valoración de la distribución es importante y se recomienda medir el perímetro de cintura considerando riesgo valores superiores al Plo 85. de las tablas de referencia. El examen físico debe incluir la estadificación del desarrollo puberal por estadios de Tanner, la presencia o no de acantosis nigricans en base de cuello, axilas y pliegues, signos de hieprandrogenismo y evaluación de la disfunción respiratoria y del sueño. Se debe tomar la presión arterial de acuerdo a la normatización para pediatría, y evaluar el aumento del tamaño hepático por palpación y si la clínica ofrece dudas se debe realizar ecografía. Los estudios de laboratorio de acuerdo a la presentación clínica deben considerar en ayunas: glucosa e insulina plasmática, lipoproteínas (colesterol total, HDL, LDL) y triglicéridos, acido úrico, gases en sangre y monograma, Hb A1C, urea y creatinina. En orina se debe medir glucosuria y cetonuria. En los pacientes en los cuales el cuadro clínico ofrece dudas diagnosticas ( ver algorritmos) se debe considerar la determinación de anticuerpos ICA 512, AGA y dosaje de péptido C en ayunas o con estímulo y estudio genético tipificación de HLA. La resistencia a la insulina en niños y adolescentes está frecuentemente asociada con aceleración de la maduración esquelética (edad ósea avanzada) y edad de la menarca más temprana. El monitoreo de las complicaciones debe incluir siempre microalbuminuria y examen ocular ya que están presentes hasta en el 40 % de los niños y adolescentes con DBT2.

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8. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento en la etapa inicial de la diabetes tipo 2 juvenil son los mismos independientemente de la edad del paciente. Esto es: normalizar los valores de glucemia plasmática a glucemia en ayunas menores de 100 mg % y postprandial a valores menores de 180 mg %, Hb A1C inferior de 7,5 % y compensar clínicamente al paciente. A mediano plazo los objetivos el tratamiento en el caso de la diabetes tipo 2 son además del tratamiento con fármacos: insulina o antidiabéticos orales, instalar programas de cambios de estilo de vida con control de la adiposidad promover una dieta saludable, incrementar actividad fisica, detección y control de las comorbilidades y la prevención de las complicaciones . El tratamiento inicial depende de la forma de presentación clínica, grado de hiperglucemia presencia o no cetosis y la presencia de síntomas: Todos los pacientes requieren cambios en el estilo de vida que deben ser comenzados en cuanto se establece el diagnóstico.

A modo de esquema: 1) Cambios en el estilo de vida: pacientes con hiperglucemia leve a moderada sin síntomas atribuibles a la hiperglucemia. Mantener como indicación terapéutica hasta nuevo control que se establece al mes. Si se normalizaron los parámetros metabólicos y la Hb A1c esta por debajo de 7% se continúa con estas indicaciones. 2) Agentes orales: en pacientes que luego de 3 semanas si a través de las medidas basadas en cambios en el estilo de vida no se logró la normalización metabólica. En pacientes con formas de presentación moderadas: glucemia con valores de 180 a 250 mg en ayunas, síntomas de poliuria y polidipsia presentes pero leves. 3) Tratamiento con Insulina:pacientes con formas de presentación con hiperglucemia severa: valores superiores a 250 mg % con o sin cetonuria (la cetonuria puede estar presente hasta en el 25 % de los casos ) poliuria y polidipsia, que puede producir algún grado de deshidratación y pérdida de peso (generalmente leve). Por lo tanto los principios generales del tratamiento son: a) Manejo del peso b) Dieta c) Ejercicio d) Fármacos Manejo del peso: Cambios de estilo de vida.

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Diabetes tipo 2 en infancia y adolescencia

Programa Nutricional El control de la obesidad es un objetivo central del tratamiento dado que es el mejor abordaje de la insulinorresistencia principal factor patogénico de la dibetes tipo 2, y además la mayoría de los niños y adolescentes con diabetes tipo 2 son obesos. Aún considerando la importancia del descenso de peso las indicaciones nutricionales deben tener en cuenta que la diabetes tipo 2 puede presentarse en un paciente que todavía se encuentra en período de crecimiento, por lo que cualquier plan nutricional debe cubrir los requerimientos de micro y macronutrientes para no poner en riesgo el crecimiento. Dependiendo del grado de obesidad, en niños con crecimiento activo, los objetivos terapéuticos son detener el aumento de peso manteniendo velocidad de crecimiento, lo que puede implicar descensos de peso del 10 % anual, mientras que en púberes y adolescentes que ya han pasado la etapa de máxima velocidad de crecimiento y se espera poca ganancia de aumento de la talla, se debe estimar el peso teórico para la talla para un IMC menor de Plo 85 (punto de corte que define sobrepeso) y poner metas terapéuticas de descenso de peso. En relación al tipo de tratamiento, dos encuestas recientes realizadas en USA mostraron que en los niños y adolescentes con diabetes tipo 2 el tratamiento incluyó: a) en un estudio se trató con insulina en el 44 % de los casos y agentes orales en el resto ,de los cuales el 71% recibió metformina. b) En el segundo estudio se describe que el 23 % fue tratado solamente con insulina , el 50 % uno o dos agentes orales y el 11 % plan de dieta y actividad física, lo que refleja la heterogeineidad de los tratamientos utilizados y la falta de guías basadas en la evidencia para diabetes de tipo 2 juvenil. Un concepto importante es que independientemente del tratamiento medicamentoso o farmacológico, la dieta y la actividad física se deben sostener porque mejoran el pronostico de la diabetes y de las complicaciones asociadas y esto cobra especial importancia cuando se trata de jóvenes. Cuando se implementa el plan nutricional se debe tener en cuenta que los adolescents tienen dificultades con la adherencia por lo que su participación debe ser activa centrada en su motivación y respetando su autonomía e independencia. Es importante: •

Involucrar al paciente en el programa nutricional y en los cambios de estilo de vida Comprometer al paciente a traves de entrevistas motivacionales y programas de educación estructurado.

•

Especificar los objetivos metabólicos y del control del peso.

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La transición nutricional esta caracterizada por una sobre-oferta de alimentos, y bajo gasto calórico. La mayor parte de las niñas y los niños que asisten a la consulta pediátrica tienen una ingesta que supera el requerimiento calórico y con una mayor ingesta de grasas, especialmente grasas saturadas, y azúcares refinados a través del consumo de golosinas, dulces y comida rápida . La dieta como término debe ser entendida de un modo más amplio, utilizando el concepto de “hábito alimentario” o “patrón de alimentación” a través del cual se adquieren pautas permanentes que permiten el sostenimiento de una conducta saludable para el futuro. Toda la familia debe estar incluida en las intervenciones para cambios de estilo de vida por la fuerte influencia sobre los hábitos alimentarios y de actividad física. La presencia de antecedentes de obesidad familiar y diabetes tipo 2 alcanza hasta el 60 %. Las intervenciones han mostrado ser más efectivas cuando los padres cumplen el rol de modelo en el cambio, elecciones de alimento y actividad. Se debe recomendar a la familia disminuir ingesta calórica con estrategias para disminuir tamaño de porciones, bajar el consumo de alimentos de alta densidad calórica, grasas y azúcares refinados, eliminar las bebidas carbonatadas azucaradas reemplazándolas por agua, limitar el consumo de jugos. Cuando el objetivo es el descenso de peso se recomiendan dieta con control de calorías; teniendo en cuenta que el programa nutricional debe ser evaluado en calidad particularmente en relación al hierro, calcio, fibra y vitaminas del grupo B

Actividad Fisica Dado el efecto beneficioso de la actividad en la sensibilidad a la insulina, el ejercicio aeróbico regular es otro de los componentes básicos del tratamiento de la obesidad. Idealmente el ejercicio debe ser de 60 minutos diarios: con una frecuencia cardíaca del 80 % de la frecuencia máxima. Esto es una intensidad moderada que equivale a una escala de 5 y una actividad vigorosa aumenta la frecuencia cardíaca y respiratoria a una escala de 7-8 (guías americanas 2008). Sería equivalente a una Vo2 max del 50% y 70-80%, respectivamente Este objetivo es difícil de alcanzar inicialmente y se necesita un acondicionamiento de varias semanas.

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Si bien la recomendación de actividad física en la infancia es de 60 minutos diarios, parece simple, este objetivo suele ser dificultoso para la mayoría de los pacientes. Esto se debe a la falta de acceso a lugares adecuados y seguros para desarrollar actividades y por otro lado la tecnología compitiendo en la recreación, horas pantallas a través de los videos juegos, televisión y computadoras complejizan la adherencia a la actividad. Claramente el tipo de ejercicio debe ser el culturalmente aceptado para cada paciente y la indicación debe ser acompañada con motivación para lograr un cambio de actitud. Aún en el caso de que el ejercicio no se acompañe de pérdida de peso la mejoría de la sensibilidad a la insulina mejora el control glucémico en la diabetes tipo 2.

Agentes Orales Teniendo en cuenta la similitud etiopatogénica entre la Diabetes 2 del adulto y la de niños y adolescentes, todos las clases de agentes orales bien establecidos en adultos podrían ser de utilidad en la diabetes juvenil. Sin embargo solo la metformina ha sido aprobada por la FDA para su uso en diabetes tipo 2 entre los 10-16 años. La metformina es prescripta en pacientes compensados con hiperglucemia leve o moderada sin cetosis a una dosis inicial de 500 mg 2 veces por día o 850 mg 1 vez por día administrada con las comidas y se incrementa de acuerdo a objetivos terapéuticos y tolerancia de a 500 mg por semana hasta dosis máxima de 2000 mg por día . La metformina ha sido asociada con disturbios en el tracto gastrointestinal y en muy raras ocasiones con acidosis láctica. En caso de que se decida indicar metformina al debut debe comenzarse con el paciente normohidratado, sin cetosis y si el debut requirió tratamiento con insulina, antes de suspender ésta. El descenso de peso leve asociado al tratamiento es un efecto de la medicación beneficioso en el paciente con diabetes 2. Una advertencia importante es no dar metformina al paciente que todavía presentan cetosis, objetivable por la presencia de cuerpos cetónicos en orina. Las sulfonilureas son asociadas con hipoglucemia y ganancia de peso lo que pueden ser especialmente riesgoso en pacientes jóvenes con DT2. El uso de otros fármacos en la etapa pediátrica tales como la glimepiridina, rosiglitazona e inhibidores de la glucosidasa se encuentran a prueba en distintos estudios. Actualmente 3 ensayos clínicos uno con rosiglitazona, uno con metiglinida y un tercero con glucovance (combinacion de metformina y gliburide) en los pacientes pediátricos con diabetes 2, demuestran que las cuatros clases

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de agentes mejoran la HbA1C. de manera similar ( 1-2 %). La aprobación de estas medicaciones va ampliar el espectro terapéutico.

Insulinoterapia Evidencias provenientes de pacientes adultos muestran que la introducción de la insulina de manera precoz al mejorar el control de la glucemia y el tratamiento a largo plazo, probablemente revirtiendo el daño impartido por la hiperglucemia sobre la celula beta y disminuyendo la insulinorresistencia producto de la glucotoxicidad. Por otra parte algunos individuos presentan deterioro más rápido de la función secretoria requiriendo el reemplazo de insulina más rápidamente para alcanzar el control metabólico. Es posible que la enfermedad sea más agresiva en algunos pacientes. La hipótesis reciente del acelerador sugiere la posibilidad de un mecanismo compartido entre la DBT 2 y mecanismos autoinmunes y en estas poblaciones puede haber un deterioro más rápido de la función pancréatica. La insulina es el tratamiento indicado en los jóvenes que se presentan con glucemias mayores a 280 mg % , síntomas atribuibles a la hiperglucemia y es mandataria en presencia de cetosis. Los esquemas de administracion no difieren del tratamiento al debut de un paciente con diabetes tipo 1: Insulina de acción rápida para normalizar las alteraciones metabólicas a 0,1 u Kg /dosis en administración horaria si el paciente presenta descompensación. Como son cuadros de cetoacidosis leves habitualmente remiten con 2 ó 3 dosis y se puede inciar con la insulina NPH a dosis basal. Si el cuadro clínico es orientador de diabetes 2 se recomienda comenzar con dosis de NPH a 0,5 u/Kg/día. Dependiendo de la resistencia a la insulina, la etapa biológica (estadio puberal), el nivel de actividad física y la adherencia al programa alimentario, debería individualizarse la dosis de insulina por lo que es imprescindible la educación terapéutica para permitir los ajustes de insulina y el adecuado monitoreo glicémico En adultos con DT2, la insulina glargina, utilizada en una sola dosis para sustitución basal ha mostrado buenos resultados. Esto se atribuye a sus características farmacocinéticas - absorción sistemática desde el tejido celular subcutáneo a un ritmo más lento y parejo, duración más larga y menores fluctuaciones de la glucemia. En adolescentes no hay hasta la fecha trabajos que avalen su uso.

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Automonitoreo de glucemia Como se señaló previamente, los jóvenes con diabetes tipo 2 , independientemente del tratamiento con insulina, deben ser entrenados y educados en el automonitoreo de su glucemia y en el manejo de su diabetes. La glucemia debiera ser monitoreada rutinariamente, aumentando la frecuencia cuando hay modificaciones en el esquema terapéutico, cuando aparecen síntomas de hiperglucemia o en episodios de enfermedad aguda. En esta última situación los pacientes deben además chequear, con tiras reactivas, los cuerpos cetónicos en orina. Para control y ajustes de tratamiento se deben incluir monitoreos preprandiales y postprandiales y chequeos cada 3 meses de Hb A1C. En la concepción moderna la diabetes tipo 2 juvenil debe encarase con los mismos criterios de atención multidisciplinaria que requiere el tratamiento de la diabetes tipo 1, en servicios o por profesionales especializados.

9. MONITOREO DE LAS COMPLICACIONES El comienzo de la DT2 a edades más tempranas puede aumentar significativamente el riesgo de complicaciones, las que están asociadas con el tiempo de duración de la diabetes y el nivel de hiperglucemia. El UKPDS demostró que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia puede disminuir el riesgo en la diabetes tipo 2, pero no pudo demostrar disminución del riesgo de las complicaciones macrovasculares con el control intensivo de la hiperglucemia. En cambio reveló que el control de la hipertensión disminuye la patología cardiovascular de la misma manera que otros estudios muestran que el control de la dislipemia también baja el riesgo. Esto es importante porque al igual que en adultos, en niños y adolescentes se debe controlar y tratar las comorbilidades de la diabetes 2 para prevenir las complicaciones micro y macrovasculares. La hipertensión, albuminuria y dislipidemias son más comunes en la diabetes tipo 2 que en la diabetes tipo 1 y pueden estar presentes desde el diagnóstico por lo que deben ser monitoreadas una vex que se ha alcanzado el control de la glucemia.

Hipertesión y microalbuminuria: Un vez confirmada la hipertensión (PA > al Percentil 95 de las referencias de la Task Force para sexo edad y talla) y microalbuminuria (mayor a 20 microgramos/minuto) deben ser tratadas con inhibidores de ACE (Enzima convertidora de angiotensina) o si no son tolerados con bloqueantes del receptor de la angiotensina.

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Si la hipertensión o albuminuria no son controladas con una única medicación se puede hacer tratamiento con terapia combinada. Los efectos adversos de los inhibidores de ACE incluyen la presencia de tos, hiperkalemia, cefaleas e impotencia sexual. La exposición en el primer trimestre del embarazo se asocia con aumento en la frecuencia de malformaciones congénitas por lo que no están indicadas en pacientes en edad fértil.

Dislipidemias La detección debe ser realizada inmediatamente alcanzado el óptimo control de la glucemia y en el seguimiento una vez por año. El objetivo es mantener un valor de colesterol LDL menor de 100 mg /dl. Si los niveles están en el límite 100 a 129 mg/dl o elevados 130 mg /dl se debe intervenir con indicaciones dietarias bajando grasas saturadas y totales, y optimizando control metabólico. Si los niveles permanecen elevados después de seis meses se debe plantar el tratamiento farmacológico. Los fármacos de elección son las estatinas que han demostrado ser seguras y efectivas tanto en niños como en adultos si bien es escasa la información de estudios a largo plazo. Se debe estar atento a la presentacion de los efectos adversos especialmente debilidad muscular dado que pueden presentarse cuadros de rabdomiolisis.

10. CONCLUSIONES Como consecuencia de la transición nutricional, la epidemia de obesidad esta arrastrando un incremento de la DT2 que se expresa por un aumento de los casos en la etapa pediátrica. Se debe estar alerta en su detección en población con factores de riesgo y se debe considerar su diagnóstico en los jóvenes con obesidad. Esto puede implicar la necesidad de recurrir a métodos de laboratorio para poder caracterizar el tipo de diabetes. No hay suficiente información para el tratamiento especifico de este período y hasta ahora los consensos son cautelosos en relación al uso de hipo-

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glucemiantes recomendando el uso de metformina cuando es necesario un hipoglucemiante, y de insulina en las formas descompensadas. Pero el énfasis debe ser puesto en la prevención y en los cambios del estilo de vida.

Tabla 4: Tratamiento de Diabetes 2 en Pediatría 1

Tratamiento nutricional.

2.

Actividad física

3.

Educación diabetológica: automonitoreos, reconocimiento de hiper/hiperglucemias, modificación del estilo de vida

4.

Tratamiento medicamentoso.

5.

Monitoreo y tratamiento de las complicaciones.

Glucemia > 250 mg%

DIABETES Tipo 2 Ejercicio y Alimentación Saludable

NO

SI

Hb Glicosilada A1c >7

SI

Insulina

NO

Hipoglucemiantes orales

Hiperinsulinismo

SI

SI

NO

Metformina

Sulfonilurea

NO

NO

SI

Terapia Combinada

Figura 10. Algoritmo de tratamiento de la diabetes 2 en niños y adolescentes

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