DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD HEPATOBILIAR EN CANINOS ICTÉRICOS. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO DIAGNOSIS OF HEPATOBILIARY DISEASE IN DOGS JAUNDICE. A CASE REPORT Ortiz Cárdenas Priscilla1* Díaz Vargas Fernando 2 Romero Núñez Camilo 3 García Contreras Adelfa del Carmen 4

Resumen Ictericia es la tinción amarilla del suero o tejidos, resultado de una acumulación de pigmentos biliares en la sangre, debido a hiperproducción, hipodepuración o deterioro de la conjugación hepática y/o disturbios del flujo biliar. Se desarrolla cuando la concentración de bilirrubina en suero excede 2.0 mg/dl. Es la manifestación más visible de enfermedades hepáticas y vías biliares. La evaluación del funcionamiento del hígado es la clave para una correcta aproximación diagnóstica, ya que las alteraciones en la concentración de substancias acompañan a la enfermedad hepática. Palabras clave: ictericia, hígado, hepatopatía Abstract Jaundice is the yellow staining of tissue or serum, result of an accumulation of bile pigments in the blood due to hyperproduction, hypodepuration or deterioration of hepatic conjugation and / or disturbance of biliary flow. It develops when the serum bilirubin concentration exceeds 2.0 mg / dl. It is the most visible manifestation of liver disease and bile ducts. The evaluation of the functioning of the liver is the key to a proper diagnostic approach, and that alterations in the concentration of substances accompany liver disease. Key words: jaundice, liver, hepatopathy Introducción El hígado es un órgano complejo que realiza múltiples funciones esenciales, incluyendo el metabolismo de carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, síntesis de proteínas implicadas en la coagulación, secreción de bilis, desintoxicación, excreción de sustancias potencialmente dañinas y protección contra infecciones. Capta fármacos y tóxicos absorbidos en el intestino degradándolos mediante oxidación, o formación de conjugados inocuos, que son devueltos al intestino a través de la bilis.1,2. La vesícula biliar vacía su contenido a través del colédoco, por elasticidad o mecanismo contráctil de sus paredes y variaciones de presión intrabdominal debido a los movimientos respiratorios y órganos contiguos.3. Por definición ictericia es la tinción amarilla del suero o tejidos, resultado de una excesiva cantidad de pigmentos biliares o bilirrubina debido a hiperproducción, hipodepuración o deterioro de la conjugación hepática y/o disturbios del flujo biliar,4,5,6 se caracteriza por coloración amarilla de piel, escleróticas y mucosas. Es la manifestación más visible de enfermedades hepáticas y vías biliares.6. Más del 90% de sales biliares se reabsorben en el tracto digestivo, se transportan al hígado a través de la vena porta y se reexcretan, en un proceso denominado circulación enterohepática.7. La excreción Policlínica Veterinaria y de Asesoría Zootécnica. Universidad Autónoma Metropolitana – Xochimilco

biliar es uno de los caminos principales para eliminación de compuestos innecesarios de la circulación.5. El ingreso, conjugación y excreción de bilirrubina están controlados por mecanismos hepatocelulares distintos de la conjugación y excreción de ácidos biliares. Las alteraciones en el transporte de bilirrubina se identifican por hiperbilirrubinemia e ictericia.8. La bilirrubina es un metabolito de pigmento amarillo sin utilidad excepto su valor diagnóstico,9. producto final de la degradación del grupo hemo de la hemoglobina.6. La hiperbilirrubinemia puede deberse al aumento de bilirrubina no conjugada o conjugada en plasma.8. Deriva de la hiperproducción de bilirrubina a causa de una hemólisis acelerada (ictericia prehepática), falla en la excreción eficaz de bilirrubina por hepatopatía (ictericia hepática) u obstrucción biliar extrahepática (ictericia poshepática).10. Existen aspectos fundamentales que se deben tomar en cuenta para poder establecer con claridad, la diferenciación con otras coloraciones amarillas que simulan ictericia.11. Es de gran valor clínico el diagnóstico preciso de la etiología de la ictericia, para poder ayudar al paciente ictérico, ya que esto determinará su tratamiento.12. Por lo que el objetivo es identificar el agente etiológico de una manifestación clara de hepatopatía y llevar a cabo un manejo adecuado antes y después de las pruebas de laboratorio, en un paciente que presenta ictericia. Revisión de literatura En contraste con otros órganos o tejidos que son proveídos solamente por sangre arterial, el hígado tiene una fuente dual de sangre, al abarcar de la arteria hepática que entrega sangre del corazón y vena porta, que entrega la sangre venosa que irriga el aparato gastrointestinal.13. La masa parenquimatosa es denominada acino, estos son racimos de hepatocitos.14. El hepatocito es la célula funcional del hígado y constituye el 80% de células de este órgano.2. El grupo hemo es degradado a biliverdina mediante la hemooxigenasa, que a su vez se reduce por acción de bilirrubina reductasa a bilirrubina. En el hepatocito, esta molécula se conjuga por esterificación con el ácido glucurónico en una reacción catalizada por glucuronil transferasa. La bilirrubina secretada en la bilis ingresa a intestino, donde se excreta sin modificaciones en heces o se convierte en urobilinógeno.15. El urobilinógeno (incoloro) se oxida dando urobilina o estercobilina de pigmentos pardos (marrón). El tipo de pigmentos en el intestino determina el pigmento final formado. Los perros y humanos excretan en la orina solamente bilirrubina conjugada, principalmente el diglucuronido, la bilirrubina sin conjugar no es excretado por los riñones debido al complejo formado con albúmina sérica que es demasiado grande para la filtración glomerular.10. La bilis contiene principalmente agua, ácidos biliares conjugados, pigmentos biliares y sales inorgánicas.7. La secreción de bilis al duodeno es a través del colédoco normalmente mide menos de 3 mm de diámetro en perros de tamaño medio.2,7. La mayor parte de bilis se almacena en la vesícula biliar, hasta su liberación en respuesta a la ingesta de alimentos; facilita la digestión, al emulsionar las grasas reduciéndolas para que sean fácilmente absorbidas por el intestino.2. La obstrucción del árbol biliar y la inhabilidad de excretar bilis en el intestino, provoca acumulación de sustancias excretadas por la bilis en el sistema vascular. Muchas de estas sustancias, tienen efectos tóxicos sistémicos.1. La hiperbilirrubinemia es uno de los signos patognomónicos de hepatopatía. Proviene de producción de bilirrubina que supera la capacidad hepática para el metabolismo y excreción, anormalidad en la captación, conjugación o secreción por los hepatocitos o interferencia con la excreción a través de los conductos

biliares intra o extrahepáticos.10. La bilirrubina es lipofílica esto le permite atravesar la barrera hematocefálica (BHE) e ingresar al cerebro. La bilirrubina unida a albúmina probablemente no atraviese la BHE. Concentraciones elevadas en sangre de bilirrubina libre ingresa a los tejidos incluyendo el cerebro, los efectos neurotóxicos son somnolencia/letargia y anorexia.16. La ictericia se desarrolla cuando la concentración de bilirrubina en el suero es igual o excede 2.0 – 3 mg/dl. La examinación de esclerótica, mucosa oral (gingiva, tejido sublingual, paladar suave), área periumbilical y superficie de la mucosa del pene o vagina permite su fácil reconocimiento.17. Etiología Las lesiones afectan regiones selectas del acino; los hepatocitos centroacinares son los primeros en entrar en contacto con la sangre y remueven el oxígeno. Si el centro del acino está afectado, el trastorno se caracteriza por ictericia.14. Hay una variedad de etiologías hepáticas y extrahepáticas; la diferenciación clínica se realiza por medio de la valoración de historia clínica, exploración física, evaluación ecográfica del tracto biliar y pruebas analíticas complementarias.7. Ictericia prehepática (hemolítica) es el resultado de la destrucción excesiva de eritrocitos, se asocia con un aumento en la producción de bilirrubina debido a la necesidad de metabolizar grandes cantidades de hemo; ictericia hepática (hepatocelular o intrahepática) es resultado de daño hepático, se debe a la alteración del metabolismo hepático, de la conjugación o excreción de bilirrubina; ictericia poshepática (colestasis extrahepática u obstructiva) debido a una falla biliar para llegar al intestino, se asocia con la obstrucción física del flujo de los conductos biliares extrahepáticos.7,18. Diagnóstico Los pacientes con ictericia hemolítica muestran sintomatología de anemia, mucosas pálidas, soplos anémicos y orina de color rojo. En ictericia hepática se presenta ascitis, pérdida de peso, anorexia, emesis, poliuria/polidipsia. El dolor abdominal anterior se puede deber a la distensión aguda de la cápsula hepática o implica pancreatitis e ictericia poshepática.10. El término respuesta de fase aguda se refiere a la reacción inflamatoria no específica del huésped, después de una lesión en tejido y la concentración de algunas proteínas del plasma (proteínas de fase agudas, PFAs), cambian, lo que proporciona información valiosa para diagnóstico, pronóstico y tratamiento.19. La evaluación del funcionamiento del hígado, es de cualquier medición de substancias que sean producidas por los hepatocitos, valorando la concentración de substancias contenidas en el suero liberadas de las células.20. Las transaminasas séricas ALT y AST, son indicadores sensitivos de daño hepatocelular, altos niveles dentro de los hepatocitos y niveles en ascenso en plasma disminuyen la integridad de la membrana de los hepatocitos durante la lesión hepatocelular. FA se localiza en membranas sinusoidal hepática y canalículos biliares, su síntesis se incrementa en enfermedad colestásica.18. La valoración del laboratorio de la enfermedad hepatobiliar es inespecífico, ya que la gran capacidad de reserva y de regenerar del hígado, complican la interpretación.15. Las anormalidades en su química a menudo se clasifica en daño hepatocelular y proceso colestático.18. El seguimiento del diagnóstico depende de qué clase o tipo se sospecha, una vez que se disponen de los resultados de las pruebas iniciales.8. Se solicitarán hemograma, bioquímica, enzimología y pruebas

funcionales sanguíneas, estudio de heces, urianálisis.4. El urobilinógeno ha tenido la mejor aplicación en pacientes ictéricos donde su falta implica una carencia de permeabilidad del ducto biliar.17. Diagnóstico por imágenes: rayos x simple, ultrasonografía, esplenoportografía, portografía arterial mesentérica craneal y tomografía computada.4. La biopsia hepática está indicada si no se aprecia mejoría o si se observa deterioro del aspecto clínico o en datos de laboratorio,8 como elevación moderada a grave de ácidos biliares, hiperbilirrubinemia hepática, hipoecogenicidad hepática generalizada al realizar la exploración ecográfica, hepatomegalia de origen indeterminado, presencia de masas solitarias o nódulos focales en el interior del parénquima hepático, 7. se realiza a través de diferentes técnicas: aspiración con aguja fina, método percutáneo ciego, bocallave, ecoguiado, laparoscópico, quirúrgico por laparotomía.4. Tratamiento El objetivo principal de las enfermedades hepáticas es suprimir el agente etiológico. Se recomienda terapia de reposición de líquidos con solución de Ringer, pueden añadirse glucosa (5 - 10%) y potasio (1 - 3 mEq/Kg/día), deben administrarse antibióticos que se concentran en la bilis y son activos frente organismos entéricos como ampicilina, cefalosporina y gentamicina. Si se presenta encefalopatía debe limitarse la dieta de proteína.8. Presentación de Caso clínico Fue remitido al Hospital Veterinario Policlínica Veterinaria y de Asesoría Zootecnia de la UAM-X, Andy. Canino, Cocker sp. De 12 años, 14 kg de peso vivo. Con calendario de inmunización y desparasitación vigente. El motivo de consulta fue anorexia, depresión. A la historia clínica reportaron que dos días antes de la fecha de consulta lo llevaron con un M.V.Z. por el mismo problema, quien lo medicó, dicho tratamiento se desconoce pero no mostró mejoría. En el examen físico se reportó paciente deprimido, dolor difuso a la palpación abdominal, deshidratación de 8%, mucosa oral, esclerótica, prepucio y piel ictéricas, llenado capilar retardado y pulso débil. Se hospitaliza y medica con solución ClNa 0.9%, terapia de mantenimiento más 8% de deshidratación, metoclopramida 0.04mg/kg. i.v.tid, ranitidina 04mg/kg. i.v.tid y enrofloxacina 5mg/kg. i.v.bid. Se realizó muestreos de sangre y orina para hemograma (HG), química sanguínea (QS) y EGO. Se hacen pruebas rápidas: glucemia 100 mg/dl, microhematocrito de 0.37 L/L, plasma ictérico, proteínas plasmáticas 75 g/L. En la tira reactiva de orina bilirrubinuria (+++)2, proteinuria (+) y densidad urinaria (por refractometría) de 1.050. Se presume de probable colalangiohepatitis, por la ictericia, se sospechó de IRC por la densidad urinaria de 1.050. Se tomó ultrasonido de abdomen donde se encontraron los siguientes hallazgos; en hígado se observaron ductos hepáticos dilatados (Fig. 1) y con ecogenicidad hipercoica, la vesícula biliar se observa distendida y con contenido (Fig. 2), que se asocia a probable mucocele por obstrucción biliar, en la vejiga se notó un aparente engrosamiento de la pared pero no se considera significativo, la región pancreática se observaba un lesión hipoecoica de 2.11 x 1.29 cm, que podría corresponder a pancreatitis sin descartar neoplasia lo cual esta obstruyendo el conducto biliar común (Fig. 3). 2

+++ = marcado

++ = moderado

+ = leve

Después del estudio ultrasonográfico se tomaron radiografías de tórax para descartar metástasis debido a que no se pudo determinar si la masa visualizada en la región pancreática se trataba de inflamación o una neoplasia en donde no se observó imagen compatible con metástasis pulmonar, incidentalmente se observó una aparente masa hepática a la derecha de la línea media por lo cual se revisó esta zona del hígado con ultrasonido y se encontró que correspondía a la vesícula biliar dilatada (Fig. 2 y 3).

Fig.1. Ductos hepáticos dilatados.

Figura 2. VB distendida y con contenido

Figura 3. Lesión hipoecoica, región pancreática En el estudio radiográfico simple de abdomen y de campos pulmonares en posición ventro – dorsal (VD), lateral izquierdo (Li) y lateral derecho (Ld) y en su proyección Li Ld se observó al hígado sobresaliendo del arco costal con aparentes bordes redondeados y desplazando al estómago del eje gástrico. Se observan asas intestinales con contenido de materia fecal y gas. En la proyección VD se corrobora lo antes mencionado. En el estudio radiográfico de campos pulmonares, en su proyección Li, Ld y VD, no se observa imagen sugerente de metástasis pulmonar, se observa patrón bronquial en la totalidad del parénquima pulmonar. Los resultados de HG reportan una ligera anemia sin signos de regeneración, presentaba plasma ictérico (+++), leucocitosis severa por neutrofilia y monocitosis así como eosinopenia. Los hallazgos hematológicos indican un proceso inflamatorio agudo con leucograma por estrés. La QS reportó ALT, AST Y FA, elevadas por daño hepatocelular activo y colestasis, hipoalbuminemia por disminución en sintaxis, hiperazotemia de origen prerenal o postrenal, amilasa elevada, por isoenzima gastroentérica, hiperproteinemia por hiperglobulinemia con rel a/g baja por inflamación crónica, en ocasiones las enfermedades hepáticas originan hipofosfatemia, hiponatremia e hipocalcemia debido a pérdida de Na y K en vómito, bicarbonato ligeramente bajo por acidosis metabólica. Debido al estado de salud del paciente la propietaria decidió sacrificarlo. Se realiza necropsia observando el hígado aumentado de tamaño, vesícula biliar con superficie tortuosa debido a la cantidad de jugos biliares acumulados. Severa

dilatación del ducto colédoco centímetros antes de la unión con el duodeno. Se localizó una masa anormal relacionada al intestino, páncreas, colédoco y vesícula biliar, la cual se envió a histopatología donde reportaron carcinoma poco diferenciado. Discusión Para identificar ictericia Hayat et al. (2005) mencionan que las pruebas que se realizan son concentraciones de bilirrubina sérica, ALT, AST y FA. Dragonetti y Stornelli (2006), recomiendan hemograma, enzimología y pruebas funcionales sanguíneas, urianálisis, estudio de heces, análisis de las efusiones abdominales, estudio de rayos x simple y ultrasonografía. Guilford et al. (1996), reportan que el urobilinógeno es utilizado como una prueba para detectar enfermedad hepática y su falta implica una carencia de permeabilidad del ducto biliar. Sin embargo en el paciente se reportó normal. Ettinger (2003) sugiere que para la diferenciación clínica de la etiología se realizan evaluaciones ecográficas del tracto biliar junto con la valoración de historia clínica, en estas se observaron los ductos hepáticos dilatados, vesícula biliar distendida y la región pancreática con una lesión hipoecoica que podría corresponder a pancreatitis. De acuerdo a Strombeck y Guilford (1995), los pacientes con ictericia hepática muestran ascitis, pérdida de peso, depresión, anorexia, emesis, poliuria/polidipsia, trastornos de comportamiento y dolor abdominal anterior, que puede implicar pancreatitis. En el caso de ictericia extrahepática como mencionan Birchard y Sherding (2006), la obstrucción biliar puede ser una complicación de enfermedades primarias de las vías biliares, como colelitiasis o tumores biliares o puede producirse por trastornos extrahepáticos como fibrosis pancreática y masas pancreáticas duodenales. Al realizar la necropsia en el paciente se localizó una masa anormal relacionada al intestino, páncreas, colédoco y vesícula biliar, diagnosticándose un carcinoma poco diferenciado. Conclusiones Sin duda la mejor forma de tratar la ictericia es saber su origen, en éste caso la provocó una compresión del conducto biliar, debido a un tumor que ocasionaba una falta de capacidad de excretar bilis hacia el intestino, provocando que las substancias biliares se acumularan en el sistema cardiovascular. Lamentablemente no se pudo dar seguimiento por decisión de los propietarios, por lo tanto no se pudieron realizar los procedimientos medico-quirúrgicos que permitieran restablecer la salud del paciente. Bibliografía 1. 2. 3.

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