Diagnóstico de sepsis vertical en el recién nacido

Ponencia mixta: sepsis de transmisión vertical Diagnóstico de sepsis vertical en el recién nacido J. López Sastre, G.D. Coto Cotallo, B. Fernández Co

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Ponencia mixta: sepsis de transmisión vertical

Diagnóstico de sepsis vertical en el recién nacido J. López Sastre, G.D. Coto Cotallo, B. Fernández Colomer, D. Pérez Solís Servicio de Neonatología. Hospital Central de Asturias INTRODUCCIÓN La sepsis de transmisión vertical es relativamente frecuente (2,7‰ RN vivos en el Grupo de Hospitales Castrillo), sobre todo en los RN de menos de 1.500 g (17,3‰ RN vivos) y la mortalidad es alta (del 6% en los RN de más de 1.500 g y del 15,5% en los de más de este peso) y depende del germen causante, del diagnóstico precoz que permita instaurar una terapéutica inmediata y de los medios terapéuticos utilizados(1). Por estas razones tiene gran interés llegar al diagnóstico lo antes posible y para ello se ha de tener en cuenta: 1) cuándo se debe sospechar la existencia de sepsis, 2) qué medios se dispone para hacer un diagnóstico precoz de forma provisional y 3) cómo se llega al diagnóstico definitivo. SOSPECHA DIAGNÓSTICA Se debe sospechar sepsis vertical cuando exista clínica sugerente, cuando existan factores riesgo de infección de transmisión vertical, aunque no haya clínica, y cuando de forma fortuita nos llega un hemograma alterado o un marcador sugerente de infección. La sintomatología puede estar presente nada más nacer y en estos casos se trata de infecciones iniciadas intraútero que suelen estar muy avanzadas y en fase de complicación (shock, fallo multiorgánico). En nuestra experiencia la mayoría de sepsis inician la sintomatología en las primeras 6 horas de vida (47,4%) o en las primeras 24 horas de vida (80,4%) y solamente en 11 casos de 367 la sintomatología se inició después del 3er día de vida(1). En la fase inicial los síntomas suelen ser inespecíficos pudiendo objetivarse disminución de la actividad espontánea, inestabilidad de la temperatura (hipotermia o fiebre), dificultades para la alimentación (retención gástrica, regurgitaciones, reflejo de succión débil o abolido) y en el RN prematuro episodios de bradicardias, taquicardia y/o apneas que se recuperan de forma espontánea. A medida que progresa la infección se acentúan las manifestaciones digestivas (vómitos, distensión abdominal, diarrea) y se inicia frecuentemente sintomatología cardiorrespiratoria (taquicardia, taquipnea, apneas, signos de distrés respiratorio) y neurológica (apatía, irritabilidad, convulsiones). En fases tardías de la infección predomina un aspecto de gravedad con disminución de la motilidad espontánea, hipotonía y aparición de ictericia «aspecto séptico». Es posible en esta fase objetivar manifestaciones de coagulopatía intravascular diseminada (CID) (petequias, equimosis, hemorragias mucosas) o de shock séptico (taquicardia, pulso débil, relleno capilar lento, hipotensión, etc.). En la exploración del RN con sospecha de sepsis se ha de valorar la posible presencia de aspecto séptico, la existencia de ictericia, la presencia frecuente de hepatomegalia y poco frecuente de esplenomegalia(2). En algunos casos de sepsis vertical, la liberación de citocinas a nivel pulmonar es causa de hipertensión pulmonar con la consiguiente apertura del ductus arteriosus e instauración de shunt venoarterial. En esta situación es muy llamativa la clínica de distrés respiratorio y es posible objetivar signos y síntomas de persistencia del ductus(2). En ocasiones, sobre todo en el RN prematuro, la sepsis vertical puede ser inicialmente asintomática y así la sospecha diagnóstica se puede fundamentar en la presencia de factores riesgo de infección de transmisión vertical. Como es lógico el factor riesgo más característico lo constituye la presencia de bacterias patógenas en el canal genital materno. En este sentido, se debe tener en cuenta

que la contaminación es intermitente, y por eso, sólo son valorables los resultados obtenidos dentro de las 2 semanas anteriores al parto(3). De forma indirecta se consideran factores riesgo la objetivación de patología que pueda ser consecuencia de la presencia de bacterias patógenas en el canal genital, como el parto prematuro espontáneo, la rotura patológica de membranas (más de 18 horas antes del parto) y/o la presencia de corioamnionitis que puede ser sospechada por la presencia de fiebre materna, dolor abdominal bajo y/o líquido amniótico maloliente. Se debe de tener en cuenta que el antecedente de bacteriuria sintomática o no por S. agalactiae y el diagnóstico previo de un hermano con sepsis por S. agalactiae, son considerados también factores riesgo de transmisión vertical, ya que en ambas situaciones se interpreta que existe en la madre un déficit de anticuerpos específicos frente a estos gérmenes y que, por lo tanto, el RN va a tener menos defensas específicas heredades y va a ser más sensible a este tipo de infecciones(3). Es importante tener en cuenta que en nuestra experiencia en el 38,7% de las sepsis verticales no se constató la presencia de factores riesgo de infección y que en las sepsis verticales por S. agalactiae no se registraron antecedentes de factores riesgo en el 47,3% de los casos(1). En algunas ocasiones el RN está asintomático y no tiene antecedentes de factores riesgo y la sospecha de posible infección, se fundamenta en que en alguno de los análisis habituales, que suelen practicarse al RN ingresado se constata un hemograma alterado o la presencia de valores alterados de algún marcador de infección (proteína C reactiva, citocinas, etc.). DIAGNÓSTICO PRECOZ Una vez establecida la sospecha diagnóstica se pueden utilizar numerosas técnicas para poder afirmar o descartar de forma provisional el diagnóstico de sepsis. En este sentido las técnicas y estudios disponibles se pueden agrupar de la siguiente manera: Análisis del hemograma Se debe valorar al inicio de la sospecha diagnóstica y a las 12, 24 y 48 horas y se basa en el estudio de la fórmula leucocitaria para compararla con los criterios de normalidad introducidos por Kuchler, Akenzua y Manroe(4-6). Para valorar la sensibilidad y la especificidad de los parámetros hematológicos los hemos analizado en 235 RN normales de 1 a 28 días, en 112 casos de sepsis vertical y en 53 RN con patología diversa no infecciosa y obtuvimos los siguientes resultados: el número total de leucocitos tiene poca sensibilidad ya que estuvo alterado sólo en el 41% de las sepsis neonatales, en cambio tiene mayor especificidad ya que fue normal en el 64% de los RN con patología no infecciosa(7). En las infecciones graves se moviliza un importante número de neutrófilos inmaduros que pasan de la médula ósea a la circulación y por ese motivo en la sepsis se puede objetivar un aumento del número y porcentaje de cayados, de la relación de neutrófilos inmaduros /maduros superior a 0,2 (fig. 1) y la de neutrófilos inmaduros neutrófilos totales superior a 0,16 (fig. 2). La sensibilidad de estos parámetros fue alta pero fueron poco específicos(8). Reactantes de fase aguda Suelen ser proteínas secretadas por el hígado o por leucocitos como respuesta a agresiones (traumatismos, infecciones, proceso 13

XVIII Congreso Español de Medicina Perinatal

RN PRETÉRMINO RN TÉRMINO

SC.- Sangre cordón

RELACIÓN (NS/S) 5 4 3 2 1 0,4 0,3

2 DS

0,2 0,1 SC1/2 1

2 3

7

14

21

28

EDAD (días)

Figura 1. Relación de neutrófilos inmaduros y neutrófilos maduros (NI/NM) en 112 casos de sepsis neonatal comprobada y en nuestra serie de RN normales (zona sombreada por debajo de +2DS; n=235).

RELACIÓN (NS/S)

RN PRETÉRMINO RN TÉRMINO

0,7

zamos determinación seriada de la PCR al inicio, a las 12 y 24 horas la sensibilidad fue del 86,8% y la especificidad del 92%(12). La haptoglobina es una glucoproteína que reacciona con la hemoglobina libre y forma un complejo que es fagocitado por el sistema reticuloendotelial. A pesar de los prometedores estudios iniciales(14), investigaciones posteriores han mostrado que tiene poca fiabilidad para el diagnóstico precoz(15). La α1-glucoproteína ácida, es una proteína sérica producida en el hígado que se eleva en la infección bacteriana, pero también se produce en la pared intestinal y puede elevarse en situaciones no infecciosas de agresión hística. En nuestra experiencia la α1-glucoproteína fue muy sensible ya que se elevó en el 94,3% de las sepsis, pero poco específica (46%)(12). La fibronectina es una glucoproteína que además de actuar como cemento intercelular ejerce de opsonina para facilitar la fagocitosis. En la sepsis neonatal se produce una disminución de los valores sanguíneos de fibronectina, que se recuperan en unos días. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad no permite utilizarla como marcador para el diagnóstico precoz(2).

PCR (µg/ml) >200

RN PRETÉRMINO RN TÉRMINO

130

0,6

110 0,5 90 0,4 70 0,3 50 0,2 2 DS 0,1 EDAD (días) SC1/2 1

2 3

7

14

21

28

30 15 10 1 2 3

7

14

21

28

EDAD (días)

Figura 2. Relación de neutrófilos inmaduros y neutrófilos totales en 112 casos de sepsis neonatal comprobada y en nuestra serie de RN normales (zona sombreada por debajo de +2DS; n=235).

Figura 3. Valores de proteína C-reactiva en 116 casos de sepsis neonatal comprobada y en nuestra serie de RN normales (zona sombreada; n=235 ). La PCR estaba elevada en 111 casos de sepsis (95,6%).

inflamatorios, etc.) y pueden ser mediadores o inhibidores de la respuesta inflamatoria. La velocidad de sedimentación globular es poco fiable en neonatos, con falsos positivos (anemia, ictericia fisiológica) y falsos negativos (alteraciones de la coagulación), por otra parte, se eleva de manera lenta y tarda en normalizarse, por lo que es de poca ayuda tanto para el diagnóstico precoz, como para el seguimiento(9). La proteína C reactiva (PCR) es una globulina de síntesis hepática cuyo uso se ha ido extendiendo de forma progresiva en los últimos 20 años, especialmente tras la aparición de sistemas de medida automatizados y rápidos(2). La PCR se eleva en infecciones bacterianas y también en infecciones víricas, intervenciones quirúrgicas, sufrimiento fetal, enfermedad de membrana hialina o aspiración meconial(8). Es importante tener en cuenta que la PCR puede tardar en elevarse 12-24 horas desde el inicio de la infección y su vida media es de 24 horas, por eso su sensibilidad para el diagnóstico precoz puede variar del 50 al 90% según los estudios y en cambio resultan de más utilidad las determinaciones seriadas durante los tres primeros días, con las que se puede llegar a una sensibilidad del 75 al 98%, con una especificidad del 90%(10,11). En nuestra experiencia la PCR se elevó en 111 de 116 sepsis neonatales (fig. 3) (sensibilidad del 96,5%) y se observó normal en 58 de 60 RN con patología diversa no infecciosa y en 22 de 49 RN con diarrea (especificidad del 73%)(7,8,12). Cuando reali-

Citocinas y moléculas relacionadas Estos mediadores de la respuesta inmune, entre los que se encuentran el factor a de necrosis tumoral (TNF-α), la interleuquina 1β (IL-1β), interleuquina-6 (IL-6) e interleuquina 8 (IL-8), forman un prometedor grupo de marcadores de infección bacteriana. Son liberados por monocitos, macrófagos, células endoteliales y fibroblastos como respuesta a estímulos inflamatorios y modulan la síntesis de reactantes de fase aguda, por lo que se elevan antes que ellos. También se conocen otras citocinas y moléculas relacionadas con posibilidades diagnósticas, como el receptor soluble de la interleucina 2 (IL2Rs), el antagonista del receptor de la IL-1 (IL-1ra), la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), la e-selectina, los receptores del TNFα (STNFR) y la procalcitonina. El TNFα alcanza nivel máximo en 1 hora y tiene una vida media de 3 horas. Actúa sobre casi todos los reactantes de fase aguda y como marcador de sepsis tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 66,7%(16). La IL-6 alcanza el pico a las 3 horas y su vida media es de 6 horas. Parece ser que es el principal regulador de los reactantes de fase aguda y distintos estudios han mostrado sensibilidad del 69-97% y especificidad del 36-83% para el diagnóstico precoz(16,17,18). Por su estrecha relación con la PCR la IL-6 se eleva primero y luego se normaliza cuando la PCR alcanza su máximo valor y así la determinación simultánea de IL-6 y PCR y después

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seriada de la PCR eleva la sensibilidad a más del 95%(16,19). La IL-8, aunque poco estudiada, muestra un perfil similar a la IL-6, con sensibilidad del 83% y especificidad del 76% en la primera determinación y se obtiene mejor rendimiento al combinarla con la PCR(20). La IL-1ra es liberada por los monocitos y en el RN no es útil para el diagnóstico precoz(16). La ICAM-1, es una molécula de la membrana celular que interviene en la adhesión de los leucocitos al endotelio y su fracción (SICAN-1) puede medirse en el suero. Estudios recientes le otorgan una especificidad del 61% y una sensibilidad del 80%(2) que mejora en combinación con la PCR(22). La e-selectina tiene una función similar a la ICAM-1 y estudios preliminares muestran sensibilidad del 70% y especificidad del 79% en RN a término(22). La IL2Rs ha sido estudiada como marcador de sepsis neonatal y en estudios iniciales se le adjudica una sensibilidad del 71% y una especificidad del 100%(23). La IL-1ra es una molécula que se une al receptor de la IL-1 sin activarlo, alcanza el pico a las 2-4 horas del estímulo inflamatorio y permanece elevada más de 24 horas. Un estudio realizado en prematuros mostró una sensibilidad del 92,9% y una especificidad del 92,1%(24). Santana Reyes et al realizan un estudio comparativo de PCR, IL-1, IL-6, IL-8, TNF e IL-2Rs y encuentran que la sensibilidad, la especificidad y el área bajo la curva ROC son más altos con la PCR(25). La procalcitonina (PCT) es un péptido de 116 aminoácidos con una masa de 12.793 daltons que aún no se conoce bien donde se origina, aunque hay indicios que es producida en monocitos, macrófagos y en células neuroendocrinas del pulmón e intestino(26). No se conocen bien los efectos de la PCT en la sepsis, y es posible que tenga alguna consecuencia sobre el metabolismo del fósforo y el calcio(26), también podría ser un factor inductor del shock séptico(27). En los últimos años la PCT ha surgido como marcador precoz y fiable de sepsis neonatal(28-30), pero hay que tener en cuenta que hay una elevación fisiológica en las primeras 48 horas de vida(29), que no parece relacionarse con su paso a través de la placenta, pues se encuentran valores de PCT más elevados en los RN que en las madres o en sangre de cordón umbilical(29), que se han encontrado valores de PCT por encima del rango de referencia en neonatos con enfermedad de membrana hialina(31) y en RN de madre con diabetes gestacional(29). Aunque algunos estudios(29) conceden a la PCR un gran valor diagnóstico, otros autores encuentran una baja especificidad por los problemas que acabamos de comentar(30). En nuestra experiencia del «Grupo de Hospitales Castrillo», la PCT seriada (realizada en el momento de la sospecha diagnóstica y a las 12 y 24 horas) mostró una sensibilidad y una especificidad cercanas al 90% (resultados provisionales). Detección rápida de bacterias La tinción de Gram, permite en ocasiones el diagnóstico etiológico inmediato (detección de bacterias en LCR o material purulento en un foco infeccioso). Debido al elevado número de bacterias en la sangre del RN con sepsis, pueden ser objetivadas de forma directa e inmediata en el interior de los neutrófilos, para ello se centrífuga un pequeño volumen de sangre heparinizada y la capa sobrenadante (rica en neutrófilos) se extiende sobre un porta y se tiñe con azul de metileno o naranja de acridina, con esta técnica se puede conseguir una sensibilidad del 80%(32). Menor valor tiene el estudio del aspirado gástrico o traqueal. En el aspirado gástrico el resultado de la tinción de Gram es poco fiable ya que existen muchos falsos negativos (no se objetivan bacterias en presencia de infección). El análisis del aspirado traqueal tiene poco valor, pues el 25% de los RN con sepsis vertical presentan resultados negativos(33). Detección de antígenos bacterianos En sangre, orina y LCR se pueden detectar antígenos bacterianos mediante inmunoelectroforesis contracorriente (ICC), aglutinación

con látex o inmunoanálisis enzimático (ELISA). En la IEC se coloca en una placa de Agar el espécimen a estudiar (habitualmente orina) y enfrente se coloca el anticuerpo contra el antígeno que se investiga (habitualmente antígeno del S. agalactiae), se pasa corriente y entonces si existe antígeno se desplaza hacia el anticuerpo y se produce una línea de precipitación por unión de antígeno y anticuerpo. La detección de antígeno mediante IEC se puede realizar en sangre, LCR y orina centrifugada, pudiéndose obtener el resultado en 24 horas y siendo especialmente eficaz para el diagnóstico de infecciones por S. agalactiae(33). La aglutinación sobre látex se fundamenta en el empleo de partículas de látex recubiertas de anticuerpo específico, de tal manera que si en el espécimen estudiado (habitualmente suero) existe el antígeno testado se produce una aglutinación de las partículas. Los resultados de la prueba se obtienen en pocos minutos y es eficaz para el diagnóstico de las sepsis por S. agalactiae y en menor medida de las causadas por E. coli(33). En el inmunoanálisis enzimático, se introduce una enzima en el anticuerpo que da lugar a una reacción colorimética si se produce la reacción del anticuerpo con el antígeno presente en el suero testado. Esta reacción se puede medir por espectrofotometría y tiene sobre todo valor para el diagnóstico precoz de las sepsis por E. coli(33). Métodos enzimáticos Se basan en la detección en suero de enzimas leucocitarias (láctico-deshidrogenasa, fosfatasa alcalina) y en el test de nitroazul de tetrazolio (NAT). La fosfatasa alcalina leucocitaria puede estar disminuida en la sepsis(33). El test de NAT se basa en que los leucocitos activados por antígenos producen peroxidasas que reducen el NAT que tiene color azul a formazán que tiene color púrpura, pero en el RN como los neutrófilos tienen una actividad metabólica elevada, puede existir un elevado porcentaje de neutrófilos con el NAT reducido sin que exista sepsis (falsos positivos)(33). Punción lumbar En el 10% de las sepsis verticales existe además meningitis(2) y por este motivo cuando exista sospecha de sepsis se debe realizar punción lumbar. En el RN inestable o con distrés grave se debe retrasar la punción lumbar, hasta que el RN esté estabilizado desde el punto de vista pulmonar y cardíaco. Urinocultivo Se debe realizar por punción suprapúbica o cateterización uretral. En las sepsis verticales es muy raro el hallazgo de urinocultivo positivo(2) y por ese motivo pensamos que en los tres primeros días de vida no es operativo realizar urinocultivo. Radiografía de tórax Puede tener gran interés en las sepsis verticales, ya que se pueden objetivar alteraciones similares a las de la enfermedad de membranas hialinas. Exudados periféricos Los resultados de los cultivos de exudados periféricos (ótico, conjuntival, nasofaríngeo, cutáneo, umbilical y perineal) informan de la situación de contaminación del RN pero no serán indicativos de infección(2). En la actualidad no existe ninguna técnica ideal que permita hacer el diagnóstico con el 100% de sensibilidad, para que así en todas las sepsis neonatales se haya iniciado un tratamiento provisional y que además tenga el 100% de especificidad que permita no iniciar la terapéutica provisional hasta obtener los resultados definitivos. En los estudios comparativos la PCR se confirma como una técnica muy sencilla y rápida y que tiene la mayor sen15

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sibilidad y especificidad, su principal inconveniente es que en las infecciones graves puede tardar en alcanzar valores patológicos y, por tanto, se puede demorar el diagnóstico precoz(10,11). Debido a que la PCT, la IL-6 y la IL-8 se elevan precozmente la combinación de alguna de estas técnicas con la PCR permite mejorar el rendimiento diagnóstico(16,19,20). Es posible que en un futuro se confeccione un score que adjudique a cada una de las técnicas una puntuación y que el diagnóstico precoz se realice con casi el 100% de sensibilidad, cuando se pase de determinada puntuación y permita también excluir (cerca del 100% de especificidad) el diagnóstico precoz de sepsis cuando la puntuación esté por debajo de un valor mínimo. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO El diagnóstico definitivo se fundamenta en el estudio del hemocultivo que debe ser realizado ante la sospecha diagnóstica, pero que tarda al menos 48-72 horas en conocerse el resultado y por lo tanto retrasa el diagnóstico. La muestra de sangre para hemocultivo debe de obtenerse de una vena periférica no canalizada y se ha de extraer al menos 0,5 ml de sangre para mejorar el rendimiento bacteriológico(34). El hemocultivo realizado con sangre obtenida de arteria o vena umbilical recientemente canalizada es fiable, sin embargo, cuando los vasos umbilicales llevan más de 24 horas canalizados, cuando se utiliza sangre capilar arterializada y en sangre obtenida a través de un catéter invasivo, los hemocultivos dan lugar a muchos falsos positivos y, por lo tanto, son poco fiables(34). Una vez que se tiene el resultado del hemocultivo ya se puede realizar el diagnóstico definitivo que puede ser de sepsis confirmada, sepsis clínica, de bacteriemia y de falsa sospecha de sepsis. Sepsis vertical confirmada Según los criterios del «Grupo de Hospitales Castrillo» será sepsis confirmada cuando el hemocultivo sea positivo por germen patógeno (habitualmente S. agalactiae y E. coli), haya sospecha diagnostica (clínica o factor riesgo positivo) y que algún marcador infeccioso sea sugerente de infección. En el caso de que la sospecha diagnóstica tenga lugar en los 3 primeros días de vida la sepsis se considera de transmisión vertical, pues excepcionalmente la sepsis nosocomial puede iniciar la sintomatología en este período de tiempo (sólo 6 casos en 730 sepsis nosocomiales referidas por Castrillo)(35). En el caso de que la sospecha diagnóstica se realice después del 3er día de vida únicamente la sepsis será considerada de transmisión vertical cuando se aísle la misma bacteria en el hemocultivo y en exudado vaginal o en tres o más exudados periféricos tomados en las primeras 24 horas de vida(1). Sepsis vertical clínica Según los criterios del «Grupo de Hospitales Castrillo» será sepsis clínica cuando exista sospecha diagnóstica (clínica o factores riesgo positivos), algún marcador infeccioso sea sugerente de infección de forma reiterada y el hemocultivo sea negativo. Para considerar la sepsis clínica como de transmisión vertical es necesario que la sospecha diagnóstica tenga lugar en los tres primeros días de vida ya que posteriormente al ser el hemocultivo negativo no es posible saber si la infección es de origen vertical o nosocomial. La causa principal de que el hemocultivo sea negativo es la administración de ATB profilácticos a la madre, durante el parto, de forma que el ATB pasa el feto y permanece en la sangre del RN y es suficiente para negativizar el hemocultivo pero no para impedir la progresión de una infección invasiva. Con menor frecuencia la causa de la negatividad del hemocultivo sería una extracción insuficiente de sangre (menos de 0,5 ml), o una mala técnica bacteriológica en el transporte o procesamiento de la muestra. 16

Bacteriemia vertical Es poco frecuente y teóricamente se debe a que las bacterias patógenas alcanzan la sangre (hemocultivo positivo), pero los mecanismos de defensa del RN impiden la progresión de la infección. El diagnóstico se realiza cuando existe sospecha de infección (algún síntoma sugerente o presencia de factor riesgo de transmisión vertical), y se realiza el estudio de diagnóstico y al llegar los resultados se constata que la sintomatología no persiste y no hay ningún marcador sugerente de infección pero el hemocultivo es positivo por germen patógeno (habitualmente S. agalactiae y E. coli). Según los criterios del «Grupo de Hospitales Castrillo» para considerar una bacteriemia como vertical el hemocultivo tiene que ser obtenido en las 7 primeros días de vida, ya que después lo habitual es que la bacteria sea de transmisión nosocomial, no obstante, si se aísla la misma bacteria en el hemocultivo y en exudado vaginal o en tres exudados periféricos tomados las primeras 24 horas, la bacteriemia podría ser considerada de transmisión vertical(1). Falsa sospecha de sepsis Cuando existe sospecha de infección y se realizan las técnicas de diagnóstico precoz, pero posteriormente se comprueba que la sintomatología no persiste, los marcadores de infección llegan reiteradamente negativos y el hemocultivo es también negativo. BIBLIOGRAFÍA 1. López Sastre JB, Coto Cotallo GD, Fernández Colomer B. Grupo de Hospitales Castrillo. Neonatal sepsis of vertical transmission: an epidemiological study from the «Grupo de Hospitales Castrillo». J Perinat Med 2000; 28(4): 309-315. 2. López Sastre JB, Coto Cotallo GD. Sepsis de transmisión vertical. Grandes Síndromes en Pediatría. Infecciones Peri-neonatales I. Editores A. Delgado y J. López Sastre. BOAN S.A. Bilbao 1999; 9: 40-53. 3. López Sastre JB, Coto Cotallo GD, Fernández Colomer B, Ramos Aparicio A. Profilaxis de las infecciones bacterianas de transmisión vertical. Bol Soc Cast Ast León Pediatr 1999; 39: 3-12. 4. Kuchler H, Fricker H, Gugler E. La formule sanguine dans le diagnostic précoce de la septicémie du nouveau-né. Helv Paediatr Acta 1976 Jun; 31(1): 33-46. 5. Akenzua GI, Hui YT, Milner R, Zipursky A. Neutrophil and band counts in the diagnosis of neonatal infections. Pediatrics 1974 Jul; 54(1): 38-42. 6. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Browne R. The neonatal blood count in health and disease. I. Reference values for neutrophilic cells. J Pediatr 1979 Jul; 95(1): 89-98. 7. Coto Cotallo GD, López Sastre JB, Bousoño García C, Alvarez Berciano F, Rivas Crespo F, Crespo Hernández M. Patrones de normalidad de proteína-C-reactiva, orosomucoide, velocidad de sedimentación globular y leucograma en el periodo neonatal. Bol Soc Cast Ast León Pediatr 1982; XXII: 13-27. 8. Coto Cotallo GD, López Sastre JB, Bousoño García C, Crespo Hernández M. Sepsis bacteriana neonatal. A propósito de 116 observaciones. Bol Soc Cast Ast León Pediatr 1982; XXIII: 371-392. 9. McGowan KL. Diagnostic value of latex agglutination tests for bacterial infections. Rev Pediatr Infect Dis 1992: 8-31. 10. Benitz WE, Han MY, Madan A, Ramachandra P. Serial serum C-reactive protein levels in the diagnosis of neonatal infection. Pediatrics 1998 Oct; 102(4): E41. 11. Fowlie PW, Schmidt B. Diagnostic tests for bacterial infection from birth to 90 days--a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998 Mar; 78(2): F92-F98. 12. Coto Cotallo GD, López Sastre JB, Concheso Fernández C, Menéndez Nieves L. Crespo Hernández M. Proteína C reactiva y orosomucoide como parámetros de control evolutivo y eficacia terapéutica en la sepsis neonatal. An Esp Pediatr 1982; 17: 204-210. 13. López Sastre JB, Coto Cotallo GD, Fernández Colomer B. Sepsis de transmisión vertical. An Esp Pediatr 1997; 97: 63-66. 14. Salmi TT. Haptoglobin levels in the plasma of newborn infants with special reference to infections. Acta Paediatr Scand Suppl 1973; 241: 1-55.

Ponencia mixta: sepsis de transmisión vertical

15. Pourcyrous M, Bada HS, Korones SB, Barrett FF, Jennings W, Lockey T. Acute phase reactants in neonatal bacterial infection. J Perinatol 1991 Dec; 11(4): 319-325. 16. Silveira RC, Procianoy RS. Evaluation of interleukin-6, tumour necrosis factor-alpha and interleukin-1beta for early diagnosis of neonatal sepsis. Acta Paediatr 1999 Jun; 88(6): 647-650. 17. Panero A, Pacifico L, Rossi N, Mancuso G, Stegagno M, Chiesa C. Interleukin 6 in neonates with early and late onset infection. Pediatr Infect Dis J 1997 Apr; 16(4): 370-375. 18. Kallman J, Ekholm L, Eriksson M, Malmstrom B, Schollin J. Contribution of interleukin-6 in distinguishing between mild respiratory disease and neonatal sepsis in the newborn infant. Acta Paediatr 1999 Aug; 88(8): 880-884. 19. Doellner H, Arntzen KJ, Haereid PE, Aag S, Austgulen R. Interleukin6 concentrations in neonates evaluated for sepsis. J Pediatr 1998 Feb; 132(2): 295-299. 20. Franz AR, Kron M, Pohlandt F, Steinbach G. Comparison of procalcitonin with interleukin 8, C-reactive protein and differential white blood cell count for the early diagnosis of bacterial infections in newborn infants. Pediatr Infect Dis J 1999 Aug; 18(8): 666-671. 21. Austgulen R, Arntzen KJ, Haereid PE, Aag S, Dollner H. Infections in neonates delivered at term are associated with increased serum levels of ICAM-1 and E-selectin. Acta Paediatr 1997 Mar; 86(3): 274-280. 22. Hansen AB, Verder H, Staun-Olsen P. Soluble intercellular adhesion molecule and C-reactive protein as early markers of infection in newborns. J Perinat Med 2000; 28(2): 97-103. 23. Spear ML, Stefano JL, Fawcett P, Proujansky R. Soluble interleukin2 receptor as a predictor of neonatal sepsis. J Pediatr. 1995 Jun; 126(6): 982-985. 24. Kuster H, Weiss M, Willeitner AE, Detlefsen S, Jeremias I, Zbojan J, Geiger R, Lipowsky G, Simbruner G. Interleukin-1 receptor antagonist and interleukin-6 for early diagnosis of neonatal sepsis 2 days before clinical manifestation. Lancet. 1998 Oct 17; 352(9136): 1.271-1.277. 25. Santana Reyes C, González Azpeitia G, Doménech Martínez E,

García-Alix Pérez A. Mediadores inflamatorios en la sepsis neonatal. RELAM 1999; suppl 1: 133-139. 26. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud J, Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet. 1993 Feb 27; 341(8844): 515-518. 27. Nylen ES, Whang KT, Snider RH Jr, Steinwald PM, White JC, Becker KL. Mortality is increased by procalcitonin and decreased by an antiserum reactive to procalcitonin in experimental sepsis. Crit Care Med. 1998 Jun; 26(6): 1.001-1.006. 28. Gendrel D, Assicot M, Raymond J, Moulin F, Francoual C, Badoual J, Bohuon C. Procalcitonin as a marker for the early diagnosis of neonatal infection. J Pediatr. 1996 Apr; 128(4): 570-573. 29. Chiesa C, Panero A, Rossi N, Stegagno M, De Giusti M, Osborn JF, Pacifico L. Reliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically ill neonates. Clin Infect Dis. 1998 Mar; 26(3): 664-672. 30. Enguix A, Rey C, Concha A, Medina A, Coto D, Dieguez MA. Comparison of procalcitonin with C-reactive protein and serum amyloid for the early diagnosis of bacterial sepsis in critically ill neonates and children. Intensive Care Med. 2001 Jan; 27(1): 211-215. 31. Lapillonne A, Basson E, Monneret G, Bienvenu J, Salle BL. Lack of specificity of procalcitonin for sepsis diagnosis in premature infants. Lancet. 1998 Apr 18; 351: 1.211-1.212. 32. López Sastre JB, Coto Cotallo GD, Ramos Aparicio A, Crespo Hernández M. Infecciones del recién nacido. Libro del año. Pediatría. Saned S.A. Madrid. 1994. 123-169. 33. López Sastre JB, Coto Cotallo GD. Infecciones peri-neonatales. Grandes Síndromes en Pediatría. Infecciones Peri-neonatales I. Editores A. Delgado y J. López Sastre. Boan S.A. Bilbao 1999; 9: 15-40. 34. Schelonka RL, Chai MK, Yoder BA, Hensley D, Brockett RM, Ascher DP. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. J Pediatr. 1996 Aug; 129(2): 275-278. 35. López Sastre JB, Coto Cotallo GD, Fernández Colomer B et al. Neonatal sepsis of nosocomial origin: an epidemiological study from the «Grupo de Hospitales Castrillo». J Perinat Med (pendiente de publicación).

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