DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL

Carmen García Garrido. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Comisión Regional de Reproducción Asistida. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

¿QUÉ ES EL DGP? Estudio genético de los embriones antes de ser transferidos al útero materno

Selección de embriones Opción reproductiva para progenitores con alto riesgo de transmisión de patologías hereditarias

DGP frente al Diagnóstico Prenatal Evitar la decisión de interrumpir el embarazo , en parejas con riesgo de transmitir un defecto genético particularmente severo

Primer caso

Nature. Vol. 344. 19 Abril 1990

Se ha perfeccionado gracias a los avances producidos en dos campos específicos: - Las técnicas de reproducción asistida (FIV-ICSI). - La biología molecular, que permite la detección de anomalías génicas y cromosómicas en una única célula.

LEY 14/2006 DEL 26 DE MAYO SOBRE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA

ORDEN MINISTERIAL NOVIEMBRE 2014 CARTERA DE SERVICIOS COMUNES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ORDEN MINISTERIAL NOVIEMBRE 2014 CARTERA DE SERVICIOS COMUNES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

INDICACIONES • Enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz, no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, y con alto riesgo de recurrencia. • Disponer de una prueba fiable para detectar la alteración genética, y que ésta determine la afectación clínica.

INDICACIONES 1.

Enfermedades monogénicas : - Autosómicas: - Dominantes : enfermedad de Huntington, distrofia miotónica de Steiner , neurofibromatosis tipo I, etc - Recesivas: fibrosis quística, beta talasemia, anemia falciforme , atrofia muscular espinal, etc - Herencia ligada al cr. X : Sd del X frágil, hemofilias A y B, distrofia muscular de Duchenne , adrenoleucodistrofia, Sd Lesh-Nyhan, etc

INDICACIONES 2. Portadores de anomalías cromosómicas 2.1. Anomalías estructurales         

- Translocaciones - Recíprocas - Robertsonianas - Inversiones

2.2. Anomalías numéricas para los cromosomas sexuales

INDICACIONES 3. Tipaje de los antígenos de HLA

COMISIÓN NACIONAL REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA • Tres representantes designados por el Gobierno de la Nación (Ministerio de Sanidad y Política Social, Ministerio de Justicia y Ministerio de Igualdad). • Una persona designada por el Comité de Bioética de España. • Una persona designada por la Organización Nacional de Trasplantes. • Cinco representantes designados por las siguientes sociedades científicas de ámbito estatal: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Sociedad Española de Fertilidad (SEF), Sociedad Española de Andrología (ASESA), Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) y Asociación Española de Genética Humana (AEGH). • Representantes del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, del Consejo General de Colegios Oficiales de Biólogos y del Consejo General de la Abogacía. • Un representante designado por el Consejo de Consumidores y Usuarios

INDICACIONES 4. Predisposición a determinadas enfermedades: - Enfermedades degenerativas (Atrofia muscular espinal, Esclerosis lateral amiotrófica) - Predisposición genética al cáncer (BRCA1, BRCA2)

COMISIÓN NACIONAL DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA

Enfermedades que no requieren autorización de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA) (ASEBIR-2009) Enfermedades hereditarias Alport, Síndrome de Ataxia de Friedreich Ataxias espinocerebelosas Atrofia Muscular Espinal Charcot Marie Tooth, Enfermedad de Distrofia facioescapulohumeral Distrofia Miotónica (Steinert) Distrofia Muscular de Duchenne y de Becker Fibrosis Quística Hemofilia A y B Huntington, Enfermedad de Incontinentia Pigmenti Marfan, Síndrome de Miopatia miotubular Osteogenesis imperfecta Poliquistosis renal (autosómica dominante y recesiva) Retinosis Pigmentaria Talasemias Wiskott Aldrich, Síndrome de X Frágil, Síndrome

Enfermedades metabólicas hereditarias con mutaciones definidas Adrenoleucodistrofia Gaucher, Enfermedad de Gangliosidosis Hunter, Síndrome de (Mucopolisacaridosis tipo II) Hurler, Síndrome de (Mucopolisacaridosis tipo I) Lesch Nyhan, Síndrome de Síndromes de Cáncer hereditario Ataxia Telangiectasia Poliposis adenomatosa familiar Síndrome de Bloom Anemia de Fanconi Carcinoma gástrico difuso Síndrome de Li Fraumeni Neoplasia endocrina múltiple (Tipo 1, 2ª, 2B) Neurofibromatosis 1 y 2 Esclerosis Tuberosa 1 y 2 Síndrome de Von Hipplel-Lindau Tumor de Wilms familiar Xeroderma Pigmentosum

SCREENING DE ANEUPLOIDÍAS PGS: preimplantational genetic screening DGP para seleccionar embriones euploides, procedentes de progenitores con cariotipo normal, en aquellos grupos de pacientes en los que se sospecha un mal pronóstico reproductivo, dentro de los programas de FIV-ICSI.

-Mujeres de edad avanzada ( ≥38 años) - Fracasos repetidos de implantación ( ≥3 fallos previos) -Aborto recurrente de causa desconocida ( >2 abortos previos) - Factor masculino severo (anomalías meióticas o incremento de anomalías cromosómicas en espermatozoides)

INDICACIONES PGS Mujeres de edad avanzada

1, 13, 16, 17, 18, 21, X and Y

INDICACIONES PGS Fracaso de implantación

INDICACIONES PGS Abortos de repetición

INDICACIONES PGS Factor masculino severo

ETAPAS DEL PROCESO - Evaluación previa de la pareja - Fecundación in vitro - Biopsia embrionaria - Técnicas de análisis genético - Cultivo embrionario y transferencia

EVALUACIÓN DE LA PAREJA Revisión de los criterios de inclusión genéticos y asesoramiento: - Diagnóstico genético técnicamente posible y o alteración cromosómica conocida).

fiable (mutación

- Sea aceptable hacer el tratamiento, según tipo de enfermedad, grado de afectación y riesgo de recurrencia. -

Detallar aspectos científicos, legales y éticos de las diferentes opciones.

- TRA: complejo, laborioso, disponibilidad limitada , % éxito.

EVALUACIÓN DE LA PAREJA Valoración de las características reproductivas, tanto de la mujer como del varón: - Edad - Antecedentes familiares y personales - Estudio genital femenino (ecografía pélvica y analítica hormonal, reserva ovárica) - Serologías - Seminograma - Ausencia de contraindicaciones para la FIV y para la gestación

FIV Estimulación ovárica controlada

FIV Punción Folicular

Captación de los ovocitos mediante la punción y aspiración de los folículos ováricos.

Fecundación FIV/ ICSI

CULTIVO EMBRIONARIO

El cultivo embrionario no selecciona embriones

BIOPSIA EMBRIONARIA

Estadio: - Día 1 - Día 3 - Día 5/6

Depende: - Origen de la anomalía (materna o paterna) - De su naturaleza (genética o cromosómica) - Técnica utilizada para llevarla a cabo

TÉCNICAS DE ANÁLISIS GENÉTICO FISH

X, Y, 18

Alteraciones cromosómicas y selección de sexo

TÉCNICAS DE ANÁLISIS GENÉTICO PCR

- Lisis y amplificación del genoma completo - Reacción en cadena de la polimerasa

Termociclador

Enfermedades monogénicas

TÉCNICAS DE ANÁLISIS GENÉTICO Arrays de CGH (Hibridación genómica comparada) Anomalías numéricas de todos los cromosomas 23 pares cromosomas Aumento nivel de detección - 15 % en >40 años - >20-25% en AR y FI En ≤40 años, si existe factor masculino severo adicional a FI o AR: 44,4% embriones NO detectables con FISH Aumento tasa de embarazo e implantación

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA Selección embrionaria Vitrificación de embriones sobrantes Transferencia

LIMITACIONES DEL DGP - Enfermedades poligénicas - Imposibilidad de conocer el haplotipo de riesgo: - No hay familiares - De novo - Mosaicismo - Nº de ovocitos y embriones obtenidos y la posibilidad de llegar a blastocisto - Embriones sin diagnóstico - No transferencia - Tipo técnica: - Embrión degenera o queda bloqueado su desarrollo - Análisis de un nº limitado de cromosomas - Pérdida de ADN durante la hibridación - Fallo de amplificación - Contaminación

REGISTRO SEF 2013

ESHRE PGD

-

-

16 a 57 centros (1997-2007) 27000 ciclos con recuperación de ovocitos 5187 embarazos 4140 partos 5135 RN - 3182 únicos - 921 dobles - 37 triples 61 % screening de aneuploidías 17 % monogénicas 16% anomalías cromosómicas 4 % enfermedades ligadas a X 2 % selección de sexo social

RESULTADOS SEF 2013 DGP • 25% Enfermedades genéticas y moleculares • 41% Edad materna avanzada • DGP: 2.943 PF y 1.431 Transfer • FIV-ICSI: 34.362 PF y 26.234 Transfer

RESULTADOS DGP

SEF (2013) • • • • • • • •

Punción/Ciclo iniciado: 84% Transfer/Ciclo iniciado: 37% Gestación/Ciclo iniciado: 17% Gestación/Punción: 20% Gestación/Transfer: 46% Parto/Ciclo iniciado: 12% Parto/Punción: 14% Parto/Transfer: 33%

PRESTACIONES DEL SESCAM EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Ley 14/2006, 26 de Mayo sobre técnicas de Reproducción Humana Asistida. Comisión Regional de Reproducción Asistida y técnicas Afines del SESCAM. Marzo de 2013.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN TÉCNICAS REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Parejas sin hijos en común: hasta 3 ciclos (FIV-ICSI / DGP).

Edad de la mujer 18 a 39 años

Edad del varón < 55 años

CRITERIOS EXCLUSIÓN Esterilización voluntaria: ligadura tubárica o vasectomía

Esterilidad secundaria (al menos un hijo sano en común)

Mujeres con mala reserva ovárica

Si existe contraindicación médica para el tratamiento o la gestación

PROTOCOLO DE DERIVACIÓN Ginecología-Reproducción Asistida: - Estudio básico de Esterilidad - Cita con Genetista, para Asesoramiento - Comisión Regional FIV y Técnicas Afines - Centro Sanitario Concertado

I-DGP •

Pareja en estudio por esterilidad primaria - Mujer 32 años: Sin antecedentes de interés. - Eco pélvica : Utero normal. Ovarios con 8 FA cada uno. - AMH: 2,7 ng/mL. - Serologías negativas; Rb inmune. - Varón 32 años. - Qca ductus cardiaco. - Serologías negativas. - Seminograma: 2,6 millones/mL; motilidad PR 10%. - Cariotipo 46 XY con traslocación recíproca para el par 11,12.

• Genética: > riesgo de aborto y alteraciones cr en descendencia. * Semen de Banco (DONANTE) * Gestación FIV con Dx Prenatal

Caso II- DGP - Varón 37 años. • Seminograma: Normozoospermia. • Serologías (HB, HC, HIV, Sífilis) negativas. • No hijos. - Mujer 34 años. Nuligesta • Eco pélvica: Útero normal. Ovarios con 6 FA cada uno. • AMH: 2 ng/mL. • Serologías negativas; Rb inmune. • AF: Sd Cáncer Gástrico Difuso Hereditario (13 casos de ca gástrico difuso con células en anillo de 33-46 años) asociado al cambio c.635G>A, p.G212E en el gen CDH1. Mayor riesgo de ca mama. • AP: Controles periódicos endoscópicos Digestivo y RNM mama. • Genética: Portadora de dicho cambio genético.

III- DGP - Mujer 29 años: Miopatía distal de Laing. • Eco pélvica : Utero normal. Ovarios con 5 FA cada uno. • AMH: 1,7 ng/mL. • Serologías negativas; Rb inmune.

- Varón 33 años. • Seminograma: Normozoospermia. • Serologías negativas.

• Genética: mutación en el gen MYH7 (14q11) Enfermedad no grave. Debilidad temprana y selectiva del dedo gordo del pie y de los dorsiflexores del tobillo. Curso clínico progresivo muy lento. La esperanza de vida es normal.

IV-DGP - Varón 37 años. • Seminograma: Normozoospermia. • Serologías negativas; Rb inmune. • No hijos. - Mujer 37 años. Nuligesta . • Eco pélvica: Útero normal. Ovarios 6 FA cada uno. • AMH: 2 ng/mL. • Serologías negativas; Rb inmune. • AF: 1 hermano Sd Marfan. • AP: Sd Marfan. Informe cardiológico normal.

• Genética: Portadora de la mutación c.1468+5G>A en el gen FBN1 (región cromosómica 15q21). Autosómica dominante, con riesgo de transmisión a su descendencia del 50%. Riesgo añadido durante embarazo y parto de disección aórtica; precisará evaluación multidisciplinar (embarazo de alto riesgo).

MUCHAS GRACIAS