Diagnóstico por TCAR de las complicaciones pulmonares en el transplante de médula ósea. Poster no.:

S-0203

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

C. Laganâ, F. J. González Sendra, P. Caballero, M. L. Arranz Merino, M. J. Olivera Serrano, B. Cortina Moreno; Madrid/ES

Palabras clave:

Transplante, Infección, Enfermedades hematológicas, Procedimiento diagnóstico, Complicaciones, TC-Alta resolución, Tórax, Hematología

DOI:

10.1594/seram2012/S-0203

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Objetivo docente

El propósito de este póster educacional es ilustrar los tipos más comunes de complicaciones pulmonares que pueden ocurrir tras un trasplante de médula ósea . Este procedimiento es potencialmente curativo en diferentes enfermedades hematológicas (leucemias, anemia aplásica, mieloma, etc...) en determinados pacientes. Estos pacientes están imunocomprometidos como efecto colateral de la quimioterapia y de la irradiación durante un período variable de meses. Estas complicaciones, que según las series consultadas pueden occurrir entre un 40 y 60 % de casos, se asocian con una significativa morbi-mortalidad y pueden ser causa de enfermedad pulmonar irreversible, incluso en casos en el que el trasplante de médula ósea se haya realizado con éxito. Ilustraremos las complicaciones más frecuentes en las diferentes fases post-trasplante, considerando una fase precoz en las primeras tres semanas, una segunda fase desde las primeras tres semanas hasta el dia 100 post-trasplante y una fase tardía después del día 100 post-transplante. Algunos patrones de imagen de cada complicación pueden tener características suficientemente específicas para hacer el diagnóstico (infección, obstrucción, hemorragia...) otras imágenes obtenidas pueden ser inespecíficas. En este contexto la TC de alta (TCAR) es fundamental en el manejo de de estas situaciones.

Revisión del tema

Hemos revisado retrospectivamente pacientes con trasplante de médula ósea (homólogos y heterólogos) en los que se ha comprobado con criterios clínicos y de laboratorio una complicación pulmonar del procedimiento. y se todos ellos se ha realizado un TCAR. El protocolo técnico utilizado para la TC connsta prevee efectuar en inspiración profunda cortes de 1mm. de espesor en intervalos de cada 10 mm de parénquima pulmonar y cortes representativso de campos pulmonares superiores, medios e inferiores en espiración, con recostrucciones en planos sagital y coronal con ventanas de mediastino y de pulmón.

Aspergillus

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Las infecciones fúngicas son frecuentes en la primera fase post- trasplante. El Aspergillus es el agente infeccioso oportunista, que con diferencia es el más frecuente causante de infecciones pulmonares en estos pacientes. Las esporas están difundidas en el ambiente , se inhalan fácilmente y generan patología en sujetos con déficits inmunitarios. Las imágenes observadas van a depender de la reacción inflamatoria de las membranas de la vía aérea, del depósito de hifas aspergilares y de zonas de hemorragia o consolidación neumónica organizada. Los hallazgos radiológicos característicos, en el contexto clínico compatible de aspergilosis invasiva, son nódulos rodeados de un halo con patrón en vidrio deslustrado que corresponden histológicamente a una zona de parénquima consolidado, la zona de infección fúngica , circundado de áreas hemorrágicas mal definidas debidas a obstrucción de pequeños vasos por trombosis por invasión fúngica. Se pueden observar nódulos cavitados con signo del halo creciente , durante la evolución de la infección cuando la neutropenia está en fase de recuperación. Otros hallazgos posibles son consolidaciones segmentarias o subsegmetarias. Citomegalovirus Los pacientes de mayor riesgo para infecciones por CMV son quienes son seropositivos antes del trasplante.Aproximadamente el 70% de ellos experimentan una reactivación de la infecciòon y el 35-50% desarrollan la enfermedad.La manifestación mas caracteristica de la enfermedad por CMV es la neumonia intersticial que se presenta en los primeros 100 dias post trasplante.Otras manifestaciones menos tipicas son enteritis , corrioretinitis, fiebre y hepatitis. Los hallazgos radiologicos en TCAR sugerentes de neumonia por CMV son la aparición de multiples pequeños nodulos asociados a areas de consolidación o zonas de vidrio deslustrado. Tuberculosis La infección post-primaria por Mycobacterium Tuberculosis muestra unos hallazgos similares en pacientes inmunodeprimidos e inmunocompetentes, siendo el patrón miliar el más frecuente . No obstante, la afectación en forma de condensaciones confluentes y con pérdida de volumen asociada es más prevalente en enfermos inmunocomprometidos, comparativamente. Es también frecuente que, cuando se encuentren lesiones cavitadas, éstas sean múltiples.

Otras infecciones

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Las infecciones oportunistas por Pneumocystis Jirovecii son últimamente menos habituales ya que se suele realiza profilaxis de rutina. El patrón radiológico de esta complicación corresponde a nódulos de predominio perihiliar o difuso en mosaico, expresión de pequeñas consolidaciones del lobulillo secundario. Otras posibilidades pueden ser infecciones por Legionella, Cándida,micobacterias, parasitos etc...

Hemorragia alveolar difusa Es una complicación de la primera fase post- trasplante que según las series consultadas alcanza un 20% de casos. Tiene una importante tasa de mortalidad, sin embargo un diagnóstico precoz adecuado y el tratamiento con altas dosis de esteroides puede aumentar sensiblemente la supervivencia. Las manifestaciones clínicas son agudas pero inespecíficas y el lavado broncoalveolar suele mostrar macrófagos cargados de hemosiderina . Los hallazgos de imágen consisten, en áreas bilaterales de vidrio deslustrado de dimensiones variables y difusas en ambos campos pulmonares .

Insuficiencia cardíaca Esta complicación se observa más comúnmente en la primera fase post-trasplante y es muy frecuentemente debida a abundantes infusiones de líquidos, administración de productos derivados de la sangre, nutrición parenteral total, unida a cierto grado de insuficiencia renal debida al tratamiento quimioterápico previo o actual. Los hallazgos radiológicos resultantes son la visualización de vasos pulmonares prominentes , el engrosamiento de septos interlobulillares, infiltrados alveolares y derrame pleural.

Toxicidad por fármacos La toxicidad por fármacos puede aparecer en cualquier fase post- trasplante, siendo más frecuente en las primeras tres semanas o entre las primeras tres semanas y los primeros 100 días. Bleomicina, metotrexato, busulfán y otros fármacos citotóxicos comúnmente utilizados en estos procedimientos son a menudo causa de efectos colaterales a nivel pulmonar pudiendo generar áreas con atenuación en vidrio deslustrado, consolidaciones o en estadios más avanzados zonas de reticulación .

Complicaciones tardías Página 4 de 31

Se consideran tardías a partir de 100 días post-procedimiento. El síndrome del rechazo crónico o enfermedad injerto contra huésped (EICH) se da con la reconstitución inmune del paciente y usualmente genera una reacción inflamatoria crónica a nivel sistémico, afectado además del pulmón, vías respiratorias altas, hígado, tracto intestinal y piel. EL EICH cursa histológicamente como bronquiolitis obliterante , que es una complicación de causa desconocida qaue se presenta con disnea, hemoptisis y obstrucción irreversible de las vías respiratorias. En el TC de alta resolución se visualiza dilatación bronquial y atrapamiento aéreo en los cortes en espiración. La bronquiolitis obliterante se puede asociar a "neumonía organizada criptogenética" donde desde el punto de vista anatomopatológico se observa una proliferación de tejido granular en la luz bronquial y áreas parcheadas de infiltración pulmonar por células mononucleadas, condición que se traduce macroscópicamente en el TCAR con áreas de vidrio deslustrado o nódulos bien definidos con distribución casual segun el estadio de evolución. Otras complicaciones Hay que tener en cuenta en el manejo de estos pacientes la posibilidad de que anomalías en la fisiología endotelial determinen enfermedad tromboembólica pulmonar , infecciones por agentes patógenos menos frecuentes (toxoplasma gondii, micobacterium complex, etc...), alteraciones de la funcionalidad del epitelio mucociliar en las vías respiratorias, episodios de broncoespamo, etc...

Images for this section:

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Fig. 1: Paciente con sindrome febril y neutropenia. Se identifica aumento de densidad en segmento 6 izquierdo en relación con nódulo o infiltrado compatible con proceso infeccioso como primera posibilidad.

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Fig. 2: Paciente en fase precoz post trasplante en tratamiento con immunosupresores. En el segmento 6 izquierdo aparece una masa de 6x5 cms, con broncograma y signo del halo, en relación con infección por hongos. No se detectan otras lesiones pulmonares ni derrame pleural.

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Fig. 3: Corte más inferior de la misma exploración de la imagen anterior donde se identifica broncograma aéreo y signo del halo, en relación con infección por Aspergillus.

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Fig. 4: Paciente trasplantado con clínica infecciosa en período precoz. Se identifica en la radiografía PA un extenso infiltrado alveolar en lóbulo superior izquierdo y mínimo derrame pleural en relación con neumonía infecciosa.

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Fig. 6: Paciente que a los pocos días del trasplante presenta clínica infecciosa , fiebre y leucocitosis. Extensos infiltrados alveolares con broncograma aéreo que ocupan la totalidad del pulmón izquierdo. Derrame pleural basal izquierdo. Hemitórax derecho con pequeñas alteraciones de vía aérea distal en forma de pequeños focos en áreas de vidrio deslustrado por bronquiolitis. Los exámenes microbiológicos demostraron infección por Legionella.

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Fig. 5: Infiltrado con broncograma aéreo en parte del LSI. Hemitórax derecho con pequeñas alteraciones de vía aérea distal en forma de pequeños focos de áreas de vidrio deslustrado por bronquiolitis. Los exámenes microbiológicos demostraron infección por Legionella.

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Fig. 7: Paciente con antecedentes de recambio valvular e insuficiencia cardíaca en primera fase post trasplante medular. La radiografía simple en la proyección frontal presenta múltiples infiltrados alveolares en relación con hemorragia alveolar.

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Fig. 8: Paciente de la figura 7. Extensas áreas de infiltrado en vidrio deslustrado que afectan a prácticamente a todos los campos pulmonares en relación con hemorragia alveolar en paciente recientemente trasplantado que se demostró mediante lavado broncoalveolar.

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Fig. 9: Corte más inferior de la misma exploración del paciente de la imagen anterior donde se identifican los mismos hallazgos descritos anteriormente en relación con hemorragia alveolar.

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Fig. 10: Paciente post trasplante precoz en tratamiento con fluidoterapia que presenta disnea. Se observa patrón intersticial difuso y bilateral y ocupación de ambos senos costofrénicos posteriores, hallazgos en relación con insuficiencia cardíaca en el contexto clínico del paciente.

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Fig. 11: Paciente de la radiografía anterior. Se visualiza cardiomegalia,derrame pleural bilateral, engrosamiento de cisuras e infiltrados en relación con episodio de insuficiencia cardíaca.

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Fig. 19: Cortes más craneales de la exploración del paciente anterior. Engrosamiento de septos interlobulillares por depósito de líquidos en relación con insuficiencia cardíaca.

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Fig. 12: Paciente que recibió trasplante heterólogo 4 años antes, presenta leve disnea. En la radiografía no se visualizan alteraciones significativas. Ver imagen siguiente.

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Fig. 13: Paciente de la Figura 12. Sospecha de enfermedad injerto contra huesped ( EICH) crónica. Ejemplo de corte obtenido en espiración donde se observa a nivel de bases pulmonares un patrón en mosaico, en relación con signos de atrapamiento aéreo segmentario en el contexto clínico de EICH.

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Fig. 20: Paciente trasplantado en fase tardía, que presenta disnea. Se aprecian infiltrados pulmonares parcheados bilaterales muy característicos de neumonía organizada criptogenética en el contexto de una enfermedad de injerto contra huésped.

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Fig. 14: Corte más bajo del ejemplo de la imagen anterior donde se aprecian infiltrados pulmonares parcheados bilaterales, que afectan a todos los lóbulos pulmonares, en especial del lóbulo inferior izquierdo, acracterísticos de NOC en relación con enfermedad injerto contra huésped.

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Fig. 15: Paciente en fase tardía post trasplante con infecciones pulmonares repetidas .Se objetivan bronquiectasias cilíndricas bilaterales y pequeñas áreas focales de infiltrados en vidrio deslustrado. También se visualizaban signos de atrapamiento aéreo focal en los cortes realizados en espiración (no mostrados) hallazgos debidos a EICH crónico pulmonar.

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Fig. 16: Paciente en el día 90 post trasplante alogénico, con fiebre y serología positiva para citomegalovirus. Se visualizan infiltrados alveolares parcheados bilaterales de predominio en campos inferiores y una imagen aérea paramediastínica izquierda que podría relacionarse con pequeño neumomediastino localizado.

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Fig. 17: Paciente de la radiografía anterior . En los cortes axiales de TCAR se visualiza extenso neumomediastino. Ver imagen siguiente.

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Fig. 18: Se observa reticulación y consolidaciones subpleurales en ambos campos pulmonares inferiores y aparición de bronquiectasias con distorsión del parénquima pulmonar y de la arquitectura broncovascular, compatilble con EICH crónico que se demostró con biopsia transbronquial que causó el neumomediastino. Asocia además sobreinfección por CMV demostrada por serología.

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Fig. 21: Paciente con leucemia mieloide aguda en el día + 60 post trasplante con fiebre y escalofríos. Patrón micronodular bilateral, con aumento de densidad hiliar izquierda compatible con tuberculosis.

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Fig. 22: Paciente de la figura 21. Patrón micronodular bilateral en relación con tuberculosis miliar, demostrada con fibrobroncoscopia.

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Fig. 23: Paciente anterior con adenopatías hipodensas características del proceso tuberculoso demosstrada micriobiológicamente.

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Fig. 24: Hombre de 46 años trasplantado por leucemia mieloide crónica . Serologia positiva por citomegalovirus . La radiografía muestra infiltrados bilaterales y múltiples nódulos.

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Fig. 25: TCAR del paciente de la imagen anterior. Se identifican múltiples imágenes nodulares todas menores de 5 mm , opacidades lineales y pequeñas áreas de vidrio deslustrado, demostrada por serología positiva para citomegalovirus.

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Conclusiones El trasplante pulmonar de médula ósea se realiza sobre todo en sujetos jóvenes con enfermedades hematológicas y ofrece la posibilidad de curación total; la complicaciones pulmonares aumentan la morbilidad y la mortalidad. Los hallazgos del TC de alta resolución unido a consideraciones clínicas y analíticas sobre el estado imunológico del paciente, teniendo en cuenta el tiempo post-trasplante, son determinantes a la hora de establecer un diagnóstico entre diferentes entidades y ofrecer tratamiento adecuado lo antes posible.

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