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TESIS Cflill M P

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PROFESIONAL

PARA

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I X TITULO

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J A N

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N

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DAMIAN

MMiAT'Tl AN. Vi- lí.

OH

GUTÍO¿i clínico, sin e n i l ' . i r g o . cesárea, estando

muerta,

derivar

"i o r l a r " ,

Caedeie,

i uáiuto se

es i n i i e r t o

\,¡ intervención.

relorcncias pero

operación p a t i n e latino

más lógu a pero

p a n designar

1 almud aparecen

esta

del v e i b o

al.doniin.il

que tengan

no hay duda

por p r i m e r a

recopiladas

I uiid.nm ut o en

algún

de

entre

que se

ve/ a p a r t i r

pinino

del

la

momento

en que el c risti.mi.ano prevaleció c o n el objeto de b a u t i z a r a l niño. I a cesárea

se

reconoció

actual

en el

1581.

E n 1668 el

Hrancois

trabajo

Mauriceau,

de

trabajo estas

poi

primera

l-'rancois clásico

ve/ en vivo

liousset publicado

referencias

realizada en vivo sido en casos raros v

(¡ue

se

empleándose publicó

por el g i a n

demuestran que desesperados.

la

en

el el

obsielra

nombre ano

do

liantes

intervención

fué

Posteriormente combinaba

siguió

l a cesárea,

muñón c e r v i c a l . produjo

l a introducción

con histerectomía

E l punto clave

en el año de

de l a técnica subtotal

de con

Porro

marzupialuación

de l a evolución de l a operación

18S2, c o n M a x S'anguer

1 8 7 6 , que

en

el c u a l i n t r o d u j o

del

cesárea

se

la s u t u r a

de

l a pared u t e r i n a . H a r r i s señaló que e n una f e c h a avanzada

como

1 8 8 7 l a cesárea

en r e a l i d a d c u a n d o l a r e a l i z a b a l a p r o p i a p a c i e n t e

tenía

o cuando

el

más éxito

abdomen

es

a b i e r t o por l a c o r n a d a de un t o r o . Este autor

reunió de l a l i t e r a t u r a c o n las 1 2 cesáreas

los c o m p a r a b a mismo tiempo

9 casos, do éstos realizadas

con 5 sobrevivientes

en N e w Y o r k

i'iiy

duranio

y el

c o n sólo una s u p e r v i v e n c i a . por 1- rank en 1 9 0 7 .

D e ahí siguió l a p r i m e r a intervención e x t r a p e r i t o n e a l E n 1 9 1 2 K r o n i g defendió

su teoría de que l a ventaja

de l a técnica

oMiape-

ritoneal consistía en a b r i r el útero a través de su delgado s e g m e n t o i n l e r n n , v en c u b r i r l a incisión c o n p e r i t o n e o .

Está

técnica

con modificaciones

de pin n

i m p o r t a n c i a , fué i n t r o d u c i d a en E s t a d o s U n i d o s por B c c k en 1 M 9 , y p o p u l a n L

zada

por D e l e e

hospitales

de

en alta

1922 y

que

especialidad

se

sigue

hasta

la

practicando fecha,

r e d u c i d o de e s p e c i a l i s t a s debido a los riesgos

que

e n Ion

ai lualinrnle

aunque

por

un

númeio

d i c h a intervención

represen

ta. Una

modificación

importante

fue

introducida

K e r r prefería q u e j a incisión u t e r i n a fuera

por

Kcn

en el

t r a n s v e r s a l e n lugar

E n l a a c t u a l i d a d es l a técnica más e m p l e a d a .

ano de

l .'fi, l,

(Je l o n g i u u l i n . i l .

Se define c o m o

"operación Cesárea" a l a extracción d e l f e t o (vivo o

a-través de u n a incisión a b d o m i n a l , en l a p a r e d u t e r i n a , s i e m p r e

muerto),

que e l

emba

razo h a y a l l e g a d o a las 27 s e m a n a s o más. L o e s e n c i a l de l a intervención c o n s i s t e en l a incisión d e l útero

histerotomfa.

L o s t i p o s de h i s t e r o t o m f a son las s i g u i e n t e s : I. - Incisión clásica en e l c u e r p o u t e r i n o . La

incisión

siempre

es

vertical,

en

técnica quirúrgica es s e n c i l l a s i e m p r e lo p e r m i t a , p a r a lo c u a l

la

porción

contráctil

que el a c c e s o

del

operatorio

cuerpo.

L.a

de l a incisión

l a incisión de l a p a r e d a b d o m i n a l debe de ser i n t r a

y para umbilical amplia. Su

indicación

hay

actual

cicatriz

procesos

es en los e m b a r a z o s

corporal

previa,

placenta

a d h e r e n c i a l e s o varicosos

de cérvix, y e n g e n e r a l

en todos

pretérmino,

de

inserción

importantes

a nivel

se

debe

p r a c t i c a r si

segmentaria

anterior,

del segmento,

los casos de cesárea

cáncer

post-mortom

y

como

do!

útero,

t i e m p o previo a una cesárea h i s t e r e c t o m m . Desventajas: dificultad

mayor

para

sangrado d e b i d o

l a peritonización

a vascularización do

la pared

por lo que las a d h e r e n c i a s

e x i s t e mayor p o s i b i l i d a d de d e h i s c e n c i a u t e r i n a en e m b a r a z o s II. - Cesárea s e g m e n t a r i a v e r t i c a l ( t i p o La

incisión d e b e h a c e r s e

e n el

logra, con frecuencia parte que se d e n o m i n a s e g m e n t o Su

indicación:

en

de

son

frecuentes,

posteriores.

Beck).

segmento

uferino,

l a incisión

pero

este

pocas

cae en el cuerpo

voces so

uterino

por lo

corporal.

embarazos

pretérmino

o

antes

de

que

el

segmento

se

haya f o r m a d o e n s u t o t a l i d a d . P l a c e n t a p r e v i a , a n i l l o de retracción,situación t r a n s v e r s a dorso

inferior, cicatriz

vertical previa. III. - Cesárea s e g m e n t a r i a t r a n s v e r s a l ( Esta

incisión se h a c e sobre

más común

y

está

técnicas a n o t a d a s .

tipo

el s e g m e n t o

i n d i c a d a en l o d o s

Kerr).

anterior los casos

u t e r i n o . Está técnica a excepción

de

las

es l a demás

Ventajas:

pérdida sanguínea

mínima, p o c a

p o s i b i l i d a d de a d h e r e n c i a s ,

l i d a d de p r u e b a de trabajo de p a r t o e n futuros Desventajas:

posibi-

embarazos.

que l a incisión p u e d a p r o l o n g a r s e h a c i a los vasos u t e r i n o s .

I V . - Cesárea E x t r a p e r i t o n e a l . Es p o s i b l e

emplearla

práctica de f o r m a

en casos

l a cesárea e x t r a p e r i t o n e a l ticos

modernos

y

escojer l a mejor sical y

la

c o n sepsis,

e n l a a c t u a l i d a d se

L a opinión

que i m p e r a

actualmente

y a r e s u l t a anacrónica,

que a u n c u a n d o

estuviera

tipo

se puede

realizar

incisión

abdominal

de

es que

e n v i s t a d e l uso de a n t i b i o

indicada,

técnica,existen tres o p e r a c i o n e s :

combinada,

casi, cualquier

complicados

excepcional.

es

una operación baja.

importante

L a puravesical, la

Tanto

saber

suprave-

extraperitoneal

con

las i n c i s i o n e s de l a

l i n e a m e d i a y p a r a m e d i a , c o m o o l a de Pfánnenstiel y l a M a y l a r d h a n p r o p o r cionado exposiciones

satifactorias.

Si l a operación es p a r a v e s i c a l , se puede transección disección pliegue El

del

músculo

recto

r o m a de l a vejiga

peritoneal

útero se a b r e

y

mayor

obtener izquierdo

retracción

hacia arriba para c o n una incisión

mayor

lateralmente

exponer

vertical,

exposición

del abdomen, de

el segmento que s e r a

mediante

seguida

de

la misma, y del uterino

cerrada

luego

inferior. en dos

capas c o n s u t u r a c o n t i n u a . En

l a técnica

s u p r a v e s i c a l h a y que d i l a t a r l a vejiga

para comprobar si existen La

combinada consiste

con 300ml

de

solución

filtraciones.

e n a i s l a r l a inserción p e r i t o n e a l

a

l a bóveda

vesical

m e d i a n t e disección p a r a v e s i c a l b i l a t e r a l , h a c i e n d o luego u n a disección c o r t a n t e p a r a separar e l p l i e g u e p e r i t o n e a l y , f i n a l m e n t e , se s e c c i o n a b a e l u r a c o . A u n q u e l a operación e x t r a p e r i t o n e a l experiencia

ha demostrado

fue i d e a d a e n l a e r a p r e - a n t i b i o t i c a , l a

que l a administración

riesgo de p o s i b i l i d a d de infección.

profiláctica

disminuye

el

E n general retraso madre

l a operación

ulterior

en e l

cesárea parto

o a m b o s . E n los años

en a u m e n t o

de

manera

interés que d e s p i e r t a

se

emplea

cada

comprometería recientes,

considerable,

el en

vez que se c r e e

gravemente empleo

gran

de

parte

e n l a a c t u a l i d a d e l diagnóstico

h a ido amplio

causa

precoz

a) .- Cesárea i t e r a t i v a . b) . - D i s t o c i a ósea. c) .- D i s t o c i a contracción. previo e t c .

e) . - Sangrado: p l a c e n t a p r e v i a . D P P N I . f) .- E n f e r m e d a d e s

generales:

isoinmunización m a t e r n o

fetal.

Diabetes. Preeclampsia y eclampsia. Nef ropatias. Neoplasias. Neumopatias. Condiloma acuminado. g) . - O t r a s : Post

morten.

P r i m i g e s t a añosa. Operaciones Producto

ginecológicas previas.

valioso.

II. - Causas F e t a l e s : a) . - S u f r i m i e n t o f e t a l b) . - E m b a r a z o

agudo.

gemelar.

c) .- S i t u a c i o n e s anómalas. d) . - P r o l a p s o cordón. e) . - V i c i o s de presentación:

Pélvica De

frente

De cara

la

l a operación

Causas M a t e r n a s :

d) . - D i s t o c i a p a r t e s b l a n d a s : e d e m a - t u m o r

a

a

fetal. I. -

que un

al producto,

del

del

trastorno

f) . - M a l f o r m a c i o n e s

fetales.

g) . - B r e v e d a d de cordón. h) . - O t r a s :

Retardo

crecimiento.

M u e r t e h a b i t u a l i n útero. E m b a r a z o prolongado,

t

Cesárea i t e r a t i v a : E s l a que se debe e f e c t u a r s i e m p r e que e x i s t a e l a n t e c e d e n t e

de dos o

más cesáreas previas, y e n c a s o de haber p a r i d a d s a t i s f e c h a se debe — realizar salpingoclasia b i l a t e r a l . D i s t o c i a ósea: Cuando l a conformación de l a pelvis m a t e r n a i m p i d a e l paso n o r m a l — d e l p r o d u c t o , p e r o lo más f r e c u e n t e cida con producto

es u n a combinación de pelvis r e d u

grande.

D i s t o c i a de contracción: C o m p r e n d e todas las anomalías e n l a c o n t r a c t i l i d a d u t e r i n a que puede tener orígenes m u y diversos c o m o s o n : a c t o r e s intrísicos: mecánicos ( D C P , p r e s e n t a c i o n e s a n o r m a l e s , t u m o r e s previos e t c ) . Sobre distención u t e r i n a : ( P o l i h i d r a m n i o s , e m b a r a z o A n o r m a l i d a d e s d e l útero: ( a l t e r a c i o n e s

múltiplo)

congénitas).

M u l t i p a r i d a d , tensión e m o c i o n a l . F a c t o r e s extrínsicos: m e d i c a m e n t o s o x i t o c i c o s , sedantes. Anomalías p r o p i a m e n t e : I n e r c i a u t e r i n a i r r e d u c t i b l e ( d e f e c t o d e l tono

uterino).

P o l i s i s t o l i a (más de c i n c o c o n t r a c c i o n e s en 10 m i n ) . Hipertonía (tono u t e r i n o m a y o r de 12 m m H g ) . H i p o s i s t o l i a ( c o n t r a c c i o n e s de menos 25 m m H g y c o n f r e c u e n c i a

corta).

B r a d i s i s t o l i a (dos o menos c o n t r a c c i o n e s en 10 m i n . ) . Hipersistolia (contracciones

m a y o r e s de 60 m m H g y c o n duración de -

más de 60 s e g ) .

D i s t o c i a de p a r t e s b l a n d a s . Son las c a u s a d a s por a l g u n a patologfa exagerada

d e l útero

que o c u r r e

del canal

c o n mayor

del parto:

frecuencia

Anteversión

e n las

grandes

multíparas, c u y a s p a r e d e s s o n f l a c i d a s c o n lo c u a l se f a v o r e c e l a pérdida de l a

r e l a c i ó n que debe haber e n t r e

e l eje d e l c u e r p o d e l útero y e l

cérvix, e s t o t r a e c o m o c o n s e c u e n c i a u n a dilatación c e r v i c a l s i n progreso. Estenosis cervical

cervical, externo,

que

impida

aquel estado

el

parto:

y que se c a r a c t e r i z a p o r u n b o r r a m i e n t o orificio

conglutinación

que se e s t a b l e c e

del

e n e l trabajo

t o t a l pero

orificio de

parto,

persiste cerrado

el

externo.

Tabiques

vaginales,

lesiones

cicatrízales,

corregir

l a estática

pélvica,

edema

las secuelas

acentuado

de

la

de

cirugía

vulva,

cáncer

para do

cérvix. S a n g r a d o s : Se r e a l i z a operación cesárea debido a l a m a n i g t u d d e l s a n g r a do c o m o e n l a p l a c e n t a p r e v i a , d e s p r e n d i m i e n t o p r e m a t u r o de p l a c o i u a etc. E n f e r m e d a d e s generales:

Son m o t i v o c a d a vez m a y o r de indicación de —

cesárea, l a c a u s a r e a l r e s u l t a de un daño f e t a l crónico, o en la i m p o s i b i l i d a d de l a m a d r e de s o p o r t a r el p a r t o . Causas F e t a l e s : S u f r i m i e n t o f e t a l agudo: E s u n a de las causas m a s f r e c u e n t e s de

opera-

ción cesárea, puede ser agudo o crónico e n ambos se r e c o n o c e causas - maternas y

fetales.

E l diagnóstico se e s t a b l e c e

d u r a n t e el trabajo de p a r t o , s u s

manifestacio-

nes clínicas s o n a l t e r a c i o n e s en l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l y e l nio.

meco--

E n e l s u f r i m i e n t o f e t a l crónico, es r e s u l t a d o de a l t e r a c i o n e s p r o l o n -

gadas de l a fisiología feto-placentaría que se observa en estados gicos m a t e r n o s c o m o d i a b e t e s , hipertensión, e m b a r a z o s Embarazo gemelar:

Debe considerarse como

patolo—

prolongados.

riesgo elevado,

y a que o c a -

siona un i n c r e m e n t o e n l a m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d p e r i n a t a l . L o s g e m e l o s dicigóticos r e s u l t a n de l a fertilización de dos o más óvulos, se a s o c i a n generalmente

a h i s t o r i a f a m i l i a r de g e m e l o s .

L o s monocigóticos son el -

resultado de l a fertilización de un sólo óvulo. E l embarazo gemelar

puede estar asociado c o n f r e c u e n c i a a l uso de d r o -

gas e s t i m u l a n t e s de l a ovulación. S i t u a c i o n e s anómalas: c o m o son situación o b l i c u a , situación t r a n s v e r s a , su diagnóstico es i m p o r t a n t e porque se evitan c o m p l i c a c i o n e s

posteriores.

Prolapso de cordón: E s u n a a c c i d e n t e que puede o c u r r i r d u r a n t e el e m b a razo y e l trabajo de p a r t o , e n el c u a l el cordón u m b i l i c a l d e s c i e n d e a l a pelvis m a t e r n a , se c o n s i d e r a n c u a t r o p o s i b i l i d a d e s : a) . - L a t e r o c i d e n c i a : cuando el cordón esta en e l e s t r e c h o s u p e r i o r de l a pelvis y l a presentación i g u a l . b) . - P r o c i d e n c i a : c u a n d o e s t a por abajo de l a presentación pero aun d e n t r o d e l útero y c o n m e m b r a n a s

rotas.

c) . - Procúbito: E l m i s m o caso a n t e r i o r , sin embargo

aqui la bolsa está

-

integra. d) . - Prolapso: cuando el cordón está t a n descendido

que ha s a l i d o de l a -

cavidad u t e r i n a y este se e n c u e n t r a en vagina o aun fuera de e l l a . V i c i o s de presentación: Son aquellas p r e s e n t a c i o n e s c o m o frente,

la pélvica, d o -

cara. etc.

Cuando e l feto se a p r o x i m a a l término d e l embarazo

t i e n d e 11 a c o m o d a r -

se adaptándose a l a c a v i d a d d e l útero pero hay f a c t o r e s

que i n t e r f i e r e n -

en la acomodación d e l p r o d u c t o c o m o s o n : relajación u t e r i n a , a s o c i a d a con gran número de p a r t o s , fetos múltiples, m a l f o r m a c i o n e s

-

fetales, t u - -

mores u t e r i n o s , pelvis r e d u c i d a , abdomen péndulo e t c . Malformaciones Otras: como que estos

fetales:

c o m o son l a h i d r o c e f a l i a .

r e t a r d o en c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o es m u y i m p o r t a n t e y a -

fetos t i e n e n elevado riesgo de s u f r i m i e n t o i n t r a p a r t o , a l t a

mor-

b i l i d a d n e o n a t a l y largos p r o b l e m a s en su c r e c i m i e n t o y d i f i c u l t a d e s en su educación. Son c o n s e c u e n c i a s de disfunción p l a c e n t a r i a .

Cesárea R e p e t i d a :

E s a q u e l l a que se práctica el antecedente

Cesárea

Iterativa: Es

aquella

que

antecedente

se

de

práctica

dos o

u t e r i n a s ) , previas. Puede médicas

y

obstétricas

más

impiden

bajo

cuando cesáreas

o no haber pero

efectúa por e l a n t e c e d e n t e que

en una mujer

que

tiene

de una cesárea p r e v i a .

el

se (o

tiene

el

cicatrices

complicaciones

procedimiento

se

de las c i c a t r i c e s u t e r i n a s ,

cualquier

circunstancia

todo

procedimiento vaginal. Cesárea' E l e c t i v a :

Está

indicación

debe

de

ser

excepcional

en

la

o b s t e t r i c i a a c t u a l , e l médico e l i g e este p r o c e d i m i e n t o para

terminar

particulares ejemplo: para

el

de

embarazo, la

mujer

por

condiciones

embarazada

P l a s t i a u r o g e n i t a l , p r i m i g e s t a añosa,

añosa

etc.

m a y o r de 5 años.

con antecedente

de

muy

como

último

por

multíparto

Se a f e i t a cia

e l pelo de l a región a b d o m i n a l por debajo del nivel de la p r o t u b e r a n -

d e l pubis h a s t a por e n c i m a

del ombligo.

un catéter, c o n l a evacuación c o n s t a n t e El

campo

operatorio

se frota

una incisión

vertical

efectúa una disección

a

El peritoneo

través

r o m a a nivel

p a r i e t a l se eleva

El

peritoneo

de

procedimiento. posteriormente

media

las capas

de

la

recto

uel ombligo. pared

abdominal

del ombligo.

anterior,

Se

para

Se

exponer

parietal. dos hemóstatos separados

de l a reflexión

el margen

e n l a lfnea

de

d e l pubis hasta c e r c a

d e l músculo

mediante

por e n c i m a

visceral entre

a n t e r i o r se eleva

isodine,

h a s t a 4 a 6 c m por e n c i m a

de l a sfnfisis

la f a s c i a transversal y e l p e r i t o n e o

incide hasta justamente

por medio

estériles, e x c e p t o en un área l i m i t a d a por l a

p r o t u b e r a n c i a d e l pubis por debajo,

desde e n c i m a d e l m a r g e n

la vejiga

l a práctica d e l

c o n un antiséptico c o m o

se c u b r e e l a b d o m e n c o n c a m p o s

efectúa

Se vacia

durante

peritoneal

s u p e r i o r de l a vejiga c o n u n a pinza

(fig.

I

2 c m s , y se

sobre

la

y ln pared y

2), y se

vejiga. uterina incide

c o n un bisturí o b i e n c o n t i j e r a s .

K i g . 1 L a s e r o s a v e s i c o u t e r i n a se eleva c o n un hemóstato.

F i g . 2 L a serosa es i n c i d i d a por el margen superior de la vejiga.

El

colgajo

inferior

de p e r i t o n e o

se eleva,

y

l a vejiga

se

separa

suavemente

m e d i a n t e u n a disección r o m a . L a vejiga se m a n t i e n e h a c i a abajo por medio de l a valva s u p r a p u b i c a . Con

un bisturí se abre

el útero

a

través d e l s e g m e n t o

uterino

inferior

por

e n c i m a de l a vejiga s e p a r a d a ( f i g . 3 y 4 ). U n a vez que el

útero

ha sido a b i e r t o ,

l a incisión

l a t e r a l m e n t e m e d i a n t e unas t i j e r a s , o b i e n

puede

mediante

extenderse

cortando

una s i m p l e extensión

l a incisión e m p l e a n d o una presión l a t e r a l a p l i c a d a c o n c a d a dedo

do

índice U i g 5

y 6).

F i g . 3 E l útero es i n c i d i d o c u i d a d o s a m e n t e p a r a e v i t a r e l c o r t e de l a cabeza fetal.

F i g . 4 Se ha e n t r a d o a la c a v i dad u t e r i n a ,

F i g . 6 A l g u n a s veces se e m p l e a n t i j e r a s p a r a e x t e n d e r la incisiónen e l s e g m e n t o i n f e r i o r u t e r i n o .

F i g . 5 L o s dedos índice i n s e r t a d o s a través de l a incisión u t e r i n a p a r a ex tender l a a b e r t u r a d e l útero.

Se d e s l i z a u n a mano e n l a c a v i d a d u t e r i n a e n t r e y se eleva

la cabeza

vez que s a l e sale

y se

la sínlisis v la cabeza

la palma a

l a c a b e z a se a s p i r a n l a s fosas

el c u e r p o

umbilical

c o n los dedos y

nasales

mediante

una tracción

corta,

a l u m b r a m i e n t o se efectúa

el

suave.

través de y

la boca,

Se c o l o c a n

fetal,

la incisión. U n a posteriormente

pinzas en el

manualmente.

cordón

Después se

p r o c e d e a l i m p i e z a de l a c a v i d a d u t e r i n a . El cierre

de l a incisión

u t e r i n a se

r e a l i z a e n dos c a p a s c o n s u t u r a

c o n c a t g u t crómico d e l 0. ( f i g . 7).

F i g . 7 C i e r r e de l a incisión d e l útero en dos capas con sutura continua.

continua

Posteriormente

la s e r o s a que descansa sobre útero y vejiga

se a p r o x i m a n

te una s u t u r a c o n t i n u a de c a t g u t crómico 0 0 . (.fig. 8).

F i g . 8 L a incisión u t e r i n a l i a sido c e r r a d a l a serosa c o r t a d a se i d e n t i f i c a n c o n pinzas. Se c i e r r a e l p e r i t o n e o

p a r i e t a l c o n s u t u r a crómica 0 0 . ( F i g . 9).

F i g . C i e r r e del peritoneo sutura continua.

parietal con

median

Se permite que los músculos rectos c a i g a n en su l u g a r y se c i e r r a

la

fascia

transversal, mediante suturas de seda 00 i n t e r r u m p i d a s . E l tejido subcutáneo se c i e r r a c o n s u t u r a s i n t e r r u m p i d a s de c a t g u t ceros. L a piel se sutura con seda 000 c o n puntos v e r t i c a l e s de c o l c h o n e r o .

simple

tres

E l i n i c i o de l a práctica de l a operación cesárea pero hay e s c r i t o s que se empezó malos

resultados

poraue

entre

las p r i n c i p a l e s

poco

ha evolucionado

a

realizar

las p a c i e n t e s

la hemorragia con la

antes

fallecían uterina

introducción

no se sabe

e de

del siglo

debido

a

XVlll

graves.

métodos

materna hizo que este método de n a c i m i e n t o

de

fuera

l a cesárea e l último

causas, Poco

y

como la sutura de l a pared u t e r i n a , a n e s t e s i a y técnicas nuevas Hasta fines del s i g l o pasado, el riesgo e x t r e m o

con muy

múltiples

infecciones nuevos

con exactitud,

a

técnicas

de

cirugía.

para

la

recurso,

vida

aunque

es dificíl obtener c i f r a s e x a c t a s , l a m o r t a l i d a d m a t e r n a después de l a cesárea probablemente dad entre

e r a cuando menos d e l 75% a f i n a l e s d e l s i g l o X I X . L a m o r b i l i -

las p r i m e r a s supervivientes

sido considerable,

pero

de l a cesárea

no se h a n r e g i s t r a d o

también

debe

sistemáticamente

de

haber

los t i p o s

de

morbilidad y sus f r e c u e n c i a . W i l l i a m s comunicó un índice de m o r t a l i d a d m a t e r n a

del

5.5% después

de l a

cesárea, en el Johns Hopkins H o s p i t a l p a r a p e r i o d o de 1 8 9 9 - 1 9 2 0 . Hacia

fines del siglo, el uso de

l a asepsia

mejorías generales en la técnica quirúrgica,

y

la anestesia,

redujo

de

junto

manera

con

otras

espectacular,

la mortalidad m a t e r n a , en 1921. Los

estimados

publicados

de

mortalidad

materna

posterior

a

la

cesárea,

para los decenios de 1930-1940, v a r i a de 800 a 2500 por 100,000, l a m o r t a l i dad

era de

aproximadamente

300 por

100,000

intervenciones

a

fines

del

decenio de 1950. Todas

las muertes

directamente

posteriores

al procedimiento

a

l a cesárea

y

l a operación

no s o n desde cesárea

salvar muchas vidas maternas. E s t e h e c h o c o m p l i c a una

relación

de

forma semejante,

riesgo

de

mortalidad-beneficio

luego

atribuibles

por si

misma,

los i n t e n t o s p a r a

definir

para

puede

esta

intervención.

En

aunque l a cesárea es c a u s a de c i e r t a m o r b i l i d a d , no p r a c t i -

c a r l a a c a r r e a un riesgo de m o r b i l i d a d m a t e r n a .

A

]gunas dificultades a d i c i o n a l e s p a r a d e f i n i r c o n precisión e l r i e s g o de m o r t a -

ndad y morbilidad después de

l a cesárea

están relacionados con l a destreza

se

o r i g i n a n porque

estos

nesgos

d e l c i r u j a n o , l a c a l i d a d de atención

del

personal, especialmente de anestesia y las características de l a m a d r e . L a cesárea es un p r o c e d i m i e n t o quirúrgico m a y o r , c o m o con lesiones que no se producen

durante

los p a r t o s

estas lesiones es l a r g a , i n c l u y e lesiones a l uréter,

t a l , está vaginales,

vejiga

relacionado la

lista

urinaria,

de

intestino,

lesiones a vasos sanguíneos y l a c e r a c i o n e s d e l c u e l l o u t e r i n o , v a g i n a , l i g a m e n tos anchos. L a cesárea a u m e n t a el riesgo pulmonar, Ileo p a r a l i t i c o , e n d o m e t r i t i s ,

de h e m o r r a g i a

infecciones

de

postparto,

las vías

embolia

urinarias

y

otras. Después de l a cesárea puede haber

histerectomia, como

uterina, hemorragia

l a infección

e

infección,

y

posterior

r e s u l t a d o de atonía a

la

intervención

puede deteriorar la f e r t i l i d a d futura. En

primer

lugar,

la endometritis

es

la causa

más

común

de

morbilidad

infecciosa posterior a l a cesárea, y en l a m a y o r p a r t e de los e s t u d i o s p u b l i c a dos desde 1976 han encontrado que un 6-10% de las p a c i e n t e s

está

complica-

ción se desarrolla por f a l t a

las

infecciones

de antibióticos

profilácticos,(5)

de las vías urinarias y de l a incisión se p r o d u c e n

en una proporción

menor

que de la endometritís.(5) En segundo

lugar,

el

porcentaje

de

mujeres

que

tuvieron

una

transfusión

sanguínea es muy variable. Factores que modifican el riesgo de infección después de l a cesárea. En el decenio pasado se dio

e s p e c i a l atención a l a identificación

de

factores

que modifican el riesgo de m o r b i l i d a d después de l a cesárea, p a r t i c u l a r m e n t e de la infección. Parece bien e s t a b l e c i d o disminuye

que el uso de antibióticos profilácticos

el riesgo de infección p o s t e r i o r a l a cesárea

y que e s t a

ción cuando es p r i m a r i a tiene un riesgo mayor de infección.*.5) como la duración del trabajo de p a r t o , la duración de la r u p t u r a nas, y del momento y número de examenes relacionados entre s i .

otros de

intervenfactores membra-

vaginales, d u r a n t e el p a r t o o s l a n -

En la a c t u a l i d a d el índice de m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d después de u n a cesárea es muy bajo, pero está intervención

t i e n e un riesgo m a y o r que e l p a r t o v a g i n a l ,

L a infección es la causa más común de la transfusión o c u p a el segundo lugar.

morbilidad

posterior

a

l a cesárea,

y

Se realizaron 621 operaciones

cesáreas

en

H G Z M F - 3 6 I.M.S.S.

durante

el

periodo comprendido del l o . de E n e r o a l 31 de D i c i e m b r e de 1987. Se analizaron los siguientes datos: E d a d , indicaciones más f r e c u e n t e s , rias

anestésicas

abdominal

y

y

t i p o de

post-operatorias,

uterina,

utilización

Apgar del producto y

cirugías

de

raorbimortalidad

Frecuencia. E n el año de

p a r i d a d , t ipo de

operación

cesárea,

anestesia, complicaciones t rans-operato adicionales,

antibióticos,

edad

tipo

de

incisión

gestacional,

peso,

perinatal.

1987 hubo

un t o t a l

de

3265

n a c i m i e n t o s , de

los

cuales 621 (19.02%) o c u r r i e r o n por operación cesárea. (17.55%) o c u r r i e r o n e n t r e

1 4 - 1 9 años, 301 c a s o s

(48.47%)

entre 20-25 años, 134 casos (21.58%) e n t r e

Edad.

109 casos

2 6 - 3 0 años y 77 casos

(12.40%)

entre 30-40 años. Gráfica 1. Paridad. E n 257 casos (41.38%) e r a n gesta

I, 198 casos

casos (14.5%) gesta

III,

gesta

V, 8 casos

gesta

gesta

(1.29%)

VIII, 2 casos

39 casos VI,

(0.32%)

(6.28%)

5 casos

eran

(0.81%)

gesta

X,

IV, gesta

XIV,

(31.88%) g e s t a

15 casos VII,

1 caso

4

II, 9 0

(2.42%) casos

(0.16%)

gesta

(0.64%) gesta

XI

Gráfica 2. Tipo de cesárea.

L a cesárea

primaria

fué

en

388 casos

(62.48%),

repotida

en 213 casos (34.3%) i t e r a t i v a en 20 casos (3.22%).Gráfica 3. Indicaciones. L a desproporción (32.85%),

seguida de

sufrimiento

fetal

indicaciones embarazo

cesárea

agudo

(3.70%),

gemelar

cefalopelvica previa

(10.42%),

cesárea

más

frecuento

(22.22%), presentación pélvica

fué

l a indicación

(14.49%),

enfermedades

iterativa

(2.09%), s i t u a c i o n e s

generales

(15.64%),

(3.22%), p l a c e n t a

previa

anómalas

distocia

(2.09%),

otras (2.42%), partes

blandas (0.81%). Gráfica 4. Anestesia. E l p r o c e d i m i e n t o

empleado

fue

bloqueo

peridural

(95.33%), anestesia general en 29 casos (4.67%). Gráfica 5.

en

592

casos

Complicaciones t r a n s - o p e r a t o r i a s . H u b o 19 c a s o s , siendo e n o r d e n c i a : desgarro

c e r v i c a l 8 casos (1.29%), lesión u t e r i n a e n

vejiga en 4 casos (0.64%) sangrado caso (0.16%). (gráfica

de vasos s a l p i n g e s

de

5 casos,

lesión

a

y atonía u t e r i n a en

1

6).

Complicaciones t r a n s - a n e s t e s i c a s . H u b o 13 c a s o s , siendo en o r d e n cia: perforación

de

dura

casos (0.32%). (gráfica

madre

en

11

casos

post-operatorias.

Ocurrieron

de

endometritis

33

en

casos

quirúrgica en 14 .casos (2.26%), absceso

de

en

Se

realizaron

60

paro

casos

(5.31%), pared

al material de s u t u r a 1 caso (0.16%). (gráfica Cirugías adicionales.

(1.77%),

de

frecuen

respiratorio

2

7).

Complicaciones frecuencia:

frecuen

un t o t a l

siendo

dehiscencia

12 casos

en de

(1.93%),

orden herida

reacción

8). 229

cirugías,

en

frecuencia: la oclusión t u b a r i a b i l a t e r a l en 222 casos

de

(35.75%),

histerectomia

y plastía u m b i l i c a l 3 casos (0.48%), s a l p i n g o o o f o r e c t o m f a

orden

en 1 c a s o

de

(0.16%),

y ninguna cirugía en 159 casos (24.96%), se a p l i c a r o n 237 d i u trans-cesárea (38.16%). (gráfica Tipo

de

9).

incisión a b d o m i n a l .

En orden

508 casos (81.8%),Pfannensüel (gráfica

de

frecuencia

fueron:

112 casos (18.03%), C h e r n o l y

infrnumbilical

1 caso

(0.17%).

10).

Tipo de incisión u t e r i n a . E n orden de

frecuencia

fueron:

casos (99.67%), t i p o B e c k 2 casos (0.33%). (gráfica Antibióticos. Se a p l i c a r o n en un t o t a l de

tipo

362 c a s o s , en o r d e n

fenicol 9 casos (1.45%), p e n i c i l i n a g. p r o c a i n i c a 4 casos

Edad gestacional.

al

de 30 semanas en

La

edad

14 casos

gestacional (2.25%),

momento

36 s e m a n a s

619

en

de

frecuencia

(4.99%), c l o r a n -

(0.64%), d i c l o x a c i l i -

na 2 casos (0.32%) a m i k a c i n a , t r i m e t r o p i n y s u l f a m e t o x a z o l 12).

en

11).

fueron: a m p i c i l i n a 314 casos (50.56%), g e n t a m i c i n a 34 casos

y en ningún caso 259 (41.78%). (gráfica

Kerr

de

la

1 caso

(0.16%)

cesárea

fueron:

19 c a s o s

(3.06%),

semanas en 86 casos (13.85%), 39 semanas en 68 casos (10.95%), 40 374 casos (60.22%), 43 semanas en 60 casos (99.66%). ( g r á f i c a

13).

38

semanas

Peso (te Productos, E l peso en 90 casos (13.85%),

de p r o d u c t o s a l n a c i m i e n t o

-»3QO0gr e n 471 casos

(75.85%),

fué de - 2 5 0 0 +4QQ0gi

gramos

e n 53 c a s o s

(8.53%), +5000gr e n 7 casos (0.6-4%) (Gráfica 14). Valoración Apgat. E l A p g a r fué d e 1-3 e n 10 casos 11.61%), 4 - ? e n 19 c a s o s (3.0ó%), 5-6 en 29 casos (4.67%), 6-7 e n 54 c a s o s (20.45%), 8 - 9 en 251 casos

(40.41%),

d e 9-10

(8.7X),

7 - 8 e n 127 c a s o s

e n 131 c a s o s

(21.1%)

(Gráfico

15). Morfaimortalidad

Peiinata!,

Se p r e s e n t a r o n

5 complic-oc-iones

neonatales,

en

orden de f r e c u e n c i a son: f a l l e c i m i e n t o 2 casos (0.32'i), i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a hipoxia neonatal, porp r e s p i r a t o r i o e n 1 c a s o (O.óóií), (Gráfica

16);

E D A D D E 1 4 - 1 9 AÑOS

E D A D D E 20-25

AÑOS

E D A D D E 26-30

AÑOS

E D A D D E 3 0 - 4 0 AÑOS

CESAREA

PRIMARIA

CESAREA REPETIDA

CESAREA

ITERATIVA

ENFERMEDADES

GENERALES: Casos

Porcentaje

24

3.8%

Condilomas A c u m i n a d o s

4

0.6%

Isoinmunización M a t e r n o F e t a l

3

0.4%

Eclampsia

3

0.4%

Angina de Pecho

1

0.1%

10

1.6% 0.1%

Preeclampsia

OTRAS

INDICACIONES:

P r i m i g e s t a Añosa Pretérmino

1

Embarazo Prolongado

4

0.6%

Cervix Conglutinado

2

0.3%

Prolapso de Cordón

1

0.1%

D i s t o c i a de Contracción

1

0.1%

Cirugía de Ce'rvix

1

0.1%

SANGRADOS: Placenta P r e v i a

10

1.6%

Inserción B a j a de P l a c e n t a

3

0.4%

D.P.P.N.l.

2

0.3%

SITUACIONES. A N O M A L A S : 5

0.7%

Situación O b l i c u a

4

Q.6%

Presentación C o m p u e s t a

1

0.1%

D i s t o c i a de Presentación

1

0.1%

D i s t o c i a Deflexión

1

Situación T r a n s v e r s a

_

0

G R A F ' C A C E S A R E A E N WO. COMPLICACIONES

6

#3ó

TRANS-OPFRATORÍAS

NINGUNA

PERFORACION DE D U R A

PARO

RESPIRATORIO

MADRE

COMPUGACIQ N ES

INFRAUMBILICAL

PFANNENSTIEL

CHERNELY

TIPO K E R R

TIPO BECK.

GRAFICA

14

CESAREA EN HGZ

#36

DE LOS PRODUCTOS OBTENIDOS POR

CESAREA

GRAFICA

16

CESAREA EN HGZ M0RB1MORTALIDAD

#36

PERINATAL

C O M E N T A R I O S

Del

análisis

del

presente

estudio,

incremento en la indicación

se

Y

C O N C L U S I O N E S

observa

y práctica

de

la

tendencia

la operación

progresiva

cesárea,

al

tendencia

que no parece modificarse hasta el momento actual. Con respecto a la edad de las pacientes en quienes se práctica se

observa

un incremento en pacientes de edades de 2 0 - 2 5 años y un decremento las edades actual

a

de

30 a

iniciar

40 años,

tardíamente

fenómeno y

que

se

completar

explica

más

por

la

en

tendencia

tempranamente

el

ciclo

reproductivo. En cuanto a la paridad hay un notable aumento en pacientes primigestas y disminuyó en grandes

multíparas.

Las indicaciones más frecuentes a través de 12 meses de estudio fueron la desproporción indicaciones generales,

cefalopelvica,

cesárea

previa

y

presentación

pélvica.

que han ido en aumento son sufrimiento fetal,

situaciones anormales,

la

explicación

de

este

Las

enfermedades

fenómeno

radica

en la creciente preocupación de salvaguardar el bienestar fetal o materno. Llama la atención que las hemarrogias del tercer trimestre han ido disminuyendo

en

su

diagnóstico embarazo

indicación

más

quiza

certeros

pretérmino,

y

a

debido

a

la

conductas

si el sangrado

disponibilidad de

obstétricas

no pone

en

métodos

conservadoras

riesgo

la

en

de el

integridad

del

trimestre

del

adiestramiento

los

binomio madre - hijo. Se observaron año,

debido

a

complicaciones trans-anestesicas que

en

ese

periodo

se

médicos residentes de la especialidad de

en el última

encuentran

en

anestesiología.

Los procedimientos anestésicos han sufrido a través de los años modificaciones importantes, siendo en la actualidad, el bloqueo peridural el procedimien to de elección. L a morbilidad materna se

ha

incrementado en los

años, sobre todo en cuanto a las complicaciones infecciosas, a veces y fatales;

tópico

digno

de

meditación

para

la

indicación

observación estricta de los principios de asepsia y técnica

de

la

últimos graves

cesárea

quirúrgica.

y

La mortalidad materna en la operación

cesárea

ha seguido un decremento

paralelo al de la mortalidad materna- en general,

y aunque

esto, en

parte

se debe a mejores recursos terapéuticos y diagnósticos en todos los aspectos, la cesárea, sin duda ha sido un elemento valioso en el

logro

aunque también hay que tomar en cuenta l a utilización

cada vez más

cuente del uso de antibióticos en forma infecciones;

finalmente

podemos

profiláctica,

concluir

diciendo

de

evitando asi que

los

excenta

de

riesgo,

por

lo cual

su

indicación

debe

fin, fre-

múltiples

beneficios

virtudes de la operación cesárea no tiene discusión, sin embargo, su no esta

este

y

práctica

constituir un

motivo de seria reflexión para todo médico que la practique, y no unicamen te

considerarla tin procedimiento

diaria.

terapéutico

más

dentro

de

la

práctica

1

E s t a d o A c t u a l Cesárea H o s p i t a l Luis Castelazo A y a l a Dr. Carlos David Angeles Wentraub Ginecología y O b s t e t r i c i a M a r r o 1986 V o l . 5 4 - 6 7 - 7 0

2

Williams Obstetricia Operación Cesárea 9 0 4 - 9 0 5 - 9 0 6 : 1980

3

Ginecología y O b s t e t r i c i a I . M . S . S . I n d i c a c i o n e s de O p e r a c i o n e s Cesárea 6 0 3 - 6 0 4 - 6 0 5 : 1 9 8 0

4

Procedimientos en Obstetricia D i s t o c i a s de o r i g e n F e t a l 4 1 0 - 4 1 1 : 1985 Hospital Luis Castelazo Ayala

5

Clínicas Obstétricas y Ginecologías d e N o r t e a m é r i c a Diana B. Petietti 959-9-67

6

Cesarean Section: Changing Incidence and lndications G i l s t r a p l - c - 3 d - í t a l O b s t e t G y n e c o l 1984 f e b V o l . 6 3 ( 2 )

4/1985

205-8

7

Cesárea E l e c t i v a D r . Héctor González Ginecología y O b s t e t r i c i a México 1986 a g o s t o V o l . 5 4 - 1 9 1 - 6

8

Cesárea E x t r a p e r i t o n e a l Dr. Lester T Hubbard Clínicas Norteamérica 4/1985

9

896-897

Obstetricia J . P . G r e n H i l l E m m a n u e l A . F r i e d m a n p.p. 7 7 5 - 7 8 8

10

Ginecología y O b s t e t r i c i a O , K a s e r , V . F r i e d b e r g Tomo I! P.P. 9 6 4 - 9 7 3 Edición 2 d a . Salvat

11

Análisis de 500 Cesárea p r a c t i c a d a s p o r u n r e s i d e n t e D r . G u a d a l u p e Panduro "Burén y C o l . Ginecología y O b s t e t r i c i a de México V o l u m e n 56 J u n . 88 p a g . 1 4 9 - 1 5 2

12

Cesárea Sectión C h a n g i n g l n c i d e n c e a n d I n d i c a t i o n e s G i l s t r a p L - C 3d e t a l O b s t e t G G y n e c o l 1984 F e b 63(2) 2 0 5 - 8

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T h e I n t r a a b d o m i n a l Versión T e c h n i q u e F o r d e l i v e r y of t r a n s v e r s a l i e b y l o w s e g m e n t Cesárea Sectión Pelosi M a et a l A m J O b s t e t G y n e c o l 1979 D e c . 15, 135(8) 1009-11

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Cesárea Sectión ( l e t t e r ) G a r d n e r P.T. L a n c e t 1980 M a r 2 9 - 1 (8170): 71 P

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A b d o m i n a l deliveres i n t h i i d w o r l d m o r a n B et a l l a n c e t 1987 A p r . 2 5 - 1 (8539) 98 P

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E f f e c t of A n c s t h e s i a for P r i m a r y C e s a r e a n Sectión on P o s t o p e r a t i v e Infections M o r b i d i t y C h e s t n u t D H et a l Obstet G y n e c o l 1986, Nov 68(5) 6 6 7 - 7 0

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Correlatión of decrease i n p e r i n a t a l M o r t a l i t y a n d I n c r e a s e i n C e s a r e a n Sectión rates, O ' D r i s c o l l K et a l O b s t e t G y n e c o l 1983 Jcm 61(3) 389-43