TEMA 4: DIETOTERAPIA 1. INTRODUCCIà N: Definiciones: DIETà TICA: Ciencia aplicada que, basándose en los principios establecidos por la ciencia de la nutrición, se ocupa de establecer la composición de dietas adecuadas para cada individuo o grupo de individuos, teniendo en cuenta los requerimientos de los mismos y según sus caracterÃ−sticas y circunstancias. DIETOTERAPIA: Parte de la dietética que estudia las dietas terapéuticas (en muchas circunstancias, enfermedades…, es necesario modificar el tipo de alimentación que tiene que seguir el paciente), el resultado de esa modificación en la dieta es la dieta terapéutica. La dieta terapéutica se utiliza como único tratamiento de una enfermedad por ejemplo las hiperlipemias (hipercolesterolemias). También formando parte del tratamiento de una enfermedad, por ejemplo algunas hiperlipemias que se combinan con fármacos; en otras ocasiones, lo único que hace es eliminar alguna sustancia en la dieta que el individuo no tolera (gluten, lactosa) y otras veces, solo el darle a la alimentación normal una consistencia adecuada para que pueda ser ingerida por un paciente. Dentro de estas dietas hablamos: • Dietas con modificaciones en la composición: ♦ Cuantitativas ♦ Cualitativas • Dietas con modificaciones en la consistencia Modificadas en la Composición: • CUANTITATIVAS: Se modifican las Kcals (la energÃ−a) que el individuo va a ingerir con respecto a las recomendaciones dietéticas habituales de acuerdo con sus caracterÃ−sticas personales y de actividad. Dentro de estas: • Hipercalóricas: Aportan más Kcal, que las RD habituales, según sus caracterÃ−sticas personales y de actividad. Estas son tÃ−picas en situaciones de desnutrición. • Hipocalóricas: Aportan menos Kcal (energÃ−a) que las RD habituales según las caracterÃ−sticas personales y de actividad. Estas son tÃ−picas en la obesidad. • CUALITATIVAS: AquÃ− se modifica la ingesta de algunos nutrientes con respecto a las RD habituales, y por lo tanto se va a modificar la ingesta de los alimentos ricos en esos nutrientes. Nos encontramos por ejemplo: • Ricas en fibra: Para el estreñimiento • Pobres en fibra: En diarreas • Bajas en grasa: Mucho en patologÃ−a pancreática y biliar (hepática) • Metabólicas: No se reduce la cantidad de Hidratos de Carbono, pero si se hace mucho hincapié en su calidad. Es la tÃ−pica de la diabetes. • Ricas en proteÃ−nas: Mucho en individuos desnutridos 1

• Bajas en proteÃ−nas: TÃ−picas en la insuficiencia renal • Con modificación en Vitaminas y Minerales: Por ejemplo: Hiposódica (hipertensión, insuficiencia cardiaca y renal), Rica en vitamina C y Zinc (postoperatorios para la circulación). Modificadas en la Consistencia: • DIETAS TRITURADAS: Presentar los alimentos desmenuzados con ayuda de una batidora eléctrica (puré de alimentos, por ejemplo en postoperatorios de maxilofacial, ancianos o niños sin dientes…) • DIETAS PROGRESIVAS: En muchos procesos patológicos hay que adoptar la alimentación a las diferentes fases por las que va pasando este proceso. El resultado es la dieta progresiva: el conjunto de dietas indicado en las diferentes etapas evolutivas de una enfermedad. Se incluyen dentro: • Absoluta: No existe realmente dieta, ya que no se toma nada por boca. Puede ser necesario realizar una reposición hidroelectrolÃ−tica o glucosalina por vÃ−a endovenosa, mientras dura la dieta absoluta (solo suero, no alimento). • LÃ−quida: Formada por alimentos lÃ−quidos que se pueden beber directamente con ayuda de una pajita. Forman parte de la dieta lÃ−quida el agua, zumos, leche, caldos. También se incluyen infusiones y preparados lÃ−quidos formados con caldos y harinas destrinadas (fracciones de almidón) o bien con homogeneizados de alimentos infantiles (caldo más un poco de potito por ejemplo). Se usa mucho en postoperatorio, cirugÃ−a maxilofacial, anorexias… pero cada patologÃ−a tiene indicada una dieta y corresponde al médico prescribirla. • SemilÃ−quida: Permite todos los de la lÃ−quida más otros de consistencia semilÃ−quida (natillas, purés, yogures, etc) • Blanda: Formada por alimentos suaves y que estimulan poco el aparato digestivo. Forman parte de la dieta blanda: • Lácteos: Leche, yogur, queso fresco • Cereales, legumbres, tubérculos, sémolas, patatas, arroz, pastas (hervidos) • Carnes y pescados magros: pollo, pavo, otras carnes magras, pescado blanco, jamón cocido…hervido • Huevo: pasado por agua o en tortilla • Frutas y verduras: Manzana o pera hervida, puré de verduras • Alimentos grasos: aceite, mantequilla, margarina, crudo o hervido (mejor crudo y aceite) • Otros alimentos: galletas tipo MarÃ−a, mermeladas e infusiones suaves • Se prohÃ−ben los cereales integrales, vegetales crudos, guisos y fritos; y se limitan mucho las grasas, sobre todo las de origen animal (peor digestión) 2. LA DIETA EN CIRUGà A: También es igual en traumatismos y quemaduras. Es una dieta rica en proteÃ−nas, vitamina C y Zinc (para la buena cicatrización). Importancia: Una buena alimentación conlleva un buen estado nutricional y esto va a ayudar a afrontar los requerimientos especiales de la intervención. Pero además va a acelerar la curación y evitar complicaciones. Si la intervención no es urgente se recomienda aprovechar el periodo de tiempo desde que se decide la intervención hasta que se efectúa para mantener o mejorar el estado nutricional, con lo cual: valorar su estado nutricional: Para ello se utilizan unos parámetros:

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• Antropométricas: Medidas que se efectúan en el individuo. Las más frecuentes: peso, talla, circunferencia del brazo (da idea de la masa muscular), medida del pliegue del trÃ−ceps (punto medio entre el acromion y olecranon) que da idea de la cantidad de grasa. Los valores se encuentran tabulados y son normales los que se encuentran entre el percentil 5 y 95. • Encuestas Nutricionales: • Registro de 24h: Preguntar al individuo que y cuanto comió el dÃ−a anterior. • Registro Alimentario: Como el de 24h, pero se pregunta que y cuanto comió durante 3 dÃ−as diferentes y uno de ellos festivo. • Historia Dietética: Es más compleja porque también se le pregunta por parámetros socioeconómicos (trabajo, ingresos y también sobre aspectos médicos y de salud: si padece enfermedades y sigue dieta por ello o tiene tratamiento médico, si tienen alergias o intolerancias, etc) • Parámetros BioquÃ−micos: Determinaciones analÃ−ticas en general en sangre para ver los niveles de nutrientes. • Parámetros FÃ−sicos: Observar el estado de la piel, mucosas, pelo, uñas, etc…porque esto nos puede sugerir la deficiencia o exceso de determinados nutrientes. Por ejemplo: pelo seco, sin brillo es déficit de proteÃ−nas… Después de la valoración nos encontramos: • ENFERMO BIEN NUTRIDO: Solo recomendarle una dieta equilibrada de fácil digestión sin necesidad de hipernutrirlo. También se recomienda siempre en esto prestar atención a su estado psicológico porque el miedo le puede provocar ansiedad o depresión y no ingerir correctamente la alimentación con lo que se puede desnutrir. • ENFERMO DESNUTRIDO: AquÃ− hay que aprovechar el tiempo desde que se decide la intervención hasta que se efectúa, para remontar el estado nutricional: mediante dietas Hipercalóricas e hiperproteicas. Y siempre que sea posible de la forma más fisiológica posible (oral-boca). Con lo cual es importante fraccionar la ingesta, ya que no va a tolerar grandes volúmenes (6-7 comidas); mediante platos bien presentados, no muy voluminosos pero si con una trampa (enriquecidos nutricionalmente). Tácticas para enriquecer nutricionalmente: • Añadir leche en polvo • Añadir queso rallado • Añadir yema de huevo • Añadir frutos secos machacados • Etc… Si con esto no lo conseguimos, hay que recurrir a la alimentación enteral y parenteral (artificial) Formulas Nutritivas en nutrición Enteral: Aporte de nutrientes directamente al estómago o intestino con ayuda de una sonda, evitando la fase bucal y esofágica de la digestión. Hay muchas fórmulas (existe un vademécum de estas). Se pueden agrupar en 2 grandes grupos: • Fórmulas Nutricionalmente Completas: las que tienen todos los nutrientes. • Módulos Nutricionales: las que tienen todos los nutrientes y sirven para enriquecer nutricionalmente las fórmulas nutricionalmente completas.

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La elección de la fórmula se realiza en función de las necesidades del individuo y en función del estado funcional de su aparato digestivo. CaracterÃ−sticas de las fórmulas: • DENSIDAD CALà RICA: desde 0'5kcal/ml a 2kcal/ml • PROTEà NAS: desde 8% a 30% de proteÃ−nas. Las de menos del 20% se llaman estándar y las que tienen más: ricas en proteÃ−nas • OSMOLARIDAD: desde 300 a 900mOsmol/L 300-350: Isotónicas 350-550: Ligeramente hipertónicas Ë 550: Muy hipertónicas La osmolaridad condiciona la administración: las hipertónicas se administran en el estómago, porque el pÃ−loro regula el paso de esta al intestino, evitándose diarrea por la llegada de una solución hipertónica al intestino. • Là PIDOS: desde 1-47%, â ¤20%: bajas en lÃ−pidos, >20%: formula estándar • COMPLEJIDAD: ♦ Poliméricas: Contienen los nutrientes en forma más compleja: proteÃ−nas enteras, polÃ−meros de glucosa y triglicéridos de cadena media y larga. Para su administración, se necesita que el tracto gastrointestinal funcione normalmente. ♦ Oligoméricas o elementales: No necesitan que el tracto funcione normal para su administración. En ellas los nutrientes aparecen de forma más sencilla: las proteÃ−nas como péptidos (de cadena corta, porque los aminoácidos aumentan la osmolaridad mucho más y los péptidos se absorben por difusión pasiva y los aminoácidos se absorben por transporte activo). Triglicéridos de cadena media que no tienen que ser emulsionados por la bilis ni hidrolizados por las lipasas para su absorción como hidratos de Carbono, se prefieren polÃ−meros de glucosa de cadena corta (porque se ha visto que existe una glucoxidasa en el enterocito que los hidroliza aunque las condiciones del enterocito sean precarias, y también aumentan la osmolaridad). Las fórmulas para nutrición enteral están preparadas de tal forma que entre 1.000-3.000kcal de fórmula aporten todos los nutrientes (vitaminas y minerales). En el mercado se encuentran de forma lÃ−quida y de polvo (estas hay que reconstituirlas, con lo cual al manipularlas aumenta la posibilidad de infección). Nutrición Parenteral: Aporte de nutrientes directamente en sangre. Según su composición se clasifican: Nutrición Parenteral Total: todos los nutrientes Nutrición Parenteral Parcial: no todos Según su administración: Central: VÃ−a subclavia y yugular, y la punta del catéter debe estar en la vena cava superior, próxima a su entrada en la A.D (porque ahÃ− las turbulencias del flujo sanguÃ−neo van a dificultar la formación de trombos por el cuerpo extraño). Siempre se recomienda hacer radiografÃ−a para ver si el catéter está bien colocado. Periférica. 4

Según su utilización: Exclusiva Complementaria La total suele ser central y exclusiva. Para elaborar las soluciones (que se hacen en la farmacia), tenemos: • SOLUCIONES QUE SON FUENTE DE NITRà GENO: Tanto aminoácidos esenciales como no esenciales en proporciones adecuadas. • SOLUCIONES QUE SON FUENTE DE ENERGà A: • Hidratos de Carbono: soluciones de glucosa con concentración 5-70% de glucosa • LÃ−pidos: Emulsiones de triglicéridos de cadena larga al 10 y 20% y mezclas al 50% de triglicéridos de cadena larga; y cadena media al 10 y 20%. En estas los glúcidos deben aportar al menos el 20% de las Kcals de la fórmula (para asegurar el aporte de glucosa a los órganos glucodependientes). Y los lÃ−pidos no más del 40% para evitar cetosis. • SOLUCIONES FUENTE DE VITAMINAS • SOLUCIONES FUENTE DE MINERALES ♦ K: ClK 2mEq/ml ♦ Na : ClNa 1 y 5 mEq /ml ♦ Ca: Cloruro cálcico1,4mEq/ml, gluconato cálcico 0,43 mEq/ml … Hay viales con los micronutrientes por separado y otros con todos juntos (para evitar manipulaciones): • Soluciones fuente de vitaminas. • Soluciones fuente de minerales • Soluciones fuente de electrolitos Generalmente con 50ml de solución de electrolitos, 10ml de vitaminas y 5ml de minerales se van a cubrir las RD de esos elementos. Pero en determinadas circunstancias habrá que aumentar ciertos nutrientes (por ello los viales con nutrientes separados). OSMOLARIDAD: los responsables son los aminoácidos y glucosa. • Ë 600mOsmol: VÃ−a central, para evitar flebitis • Ë 600mOsmol: VÃ−a periférica, como alimentación complementaria en individuos desnutridos en el postoperatorio, individuos con anorexia y también cuando está indicada la nutrición parenteral pero no se puede usar la central por complicación infecciosa. ** Inmediatamente antes de la intervención se pueden tomar alimentos sólidos hasta 12 horas antes y lÃ−quidos hasta 4 horas (pero la leche más tiempo porque es de digestión prolongada) **. 3. LA DIETA EN EL POSTOPERATORIO: Nada más realizada la intervención, el individuo presenta atonÃ−a intestinal y por tanto no puede ingerir 5

nada por boca, se encuentra además en una fase de catabolismo, consecuencia del ayuno preoperatorio y de la agresión quirúrgica (que supone liberación de catecolaminas y glucocorticoides, que tienen acción catabólica proteica). El individuo no puede ingerir en un tiempo variable, de 12 a 24h, por tanto interesa frenar al máximo el catabolismo proteico y evitar los desequilibrios hidroeléctricos. Con lo cual, se administran sueros glucosalinos por vÃ−a endovenosa. Cuando comienza el peristaltismo intestinal, que se manifiesta por la expulsión de gases, ya se puede iniciar la dieta lÃ−quida, ensayando siempre antes pequeñas cantidades de agua, infusión, etc. La dieta en el postoperatorio es el ejemplo de dieta progresiva; una vez iniciada la lÃ−quida, se va a ir pasando a la semilÃ−quida, semisólida, y se llega (a veces en 2-5 dÃ−as, depende) a una dieta blanda. Generalmente cuando el individuo está tomando la dieta blanda va a coincidir con que en el organismo ya no existe una fase de catabolismo sino de anabolismo (individuo más animado, con más apetito y empieza a ganar peso). Después de una dieta blanda, se pauta una de convalecencia que suele ser ligeramente hipercalórica e hiperproteica (menos si el individuo es obeso). Esta dieta se suele mantener 6-12 semanas y luego se pasa a una dieta normal (normocalórica), pero siempre que no exista patologÃ−a que obligue a seguir otra. NUTRIENTES Mà S IMPORTANTES CUANDO HAY QUE CICATRIZAR: • ProteÃ−na: 1,2 a 2g/kg peso ideal/dÃ−a. AsÃ− evitamos que el individuo use sus propias proteÃ−nas en la cicatrización. • Zinc: 6mg más que en los normales (15 + 6), también es muy importante. • Vitamina C: También es muy importante. Si lo normal son 60mg, se recomiendan de 0,5 a 1g/dÃ−a • EnergÃ−a: Para calcular la energÃ−a que debe tomar se multiplica la tasa de metabolismo basal a un factor de 1,2 (si está encamado) y 1,3 (si anda), y por otro factor de agresión que suele ser de 1,1, pero varÃ−a según la intervención. 4. LA DIETA EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: Hipertensión: Aumento de la TA por encima de los lÃ−mites normales. Hay varios tipos o grados; cuando es ligera con dieta y ejercicio puede controlarse, pero en otros casos es moderada o grave y hay que recurrir a fármacos. Relaciones Energéticas: Deben ser las de la dieta equilibrada, siempre que el individuo no tenga obesidad, ya que si la tiene hay que pautarle una dieta hipocalórica para que pierda peso, porque se ha visto que en individuos obesos, la reducción de peso conlleva una reducción de la presión arterial. Restricción de Sodio: Es la restricción más caracterÃ−stica de estas dietas. Dependiendo del grado de hipertensión, se restringe el Na más o menos. Leve: 2-3g/dÃ−a de Na Moderada: 1g/dÃ−a de Na Grave: 0,5g/dÃ−a de Na En general lo que se hace es no añadir sal a las comidas y eliminar alimentos salados. Para aderezar las 6

comidas y evitar que sean insÃ−pidas, lo que se hace es recurrir a las especias: orégano, pimienta, ajo, zumo de limón. Adaptarse a la dieta Hiposódica es más difÃ−cil al principio, pero luego el paladar no nota esa ausencia. Muchos hipertensos siguen un tratamiento con diuréticos, y algunos como los tiacÃ−dicos o del Asa (de Henle) aumentan la eliminación de K por orina, con lo cual conviene suministrar K con los alimentos, además porque se ha visto una relación inversa entre dietas ricas en K y T.A. Entonces, son importantes en estas dietas las verduras y hortalizas (mejor en puré, con su caldo) o crudas y las frutas. Tampoco hay que descuidar los lácteos porque también hay relación inversa entre T.A y Ca, pero es mejor lácteos desnatados. Enfermedades Cardiovasculares: • Insuficiencia Cardiaca: El corazón no bombea con suficiente fuerza como para garantizar el aporte de oxÃ−geno a los tejidos. Entonces se produce congestión circulatoria y edema. Para el tratamiento se usan fármacos que aumentan la fuerza de contracción cardiaca y que disminuyen en edema (diuréticos). Los objetivos son evitar la sobrecarga circulatoria y el edema, para ello: • Restricción de Na: 2-3g/dÃ−a (hiposódicas) y el lÃ−quido no se restringe pero se da la cantidad normal sin abusar. • Restricción de grasas: Ya que estas personas la digieren peor. 25-30% se restringen, y esto se aumenta en hidratos de Carbono en el mismo % (a 60-65% en total). • Aumentar el aporte de K con los alimentos debido al uso de diuréticos, como verduras, hortalizas y frutas. • Suelen presentar depresión, con lo cual hay que fraccionar la ingesta (5-6 comidas). • Hipercolesterolemia: Aumento del colesterol en sangre por encima de los lÃ−mites máximos. Son deseables menos de 200mg/dl. En los lÃ−mites 200-239mg/dl y altos + 240mg/dl. Sabemos que hay relación de aumento de niveles de colesterol en sangre y ateromatosis y esto también se relaciona con la cardiopatÃ−a isquémica (principal causa de mortalidad en los paÃ−ses desarrollados). Hay relación entre la calidad de la grasa que tomamos y los niveles de colesterol en sangre, también entre otros nutrientes o sustancias alimenticias consumidas y los niveles de colesterol en sangre. También influyen en la dieta las Dislipemias: alteraciones de los niveles de lÃ−pidos en sangre (la más importante hipercolesterolemia), pero también existe la hipertrigliceridemia, relacionada con las grasas saturadas y los azúcares sencillos ye el alcohol. DIETA: Distribución de nutrientes. Si el individuo es obeso hay que darle dieta hipocalórica, si es o no, lo que hay que hacer es reducir la grasa un 25-30% de los totales (Kcal) y muy importante reducir las grasas saturadas incluso a menos del 7%Kcal totales. Las poliinsaturadas deben ser fundamentalmente Omega 3 a base de grasa de pescado y frutos secos como las nueces, y el comportamiento mayoritario de la grasa debe ser a partir del aceite de oliva. Lo que se disminuye en grasa hay que aumentar en Hidratos de Carbono complejos (55-60%). También muy importante la fibra (30-40g/dÃ−a) por su acción hipocolesterolemiante. Puede ser interesante incluir alimentos funcionales como leches fermentadas que contienen esteroles o fitoesteroles. Las proteÃ−nas se dan en la cantidad adecuada.

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Muy importante: ♦ Alcanzar o mantener un peso saludable mediante una ingesta adecuada de calorÃ−as. ♦ Distribuir las comidas en varias tomas, ya que una alimentación fraccionada influye positivamente sobre el nivel de lÃ−pidos en sangre. ♦ Reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol ♦ También aumenta el consumo de antioxidantes, para evitar la oxidación de las LDL Enfermedades Renales: • Insuficiencia Renal: Se produce una reducción repentina de la capacidad de filtración glomerular, como consecuencia hay dificultad para controlar el contenido corporal de Na y K y para eliminar los productos de desecho procedentes del metabolismo proteico (nitrogenados y urea). En el tratamiento se usan fármacos y dieta. OBJETIVOS: ◊ Reducir la producción de desechos que deben ser excretados por el riñón ◊ Evitar el desequilibrio de lÃ−quidos y electrolitos DIETA: ◊ Ingesta lÃ−quida: 500 ml (de pérdidas insensibles, como respiración y transpiración) + vol. Orina del dÃ−a anterior. Si hay pérdidas extrañas hay que tenerlo en cuenta (vómitos y diarreas) ◊ Reducir Na a 2-2'5g/dÃ−a (autores dicen de 1-3g/dÃ−a) y K a 1'5-2'5g/dÃ−a ◊ Reducir las ProteÃ−nas a 0'6g/kg peso ideal/dÃ−a con el fin de reducir la producción de urea y amoniaco (que se deben eliminar por el riñón). Es importante que de un 50-70% sean de alto valor biológico, para garantizar el aporte de aminoácidos esenciales. ◊ Hidratos de carbono, deben ser complejos, porque se ha visto que existe hiperglucemia por hiperglucagonemia (en la insuficiencia renal). ◊ Importante un aporte adecuado de EnergÃ−a atendiendo a las caracterÃ−sticas personales y de actividad del individuo. Es importante para evitar usar las proteÃ−nas para obtener energÃ−a (y evitar producir urea y amoniaco) ◊ Minerales: Ca y P. También se producen unas alteraciones endocrinas que conllevan hiperfosfatemia, hipocalcemia con liberación de parathormona y aumento de la resorción ósea (paso de calcio de hueso a la sangre: descalcificación) y también se ha visto que no se sintetiza la forma renal activa de la vitamina D. Por tanto hay que reducir el fosforo a 600mg. Como no tomar refrescos, reducir los lácteos y productos cárnicos; también hay que aumentar el Ca: 1.200-1.400 e incluso 1.500-2.000, con lo cual hay que administrar sales de Ca (como el carbonato cálcico, que fijan fósforo a nivel intestinal), ya que hemos restringido los lácteos. ◊ Vitaminas: Las dieta es deficitaria de vitaminas del grupo B, Fe y Zn, con lo cual hay que suministrar suplementos de esos nutrientes. • Cálculos Renales: Pequeñas piedras que pueden precipitar en cualquier lugar del riñón. La 1ª medida independientemente de la naturaleza del cálculo es aumentar la ingesta lÃ−quida sobre todo agua, para obtener una orina diluida y con ello evitar la precipitación del cálculo. Se recomienda una ingesta de 3l/dÃ−a de agua para tener una diuresis de unos 2l.

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Los cálculos pueden ser ácidos o de naturaleza básica (carbonatos, fosfatos, oxalatos). La mayorÃ−a de ellos van a ser cálcicos y siempre se ha reducido la ingesta de lácteos a una ración al dÃ−a, pero es más importante reducir la ingesta de Na, porque aumenta la eliminación de Ca por orina. Si los cálculos son de oxalato, habrá que reducir la ingesta de estos, como el café, té, cacao, y verduras como espinacas y judÃ−as verdes y blancas. Si los cálculos son ácidos, hay que dar alimentos que dejen un residuo alcalino al metabolizarse, independientemente de si su pH original es ácido o básico, y viceversa, para evitar que precipiten los cálculos. • Hiperuricemias: Aumento de ácido úrico por encima de los lÃ−mites normales. El ácido úrico procede de la degradación de las purinas, tanto de las endógenas como de las que ingerimos con los alimentos. Y tiende a acumularse en zonas con poca irrigación y pH bajo, como articulaciones. La dieta no es muy eficaz en esta enfermedad, es necesario recurrir a fármacos. OBJETIVOS: • Conseguir y mantener el peso adecuado (los obesos tienen el ácido úrico más alto) • Importante reducir o suprimir las bebidas alcohólicas, ya que este se metaboliza a lactato y este se elimina por transporte activo, igual que el ácido úrico, con lo que compiten por el transportador. • Restringir las purinas de los alimentos, las principales fuentes son las vÃ−sceras, levaduras de cerveza, algunos pescados y legumbres. DIETA: • Reducir la ingesta de GRASA: 25-30% • LOS H DE C: 60-65% (se aumenta lo que se reduce de grasa) • PROTEà NAS: En cantidad adecuada. Se deben dar a partir de alimentos que no tienen purinas (lácteos, huevos, cereales…) • INGERIR ABUNDANTE CANTIDAD DE VERDURAS Y HORTALIZAS, porque alcalinizan la orina y aportan vitaminas y minerales. Verduras como espárrago, champiñón, puerro o coliflor, si se dan deben ser muy cocidos porque tienen purinas. • BEBER ABUNDANTE AGUA, para diluir la orina. • Diabetes: Afectación crónica que aparece cuando la glucemia está elevada, como resultado de problemas en la producción y/o funcionalmente de la insulina por parte del organismo. 1ª caso- Tipo I: en personas jóvenes. No se produce suficiente insulina por las células beta de los islotes de langerhans. 2ª caso-Tipo II: por obesidad, la insulina no funciona, sobre todo en personas mayores. Cuando aumenta la glucemia, se tiende a eliminarla por la orina, para ello la tiene que vehiculizar con agua, con lo cual el primer sÃ−ntoma es la poliuria. A nivel del hipotálamo se detecta la deshidratación en el centro de la sed, polidipsia: mucha sed. Al no penetrar la glucosa a los tejidos y no penetre en el centro de la saciedad del hipotálamo, con lo cual hay polifagia: mucha hambre. OBJETIVOS: • Individuo bien nutrido • Conseguir normoglucemia (evitar picos de glucosa) 9

• Conseguir normopeso (el tipo I: son gente delgada) • Evitar las complicaciones: A corto plazo: coma diabético (cuidado con los hidratos de Carbono sencillos), A largo plazo: alteraciones vasculares, para ello hay que prestar atención a las grasas. DIETA: la diabetes tipo II con ejercicio y dieta se soluciona, pero la tipo I requiere insulina y dieta. • EnergÃ−a: En función del peso del individuo y de su grado de actividad. Según autores: 55%HdC, 15%proteÃ−nas, 30%grasa (otros 55-60%HdC, 25-30%grasa). • Hidratos de Carbono: Sobre todo complejos. Los sencillos solo a partir de frutas y lácteos. Existen productos que tienen edulcorantes que no aportan energÃ−a no se recomiendan más de 2-3 al dÃ−a. • Fibra: Muy importante más de 35g/dÃ−a, ya que disminuye y enlentece la absorción de los hidratos de Carbono, evitando los picos de glucemia. En los obesos además produce saciedad y es hipocolesterolemiante. • ProteÃ−nas: En cantidad adecuada y la ½ de elevado valor biológico. • Grasa y Colesterol: A partir de pescado y frutos secos como nueces. La mayor proporción a partir de aceite de oliva. Grasas saturadas no más del 20% y aceite de oliva un 15%. Reducir colesterol (sus alimentos). • Otros Nutrientes: Los diabéticos tienen disminuida la capacidad de transformar b-caroteno en vitamina A, con lo cual deben ingerir vitamina A. También ingerir K (verduras cocidas con su caldo: purés), porque muchos diabéticos tienen calambres por insuficiencia de K. También es importante la regularidad en horarios de comidas y adecuar la comida a la administración de la insulina. Cocinar los alimentos a la plancha, horno, parrilla y hervidos. 5. LA DIETA EN LA OBESIDAD: Obesidad: Exceso de grasa corporal, grasa que se acumula en el tejido adiposo y es consecuencia de un balance positivo de EnergÃ−a. Es decir, se ingiere más energÃ−a de la que se gasta. Generalmente coincide con un aumento de peso, pero no siempre, porque por ejemplo el aumento de peso puede ser debido a retención de lÃ−quidos o aumento de masa muscular. Es un factor de riesgo para numerosas patologÃ−as (diabetes, hiperlipemias, hipertensión…) pero también para problemas óseos y problemas psicológicos. Se considera la epidemia del siglo XXI en los paÃ−ses desarrollados. Clasificación: • Atendiendo a la morfologÃ−a del tejido adiposo: • Hiperplásica: Aumento del número de adipocitos. Se relaciona con hiperalimentación en la infancia, por tanto el niño tiene que tener su peso normal. Responde muy mal a las dietas hipocalóricas. • Hipertrófica: Aumento del tamaño celular (adipocito) y se relaciona con hiperalimentación en la edad adulta y responde mejor a las dietas hipocalóricas. • Atendiendo a donde se acumula la grasa: • Androide: Se acumula en el abdomen, tórax y brazos. • Ginoide: Se acumula en las caderas y muslos. Causas:

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• Endógenas: • Genéticas: Se calcula que aproximadamente si uno de los progenitores es obeso, el 40% de la descendencia puede ser obeso (a no ser que se alimente adecuadamente). Y si los 2 progenitores son obesos, el 80% de la descendencia tienen predisposición a serlo. • Endocrinas: Sobre todo el hipotiroidismo. • Neurológicas: Afectaciones hipotalámicas, donde se encuentra el centro de la saciedad. • Exógenas: • Psicológicas: Pena, ansiedad, aburrimiento…que hace que aumente la ingesta. • Culturales y ambientales: Personas que trabajan en pastelerÃ−as, alimentación…y culturales también, porque todo lo celebramos comiendo (en nuestra cultura por ejemplo). TRATAMIENTO: DIETA HIPOCALà RICA: También existe el ejercicio fÃ−sico, tratamiento psicológico, medicamentos, cirugÃ−a…pero lo más importante es la dieta. Objetivos: • 1º: conseguir que el individuo pierda peso a un ritmo adecuado (1kg/semana) porque pérdidas superiores conllevan una pérdida excesiva de proteÃ−nas (porque hay que perder la grasa). • 2º: conseguir que el individuo sea capaz de seguir la dieta el tiempo que sea necesario. • 3º: que no aparezcan problemas psicológicos derivados del seguimiento de la dieta. • 4º: que no se recupere peso una vez que se ha perdido. Esto se intenta conseguir con una dieta hipocalórica bien estructurada. ¿Cómo es?: Cada 1kg de tejido adiposo=800g/grasa x9=7.200kcal/7dÃ−as: 1.000kcal/dÃ−a aproximadamente. Por ejemplo: Yo RD 2.300kcal/dÃ−a de ellos 1.000 deben ser de tejido adiposo por tanto la dieta debe ser de 1.300kcal/dÃ−a. La mayorÃ−a de las dietas aportan de 1.000-1.500kcal/dÃ−a Se ha comprobado que en la dieta hipocalórica las proteÃ−nas pierden parte de su eficacia, ya que al estar disminuida la ingesta de energÃ−a, parte de las proteÃ−nas que ingerimos se usan para obtener energÃ−a. DIETA: • ProteÃ−nas: Ingesta de 1g/dÃ−a lo que es un 20-25% del total • Grasa: 30-35% de las Kcal ingeridas (proporciones iguales a las de la dieta equilibrada, pero al estar disminuida la cantidad de energÃ−a, la cantidad de grasa va a ser inferior). Esta proporción es la adecuada para cubrir el aporte de ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles. • Hidratos de Carbono: 40-45% de las Kcal ingeridas, importante que sean complejos y a partir de productos integrales por la saciedad que produce la fibra y evita el extreñimiento. También hay que tomar fruta y lácteos (muy importantes), pero evitando frutas ricas en hidratos de carbono sencillos (plátano, uvas, higo) y los lácteos deben ser desnatados). • Vitaminas y minerales: en general una dieta de 1.200kcal, si está bien estructurada puede aportar todas las vitaminas y minerales. Pero en dietas hipocalóricas a largo plazo, siempre por debajo de 11

1.500kcal, se recomiendan suplementos de estos. Es muy importante para que la dieta hipocalórica tenga éxito, la estimulación del paciente. Al principio lo principal es el control pro el terapeuta (los ánimos que éste le dé al paciente), que debe ser semanal, y luego cuando el individuo ve que pierde peso, que respira mejor, se cansa menos, duerme mejor, tienen el colesterol más bajo y el ácido úrico, glucosa, etc…la ropa le está más grande…esto favorece la adherencia del paciente a la dieta. La restricción se recomienda que no sea demasiado severa para evitar un rechazo de la dieta. Al principio se suelen restringir un 40% y luego ya se calcula las que debe ingerir la persona en cuestión. Hay que tener en cuenta la existencia de enfermedades paralelas, por ejemplo el marisco va muy bien, pero si una persona tiene hiperuricemia no puede tomar marisco. Y también hay que tener en cuenta el nivel económico, porque estas dietas salen caras. También es muy importante hacer una historia dietética y comprobar que como y porque. Otras dietas: Hay muchas circulando, la mayorÃ−a se basa en la dieta de Atkins (médico americano), se basa en la supresión de los hidratos de Carbono. Ejemplo: Desayuno: Huevos con beicon y un café Almuerzo: Tomates con jamón serrano o con salmón Comida: Carne (cordero, ternera, cerdo, pollo) con ensalada y un yogurt Merienda: Queso con jamón de york Cena: Pescados o mariscos con ensaladas a parrillada de verduras Alimentos Desaconsejados: • Azúcar, confituras, jaleas, miel, chocolate, cacao, pastelerÃ−a, helados, frutas como uva, plátano, higos, frutos secos hidrocarbonados y grasos • Carnes grasas, charcuterÃ−a, manteca de cerdo, pescados grasos • Quesos grasos, quesos fermentados, yogur de frutas, azucarados • Bebidas refrescantes azucaradas y bebidas alcohólicas Alimentos Permitidos: • CARNES: buey, ternera, caballo, cerdo magro, pollo, paloma, conejo • PESCADOS: blancos, mariscos • LACTEOS: leche desnatada, yogures, quesos desnatados • Verduras y hortalizas en general • Café, té, infusiones sin azúcar, aguas minerales • Especias, condimentos … DIETA DE 1.200Kcal: • DESAYUNO: 200cc leche desnatada sin azúcar. 50g de pan+ 30 g de jamón • MEDIA MAà ANA: manzana 150 g + infusión sin azúcar 12

• COMIDA: coliflor con cebolla+ ternera a la plancha (120g) + lechuga+ naranja (150g) • MERIENDA: yogur natural sin azúcar + infusión sin azúcar • CENA: Espinacas hervidas+150g de merluza a la plancha+ ensalada (lechuga, tomate, pepino)+ 150 g de pera + infusión sin azúcar • ACEITE: 20g/dÃ−a • 30 g DE PAN EN CADA COMIDA RECOMENDACIONES: Aceite: 20g/dÃ−a mÃ−nimo (por los ácidos grasos esenciales) Sal: sin suprimirla salvo patologÃ−a Agua: No es energÃ−a, no engorda! Pero se prefiere tomarlo entre comidas, porque dificulta la digestión y diluye los jugos digestivos. Fraccionar la Ingesta: porque estudios dicen que se estimula la lipolisis Para saber si una persona es obesa se usa: à ndice de masa corporal IMC: peso (kg)/talla2 (metros) IMC> o = 30 OBESIDAD IMC> O = 25 SOBREPESO Clasificación de la obesidad según el IMC (SEEDO)(Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad: Tipificación IMC (kg/m2) • Peso insuficiente<18,5 • Normopeso 18,5 - 24,9 • Sobrepeso grado I 25 - 26,9 • Sobrepeso grado II (preobesidad) 27 - 29, 9 • Obesidad de tipo I 30 - 34,9 • Obesidad de tipo II 35 - 39,9 • Obesidad de tipo III (mórbida) 40 - 49,9 • Obesidad de tipo IV (extrema) >50 PESO IDEAL: Esta calculado por compañÃ−as de seguros y que garantiza la máxima longevidad. Estos pesos ideales están tabulados.

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