Dirección de Protección al Ambiente GUÍA PARA EL LLENADO DEL FORMATO DE LICENCIA AMBIENTAL

Instrucciones para el llenado de este formato: 1. Antes de empezar a llenar este formato, lea todas las instrucciones de llenado. 2. Llene este formato con tinta negra o azul con letra de molde, legible y clara, o con máquina de escribir. 3. Si hay puntos de este formato que no aplican a su actividad en particular, escriba en dichos puntos NA (NO APLICA)¨. 4. Los Anexos llénelos en hojas blancas y engrapadas al final de esta solicitud. 5. En la parte superior de la hoja de los Anexos, deberá indicar claramente de que anexo se trata y el encabezado que lo describa. Este recuadro será llenado por la Oficina Municipal de Protección al Ambiente

FOLIO DEL RECIBO DE PAGO

SELLO DE RECIBIDO

6. Debe llenar y firmar, al final de esta solicitud y en la parte inferior de todas las demás páginas que componen esta solicitud. 7. Para mayor información, sírvase llamar al teléfono: 556-0636 y 557-5882 de 8:00 AM a 4:00 PM, de Lunes a Viernes, Plaza Fiesta del Centro Cívico y Comercial de Mexicali.

Dirección de Protección al Ambiente Plaza Fiesta Centro Cívico TEL. 5560636 y 5575882.

Dirección de Protección al Ambiente SOLICITUD DE LICENCIA AMBIENTAL Sección I. Información Legal. Nombre del Solicitante: Nombre del Representante Legal

Domicilio Para Recibir Notificaciones

Calle /Avenida

Número

Colonia

Código Postal

Delegación

Municipio

Clave RFC

Teléfono

Correo electrónico

Sección II. Información General del predio en donde se pretende realizar la actividad. Nombre del Establecimiento: Establezca si la actividad es de Servicio o Comercio. Establezca si es Apertura o Regularización. Domicilio donde se pretende Realizar la Actividad Calle /Avenida

Número

Colonia

Delegación Coordenadas del Polígono:

Clave catastral

Municipio

Superficie del Predio: Superficie de Construcción:

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Dirección de Protección al Ambiente Actividades que se desarrollan en las colindancias Uso Actual del Suelo: Norte Sur Este Oeste

Uso Proyectado según el P.D.U.:

Explique si se desarrolla alguna otra Actividad dentro del Predio

No. de Empleados

Horario y días de Operación

Servicios en el Predio:

Sección III. Información de la Actividad. A) Descripción de la Actividad. (Mediante un diagrama de procesos operativos donde se indique la entrada, salida y cantidades mensuales de insumos, energía, residuos, productos y sub productos). B) Listado de Equipos y uso para Desarrollar la Actividad. Use el siguiente formato: Cantidad

Equipo

Uso que se le dará

C) Listado de Materias Primas y Sustancia utilizadas para desarrollar la Actividad. Use el siguiente formato: Materias o Sustancias

Estado Físico

Capacidad de Almacenamiento

Consumo

Mensual

Estado Físico

Capacidad de Almacenamiento

Consumo

Mensual

D) Combustibles Use el siguiente formato: Combustible

E) Productos a Comercializar y/o Servicios que serán prestados. Use el siguiente formato: Producto/Servicio

Cantidad a comercializar/ cantidad de servicios (Mensual) Dirección de Protección al Ambiente Plaza Fiesta Centro Cívico TEL. 5560636 y 5575882.

Dirección de Protección al Ambiente Sección IV. Impactos Ambientales Potenciales A) Identificación de impactos potenciales. En una tabla señalar en la primera columna cada una de los procesos o etapas de la actividad y señalar con una “X” la columna de impacto potencial que se pueda generar. Use el siguiente formato: Impacto potencial proceso o etapa de la actividad

ruido

polvo

gases de combustión

Vapor orgánico

calor

vibración

Descarga de

Grasas

Residuos

aceites

sólidos

Contaminantes Del suelo

Remoción De vegetación

Otro

agua

B) Cuantificación de impactos potenciales. Para cada interacción señalada en la tabla de identificación de impactos, deberá asignar un valor de impacto (donde 1=nulo, 2=bajo, 3=moderado, 4=significativo y 5=grave). Use el siguiente formato: Etapa o proceso de la actividad

Impacto ambiental potencial

Escala o valor

C) Medidas de prevención, control y/o mitigación de impactos ambientales potenciales. Para cada interacción señalada en la tabla de identificación de impactos, deberá describir y justificar las medidas de prevención, control y/o mitigación, Use el siguiente formato: Etapa o proceso

Impacto potencial

Medidas (equipos, dispositivos, acciones, etc.)

Justificación

Bajo protesta de decir la verdad manifestamos que la información contenida en esta solicitud y sus Anexos, es verídica y se otorga en cumplimiento de las disposiciones contenidas en la Ley de Protección al Ambiente del Estado de Baja California y en el Reglamento de Protección al Ambiente para el Municipio de Mexicali; aceptamos que en caso de encontrar falsedad en la información o incumplimiento, la Dirección de Protección al Ambiente negará la solicitud de referencia y se sujetará a las sanciones establecidas por el Artículo 201 del Reglamento antes citado. Nombre del propietario o Representante Legal: ___________________________________ Firma: ___________________________________________________________________ Lugar: ___________________________________________________________________ Fecha: ___________________________________________________________________

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Dirección de Protección al Ambiente SECCION V. TABLA DE ANEXOS A- Credencial de elector del Solicitante B- Poder legal del solicitante en caso de Persona Moral C- Acta Constitutiva de la Empresa Solicitante D- Documento que Acredite propiedad del Predio. E- Registro Federal de Contribuyente F- Pago del impuesto predial vigente G- Anexo fotográfico con un mínimo de 8 fotografías a color recientes de la zona del proyecto y sus colindancias. H- Hojas de Seguridad de las sustancias que serán utilizadas I- Croquis de ubicación geográfica en donde se observen las principales vías de acceso al predio J- Croquis de Distribución Interna donde se observe la ubicación de maquinaria, equipos, materias primas, sustancias y almacenamiento de residuos. K- Descripción (croquis, fotografías, etc.) de equipos de tratamiento de agua residual. L- Descripción (croquis, fotografías, etc.) de equipos de control de emisiones a la atmósfera. M- Croquis de Distribución de vegetación que pretenda ser removida. N- Copia del contrato con la empresa transportista de residuos sólidos no peligrosos autorizada por la Dirección de Protección al Ambiente. O- Copia del Contrato con la empresa transportista de aguas residuales autorizada por la Dirección de Protección al Ambiente. P- Copia del Dictamen de la Certificación de los dispositivos de seguridad emitido por el H. Cuerpo de Bomberos. Q- Copia Dictamen de Uso de Suelo para la actividad comercial expedido por la Dirección de Administración Urbana.

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