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Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

Magazine Professionnel d’Information Médicale

AVRIL 2023

POINT DE VUE

Pr Rachid Bahiri Président de la Société Marocaine de Rhumatologie

LIFESTYLE

Nutrition et fonction reproductive Comment booster sa fertilité ? THÉRAPEUTIQUE CHRONIQUE

ChatGPT dans les soins de santé Opportunités et responsabilités

DIALYSE PÉRITONÉALE AU MAROC D’une alternative à une nécessité

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Éditorial

ISMAIL BERRADA

LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE

Des acquis et des défis

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a lutte contre la tuberculose au Maroc prend plusieurs formes. Outre la sensibilisation de la population aux risques de cette maladie, la mise à disposition des centres de prise en charge des médicaments antituberculeux et la lutte contre les facteurs favorisant la propagation de la maladie, le volet de la formation des professionnels de santé revêt également une grande importance. Ainsi, à l’occasion de la Journée mondiale de lutte contre la tuberculose, le ministère de la Santé et de la Protection Sociale a lancé, dans ce sens, un projet baptisé « E-learning TB » au profit de 2500 professionnels de santé impliqués dans la lutte contre la tuberculose pour renforcer leurs compétences en matière de prise en charge de cette maladie infectieuse qui pose de vrais défis au système de santé au Maroc.

LA SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE DANS NOTRE PAYS A CONNU UNE NETTE AMÉLIORATION

Des avancées ont été enregistrées dans la lutte contre cette pathologie infectieuse. Elles méritent d’être soulignées. En effet, selon le dernier rapport de l’OMS, la situation épidémiologique dans notre pays a connu une nette amélioration après l’impact de la pandémie COVID-19, ce qui s’est traduit par une baisse de l’incidence et de la mortalité estimées. Les statistiques montrent aussi un renforcement de la détection des cas à plus de 5% par rapport à l’année 2020 et une progression du taux de succès thérapeutique à plus de 90% pour atteindre l’objectif inscrit dans le cadre du Plan Stratégique National actuel. Par ailleurs, le ministère de la Santé et de la Protection Sociale a indiqué avoir mené une revue approfondie du programme national de lutte antituberculeuse dans le but de renforcer la riposte nationale à la tuberculose à l’horizon de 2030 à travers l’élaboration du nouveau Plan Stratégique National 2024-2030, en adoptant une approche sanitaire et multisectorielle. Cette approche est axée, d’une part sur le renforcement de ladite riposte et, d’autre part, sur l’amélioration des déterminants sociaux et économiques de cette maladie dans le cadre des efforts communs des ministères concernés, des organisations publiques, des collectivités territoriales et des secteurs privé et public. l

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SOMMAIRE #164 - Avril 2023

06. Dépêches

32. Lifestyle

Pharma 5

Nutrition et fonction reproductive

Première usine 4.0 en Afrique

Comment booster sa fertilité ?

16. Échos

L’Art pour panser le monde Ethique & esthétique

28. Point de vue

34. Chronique

Pr Rachid Bahiri,

ChatGPT dans les soins de santé

Président de la Société Marocaine de Rhumatologie

Opportunités et responsabilités 38. Biotech

Antibiorésistances

De nouvelles armes pour lutter contre ce phénomène

10.

THÉRAPEUTIQUE

Dialyse péritonéale au Maroc

D’une alternative à une nécessité

Scannez-moi pour consultez notre site web

40. Environnement

Insalubrité

Des conséquences très lourdes sur la santé 36. Législation

Certificat prénuptial

Un certificat médical pour un événement majeur

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédaction, Chafik ETTOUBAJI et Sarah MAACHE Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI - Design et infographie, Yassir EL HABBI - Webmaster, Rachid ICHOU Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, Appt B3 N16 1B, Résidence Ouest 3, porte 2, étage 0, Appt 7, Boulevard de la corniche, Ain Diab, Casablanca Maroc, CP 20160, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 - E-mail : [email protected] - Site : www.doctinews.com Dossier de presse : 08/22 - Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires Enregistré auprès de la CNDP Numéro : D-M-474/2021

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Dépêches PHARMACIENS D’OFFICINE

UNE GRÈVE NATIONALE SERA OBSERVÉE LE 13 AVRIL

PHARMA 5

PREMIÈRE USINE 4.0 EN AFRIQUE

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e Groupe Pharma 5 a inauguré sa Smart factory le 21 mars dernier en présence du chef du gouvernement, Aziz Akhannouch, ainsi que d’une délégation ministérielle composée du ministre de la Santé et de la Protection sociale, Khalid Ait Taleb, et du ministre délégué chargé de l’Investissement, de la Convergence et de l’Évaluation des politiques publiques, Mohcine Jazouli. Construite à Bouskoura sur une superficie de 12.000 m², avec un investissement global de plus de 300 millions de dirhams (MDH), l’objectif de cette la Smart Factory est de permettre au Groupe Pharma 5 de multiplier par 5 ses capacités de production tout en assurant une traçabilité parfaite de l’ensemble des processus de production. Cette unité industrielle est totalement digitalisée grâce aux outils de monitoring à distance et en temps réel installés dans tous les compartiments de l’usine, construite selon la technique Shell Building favorisant la gestion des flux liquides, la qualité de l’air, de pression, d’humidité, de température et assure la «Data Integrity». A cette occasion, le ministre de la Santé a déclaré : “Il faut encourager l’industrie pharmaceutique et la production de médicaments génériques à l’heure où les pays souffrent de difficultés d’approvisionnement en matière première pour la fabrication de médicaments”.

GROUPE AKDITAL

MISE EN SERVICE DE LA CLINIQUE INTERNATIONALE DE MOHAMMEDIA

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e Groupe AKDITAL vient d’annoncer la mise en service d’une nouvelle infrastructure de santé à

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Mohammedia dotée d’une capacité de 100 lits. Conçue selon les normes internationales les plus strictes en matière d’hygiène sanitaire hospitalière et en termes d’optimisation du parcours patient, La Clinique Internationale de Mohammedia comprend neuf blocs opératoires ultramodernes équipés d’installations de pointe, dont deux salles d’endoscopie et deux unités techniques d’accouchement (UTA). La structure dispose, par ailleurs, d’un important pôle de réanimation incluant un service de réanimation polyvalent, un service de réanimation cardio-vasculaire et un service de réanimation néonatale. Un pôle de cardiologie, comprenant des plateaux techniques modernes, a été également mis en place.

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a Fédération nationale des syndicats des pharmaciens du Maroc (FNSPM), la Confédération des syndicats des pharmaciens au Maroc (CPSM), l’Union nationale des pharmaciens du Maroc (UNPM) et la Fédération des pharmaciens du Maroc (FPM) ont annoncé, dans un communiqué, la tenue d’une grève nationale le jeudi 13 avril 2023. Ledit communiqué précise que cette décision découle de la précarité économique que vivent les pharmacies d’officine au Maroc, qui sont menacées de faillite. Ajoutant que cette décision survient suite à une accumulation d’effets négatifs sur le secteur ces dernières années. Les pharmaciens dénoncent, entre autres, un manque de dialogue avec les autorités compétentes ainsi que des prises de décisions de manière unilatérale, sans aucune concertation avec les représentants du secteur pharmaceutique. L’absence de réponse des autorités responsables aux différentes revendications légitimes du secteur pharmaceutique est également une raison derrière la décision de tenir deux grèves consécutives en procédant à la fermeture de toutes les pharmacies du royaume pour une durée de 24h, le jeudi 13 avril 2023. Et sans une réelle volonté politique pour apporter les ajustements nécessaires et amorcer le dialogue avec le secteur pharmaceutique, une deuxième grève, dont la date sera précisée ultérieurement, se tiendra pour une durée de 48h.

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GALENICA - Réf. : INS IP 0318/02.

QUOI DE NEUF STORIXIA

NOUVELLE SPÉCIALITÉ DES LABORATOIRES SOTHEMA POUR RÉDUIRE LES DOULEURS INFLAMMATOIRES Les laboratoires Sothema ont le plaisir de vous annoncer la mise sur le marché Marocain de leur nouvelle spécialité pharmaceutique : STORIXIA. STORIXIA est un médicament à base d’Étoricoxib disponible en 3 dosages sous forme de comprimés pelliculés: STORIXIA est indiqué chez les adultes et adolescents âgés de 16

ans et plus dans le traitement symptomatique de : l L’arthrose l L a polyarthrite rhumatoïde (PR) l L a spondylarthrite ankylosante (SA) l Le soulagement de la douleur et des signes inflammatoires associés à la crise de goutte. l La douleur modérée associée à une chirurgie dentaire.

* Pour plus d‘informations sur les doses recommandées, veuillez vous référer aux mentions légales.

Étoricoxib

60 mg

Boites de 7 : 79,50 Dhs Boites de 14 : 139,80 Dhs

Étoricoxib

90 mg

Boites de 7 : 86,00 Dhs Boites de 14 : 166,00Dhs

IPSIUM

LE 1ER ÉSOMÉPRAZOLE AU PRIX DE L’OMÉPRAZOLE Toujours soucieux de mettre à la disposition des patients marocains des médicaments efficaces de qualité et accessibles à tous, les laboratoires POLYMEDIC ont pris l’initiative de rendre le traitement des inhibiteurs de la pompe à proton encore plus abordable. De ce fait, les laboratoires POLYMEDIC sont heureux de vous annoncer une baisse de prix inédite de leur spécialité : IPSIUM à base d’ésoméprazole.

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120 mg Étoricoxib

Boites de 7: 87,40 Dhs

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Thérapeutique DIALYSE PÉRITONÉALE AU MAROC

D’une alternative à une nécessité LA DIALYSE PÉRITONÉALE CONSTITUE UNE ALTERNATIVE LOGIQUE À L’HÉMODIALYSE PUISQU’ELLE ASSURE AU PATIENT UNE QUALITÉ DE VIE COMPARABLE, VOIRE MEILLEURE DANS CERTAINES SITUATIONS. Dr BAHADI Abdelaali, professeur agrégé de néphrologie, Université Mohammed V, Rabat

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a maladie rénale chronique est un problème de santé majeur au Maroc. Selon l’étude marocaine MAREMAR, elle touche plus de deux millions de personnes. Plus d’un demi-million de personnes seraient déjà en insuffisance rénale chronique. Cette dernière est définie par un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/min. Arrivés au stade terminal, ces patients doivent bénéficier d’un traitement de suppléance : transplantation rénale ou dialyse. Evidemment, la transplantation est le meilleur traitement car il offre une meilleure survie, une meilleure qualité de vie et à moindre coût. Malheureusement, l’activité de transplantation dans notre pays est très faible, avec environ 700 greffes réalisées depuis 35 ans. Ainsi, le nombre annuel de transplantations rénales rapporté à la population du pays est d’environ 1,5 par million d’habitants (pmh) au Maroc contre 21,4 pmh en Arabie Saoudite ou encore 48,2 pmh en France. De ce fait, nos concitoyens atteints d’insuffisance rénale terminale devraient rester en dialyse, plus particulièrement en hémodialyse, à défaut d’accéder à la transplantation rénale. Le coût humain de cette situation est particulièrement élevé en termes de morbi-mortalité, d’impact sur la qualité de vie du patient et de conséquences pour son entourage. En plus du coût humain, l’impact économique de

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Dr BAHADI Abdelaali

l’insuffisance rénale terminale est considérable, avec plus de 27% des dépenses ALD de l’ANAM en 2017 contre 21% pour le diabète et l’hypertension artérielle. Selon la même agence, la prise en charge d’un seul patient en IRCT coûte en moyenne 119000 dirhams par an. Ainsi, l’IRCT constitue la pathologie ALD la plus coûteuse, soit plus de 3 fois le PIB par habitant et par an. Face à ces besoins croissants, nos ressources économiques sont limitées (un produit brut stable, une part consacrée à la santé qui ne change pas et le nombre de personnel soignant en baisse).

INTÉRÊT DE LA DIALYSE PÉRITONÉALE

L’alternative à ce modèle économique existe déjà et est adoptée par plusieurs pays dont le contexte socio-économique est comparable au notre : il s’agit de la dialyse péritonéale. En effet, cette technique ne nécessite pas de construction de centres ou de générateurs high-tech, ni de consommation énergétique lourde ; on utilise le péritoine comme membrane de dialyse, un cathéter en silicone et des solutions de dialyse dont le composant principal est l’eau. De plus, c’est une technique indiquée pour tout patient atteint d’insuffisance rénale terminale (débit de filtration glomérulaire moins de 15 ml/min), sauf en cas d’antécédent de chirurgie abdominale lourde. Elle est indiquée électivement dans certaines situations (enfant, cardiopathie…), voire impérativement en cas d’éloignement des centres d’hémodialyse ou d’épuisement du capital vasculaire. Dans notre unité de dialyse péritonéale, nous avons essayé de revoir tous les dossiers médicaux de nos patients mis en dialyse péritonéale depuis octobre 2008, date de lancement de cette activité, pour déterminer le coût moyen de la dialyse péritonéale par patient et par an et le comparer directement au coût moyen rapporté par l’ANAM, puis rechercher les facteurs qui influencent le coût dans ce même

groupe. Durant cette période, 46 patients ont été inclus, avec un âge moyen relativement jeune (44 ans) dont 35 patients autonomes et 11 diabétiques. 43 patients étaient en dialyse péritonéale continue ambulatoire (manuelle) et seulement 3 étaient en dialyse péritonéale automatisée (utilisant un cycleur). La survie médiane de la technique était de presque une année et le coût moyen de dialyse par an et par patient était en moyenne de 71800 dirhams. Comme pour tout traitement de suppléance, nos patients ont présenté durant le suivi des complications (21 épisodes de péritonites ont été signalés ayant nécessité une hospitalisation globale de 543 jours avec un coût moyen de 10900 dirhams par an par patient). Ainsi, le coût global moyen de la prise en charge (dialyse et hospitalisations) était de 88200 dirhams par patient et par an, ce qui correspondrait à une économie globale de 44% du budget de la prise en charge en hémodialyse (moins 26% du coût moyen déclaré par l’ANAM). Les résultats de cette étude ont été présentés au Congrès

Africain de pharmaco-économie et pharmaco-épidémiologie en mars 2022. Durant cette manifestation scientifique, de nombreux orateurs ont insisté sur l’intérêt d’adopter des

LA MALADIE RÉNALE CHRONIQUE EST UN PROBLÈME DE SANTÉ MAJEUR AU MAROC

alternatives économiques pour assurer la réussite du projet national visant la couverture sanitaire universelle.

DES DÉPENSES 4 À 10 FOIS PLUS ÉLEVÉES SELON LES ÉTUDES

L’étude souffre certainement de limites, notamment son caractère

rétrospectif, le nombre limité de patients sélectionnés et, surtout, le fait de n’inclure que les coûts directs sans estimation des coûts indirects. Elle avait comme objectif d’engager une discussion rationnelle sur la nécessité d’un nouveau modèle économique de prise en charge des patients en insuffisance rénale terminale incluant la dialyse péritonéale. Nous croyons, à l’instar de plusieurs rapports, que les coûts non inclus dans notre étude sont à l’avantage de la dialyse péritonéale. En effet, celle-ci ne dépend pas de construction de bâtiments, d’équipements et de ressources humaines nécessaires pour prendre en charge les patients en hémodialyse. Pour le même nombre de patients (46), on aurait besoin, à titre d’exemple, d’un centre équipé de 12 générateurs, de 6 infirmiers, de 4 aides-soignants et tous ce qui suit en termes de local technique, de traitement d’eau, de stockage, d’entretien… Ces dépenses sont plus élevées en hémodialyse qu’en dialyse péritonéale (de 4 à 10 fois selon les études). AVRIL 2023 l #164l 11

Thérapeutique

LIMITER LA PERTE DE PRODUCTIVITÉ

La perte de productivité est non négligeable chez les patients en dialyse mais reste moindre en dialyse péritonéale car on estime que le temps perdu en soins liés à la dialyse péritonéale est de 4 heures par mois contre 70 heures en hémodialyse, ce qui correspond à plus de 730 dollars de différence par mois. Cette perte de productivité n’intéresse pas que les patients mais aussi leurs familles qui perdent en moyenne 60 heures par mois pour assister leurs proches contre 6 heures en dialyse péritonéale. La qualité de vie reste toujours l’objectif ultime de tout traitement et doit être incluse dans la comparaison de deux techniques dans le cadre d’une vraie étude de « cost-effictiveness ». Malheureusement, on n’a pas pu mener une telle méthodologie mais tous les rapports internationaux retrouvent que le traitement par dialyse péritonéale est le plus efficient en comparaison avec l’hémodialyse. Convaincus de ses avantages, de nombreux pays (en particulier en Asie) ont adopté depuis plusieurs années la dialyse péritonéale comme le traitement de choix de l’insuffisance rénale 12

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terminale en attendant la transplantation rénale dans le cadre d’une PD first Policy. Cette stratégie pourrait permettre d’économiser plus de 390 millions de dollars de dépenses de santé en Corée du Sud sur cinq ans. Aux USA, on estime

DÉTERMINER LE COÛT MOYEN DE LA DIALYSE PÉRITONÉALE PAR PATIENT ET PAR AN

qu’on pourrait réduire le coût de la dialyse de 350 millions de dollars en 5 ans par la simple augmentation de 3% d’activité de dialyse péritonéale par an.

AMÉLIORER LA QUALITÉ DE VIE DES PATIENTS

il faut préciser que l’adoption de la dialyse péritonéale comme traitement de choix de l’insuffisance

rénale terminale n’est pas seulement une question de coût mais aussi de droit et de qualité de vie. Dans 70% des cas, les patients choisissent d’être traités à domicile au lieu de se déplacer au centre pour prendre soins d’eux. Par ailleurs, rester à domicile peut parfois ne plus être un choix mais une obligation, en particulier dans notre contexte où le milieu rural représente 90% de la superficie (avec plus de 13,5 millions d’habitants et 20% du revenu national). Pour ces raisons, il est irrationnel de demander aux patients de se déplacer pour bénéficier des soins alors que le soin à domicile est possible, voire meilleur. Nous croyons que la dialyse péritonéale doit être promue comme traitement de première intention de tout patient atteint d’insuffisance rénale terminale, à défaut d’accès à la transplantation rénale pour améliorer l’accès aux soins dans notre pays et intégrer le projet national ambitieux de la couverture sanitaire universelle. Cet objectif est possible à l’image de toutes les réalisations marocaines ces deux dernières décennies, concernant l’industrie automobile, l’énergie solaire… Car au Maroc, nous croyons aux valeurs des choses plus que leurs coûts. l

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ÉCHOS OFFICINE EXPO 2023

Un programme très riche PLACÉE SOUS LE HAUT PATRONAGE DE SA MAJESTÉ LE ROI MOHAMMED VI, LA 20ÈME ÉDITION D’OFFICINE EXPO S’EST DÉROULÉE AU PALAIS DES CONGRÈS MANSOUR ED DAHBI À MARRAKECH LE 24 ET 25 FÉVRIER DERNIERS ET A ACCUEILLI DES MILLIERS DE PHARMACIENS ET DE PROFESSIONNELS DE SANTÉ VENUS DE 24 PAYS.

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lus de 80 conférenciers ont animé les différentes thématiques liées au secteur de la santé et du médicament. Les échanges ont porté, entre autres, sur l’usage thérapeutique et le mésusage du cannabis, la réforme du système de santé, la prise en charge de la grossesse à l’officine, la place des phytocompléments minceur dans la stratégie de perte de poids, la gestion des conflits du personnel à l’officine, l’accompagnement à l’officine des patients sous chimiothérapie orale, l’accompagnement neuro-existentiel, neuroémotionnel, nutritionnel et orthomoléculaire des troubles de la morphologie et de la silhouette et la prise en charge des dysménorrhées et de l’acné à l’officine.

«ONE WORLD, ONE AFRICA, ONE HEALTH»

En marge du salon, les participants ont pris part au « Pharma Africa Meeting » dont c’est la 6ème édition. Ils ont pu débattre de nombreux sujets liés à la santé en Afrique ainsi que des mesures qui doivent être mises en œuvre pour améliorer l’accès des populations africaines à des médicaments de qualité. Cette édition a, par ailleurs, mis l’accent sur l’importance du développement Sud-Sud du secteur de la santé et de la 14

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pharmacie selon le concept «One World, One Africa, One Health». L’événement a été marquée également par l’organisation de la 2ème édition du « Village Innovantion E-Santé » qui a connu la participation de startups marocaines, africaines et européennes offrant des solutions qui répondent aux différents challenges du système de la santé et de l’industrie pharmaceutique. Cette édition a permis aux pharmaciens officinaux présents mais surtout à une communauté de professionnels et décideurs en lien avec l’innovation en santé d’échanger et de partager leurs réflexions et leurs bonnes pratiques en vue de promouvoir les solutions innovantes dans le domaine de la santé.

DES CONFÉRENCES DIFFUSÉES EN DIRECT VERS DE NOMBREUX PAYS

Il est à noter que depuis 10 ans, une cérémonie baptisée « Pharmaciens Incroyables Talents » est organisée en marge du salon. Elle récompense des pharmaciens disposant d’un don, d’un talent, d’une passion ou d’une activité hors du commun. Les éditions précédentes ont mis à l’honneur des écrivains, des peintres, des stylistes, des musiciens, des chanteurs, des cinéastes et des sportifs de haut niveau qui se sont illustrés dans leur domaine. Soulignons enfin que les conférences ont été diffusées en direct via Zoom vers plusieurs pays (Belgique, Tanzanie, Congo Brazzaville, Nigeria, Tchad, France, Canada, Egypte, Ghana, Suisse, Kenya, Guinée Equatoriale, Guinée Conakry et Rwanda). Une initiative qui a été saluée par les pharmaciens d’officine et les professionnels de santé qui n’ont pas pu se déplacer à Marrakech. l

PUBLI-RÉDACTIONNEL EAU MINÉRALE NATURELLE SIDI ALI

Pour un ramadan en pleine forme

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ne bonne hydratation est essentielle au bon fonctionnement de l’organisme. Pendant le mois du Ramadan, il est très important de s’hydrater suffisamment (1,5 à 2 litres d’eau) entre la rupture du jeûne et le Sohour pour éviter les conséquences de la déshydratation, comme les maux de tête, les vertiges, la fatigue, la constipation et la sécheresse de la peau. Afin de permettre à l’organisme de profiter pleinement des bienfaits de l’eau, il est recommandé de boire par petites gorgées entre l’Iftar et le Sohour plutôt que de boire de grandes quantités d’eau d’un seul coup. Mais toutes les eaux ne se valent pas. En effet, il existe une grande différence entre une eau de table et une eau minérale.

QUELLE EST LA DIFFÉRENCE ENTRE UNE EAU DE TABLE ET UNE EAU MINÉRALE ?

L’eau de table est l’eau du réseau public , elle subit des procédés de purification et de traitement qui permettent d’éliminer les impuretés ou les germes qui pourraient nuire à la santé. Il s’agit d’une eau potable qui provient le plus souvent d’eaux de surface comme les lacs et les rivières. L’eau minérale naturelle provient, quant à elle, de gisements souterrains. Sa composition minérale est stable et ne subit aucun traitement qui pourrait la modifier. Elle comprend en plus des oligoéléments bénéfiques pour la santé.

SIDI ALI, UNE EAU MINÉRALE NATURELLE AUX MULTIPLES VERTUS C’est parce qu’elle contient des éléments essentiels pour l’équilibre de l’organisme que l’eau minérale naturelle Sidi Ali est particulièrement recommandée pour les personnes qui observent le jeûne. Pure, équilibrée minéralement, elle est l’allié idéal pour un ramadan en pleine forme.

Pure zéro nitrate : L’eau minérale naturelle Sidi Ali est pure et sans nitrate, grâce à la préservation de 140 ha autour de sa source Sidi Ali Cherif de toute activité polluante depuis 1978. Zéro nitrate renseigne sur une eau de qualité meilleure. Faiblement minéralisée : Sidi Ali est faiblement minéralisée car la somme de ses minéraux est de 186mg/L, ce qui fait d’elle une eau idéale pour tous et même pour les bébés. (l’OMS recommande de donner aux bébés une eau

minérale ayant un résidu sec inférieur à 200mg/L). De plus, sa légèreté lui confère un bon goût qui plaira aux grands et aux petits. Equilibrée minéralement : D’origine souterraine, l’eau Sidi Ali traverse une série de filtres et de couches géologiques qui lui procurent ses propriétés minérales. Sa composition est équilibrée et stable et sa minéralité convient à tous. Son eau se distingue par sa teneur équilibrée en calcium, magnésium et bicarbonates en plus des oligo-éléments.

EST-CE QUE SIDI ALI EST RICHE EN SODIUM ?

Non, car son eau ne contient que 26mg/L alors qu’une eau n’est dite riche en sodium qu’à partir de 360mg/L. La teneur en sodium d’un litre de Sidi Ali est égale à 1,25% de l’apport journalier maximum de sodium recommandé par l’OMS (moins de 2000 mg/jour). Sidi Ali est aussi l’eau la plus recommandée par les médecins*. Ainsi, grâce à sa légèreté et aux nombreux éléments naturels bénéfiques pour la santé qu’elle contient, l’eau minérale naturelle Sidi Ali répond aux besoins aussi bien des adultes que des enfants. l * Source : étude faite par IMMAR sur la recommandation des marques d’eau en bouteille en 2019 auprès de 215 médecins.

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ÉCHOS L’ART POUR PANSER LE MONDE

Ethique & esthétique LE 15 AVRIL PROCHAIN AURA LIEU LA JOURNÉE MONDIALE DE L’ART À L’UNESCO. POUR LA PREMIÈRE FOIS, L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ RECONNAÎTRA AVEC L’UNESCO LA VERTU THÉRAPEUTIQUE DE L’ART EN LUI ASSOCIANT ÉGALEMENT UN LIEN AVEC LA NOTION DE DIGNITÉ HUMAINE.

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Par Guila Clara Kessous, PhD, UNESCO Artist for Peace

n organisant ce colloque à l’UNESCO, mon souhait était triple : reconnaître l’aspect de soin que peut revêtir l’Art, appréhender l’artistique comme outil d’insertion sociale et montrer les vertus pédagogiques de l’Art dans le dialogue interculturel pour un meilleur vivre ensemble. Les experts de santé qui s’exprimeront dans ce colloque viennent du monde entier et représentent plusieurs disciplines. Le neuroscientifique Pierre Lemarquis, membre de la Société des neurophysiologues cliniques francophones et de la New York Académie des Sciences, prendra part à la table ronde sur « Art et pouvoir de guérir » en exposant ses travaux cliniques et en présentant les résultats de ses études autour de l’art musical. Auteur du livre « L’Art qui guérit », il a pu démontrer les bienfaits de l’art pictural, en particulier en temps de COVID, sur une population sur une pente dépressive. Experte des maladies liées à la dépression, Professeur Vicky Karkou MD (Honoris Causa), PhD, Directrice du Centre de Recherches pour les Arts et le Bien Etre de l’Université de Edge Hill (UK), présentera ses travaux d’art thérapie. Elle démontre combien la danse permet au

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participant de s’ouvrir au niveau corporel à une autre façon de « sentir » les choses tout en étant « diverti », c’est à dire « en divergence » avec leur douleur. En cela, elle rejoint Christopher Bailey, Responsable Arts et Santé de l’Organisation Mondiale de la Santé qui rappelle la définition clinique de la « distraction », c’est à dire lorsque les récepteurs à la douleur ne sont plus focalisés sur elle. L’effet de l’Art est donc bien “hormonal”, avec un effet naturel analgésique en augmentant le niveau de dopamine, d’ocytocine et de sérétonine, comme le ferait un comprimé d’aspirine ou un anti-douleur. Cependant, il ne s’agit pas là de remplacer l’effet d’un médicament chimique par une pratique artistique quelconque mais bien d’en comprendre la complémentarité. De par la capacité créative de l’art, par l’art visuel par exemple, il y a stimulation de l’imagination. De par la capacité de lien de l’art, par l’art théâtral par exemple, il y a stimulation relationnelle. De par la capacité de « flow », c’est à dire de « captiver » l’individu dans un endroit hors du temps, par l’art musical par exemple, il y a stimulation de concentration. Participera à ce colloque également le Ministre de la Santé du Canada pour discuter des ordonnances médicales « muséales » délivrées pour permettre aux patients de pouvoir « sortir » de leur douleur. Dr. Jean-Pierre Klein, psychiatre et directeur de l’Institut National de l’Expression, la Création, l’Art et la Thérapie, viendra également présenter ses travaux ainsi que les mesures précises d’impact concernant l’art thérapie, en écho au Dr. Jacques STITELMANN, psychologue et psychothérapeute, à la tête de l’école « L’Atelier » en Suisse. Toutes ces réflexions partent du même constat : si l’Art aujourd’hui peut être considéré comme un outil de soin puissant, c’est parce que la définition de la médecine a changé. Il ne s’agit plus de santé vis à vis d’un corps sans symptômes de maladies, mais bien d’une intégrité de l’être dans sa totalité (« wholebeing » en anglais) qu’on appelle aujourd’hui médecine intégrative. Il ne s’agit plus de soigner les symptômes mais de prendre le patient dans son ensemble pour lui apporter un soin personnalisé et vérifier sa capacité à bien fonctionner. C’est ce que l’Art peut lui apporter en lui permettant de mieux penser en le pansant…. l

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ÉCHOS 3ème ÉDITION DU « PRINTEMPS DERMO-COSMÉTIQUE ISISPHARMA »

Des formations de qualité dans une ambiance très conviviale LES LABORATOIRES ISISPHARMA MAROC ONT ORGANISÉ LA TROISIÈME ÉDITION DU « PRINTEMPS DERMO-COSMÉTIQUE » DU 23 AU 25 FÉVRIER DERNIERS À MARRAKECH. CET ÉVÉNEMENT GRANDIOSE, ENTIÈREMENT DÉDIÉ AUX PHARMACIENS, A CONSTITUÉ UNE PLATEFORME D’ÉCHANGES ET DE DÉBATS DE HAUTE QUALITÉ AUTOUR DE THÉMATIQUES RELEVANT DE DERMO-COSMÉTIQUE, DE DÉVELOPPEMENT PERSONNEL ET DE GESTION DE L’OFFICINE. sein de leurs officines. « Nous avons voulu sensibiliser les pharmaciens d’officine à l’importance d’opérer des changements dans la gestion de l’officine afin de développer l’activité de la parapharmacie. Les conférences consacrées au développement personnel et à la gestion de l’officine leur ont permis d’acquérir les outils de base pour réussir ce challenge. Ce n’est que le début d’un cycle de formation complet destiné aux pharmaciens que nous envisageons de poursuivre », a-t-elle expliqué.

UN ÉVÉNEMENT GRANDIOSE

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es thématiques programmées ont été abordées par plusieurs experts marocains et étrangers de renom qui ont partagé leurs connaissances et expériences avec les nombreux participants à cet événement qui, de l’avis général, a été une réussite sur tous les plans. Les participants ont été entièrement pris en charge par les laboratoires ISISPHARMA Maroc. De plus, ils sont venus accompagnés de leur conjoint et leurs enfants, ce qui a rendu cette expérience encore plus agréable.

DÉVELOPPER LE CHIFFRE D’AFFAIRES DE LA PARAPHARMACIE

Ainsi, l’ambiance conviviale et le programme à la fois riche et varié ont contribué à la réussite de cette édition dont le slogan a été « Gardons la parapharmacie dans nos officines ». Selon Mme Fatima-Zohra Laftouty, Directrice Générale de ISISPHARMA Maroc, l’objectif premier de cet événement a été de fournir aux pharmaciens d’officine, qui constituent des partenaires privilégiés de ISISPHARMA, les outils qui leur permettront de développer le chiffre d’affaires de la parapharmacie au 18

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Le programme de l’événement comportait, entre autres, des sessions sur l’évolution de la pharmacie française à travers l’exemple de la pharmacie CAP 3000 et sur les leviers de croissance pour l’avenir de la pharmacie au Maroc. Concernant les thèmes de dermo-cosmétique, les pharmaciens ont pu assister à des conférences sur le diagnostic des papules du visage, sur les xéroses cutanées (solutions proposées en pharmacie), sur la prise en charge du vieillissement cutané en pharmacie, sur l’intérêt des peelings et sur la gestion de la cicatrisation cutanée en officine. Le volet du développement personnel comportait, quant à lui, des sessions qui ont porté sur les outils permettant de devenir un gestionnaire stratège de son officine, sur l’implication du personnel de l’officine et le rôle des laboratoires dans l’accélération du changement et sur la performance de l’officine (posture du manager leader, gestion des équipes, motivation et relations interpersonnelles…). Outre ces thématiques, les laboratoires ISISPHARMA Maroc ont programmé deux ateliers dédiés à l’auto-hypnose et à la connaissance et l’estime de soi et qui ont été très appréciés par les participants. A noter aussi qu’une tombola a été organisée durant cet événement et a permis à plusieurs participants de gagner des voyages en France (pour assister à PHARMAGORA) et en Turquie ainsi que des téléphones portables dernier cri. A la fin de l’événement, les participants ont été conviés à un dîner de gala. Ils ont, par ailleurs, tous émis le souhait de participer à la prochaine édition. l

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ÉCHOS DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE L’AMBLYOPIE

Le point avec le Dr Wafi Miriam DANS CET ARTICLE CLAIR ET CONCIS, LE DR WAFI MIRIAM, OPHTALMOLOGUE AU SECTEUR PRIVÉ À CASABLANCA, RAPPELLE LES FONDAMENTAUX SUR L’AMBLYOPIE, UNE DÉFICIENCE VISUELLE UNILATÉRALE QUI EST GÉNÉRALEMENT DIAGNOSTIQUÉE CHEZ LES JEUNES ENFANTS. (à partir de 4- 5 ans), l’enfant se plaint d’une mauvaise vision du tableau en classe et de difficultés dans l’apprentissage de l’écriture et de la lecture.

QUELLES SONT SES CAUSES ? l Les 

Dr Wafi Miriam, ophtalmologue au secteur privé à Casablanca

QU’EST CE QUE L’AMBLYOPIE?

L’amblyopie est une « malvoyance » (une acuité visuelle discriminative anormalement basse malgré la correction optique). Elle peut donner une malvoyance profonde définitive si elle n’est pas diagnostiquée et traitée à temps. Le traitement n’est possible que s’il est instauré avant l’âge de 10 ans. Il est quasi impossible après l’âge de 10 ans, d’où l’intérêt du dépistage systématique / examen ophtalmologique de tout enfant à l’âge de 9 mois, 3 ans et 5 ans.

QUELS SONT SES SYMPTÔMES (OU PLUTÔT LES CIRCONSTANCES DE SA DÉCOUVERTE) ?

A l’âge préverbal, ses symptômes sont les troubles de la marche et les chutes fréquentes et une attitude vicieuse de la tête (inclinée ou tournée à gauche ou à droite). A l’âge scolaire 20

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causes peuvent être fonctionnelles ou vices de réfraction, comme la myopie , l’hypermétropie, l’astigmatisme ou l’anisométropie (atteinte unilatérale ou prédominante au niveau d’un seul œil). L’anisométropie est souvent une constatation tardive chez le grand adolescent ou l’adulte, âge durant lequel le traitement de l’amblyopie devient impossible ; l Les  causes peuvent aussi être organiques et être liées aux obstacles anatomiques, comme la cataracte congénitale, le ptosis palpébral, la persistance du vitré primitif et autres dystrophies rétiniennes héréditaires.

QUEL TRAITEMENT POUR L’AMBLYOPIE ?

Il faut traiter en urgence les obstacles anatomiques comme la cataracte congénitale et le ptosis. Il faut aussi procéder à la correction optique. Les lunettes sont prescrites pour un port journalier strict. L’occlusion alternée OD/OG ou unilatérale est réalisée soit sur peau (avec des pansements oculaires) si amblyopie modérée ou profonde, soit sur verre (adhésifs opaques). Les protocoles d’occlusion sont à suivre de manière stricte pour un résultat optimal et durable. En guise de conclusion, je souhaite insister particulièrement sur l’intérêt majeur de la prévention. Celle-ci se base essentiellement sur le dépistage pendant la petite enfance. Le dépistage visuel doit devenir obligatoire pour accéder aux classes élémentaires (CP/ KINDERGARTEN). l

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ÉCHOS LES PERSONNES ÂGÉES ET LE RAMADAN

Comment observer le jeûne sans risque ?

LE RAMADAN PEUT ÊTRE SANS RISQUE POUR CERTAINES PERSONNES ÂGÉES (PA) EN TRÈS BONNE SANTÉ. NÉANMOINS, POUR NOMBRE D’ENTRE ELLES, LE JEÛNE COMPORTE DES DANGERS DONT LES PRINCIPAUX SONT LA DÉSHYDRATATION, L’HYPOGLYCÉMIE ET LES MALAISES INDUISANT DES CHUTES ET DES FRACTURES. LES CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES DU JEÛNE

Le jeûne est contre-indiqué en cas de diabète traité à l’insuline et non équilibré, d’insuffisance rénale et de maladie cardiaque. Il est déconseillé aux patients avec un infarctus récent, une angine de poitrine instable, une décompensation cardiaque récente ou un traitement de diurétiques à haute dose. En cas de diabète, il existe un risque accru d’hypoglycémie, d’hyperglycémie et d’acidocétose.

LA DÉNUTRITION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE : UN RISQUE À NE PAS ÉCARTER

Contrairement aux idées reçues, les besoins énergétiques des PA sont presque identiques à ceux de l’adulte jeune. En outre, l’appétit diminue avec l’âge, car moins stimulé, notamment du fait de l’altération des perceptions des odeurs et du goût. En effet, la capacité discriminative s’affaiblit induisant une difficulté à identifier et apprécier les aliments. Ainsi, le seuil de détection des 4 saveurs de base est augmenté en moyenne de 11,6 fois pour le salé, 7 pour l’amer, 4,3 pour l’acide et 2,7 22

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pour le sucré par rapport à un individu jeune. Le manque d’appétit menace structurellement la PA par la dénutrition. La conjonction de ce premier facteur et de l’observance de longues heures de jeûne peut compromettre davantage l’état nutritionnel de la PA.

LA DÉSHYDRATATION ET SES SYMPTÔMES DÉROUTANTS

Le seuil de perception de la soif s’émousse aussi avec l’âge. Ainsi, la PA a tendance à baisser ses apports en eau, alors que les pertes en eau sont plus importantes à cause de la forte résistance du rein à l’action de l’hormone antidiurétique. De plus, les mécanismes de régulation sont moins bien assurés, et l’élimination des surplus de sucre ou de sodium s’accompagne d’une plus grande perte en eau. L’équilibre hydrique est également menacé par certains médicaments (diurétiques, neuroleptiques…). Par ailleurs, les signes d’une déshydratation chez la PA sont tardifs et difficiles à interpréter. Ils comprennent une somnolence brusque, des troubles neuromusculaires, une constipation ou encore une accélération du

Dr Khadija MOUSSAYER, spécialiste en médecine interne et en gériatrie, présidente de l’Alliance maladies rares Maroc et de l’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques

rythme cardiaque. Pour toutes ces raisons, la consommation de la PA en eau doit être supérieure à celle de l’adulte jeune (1,7 l/j contre 1,5l/j). Attention à la diminution du capital musculaire Le capital musculaire diminue avec l’avancée en âge, ce qui aggrave à la fois l’état nutritionnel et d’hydratation de la PA. En effet, la masse musculaire ne représente que 17% du poids du corps à 70 ans contre 30% à 30 ans. Ce phénomène, la sarcopénie, a des répercussions considérables : risques infectieux par baisse des réserves protéiques nécessaires aux défenses immunitaires et chutes et fractures éventuelles compromettant l’autonomie de la PA. De plus, les réserves en eau (73% de l’eau totale du corps sont stockés dans les muscles) baissent du fait de cette diminution de la masse musculaire. Ainsi, pour éviter l’aggravation de la fonte musculaire, l’apport nutritionnel conseillé en protéines, et en particulier lors du ramadan, doit être supérieur à celui de l’adulte jeune : 1 à 1,2 contre 0,8 à 1g/kg/j, soit 12 à 15 % des nutriments.

ÉCHOS

UNE QUALITÉ DU SOMMEIL À PRÉSERVER

Le sommeil se modifie avec l’âge tant par sa structure que par sa qualité. Son temps total diminue et il devient moins efficace car plus fragmenté par des réveils nocturnes fréquents. Au cours du Ramadan, Il faut, autant que possible, essayer de conserver une heure de coucher et de lever régulière, de pratiquer une activité physique et de s’exposer à la lumière naturelle durant la journée. Les boissons contenant des excitants (café, thé) ainsi que le tabac sont à éviter.

LA DIFFICILE GESTION DES MÉDICAMENTS AU COURS DU RAMADAN

L’élimination rénale des médicaments ralentit avec l’âge du fait de la diminution des capacités des reins. Leur accumulation est plus importante dans les graisses du fait de l’augmentation de ces dernières chez la PA, et le passage des médicaments dans le cerveau est également plus agressif. La PA est

donc beaucoup plus fragile face aux médicaments qui restent en plus grande quantité et plus longtemps dans leur organisme. Ainsi, le paracétamol s’élimine deux fois plus lentement, le diazepam (valium), quatre fois plus lentement : il faut 80 heures, soit environ 3 jours pour éliminer la moitié de la dose donnée de ce dernier médicament qui, avec une prise quotidienne, peut s’accumuler jusqu’à l’intoxication médicamenteuse. Cette dernière est responsable d’un tiers des hospitalisations des PA dans les pays développés ! Une étude réalisée en France en 2015 par l’association et revue renommée Que Choisir a même montré que 40 % des prescriptions médicales pour les PA étaient inappropriés et donc potentiellement dangereuses ! Au cours du Ramadan, la situation se complique lorsque plusieurs doses de médicaments doivent être prises à intervalles réguliers ; de même que la nécessité de prendre certains médicaments à jeun, les absorber avant le petit déjeuner peut s’avérer

inapproprié, l’estomac n’étant pas toujours vide au réveil. Par ailleurs, la prise de certains médicaments est incompatible avec le jeûne : les diurétiques, les sulfamides et les hypoglycémiants.

LES PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À RETENIR : l Consulter 

son médecin avant toute décision d’observer ou non le Ramadan et demander son avis sur la gestion des médicaments ; l Ne  pas diminuer sa consommation alimentaire habituelle ; l Veiller  à consommer une bonne ration de protéines ; l Bien  boire (1,7 litre par jour au minimum en moyenne) ; l Adopter  autant que possible de nouvelles heures de sommeil identiques et régulières d’un jour à l’autre ; l Prendre  un petit déjeuner très consistant avant le lever du soleil, faire un repas léger au moment de la rupture et en faire un autre 3 heures après. l AVRIL 2023 l #164l 23

ÉCHOS ASSOCIATION REINS ET SNPM

LA MALADIE RÉNALE DANS TOUS SES ASPECTS

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’association REINS, comme chaque année depuis 17 ans, met encore plus la lumière sur les différents aspects de la maladie rénale qui touche plus de 3 millions de personnes au Maroc. Cette année, et pour la première fois, l’association REINS s’est associée au Syndicat des néphrologues privés du Maroc (SNPM) pour célébrer la Journée mondiale du rein le 9 mars 2023 à travers une conférence-débat autour de « La maladie rénale dans tous ses aspects» et qui

a été animée par le Pr Amal Bourquia, présidente de l’association REINS, et le Pr Najib Amghar, président du SNPM. La conférence a réuni des médecins néphrologues, des journalistes et des acteurs de la société civile et a connu un débat très intéressant autour de la problématique de la maladie rénale chronique. Ainsi, les participants ont débattu de l’importance de se préparer à l’inattendu, comme la pandémie de COVID-19 qui a mis à rude épreuve les personnes atteintes de maladies rénales. Ils

ont également insisté sur la nécessité de soutenir cette population qui est parmi les plus vulnérables en raison de ses besoins constants en matière de soins tout au long de la vie et qui impliquent un traitement continu et complexe. Les échanges ont porté aussi sur l’importance de préserver les acquis au Maroc, notamment la généralisation de la protection sociale, lancée par Sa Majesté le Roi Mohammed VI que Dieu l’Assiste. Tous ont exprimé leur volonté d’œuvrer pour soulager le poids économique très lourd de la maladie rénale lorsqu’elle est diagnostiquée tardivement, car le besoin de recourir à des traitements coûteux devient alors indispensable (dialyse ou transplantation, lorsque cela est possible). Par ailleurs, le manque d’intérêt et de connaissances concernant la maladie rénale chronique n’aident pas la prévention et augmentent la mortalité. Il est à souligner qu’en 2023, l’Association REINS et le SNPM ont lancé, encore une fois, un appel national, non seulement pour la prise de conscience de la maladie et ses impacts mais aussi pour agir activement pour protéger la santé rénale de la population marocaine.

COVID-19

L’OMS ACTUALISE SES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE VACCINATION

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e Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination (SAGE) de l’OMS a révisé la feuille de route pour l’établissement des priorités concernant l’utilisation des vaccins anti- COVID-19, afin de tenir compte de l’impact d’Omicron et de l’immunité élevée de la population résultant de l’infection et de la vaccination. La feuille de route révisée définit trois groupes pour la vaccination contre la COVID-19 en fonction du degré de priorité: élevé, moyen et faible. Ainsi, il en ressort que les

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adultes en bonne santé n’ont pas besoin de dose supplémentaire, au-delà de la vaccination primaire et d’un premier booster. Pour les personnes de moins de 60 ans dites à risque moyen – auquel s’ajoutent aussi les enfants et les adolescents avec des comorbidités de 6 mois à 17 ans - il n’y a aucun risque à recevoir des injections supplémentaires mais « les retours en termes de santé sont faibles », ont déclaré les experts en vaccins de l’OMS. Ceci dit, les personnes plus âgées, les autres adultes avec des comorbidités, toutes les

personnes immunodéprimées, les femmes enceintes et les travailleurs de santé en première ligne sont invités à davantage de vaccination à raison d’une dose de rappel. La

feuille de route comprend également des recommandations révisées sur les doses de rappel supplémentaires et les intervalles entre les doses.

ÉCHOS SANTÉ SEXUELLE ET REPRODUCTIVE

LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET L’UNFPA RENOUVELLENT LEUR PARTENARIAT

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e ministère de la Santé et de la Protection Sociale et le Fonds des Nations Unies pour la Population au Maroc (UNFPA) ont renouvelé leur partenariat à travers la signature d’un nouvel accord visant à contribuer à la réduction des iniquités et des inégalités sociales, territoriales et de genre en matière d’accès universel aux services de santé de qualité. Plus d’un demi-million de dollars a été alloué au

nouveau partenariat qui s’inscrit dans les orientations stratégiques de la refonte actuelle du système de santé marocain, qui cible les axes suivants : la nouvelle gouvernance, la valorisation des ressources humaines, la mise en place du système d’information intégré basé sur la digitalisation et la réhabilitation de l’offre de soins. Ce plan de travail pour l’année 2023 est axé sur l’appui à la mise en œuvre de la Stratégie Nationale de la Santé Sexuelle et Reproductive 2021-2030, la modélisation des interventions clés, l’utilisation des technologies de digitalisation pour renforcer la continuité des services essentiels de la santé sexuelle et reproductive, la production de données probantes et la promotion de la recherche-action pour orienter la prise de décision, la préparation pour le renforcement des programmes de la santé sexuelle et reproductive dans les situations de crises sanitaires, la prévention des cancers féminins, l’appui au programme national de santé publique pour la prise en charge des femmes et des filles victimes de violence, la promotion de la profession de sage-femme, l’appui à la santé des adolescents et des jeunes, l’amélioration de l’accès des populations vulnérables aux services de santé sexuelle et reproductive de qualité incluant les personnes âgées, les migrants, les personnes vivant avec le VIH/Sida et les personnes en situation de handicap.

ALLIANCE QUADRIPARTITE

« UNE SEULE SANTÉ » POUR UN MONDE PLUS SÛR

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ors d’une récente réunion, les chefs des organisations internationales qui œuvrent en matière de santé se sont rassemblés dans le cadre d’une alliance quadripartite afin de militer pour l’approche : « Une seule santé », considérée comme déterminante pour relever les défis urgents et complexes auxquels notre société est confrontée. Cette Alliance vise à réaliser ensemble ce qu’aucun secteur ne peut réaliser seul et est composée de quatre organismes de premier plan : l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO), le Programme des Nations Unies pour l’environnement (PNUE), l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l’Organisation mondiale de la santé animale (OMSA). En effet, les récentes urgences sanitaires internationales telles que la pandémie de COVID-19, la variole simienne ou les épidémies de maladie à virus Ebola, de même que les menaces continues que font peser d’autres zoonoses et les défis que représentent la sécurité sanitaire des aliments ou la résistance aux antimicrobiens (RAM), sans oublier la dégradation des

écosystèmes et les changements climatiques, sont la preuve qu’il faut pouvoir compter sur des systèmes de santé résilients et une accélération de l’action mondiale. Ainsi, l’Alliance a émis plusieurs recommandations : donner la priorité à l’approche « Une seule santé », permettre une meilleure compréhension de cette approche et défendre l’adoption et la promotion d’une gouvernance intersectorielle améliorée de la santé, renforcer les politiques, les stratégies et les plans nationaux relatifs à l’approche « Une seule santé »,

accélérer la mise en œuvre des plans « Une seule santé », mettre en place une maind’œuvre intersectorielle « Une seule santé », renforcer et pérenniser la prévention des pandémies et des menaces pour la santé à la source, encourager et renforcer la génération et le partage de connaissances scientifiques et de données probantes dans le cadre de l’approche « Une seule santé » et accroître les investissements et le financement des stratégies et plans « Une seule santé ».

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ÉCHOS CIES

Débats autour de l’apport de la e-santé dans le domaine de la chirurgie bariatrique et métabolique

LE CENTRE D’INNOVATION EN E-SANTÉ DE L’UNIVERSITÉ MOHAMMED V DE RABAT A ORGANISÉ UNE CONFÉRENCE-DÉBAT, LE 18 MARS 2023, AUTOUR DU THÈME : « QUELLES ACTUALITÉS DANS LA CHIRURGIE BARIATRIQUE ET MÉTABOLIQUE ? QUELS APPORTS DE LA E-SANTÉ ? ». objectifs opérationnels, comme la formation. Nous avons lancé, à cet effet, un DU en e-santé à l’UM6SS et à l’Université Mohammed V de Rabat. Par ailleurs, nous avons développé conjointement avec l’Université d’Aix-Marseille, un projet en radiologie numérique et nous ambitionnons d’organiser un forum international sur la e-santé d’ici la fin de l’année. »

UN PROGRAMME TRÈS RICHE

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insi, l’événement a commencé par un mot d’ouverture du président du Centre d’innovation en e-Santé (CIES), le Pr Anass Doukkali, qui a affirmé: « Le CIES a comme objectif de contribuer au développement de la e-santé au Maroc. En effet, les vertus des nouvelles technologies sont nombreuses. Les progrès technologiques rapides vont entraîner des transformations dans les métiers de la santé en particulier et dans le système de santé en général. Au sein du Centre, nous avons à notre actif un certain nombre de réalisations qui nous ont permis de renforcer notre présence, et l’une de nos plus grandes réalisations est le lancement du Livre blanc sur la e-santé au Maroc. Nous nous intéressons aussi à d’autres activités qui sont en ligne droite avec nos

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La première conférence a porté sur les spécificités de la chirurgie bariatriques, avec l’intervention du Pr Robert Caiazzo, spécialiste en chirurgie viscérale et bariatrique au CHU de Lille, qui a mis la lumière sur modèle français à travers une présentation intitulée « Le parcours pré et post-opératoire en chirurgie de l’obésité ». Il a expliqué que ce parcours, très spécifique, est réglementé par la Haute autorité de santé qui impose une préparation de 6 mois avant l’opération. « En pratique, le parcours consiste d’abord en une journée d’évaluation, une consultation médicale, des séances éducatives, puis une RCP de parcours pour savoir si le parcours sera bref ou prolongé et plus personnalisé », a-t-il indiqué. Il a ajouté que le suivi post-opératoire implique plusieurs challenges ; premièrement, sa qualité, avec des intervenants et une structure de qualité ; ensuite, il faut créer du savoir en termes d’outils de recherche, et pour cela il faut savoir connecter les données, et c’est là que la e-santé a un rôle important à jouer, et ce à toutes les étapes (préopératoire, encadrement de l’intervention et postopératoire pour assurer le suivi, qui constitue une vraie difficulté sur le long terme). La matinée s’est poursuivie par l’intervention du Dr Houcine Amrouni, médecin anesthésiste au CHU de Lille, qui a abordé la sécurité péri-opératoire du patient en chirurgie bariatrique. Cette sécurité s’appuie sur 3 principaux piliers à savoir,

ÉCHOS

la sélection et la préparation des patients, l’optimisation de la chirurgie et de l’anesthésie et la gestion des complications. Selon le spécialiste, la première complication chez le patient en surcharge pondérale a trait aux poumons (syndrome d’apnée du sommeil). La deuxième concerne le cœur du patient obèse, qui est parfois hypertrophié, dilaté, perfusé et difficilement évaluable. Enfin, il faut également prévoir le risque d’angine de poitrine chez le patient obèse.

E-SANTÉ : UNE DISCIPLINE EN PLEINE EXPANSION

La e-santé représente un marché mondial d’une valeur estimée à 234,5 milliards de dollars. Elle se matérialise à travers l’automatisation du patient, la dématérialisation et l’échange de données, la télémédecine, la transparence et l’aide a la décision. Le e-coaching pré-opératoire consiste en un suivi numérique via une application qui améliore le recueil des informations sur le patient et la préparation de la stratégie

d’intervention. De nombreuses solutions sont utilisées à cet effet, notamment, les chatbots médicaux, les outils de partage de données et la téléconsultation. Une autre technique issue de l’intelligence artificielle (IA) est également utilisée. Il s’agit du clone numérique pré-chirurgical. Ainsi, le chirurgien fait la demande d’analyse 3D via une plateforme sécurisée et envoie les images de son patient. La plateforme modélise alors son anatomie sous la forme d’un clone numérique. Grâce à cela, les chirurgiens peuvent élaborer à l’ avance et avec précision le scénario de l’opération. D’autres outils non moins innovants peuvent être utilisés, comme le bloc opératoire augmenté où l’IA permet l’hypertrophie des sens. Ceci a été rendu possible grâce à l’utilisation de lunettes augmentées, de block-bot pour transformer le langage du chirurgien en langage machine et de block-touch qui consiste en une carte 3D donnant des images où les organes paraissent comme transparents, ce qui permet une chirurgie extrêmement

précise. En ce qui concerne le suivi post-opératoire numérique, celui-ci se fait grâce aux objets connectés (IOT), au chat asynchrone, aux télécommunications, au chatbot et à l’agenda interactif. Ainsi, l’e-santé peut grandement contribuer à trois enjeux majeurs du développement de la chirurgie bariatrique : la préparation de la chirurgie, la sécurité peropératoire, et le suivi post-opératoire. Il est à noter que de nombreuses personnalités ont pris part au débat, notamment le Doyen de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, le Pr Brahim Lekehal, ainsi que le Directeur du CHU Ibn-Sina Rabat, le Pr Abdelkader Errougani. Ont également participé aux débats le Dr Mohammadin Boubekri, président du CNOM, le Pr Najib Amghar, secrétaire général du CNOM et le Dr Hamdoun Lhassani, président de la SMEDIAN. Il est à souligner aussi que des conventions ont été signées entre le CNOM et l’Association de développement du Centre d’innovation, et entre cette dernière et le CHU Ibn-Sina de Rabat. l AVRIL 2023 l #164l 27

Point de vue

Rachid

Bahiri

“ Nous sommes près de 450 rhumatologues au Maroc ”

Pr Rachid Bahiri, Président de la Société Marocaine de Rhumatologie

La SMR organisera le 33ème Congrès national de rhumatologie couplé aux 2èmes Rencontres maroco-tunisiennes de rhumatologie en mai. Quelles sont les thématiques phares de cette manifestation scientifique ?

La Société Marocaine de Rhumatologie organise chaque année son congrès national depuis plus de 30 ans. Il a lieu en général en juin. Sur les 400 rhumatologues qui exercent au Maroc, tous secteurs confondus, on reçoit en moyenne entre 320 à 360 rhumatologues. Cet événement scientifique annuel dure 2 à 3 jours et traite des grandes actualités en rhumatologie : nouveaux médicaments, nouveaux moyens de diagnostic, nouvelles approches de traitement... Ainsi, on aborde de nombreuses maladies rhumatismales, comme l’ostéoporose, la goutte, l’arthrose et la polyarthrite. La manifestation comporte des sessions, des conférences, des ateliers et des réunions de travail. On utilise deux grandes salles de conférences, 4 ou 5 grandes salles d’ateliers, avec un méga espace de stands où on accueille 28

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PROFESSEUR DE RHUMATOLOGIE ET MÉDECIN CHEF DE L’HÔPITAL ELAYACHI DU CHU DE RABAT, LE PR RACHID BAHIRI A DE NOMBREUSES CASQUETTES DONT CELLE DE PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ MAROCAINE DE RHUMATOLOGIE. DANS CET INTERVIEW, IL NOUS EN DIT PLUS SUR L’ÉVOLUTION DE LA RHUMATOLOGIE AU MAROC AINSI QUE SON AVENIR. nos partenaires de l’industrie pharmaceutique pour présenter leurs nouvelles spécialités et médicaments. C’est un événement qui permet aux rhumatologues marocains d’échanger autour de nombreuses pathologies rhumatismales dans une ambiance très conviviale. Cette année, nous avons prévu d’organiser notre congrès conjointement avec des collègues tunisiens. Nous attendons entre 60 et 80 participants de Tunisie et au moins une dizaine d’orateurs pour animer les sessions scientifiques. En 2018, on avait tenu une première édition des rencontres maroco-tunisiennes à Marrakech qui avait connu beaucoup de succès. Une centaine de confrères tunisiens y ont assisté. En outre, des communications orales et des travaux seront présentés par les 10 CHUs du Maroc et certains CHUs tunisiens, avec la participation des jeunes résidents qui vont présenter les travaux cliniques de leurs services. Nous avons déjà reçu près de 350 travaux qui ont été soumis à une commission composée de « reviewers » et d’une trentaine de professeurs marocains et tunisiens qui revoient les abstracts puis procèdent à leur classement.

Ensuite, ils sélectionnent les travaux qui feront l’objet d’une communication orale plénière et ceux qui seront présentés en tant que posters. Ainsi, cet événement est la principale manifestation scientifique nationale de notre spécialité, à côté des journées régionales qui sont au nombre de 5 ou 6 et qui sont organisées par des associations régionales.

Quelle place accordez-vous à la formation continue au sein de la SMR ?

La SMR a été créée au début des années 80. A l’époque, il n’existait qu’une trentaine de rhumatologues au Maroc, dont deux professeurs. Aujourd’hui, nous sommes près de 450 rhumatologues, dont 40 enseignants, tous CHUs confondus. Depuis sa création, et outre son congrès annuel, la SMR a mis en place de nombreuses actions de formation médicale continue. En effet, nous organisons aujourd’hui des webinars, des advisory board, des ateliers, des mises au points, des réunions de consensus...tout au long de l’année. De plus, nous avons lancé une revue marocaine de rhumatologie qui a

maintenant plus de 10 ans d’existence. Elle publie des articles produits par des équipes de recherche présentes au Maroc, mais aussi d’autres pays du Maghreb et d’Afrique. Nous avons aussi le site web de la SMR (www.smr.ma) que nous actualisons fréquemment et qui traite de l’actualité de la rhumatologie au Maroc et dans le monde. Par ailleurs, la SMR s’implique dans l’organisation des journées régionales qui sont tenues par des associations régionales et auxquelles assistent entre 100 et 200 personnes. A travers toutes ces actions, nous pouvons dire que la SMR est très impliquée dans la formation continue, car celle-ci est au cœur de notre activité depuis plus de 30 ans.

L’échographie ostéoarticulaire est de plus en plus utilisée en rhumatologie. Quel est l’intérêt de cette technique ?

L’intérêt de l’échographie ostéoarticulaire réside dans le fait que c’est une technique pratique qui peut être utilisée tous les jours en hôpital et en cabinet de ville. Quand une personne consulte pour une douleur à l’épaule ou au genou, l’échographie nous permet de bien voir les différentes structures, les tendons, les articulations…Elle nous permet aussi de pratiquer des gestes thérapeutiques au niveau des articulations ou à côté des tendons grâce au guidage échographique. C’est l’une des techniques qui ont le plus révolutionné la rhumatologie durant ces 15 dernières années. Aujourd’hui, on ne peut plus exercer le rhumatologie sans échographie ostéoarticulaire. Avant cette technique, on se contentait d’un examen manuel pour poser le diagnostic, ce qui laissait une probabilité d’erreur. Mais aujourd’hui, grâce à cette technique, le diagnostic des maladies rhumatismales est devenu beaucoup plus précis. Par ailleurs, l’échographie fait gagner un temps précieux au patient. Il faut dire que par le passé, après examen

clinique du rhumatologue et en cas de doute, on envoyait le patient faire une IRM ou un scanner pour confirmer le diagnostic. Cela pouvait prendre plusieurs jours. Aujourd’hui, le diagnostic est posé au bout de 15 minutes ! Eu égard à son grand intérêt, nous avons créé un diplôme portant sur l’échographie ostéoarticulaire à la Faculté de médecine de Rabat en 2012. Et depuis, sur les 450 rhumatologues marocains, nous avons formé 250 à cette technique durant les dix dernières années.

L’ÉCHOGRAPHIE OSTÉ-ARTICULAIRE EST L’UNE DES TECHNIQUES QUI ONT LE PLUS RÉVOLUTIONNÉ LA RHUMATOLOGIE DURANT CES 15 DERNIÈRES ANNÉES

La polyarthrite rhumatoïde est l’une des maladies rhumatismales les plus handicapantes. Où en est sa prise en charge ?

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie grave qui entraîne un handicap sévère. En l’absence de traitement, la personne qui en est atteinte voit ses articulations se détruire et se déformer au fil du temps. Même les personnes jeunes peuvent devenir, au bout de quelques années, complètement impotents avec des articulations totalement abimées. Pendant les 20 dernières années, les traitements et la prise en charge globale de la maladie ont connu des avancées majeures. Grâce aux nouveaux traitements, les malades

peuvent vivre normalement, et au bout de quelque temps, la maladie entre en rémission totale. Il s’agit d’un énorme succès en rhumatologie. Le souci reste la cherté des traitements et leur disponibilité. Le Maroc dispose de 70% à 80% des médicaments. Ainsi, près de 20% des médicaments ne sont pas encore disponibles dans notre pays et ne sont pas pris en charge par les organismes de remboursement. Ces médicaments peuvent coûter très cher (jusqu’à plus de 10.000 DH par mois). Et s’ils ne sont pas pris en charge par les organismes de remboursement, les patients ne peuvent pas bénéficier d’une prise en charge efficace. Ceci étant, beaucoup d’efforts ont été déployés dans ce sens ces 10 dernières années et on a pu avoir des médicaments pour bon nombre de patients. Je souhaite insister également sur les nouveaux concepts en rhumatologie notamment sur l’importance majeure du diagnostic précoce de cette pathologie pour optimiser la prise en charge du malade. Celui-ci doit être adressé au rhumatologue le plus tôt possible pour effectuer le diagnostic et démarrer le traitement les premières semaines afin de stopper la maladie. Il faut aussi un suivi et un monitoring précis avec un cahier de charges personnalisé et un traitement avec objectif.

La SMR a élaboré un registre des biothérapies (RBSMR). Quelle est son utilité ? La polyarthrite rhumatoïde fait partie d’un grand groupe appelé « les rhumatismes inflammatoires ». Les biothérapies sont utilisées pour soigner ce type de maladies. Nous avons suivi pendant 3 ans pratiquement 420 malades sous biothérapies dans les services de rhumatologie des 10 CHUs du Maroc, et ce pour connaître l’efficacité et les effets indésirables de ces traitements. Tout ceci avec l’aide de questionnaires très détaillés. Nous avons ainsi constitué une base de données solide

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Point de vue sur l’utilisation des biothérapies en rhumatologie au Maroc. Il s’agit d’un travail de longue haleine dont on a commencé à récolter les fruits. Désormais, nous disposons de publications ainsi que d’une très riche base de données sur ces traitements. Il s’agit même du premier registre des biothérapies en Afrique que nous avons présenté lors du Congrès Européen de Rhumatologie, mais également au Congrès Français de Rhumatologie. Ce registre a pu se concrétiser grâce à la collaboration de près d’une centaine de personnes. C’est donc quelque chose dont on peut être fier. Par ailleurs, nous produisons chaque mois une publication ou un nouvel article sur le registre.

Le ratio rhumatologues / citoyens au Maroc est de 1 pour 100 000. Quelle lecture faites-vous de ce chiffre ?

Ce ratio est très en deçà des normes. Si on compte les personnes qui présentent une polyarthrite, une ostéoporose, une arthrose ou la goutte, des douleurs lombaires etc…. on mesure l’ampleur de la tâche qui reste à accomplir pour prendre en charge convenablement les pathologies rhumatismales au Maroc. L’ostéoporose, par exemple, touche 30 % des femmes au-delà de 60 ans. L’arthrose des genoux touche, pour sa part, 30 % des personnes au-delà de 65 ans . Et avec le vieillissement de la population, cette prévalence va augmenter. Ceci étant, il existe des maladies qui peuvent être prises en charge par le généraliste. D’autres sont du ressort exclusif du spécialiste. Mais parfois le diagnostic n’est pas évident et la limite n’est pas toujours claire entre ce qui peut être pris en charge par le généraliste et ce qui relève exclusivement de la compétence du spécialiste. Quoiqu’il en soit, les rhumatologues ne peuvent pas prendre en charge tout le monde. Pour ne citer que l’exemple de la polyarthrite rhumatoïde, elle touche 30

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au moins 250.000 personnes au Maroc. Par conséquent, nous avons besoin de plus de rhumatologues et on milite dans ce sens. Au problème de l’insuffisance du nombre des spécialistes s’ajoute celui du déséquilibre de leur répartition géographique, mais ceci n’est pas le propre de la spécialité mais un problème global qui se pose dans le secteur de la santé.

Selon vous, que doit-on faire pour améliorer la prise en charge des pathologies rhumatismales au Maroc ?

Nous pouvons améliorer davantage la prise en charge des pathologies rhumatismales au Maroc en

NOUS AVONS CONSTITUÉ UNE BASE DE DONNÉES SOLIDE SUR L’UTILISATION DES BIOTHÉRAPIES EN RHUMATOLOGIE AU MAROC

sensibilisant la population à l’importance d’un diagnostic précoce et aux symptômes qui doivent pousser à consulter un rhumatologue le plus tôt possible. Par exemple, en cas de douleurs au niveau des mains qui durent plusieurs jours avec un gonflement, il faut consulter dans les plus brefs délais. Il faut aussi que nos collègues généralistes puissent orienter les patients très vite vers un spécialiste. Nous faisons face aussi au problème du nomadisme médical et de l’automédication notamment à la corticothérapie (où les pharmaciens doivent jouer un rôle).

En plus de l’importance du diagnostic et de la prise en charge précoces, nous devons insister sur la prévention et l’importance d’adopter une hygiène de vie saine à travers la lutte contre l’obésité, le tabagisme et la pratique d’une activité physique. Bref, tout ce qui peut faire du bien à notre squelette et limiter le risque de survenue des maladies rhumatismales. Il faut également généraliser la prise en charge et la couverture médicale pour certaines maladies qui sont, à tort, considérées comme bénignes alors qu’elles peuvent entraîner des effets très lourds sur la qualité de vie des patients. Ce ne sont pas des maladies à sous-estimer. La disponibilité des médicaments est un autre point très important pour améliorer la prise en charge des patients car bon nombre de solutions thérapeutiques ne sont pas disponibles au Maroc, ce qui prive les malades d’une prise en charge efficace.

Un dernier message ?

Je voudrais clarifier un dernier point qui concerne les différences entre la rhumatologie et d’autres spécialités médicales comme la traumatologie et la neurologie car bon nombre de malades ne font pas de différence entre ces disciplines médicales. Le rhumatologue est considéré comme le spécialiste médical de l’appareil locomoteur. Diagnostiquer certaines maladies du squelette relève d’un métier et nécessite un certain savoir-faire. Par conséquent, en cas de douleur musculo-squelettique, on doit normalement se diriger vers ce spécialiste. Mais les personnes malades se trompent d’adresse parfois, ce qui engendre un vagabondage médical qui peut être vraiment délétère. Certains patients sont diagnostiqués des années après le début de leur maladie uniquement parce qu’ils n’ont pas consulté un rhumatologue en premier lieu, les conséquences sont parfois désastreuses et brisent des vies. l

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Étoricoxib



 DENOMINATION DU MEDICAMENT : Storixia 30 mg, comprimés pelliculés, Storixia 60 mg, comprimés pelliculés, Storixia 90 mg, comprimés pelliculés, Storixia 120 mg, comprimés pelliculés. FORME PHARMACEUTIQUE ET PRESENTATION : Comprimé pelliculé, Boîtes de 7 et 14. DENOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE : Étoricoxib. CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUE : anti-inflammatoires et antirhumatismaux, non stéroïdiens, coxibs, Code ATC : MO1 AH05. COMPOSITION*: Storixia 30 mg : 30 mg d’Étoricoxib. Excipients : Cellulose microcristalline PH 101, Lactose monohydraté, Croscarmellose sodique, Hydrogénophosphate de calcium anhyde, Hydroxypropyl cellulose, Cellulose microcristalline PH 102, Stéarate de magnésium, Opadry II Green 32K510009. Excipient(s) à effet notoire : Lactose. Storixia 60 mg : 60 mg d’Étoricoxib. Excipients : Cellulose microcristalline PH 101, Lactose monohydraté, Croscarmellose sodique, Hydrogénophosphate de calcium anhyde, Hydroxypropyl cellulose, Cellulose microcristalline PH 102, Stéarate de magnésium, Opadry II Green 32K510012. Excipient(s) à effet notoire : Lactose. Storixia 90 mg : 90 mg d’Étoricoxib. Excipients : Cellulose microcristalline PH 101, Lactose monohydraté, Croscarmellose sodique, Hydrogénophosphate de calcium anhyde, Hydroxypropyl cellulose, Cellulose microcristalline PH 102, Stéarate de magnésium, Opadry II White 32K580000. Excipient(s) à effet notoire : Lactose. Storixia 120 mg : 120 mg d’Étoricoxib. Excipients : Cellulose microcristalline PH 101, Lactose monohydraté, Croscarmellose sodique, Hydrogénophosphate de calcium anhyde, Hydroxypropyl cellulose, Cellulose microcristalline PH 102, Stéarate de magnésium, Opadry II Green 32K510013. Excipient(s) à effet notoire : Lactose. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Storixia est indiqué chez les adultes et adolescents âgés de 16 ans et plus dans le traitement symptomatique de l’arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde (PR), de la spondylarthrite ankylosante (SA) et soulagement de la douleur et des signes inflammatoires associés à la crise de goutte. Storixia est indiqué chez les adultes et adolescents âgés de 16 ans et plus dans le traitement de courte durée de la douleur modérée associée à une chirurgie dentaire. La décision de prescrire un inhibiteur sélectif de la COX-2 doit être basée sur l’évaluation de l’ensemble des risques spécifiques à chaque patient. POSOLOGIE, MODES ET VOIES D’ADMINISTRATION : Posologie : En raison de l’augmentation possible des risques cardiovasculaires de l’étoricoxib avec la dose et la durée de traitement, ce médicament doit être prescrit à la dose minimale journalière efficace pendant la période la plus courte possible. La nécessité du traitement symptomatique et son efficacité thérapeutique pour le patient devront être réévaluées périodiquement, en particulier chez les patients atteints d’arthrose. Arthrose : La dose recommandée est de 30 mg une fois par jour. Chez certains patients, lorsque le soulagement des symptômes est insuffisant, une augmentation de la dose à 60 mg une fois par jour peut améliorer l'efficacité. En l'absence d'amélioration du bénéfice thérapeutique, d'autres traitements doivent être envisagés. Polyarthrite rhumatoïde : La dose recommandée est de 60 mg une fois par jour. Chez certains patients, lorsque le soulagement des symptômes est insuffisant, une augmentation de la dose à 90 mg une fois par jour peut améliorer l'efficacité. Une fois le patient stabilisé, une diminution de la dose à 60 mg une fois par jour peut être appropriée. En l'absence d'amélioration du bénéfice thérapeutique, d'autres traitements doivent être envisagés. Spondylarthrite ankylosante : La dose recommandée est de 60 mg une fois par jour. Chez certains patients, lorsque le soulagement des symptômes est insuffisant, une augmentation de la dose à 90 mg une fois par jour peut améliorer l'efficacité. Une fois le patient stabilisé, une diminution de la dose à 60 mg une fois par jour peut être appropriée. En l'absence d'amélioration du bénéfice thérapeutique, d'autres traitements doivent être envisagés. Douleur aiguë : Pour les cas de douleur aiguë, l'étoricoxib ne devra être utilisé que pendant la phase symptomatique aiguë. Arthrite goutteuse aiguë : La dose recommandée est de 120 mg une fois par jour. Lors des essais cliniques, l’étoricoxib a été administré pendant 8 jours. Douleur post-opératoire après chirurgie dentaire : La dose recommandée est de 90 mg une fois par jour, limitée à 3 jours au maximum. Certains patients peuvent avoir besoin d'un antalgique post-opératoire en plus de Storixia pendant la période de traitement de 3 jours. Des doses supérieures à celles recommandées pour chacune des indications n’ont pas, soit démontré d’efficacité supplémentaire, soit été étudiées. Par conséquent : - dans l’arthrose, la dose de 60 mg une fois par jour ne sera pas dépassée, - dans la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, la dose de 90 mg une fois par jour ne sera pas dépassée, - dans l’arthrite goutteuse aiguë, la dose de 120 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. La durée du traitement se limitera à 8 jours maximum, - dans la douleur post-opératoire après chirurgie dentaire, la dose de 90 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. La durée du traitement se limitera à 3 jours au maximum. Populations particulières : Patients âgés : Aucune adaptation de la posologie n’est nécessaire chez le sujet âgé. Comme avec d'autres médicaments, la prudence est requise chez les patients âgés. Patients avec insuffisance hépatique : Quelle que soit l'indication, chez les patients ayant une atteinte hépatique légère (score de Child-Pugh de 5 à 6), la dose de 60 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. Chez les patients ayant une atteinte hépatique modérée (score de Child-Pugh de 7 à 9), la dose de 30 mg une fois par jour ne sera pas dépassée. L’expérience clinique est particulièrement limitée chez les patients ayant une atteinte hépatique modérée et la prudence est recommandée. Il n’y a aucune expérience clinique chez les patients ayant une atteinte hépatique sévère (score de Child-Pugh ≥ 10) ; par conséquent, l’utilisation de ce médicament est contre-indiquée chez ces patients. Patients avec insuffisance rénale : Aucune adaptation de la posologie n’est nécessaire chez les patients ayant une clairance de la créatinine ≥ 30 ml/min. L’utilisation d’étoricoxib est contre-indiquée chez les patients ayant une clairance de la créatinine < 30 ml/min. Population pédiatrique : L’étoricoxib est contre-indiqué chez l’enfant et l’adolescent de moins de 16 ans. Mode d’administration : Storixia est administré par voie orale et peut être pris avec ou sans aliments. Lorsqu’un soulagement rapide est nécessaire, il est à noter que l'efficacité du médicament est plus précoce si l'étoricoxib est administré sans aliments. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 2. Ulcère peptique évolutif ou saignement gastro-intestinal (GI). Patients qui, après la prise d’acide acétylsalicylique ou la prise d’AINS y compris les inhibiteurs de la COX-2 (cyclo-oxygénase-2), présentent un bronchospasme, une rhinite aiguë, des polypes nasaux, un œdème de Quincke, une urticaire ou des réactions de type allergique. Grossesse et allaitement. Insuffisance hépatique sévère (albumine sérique < 25 g/l ou score de Child-Pugh ≥ 10). Clairance de la créatinine estimée < 30 ml/min. Enfants et adolescents de moins de 16 ans. Maladie inflammatoire de l'intestin. Insuffisance cardiaque congestive (NYHA II-IV). Hypertension artérielle non convenablement contrôlée et dont les valeurs sont, de façon persistante, supérieures à 140/90 mmHg. Cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique et/ou antécédent d’accident vasculaire cérébral (y compris accident ischémique transitoire). MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D'EMPLOI. Effets gastro-intestinaux : Des complications gastro-intestinales hautes [perforations, ulcères ou hémorragies (PUH)], dont certaines d’issue fatale, ont été observées chez des patients traités par l'étoricoxib. La prudence sera de rigueur chez les patients les plus à risque de développer une complication gastrointestinale avec les AINS : les sujets âgés, les patients également traités par d’autres AINS ou par l’acide acétylsalicylique, ou les patients ayant des antécédents de maladie gastro-intestinale, tels qu’ulcère et hémorragie. Il existe une majoration du risque d’effets indésirables gastro-intestinaux (ulcération gastro-intestinale ou autres complications gastro-intestinales) lorsque l’étoricoxib est utilisé en association avec l’acide acétylsalicylique (y compris à faible dose). Dans les essais cliniques à long terme, il n'a pas été démontré de différence significative en terme de tolérance gastro-intestinale entre l’association "inhibiteurs sélectifs de la COX-2 / acide acétylsalicylique" et l’association "AINS / acide acétylsalicylique". Effets cardiovasculaires :En comparaison au placebo et à certains AINS, des essais cliniques suggèrent que les médicaments de la classe des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 peuvent être associés à un risque d’événements cardiovasculaires thrombotiques (en particulier infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral). En raison de l’augmentation possible des risques cardiovasculaires avec la dose utilisée d'étoricoxib et la durée de traitement, ce médicament doit être prescrit à la dose minimale journalière efficace pendant la période la plus courte possible. La nécessité du traitement symptomatique et son efficacité thérapeutique pour le patient devront être réévaluées périodiquement, en particulier chez les patients atteints d’arthrose.Les patients présentant des facteurs de risque spécifiques aux pathologies cardiovasculaires (par exemple, hypertension artérielle, hyperlipidémie, diabète, tabagisme) ne devront être traités par l’étoricoxib qu'après une évaluation attentive du rapport bénéfice/risque. En raison de leur absence d’effet anti-plaquettaire, les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ne peuvent se substituer à l’acide acétylsalicylique dans la prévention des maladies cardiovasculaires thromboemboliques. Par conséquent, les traitements anti-agrégants plaquettaires ne doivent pas être arrêtés. Effets rénaux : Les prostaglandines rénales peuvent jouer un rôle compensateur dans le maintien de la perfusion rénale. De ce fait, en cas de détérioration de la fonction rénale, l’administration d’étoricoxib peut entraîner une diminution de la synthèse des prostaglandines et secondairement du débit sanguin rénal, provoquant une insuffisance rénale. Les patients les plus exposés sont ceux chez lesquels préexistent une altération significative de la fonction rénale, une insuffisance cardiaque non compensée ou une cirrhose. Chez ces sujets, une surveillance de la fonction rénale doit être envisagée. Rétention hydrique, œdèmes et hypertension artérielle : Comme avec d'autres médicaments connus pour inhiber la synthèse des prostaglandines, une rétention hydrique, des œdèmes et une hypertension artérielle ont été observés chez des patients traités par l’étoricoxib. Tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris l'étoricoxib, peuvent être associés à la survenue ou à la réapparition d'une insuffisance cardiaque congestive. Pour plus d'information concernant la relation effet/dose. L’étoricoxib devra être administré avec précaution chez les patients ayant des antécédents d’insuffisance cardiaque, de dysfonctionnement ventriculaire gauche, ou d’hypertension artérielle et chez les patients ayant des œdèmes préexistants quelle qu'en soit l'origine. Des mesures appropriées seront prises et l’arrêt du traitement par l’étoricoxib doit être envisagé s’il existe des signes cliniques d'une quelconque détérioration fonctionnelle de l’état de ces patients. L’étoricoxib, en particulier à dose élevée, peut être associé à une hypertension artérielle plus fréquente et plus sévère qu’avec d’autres AINS et inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Par conséquent, toute hypertension artérielle devra être contrôlée avant de débuter un traitement par l'étoricoxib et une attention particulière sera portée à sa surveillance pendant le traitement. La tension artérielle sera contrôlée dans les deux semaines suivant le début du traitement et régulièrement par la suite. Si la tension artérielle augmente de façon significative, un autre traitement doit être envisagé. Effets hépatiques : Des élévations (approximativement égales ou supérieures à trois fois la limite supérieure de la normale) de l’alanine aminotransférase (ALAT) et/ou aspartate aminotransférase (ASAT) ont été rapportées chez environ 1 % des patients au cours des études cliniques réalisées avec l’étoricoxib à 30, 60 et 90 mg par jour pendant une période allant jusqu’à un an. En cas de symptômes et/ou de signes évocateurs d’atteinte hépatique ou en cas d’anomalies des tests fonctionnels hépatiques, la surveillance de ces patients est de rigueur. En cas de survenue de signes d’insuffisance hépatique, ou lorsque les élévations (trois fois la limite supérieure de la normale) des tests évaluant la fonction hépatique sont persistantes, le traitement par l’étoricoxib doit être arrêté. Précautions générales : Au cours du traitement, des mesures appropriées seront prises et l’arrêt du traitement par l'étoricoxib envisagé s’il existe une quelconque détérioration fonctionnelle d’un des organes sus-mentionnés. Une surveillance médicale appropriée doit être effectuée lors de l’utilisation d’étoricoxib chez le sujet âgé et chez les patients ayant une atteinte rénale, hépatique ou cardiaque. Chez les patients déshydratés, l’instauration d’un traitement par l’étoricoxib sera effectuée avec prudence. Le cas échéant, il est conseillé de réhydrater les patients avant de débuter tout traitement par l’étoricoxib. Des réactions cutanées graves, dont certaines d’issue fatale, incluant la dermatite exfoliative, le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell), ont été très rarement rapportées en association avec l’utilisation d’AINS et de certains inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Ces observations ont été faites au cours de la surveillance après commercialisation. Le risque de survenue de ces événements indésirables semble être plus élevé en début de traitement, l’apparition de ces effets se situant dans la majorité des cas au cours du premier mois de traitement. De graves réactions d’hypersensibilité (anaphylaxie et œdème de Quincke) ont été rapportées chez des patients recevant de l’étoricoxib. Certains inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ont été associés à un risque accru de réactions cutanées chez les patients ayant des antécédents d’allergie médicamenteuse. L’étoricoxib doit être arrêté dès les premiers signes de rash cutané, de lésions des muqueuses, ou de tout autre signe d’hypersensibilité. L’étoricoxib peut masquer une fièvre et d’autres signes d’inflammation. La prudence sera de rigueur en cas de co-administration de l’étoricoxib avec la warfarine ou avec d’autres anticoagulants oraux. L’utilisation de l’étoricoxib, comme celle de tout autre médicament connu pour inhiber la synthèse de la cyclo-oxygénase et des prostaglandines, n’est pas recommandée chez les femmes envisageant une grossesse. Lactose : Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament. Sodium : Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé pelliculé, c.-à-d. qu’il est essentiellement « sans sodium ». INTERACTIONS AVEC D'AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D'INTERACTIONS. Interactions pharmacodynamiques Anticoagulants oraux : chez des sujets stabilisés traités au long cours par la warfarine, l’administration de 120 mg/jour d’étoricoxib a induit d’une augmentation d’environ 13 % du temps de Quick exprimé en INR. Par conséquent, le temps de Quick exprimé en INR des patients recevant des anticoagulants oraux sera étroitement surveillé, particulièrement pendant les tout premiers jours de l’instauration du traitement par l’étoricoxib ou lors d’un changement de posologie.Diurétiques, IEC et antagonistes de l’angiotensine II : les AINS peuvent réduire l'effet des diurétiques et d’autres antihypertenseurs. Chez certains patients ayant une fonction rénale altérée (par exemple: patients déshydratés ou sujets âgés présentant une insuffisance rénale), la co-administration d'un IEC ou d’un antagoniste de l’angiotensine II et d’un inhibiteur de la cyclo-oxygénase peut entraîner une augmentation de la détérioration de la fonction rénale pouvant aller jusqu’à une éventuelle insuffisance rénale aiguë, habituellement réversible. Ces interactions seront prises en compte chez les patients traités de façon concomitante par étoricoxib et IEC ou antagoniste de l’angiotensine II. Par conséquent, ces traitements seront associés avec prudence, surtout chez le sujet âgé. Les patients devront être correctement hydratés et la fonction rénale devra être surveillée après l’instauration du traitement concomitant, puis de façon périodique. Acide acétylsalicylique : dans une étude chez des sujets sains, à l’état d’équilibre, l’administration de 120 mg d’étoricoxib par jour n’a pas eu d’effet sur l’activité antiplaquettaire de l’acide acétylsalicylique (81 mg une fois par jour). L’étoricoxib peut être administré en même temps que l’acide acétylsalicylique aux doses utilisées en prévention cardiovasculaire (faibles doses d’acide acétylsalicylique). Cependant, l’administration concomitante de faibles doses d’acide acétylsalicylique et d’étoricoxib peut entraîner une fréquence accrue d’ulcérations gastro-intestinales ou d’autres complications, comparée à l’utilisation d’étoricoxib seul. L’administration concomitante d’étoricoxib et de doses d’acide acétylsalicylique supérieures à celles utilisées en prévention cardiovasculaire ou avec d’autres AINS est déconseillée. Ciclosporine et tacrolimus : bien que cette interaction n’ait pas été étudiée avec l’étoricoxib, la co-administration de ciclosporine ou de tacrolimus avec tout AINS peut augmenter l'effet néphrotoxique de la ciclosporine ou du tacrolimus. La fonction rénale sera surveillée en cas d'utilisation concomitante de l’étoricoxib avec l'un de ces médicaments. Interactions pharmacocinétiques : Effet de l’étoricoxib sur la pharmacocinétique d’autres médicaments : Lithium : les AINS diminuent l’excrétion rénale du lithium et par conséquent augmentent les taux plasmatiques du lithium. Si nécessaire, contrôler étroitement la lithémie et adapter la posologie du lithium pendant l’association et à l’arrêt de l’AINS. Méthotrexate : deux études ont évalué les effets de 60, 90 ou 120 mg d’étoricoxib administré une fois par jour pendant sept jours chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde recevant des doses de méthotrexate de 7,5 à 20 mg une fois par semaine. L’étoricoxib aux doses de 60 mg et 90 mg n’a pas eu d’effet sur les concentrations plasmatiques du méthotrexate ou sur la clairance rénale. Dans une étude, l’étoricoxib à la dose de 120 mg n’a pas eu d’effet sur les concentrations plasmatiques de méthotrexate, ni sur la clairance rénale alors que dans une autre étude, l’étoricoxib à la dose de 120 mg a entraîné une augmentation des concentrations plasmatiques du méthotrexate de 28 % et a diminué la clairance rénale du méthotrexate de 13 %. Une surveillance adéquate de la toxicité du méthotrexate est recommandée lorsque l’étoricoxib et le méthotrexate sont administrés de façon concomitante. Contraceptifs oraux : l'étoricoxib 60 mg, administré pendant 21 jours avec un contraceptif oral contenant 35 microgrammes d’éthinyloestradiol (EE) et 0,5 à 1 mg de noréthindrone, a augmenté l’ASC0-24h (Aire Sous la Courbe) à l’état d’équilibre de l’EE de 37 %. L'étoricoxib 120 mg administré avec le même contraceptif oral, de manière concomitante, ou avec un intervalle de 12 heures, a augmenté l’ASC0-24h à l’état d’équilibre de l’EE de 50 à 60 %. Cette augmentation de la concentration d’EE doit être prise en compte lors du choix d’un contraceptif oral approprié, en cas de traitement par l’étoricoxib. L’exposition plus importante à l’EE peut augmenter l’incidence d’événements indésirables associés aux contraceptifs oraux (par exemple: événements thrombo-emboliques veineux chez les femmes à risque). Traitement Hormonal Substitutif (THS) : l’administration d’étoricoxib 120 mg et d’un traitement hormonal substitutif avec des œstrogènes conjugués (PREMARIN 0,625 mg) pendant 28 jours, a augmenté la moyenne de l’ASC0-24hr à l’état d’équilibre de l’estrone non conjugué (41 %), du composé équin (76 %), et du 17-β-oestradiol (22 %). L’effet des doses recommandées d’étoricoxib (30, 60 et 90 mg) n’a pas été étudié au long cours. Les effets d’étoricoxib 120 mg sur l’exposition (ASC0-24hr) de ces composés œstrogéniques de PREMARIN ont représenté moins de la moitié de ceux observés lorsque PREMARIN est administré seul en augmentant la dose de 0,625 mg à 1,25 mg. La conséquence clinique de ces augmentations est inconnue, et des doses supérieures de PREMARIN n’ont pas été étudiées en association avec l’étoricoxib. Ces augmentations de la concentration en œstrogènes doivent être prises en considération lors du choix d’un traitement hormonal de la ménopause en cas de traitement par l’étoricoxib, car l’augmentation de l’exposition aux œstrogènes pourrait accroître le risque d’effets indésirables associés au THS. Prednisone/ prednisolone : dans des études d’interactions médicamenteuses, l’étoricoxib n’a pas eu d’effet cliniquement important sur les paramètres pharmacocinétiques de la prednisone/prednisolone. Digoxine : l’étoricoxib 120 mg administré une fois par jour pendant 10 jours à des volontaires sains n’a pas modifié l’ASC0-24h plasmatique à l’état d’équilibre, ni l’élimination rénale de la digoxine. Une augmentation de la Cmax de la digoxine (environ 33 %) a été observée. Cette augmentation n’est généralement pas importante pour la plupart des patients. Cependant, les patients ayant des facteurs de risque favorisant la toxicité de la digoxine seront surveillés pour cette raison lorsque l’étoricoxib et la digoxine sont administrés de façon concomitante. Effet de l’étoricoxib sur les médicaments métabolisés par des sulfotransférases : L’étoricoxib est un inhibiteur de l’activité des sulfotransférases humaines, en particulier SULT1E1, et a entraîné une augmentation des concentrations plasmatiques sériques de l’éthinylo- estradiol. Comme les connaissances sur les effets de multiples sulfotransférases sont actuellement limitées et que les conséquences cliniques pour de nombreux médicaments sont encore en cours d’évaluation, il peut être prudent de prendre des précautions lorsque l’étoricoxib est administré de façon simultanée à d’autres médicaments métabolisés principalement par des sulfotransférases humaines (par exemple: salbutamol par voie orale et minoxidil). Effet de l’étoricoxib sur les médicaments métabolisés par des isoenzymes du CYP Sur la base d’études in vitro, une inhibition des cytochromes P450 (CYP) 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ou 3A4 par l’étoricoxib n’est pas attendue. Dans une étude effectuée chez des sujets sains, l’administration quotidienne d’étoricoxib 120 mg n’a pas entraîné d’altération de l’activité hépatique du CYP3A4 évaluée par le test respiratoire à l’érythromycine. Effets d’autres médicaments sur la pharmacocinétique de l’étoricoxib La voie métabolique principale de l’étoricoxib est dépendante des enzymes du CYP. Le CYP3A4 semble contribuer au métabolisme de l’étoricoxib in vivo. Des études in vitro indiquent que les CYP 2D6, 2C9, 1A2 et 2C19 peuvent aussi catalyser la voie métabolique principale, mais leur importance quantitative n’a pas été étudiée in vivo. Kétoconazole : le kétoconazole, un puissant inhibiteur du CYP3A4, administré à 400 mg une fois par jour pendant 11 jours à des volontaires sains n’a pas eu d’effet cliniquement important sur les paramètres pharmacocinétiques d’une dose unique de 60 mg d’étoricoxib (augmentation de 43 % de l’ASC). Voriconazole et miconazole: la co-administration de voriconazole par voie orale ou de miconazole gel buccal à usage local, inhibiteurs puissants du CYP3A4, et d'étoricoxib entraîne une légère augmentation de l'exposition à l'étoricoxib mais n'est pas considérée comme cliniquement significative d'après les données publiées. Rifampicine : la co-administration d’étoricoxib et de rifampicine, un puissant inducteur des enzymes du CYP, a entraîné une diminution de 65 % des concentrations plasmatiques de l’étoricoxib. Cette interaction peut entraîner une récurrence des symptômes en cas de co-administration avec la rifampicine. Bien que cette information puisse suggérer l’intérêt d’augmenter la dose, des doses d’étoricoxib plus élevées que celle mentionnée pour chaque indication n’ont pas été étudiées en association avec la rifampicine ; par conséquent, elles ne sont pas recommandées. Anti-acides : les anti-acides n’entraînent pas de modifications cliniquement pertinentes des paramètres pharmacocinétiques de l’étoricoxib. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Grossesse Il n’existe aucune donnée clinique chez les femmes enceintes exposées à l’étoricoxib. Des études chez l’animal ont montré une toxicité sur la reproduction. Le risque potentiel pour la femme enceinte n'est pas connu. Comme les autres médicaments inhibant la synthèse des prostaglandines, l’étoricoxib peut entraîner une inertie utérine et une fermeture prématurée du canal artériel pendant le dernier trimestre. L’utilisation d’étoricoxib est contre-indiquée pendant la grossesse. En cas de survenue d’une grossesse pendant le traitement, l’étoricoxib sera arrêté. Allaitement Le passage de l’étoricoxib dans le lait maternel humain n’est pas connu. L’étoricoxib est excrété dans le lait des rats femelles allaitantes. Les femmes qui prennent de l’étoricoxib ne doivent pas allaiter. Fertilité L’utilisation d’étoricoxib, comme tout médicament connu pour inhiber la COX-2, n’est pas recommandée chez les femmes envisageant une grossesse. EFFETS SUR L'APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES : Les patients présentant des étourdissements, des vertiges ou une somnolence au cours du traitement par l’étoricoxib doivent s’abstenir de conduire ou d’utiliser des machines.. EFFETS INDESIRABLES Résumé du profil de sécurité relatif au princeps. Dans les essais cliniques, la sécurité d’emploi de l’étoricoxib a été évaluée chez 9295 sujets, dont 6757 atteints d’arthrose, de polyarthrite rhumatoïde (PR), de lombalgies chroniques basses ou de spondylarthrite ankylosante (environ 600 patients atteints d’arthrose ou de PR ont été traités pendant au moins un an). Au cours des études cliniques, le profil des effets indésirables a été similaire chez les patients atteints d’arthrose ou de PR traités par l’étoricoxib pendant au moins un an. Dans une étude clinique portant sur la crise de goutte, des patients ont été traités par l’étoricoxib 120 mg une fois par jour, pendant huit jours. Le profil des événements indésirables dans cette étude a été, de façon générale, similaire à celui rapporté dans les études combinées portant sur l’arthrose, la PR et la lombalgie chronique. Dans un programme évaluant la sécurité cardiovasculaire à partir des résultats rassemblés de trois études contrôlées versus comparateur actif, 17 412 patients présentant une arthrose ou une PR ont été traités par l’étoricoxib (60 ou 90 mg) pendant une durée moyenne d’environ 18 mois. Les données de sécurité et les détails de ce programme sont présentés en rubrique 5.1. Dans des études cliniques portant sur la douleur dentaire aiguë post-opératoire après chirurgie et incluant 614 patients traités par étoricoxib (90 mg ou 120 mg), le profil des événements indésirables dans ces études a été, de façon générale, similaire à celui rapporté dans les études combinées portant sur l'arthrose, la PR et les lombalgies chroniques basses. Les événements indésirables suivants ont été rapportés avec une incidence supérieure à celle du placebo lors des études cliniques, chez des patients atteints d’arthrose, de PR, de lombalgies chroniques basses ou de spondylarthrite ankylosante traitées par l’étoricoxib 30 mg, 60 mg ou 90 mg jusqu’à la dose recommandée pendant une période allant jusqu’à 12 semaines dans les études du Programme MEDAL pendant une période allant jusqu’à 3,5 ans, dans les études de courte durée portant sur la douleur aiguë pendant une période allant jusqu’à 7 jours ainsi que depuis la mise sur le marché du médicament : Infections et infestations : alvéolite : Fréquent. Gastro-entérite, infection des voies respiratoires supérieures, infection des voies urinaires : Peu fréquent. Affections hématologiques et du système lymphatique : anémie (essentiellement en relation avec des saignements gastro-intestinaux), leucopénie, thrombopénie : Peu fréquent. Affections du système immunitaire : hypersensibilité‡ ß : Peu fréquent. Angio-œdème, réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes y compris choc‡ : Rare. Troubles du métabolisme et de la nutrition : œdème/rétention hydrique : Fréquent. Augmentation ou diminution de l’appétit, prise de poids : Peu fréquent. Affections psychiatriques : anxiété, dépression, diminution de l’acuité intellectuelle, hallucinations‡ Peu fréquent. Confusion‡, agitation‡ : Rare. Affections du système nerveux. Étourdissements, céphalées : Fréquent. Dysgueusie, insomnie, paresthésie/hypoesthésie, somnolence : Peu fréquent. Affections oculaires : vision trouble, conjonctivite : Peu fréquent. Affections de l’oreille et du labyrinthe : acouphènes, vertiges : Peu fréquent. Affections cardiaques : palpitations, arythmie‡ : Fréquent. Fibrillation auriculaire, tachycardie‡, insuffisance cardiaque congestive, modifications non spécifiques de l’ECG, angor‡, infarctus du myocarde§ : Peu fréquent. Affections vasculaires : hypertension artérielle : Fréquent. Bouffées vasomotrices, accident vasculaire cérébral, accident ischémique cérébral transitoire, poussée hypertensive‡, vascularite‡ : Peu fréquent. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : bronchospasme‡ : Fréquent. Toux, dyspnée, épistaxis : Peu fréquent. Affections gastro-intestinales : douleur abdominale : Très fréquent. Constipation, flatulence, gastrite, brûlures épigastriques/ reflux acide, diarrhée, dyspepsie/gêne épigastrique, nausées, vomissements, œsophagite, ulcération buccale : Fréquent. Ballonnement abdominal, modification du péristaltisme, sécheresse buccale, ulcère gastro-duodénal, ulcères gastriques y compris perforation gastro-intestinale et hémorragie, syndrome du côlon irritable, pancréatite‡ : Peu fréquent. Affections hépatobiliaires : élévation de l'ALAT, élévation de l'ASAT : Fréquent. Hépatite‡ : Rare. Insuffisance hépatique ‡, ictère‡ : Rare†. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : ecchymoses : Fréquent œdème facial, prurit, rash cutané. Érythème‡, urticaire‡ : Peu fréquent. Syndrome de Stevens-Johnson‡, nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) ‡, érythème pigmenté fixe ‡ : Rare†. Affections musculo-squelettiques et systémiques : crampes musculaires/spasme, douleur musculo-squelettique/raideur : Peu fréquent. Affections du rein et des voies urinaires : protéinurie, élévation de la créatininémie, insuffisance rénale/altération rénale‡ : Peu fréquent. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : asthénie/fatigue, syndrome pseudo-grippal : Fréquent. Douleur thoracique : Peu fréquent. Investigations élévation de l’urée sanguine, élévation de la créatine phosphokinase, hyperkaliémie, élévation de l’acide urique : Peu fréquent. Diminution de la natrémie : Rare.*Catégorie de fréquence : définie pour chaque effet indésirable par l'incidence rapportée lors des essais cliniques : Très fréquent (≥ 1/10), Fréquent (≥ 1/100 ; < 1/10), Peu fréquent (≥ 1/1 000 ; < 1/100), Rare (≥ 1/10 000, < 1 000), Très rare (