DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRACTICA CLINICA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Macroproceso: Atención al cliente asistencial Responsable: Médicos especialistas, - Médicos generales

Versión: 3

Proceso: Urgencias, Cirugía Hospitalización, Unidades de Cuidado intensivo y especial, Cardiología. Fecha de creación: Febrero de Código: DA0402-046 2005 Fecha de última actualización:

Octubre de 2010 Fecha

de

próxima

revisión:

Mayo de 2014 Elaboró: Carlos Alberto Velásquez Córdoba

Revisó: Marco Antonio González A.

Aprobó: Álvaro Puerta Arango

Cargo: Medico y Cirujano

Cargo: Jefe Unidad de Intensivos y Especiales Firma:

Cargo: Director Médico

Firma

Cuidados

Firma

CONTENIDO

1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) 4. ASPECTOS CLINICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS 10. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS 11. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA 12. ACCIONES DE ENFERMERÍA 13. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA 14. ANEXOS 15. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA 16. ALGORITMOS 17. TABLAS 18. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 19. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA

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1. POBLACIÓN OBJETO: La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes Adultos y niños que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico y en quienes esté indicado iniciar profilaxis antimicrobiana

2. USUARIOS DE LA GUÍA: Esta guía está dirigida a: • Médicos Especialistas. • Médicos Generales. • Personal de Enfermería. • Personal asistencial de apoyo 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) Alcance de la guía Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de • Urgencias • Cirugía • Hospitalización • Cardiología • Unidades de Cuidado intensivo y Cuidados Especiales. Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: a) Prevenir las infecciones en los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. b) Prevenir las complicaciones en dichos pacientes. c) Disminuir la permanencia en hospitalización.

4. ASPECTOS CLINICOS Las infecciones de las heridas quirúrgicas constituyen la segunda causa de infección intrahospitalaria a nivel mundial (solo superadas por las infecciones urinarias). El impacto que las infecciones peri operatorias tienen sobre el sistema de salud son enormes, sin tener en cuenta los costos que conllevan. En Estados Unidos, cerca de un millón de pacientes al año presenta una infección de la herida quirúrgica, provocando en promedio un incremento en los días de hospitalización hasta de un 20%. Esto no solo incrementa el costo monetario, sino también el dolor en el paciente y genera una morbilidad mayor que la del procedimiento en si. Por lo anterior, es imperativo que se llevan a cabo todas las medidas posibles para evitar la infección en los pacientes que van a ser llevados a algún tipo de procedimiento invasivo o semiinvasivo. Una de estas medidas es la profilaxis antimicrobiana.

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La primera imagen que se tiene de profilaxis de infección es la de Joseph Lister haciendo aspersiones de ácido carbólico en la sala de cirugía. Los primeros estudios acerca del tema fueron no randomizados, y en ellos no se encontró beneficio e incluso una mayor tasa de infección con el uso de antibióticos profilácticos. En sus inicios se recomendó la utilización de profilaxis en heridas contaminadas e infectadas, y se condenó su uso en heridas limpias o limpias contaminadas. En 1961, John Burke, trabajando sobre un modelo experimental en cerdos, demostró la relación fundamental entre el tiempo de administración del antibiótico y su utilidad profiláctica. Entre 1961 y 1963 se realizaron, tres estudios que documentaron la presencia de bacterias potencialmente patógenas, incluyendo al S. aureus hasta en el 90% de las heridas limpias al momento de cerrarlas. Un estudio realizado por Classen et al demostró que los pacientes que reciben profilaxis antimicrobiana 2 horas antes de la incisión, tienen una incidencia de infección de herida quirúrgica menor que el resto de los pacientes. Uno de los procesos de probada efectividad en la prevención y control de la infección nosocomial es la utilización de la profilaxis con antimicrobianos perioperatoria (PAP). Bajo este término se entiende la utilización adecuada de antimicrobianos profilácticos en aquellos pacientes que se van a someter a una intervención quirúrgica, con el objetivo de reducir la incidencia de infecciones postoperatorias. El uso apropiado de antibióticos profilácticos debe producir una menor morbilidad y mortalidad, una estancia hospitalaria menor y una menor utilización de antibiótico terapia curativa El mantenimiento de los mecanismos de defensa del paciente quirúrgico dependen de: 1. Adecuado cumplimiento de las normas de asepsia, incluyendo el lavado quirúrgico de manos de cirujano y su equipo quirúrgico. 2. Uso de técnicas quirúrgicas que causen mínimo trauma a los tejidos con el propósito de mantener la fisiología local. 3. Mantenimiento y restauración de la fisiología sistémica, especialmente de los sistemas cardiovascular y respiratorio. 4. La comprensión de los mecanismos de defensa del huésped con el propósito de no comprometerlos. 5. El uso de antibióticos profilácticos con el propósito de reforzar la resistencia del huésped. La Profilaxis Antimicrobiana está dirigida a evitar el crecimiento de los microorganismos, que contaminan la herida quirúrgica. Las bacterias que contaminan la herida quirúrgica están en el espacio intersticial, o atrapadas en las mallas de fibrina o en pequeños hematomas. El fármaco utilizado como Profilaxis Antimicrobiana debe alcanzar niveles óptimos en el líquido intersticial y en el interior de las mallas de fibrina y hematomas. Si el antibiótico está presente en el suero mientras la fibrina o el hematoma están en formación, el fármaco podrá penetrar en el interior de las mismas. El principal objetivo de la Profilaxis Antimicrobiana es alcanzar niveles elevados de fármaco en el suero durante el proceso quirúrgico, y durante unas horas más, tras el cierre de la incisión, porque 3 de 25

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durante este periodo las pequeñas mallas de fibrina o hematomas en desarrollo pueden atrapar bacterias capaces de producir posteriormente infección de la herida quirúrgica. Palabras claves: Profilaxis antimicrobiana, profilaxis antibiótica, quimioprofilaxis.

5. METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con la profilaxis antimicrobiana y la prevención de infecciones intrahospitalarias. Se encontraron en la base de datos del sistema integral de calidad de la Clínica Medellín, las siguientes guías. DA 0400-046 Guia de profilaxis antimicrobiana. DA 0408-013 profilaxis antibiotica para cirugia cardiovascular. La presente guía actualiza y reemplaza dicho documento de apoyo. Luego de revisar la vigencia de dichas recomendaciones se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios de búsqueda los términos profilaxis antimicrobiana, quimioprofilaxis antimicrobiana, profilaxis antibiótica. bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice. En especial se hizo una búsqueda dirigida en la pagina web del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) entidad adscrita al Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos. Se revisaron las guías existentes a la luz de la bibliografía encontrada. Se actualizaron las recomendaciones y se agregaron nuevos conceptos. La mayoría de las indicaciones consignadas en esta guía corresponden con las recomendaciones de las guías de quimioprofilaxis del Centro de Control de Enfermedades (CDC). La mayoría de los documentos estudiados para la elaboración de la presente guía fueron evaluados mediante la metodología AGREE, y se encontró por que regla general carecían de un sistema de clasificación de la evidencia, quizás, debido a que la profilaxis antimicrobiana varía de acuerdo al espectro epidemiológico existente en cada región. Solo unos pocos documentos tenía descrito el grado de evidencia. Se utilizó en esta guia un sistema de letras adoptado por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Para la cirugía cardiovascular el nivel de evidencia se asimilo al de la American Heart Association. Ver tablas No. 1 y 2 Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide.

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La presente guía complementa el documento de apoyo DA0400-03 Prevención de infecciones en el proceso de Cirugía, que se puede consultar en la red (intranet) en la sección de calidad. Anexo a este documento se adjunta el reporte microbiologico del laboratorio Gonzalo Aristizabal (laboratorio adjunto a la Clinica Medellín. Dicho reporte debe ser adjuntado anualmente.

6. DEFINICIONES Profilaxis: palabra derivada del griego y que significa "prevenir, prevención" (pro: anticipación, a favor + filakos: protector). Profilaxis antimicrobiana: se refiere al uso de medicamentos con efecto antimicrobiano (antibacterianos, antimicóticos, antiparasitarios y antivirales) con el objetivo de prevenir el desarrollo de una infección. Medicamentos Antibacterianos: medicamentos utilizados para combatir infecciones producidas por bacterias. Medicamentos antimicoticos: También llamados antifúngicos. Su acción principal es combatir la proliferación de hongos. Medicamentos antiparasitarios: Son aquellos medicamentos que combaten parásitos. (algunos tienen acción contra protozoos, mientras otros atacan organismos pluricelulares. Medicamentos antivirales: Evitan la proliferación de virus. Los hay de diversos tipos. Los mas comunes son los antiretrovirales. 7. ETIOPATOGENIA Por definición, todas las heridas quirúrgicas están contaminadas por bacterias, pero gracias a los mecanismos de defensa del paciente sólo una pequeña proporción de ellos desarrolla una infección. El riesgo de que aparezca una infección de la herida quirúrgica es consecuencia de una serie de factores relacionados entre sí que incluyen no sólo el grado de contaminación de la zona donde se realiza la incisión, sino también de la habilidad del cirujano, del tipo y la duración de la intervención, y de todas las complicaciones que puedan aparecer durante ésta. Según las recomendaciones del NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance system la infección de la herida quirúrgica puede clasificarse en:


Superficial, cuando aparece dentro de los 30 primeros días de la intervención y afecta sólo a la piel y el tejido subcutáneo (no se aplica a la episiotomía ni a la circuncisión, a las quemaduras, ni cuando existe extensión a la fascia o al músculo).




Profunda, cuando se detecta entre el primer mes y el año (si ha habido colocación de material protésico), y se extiende hasta los tejidos blandos profundos (fascia o músculo). 5 de 25

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De órgano o espacio, cuando la infección está localizada en estructuras anatómicas abiertas o manipuladas durante la intervención.

En cualquiera de estos tipos de infección se puede encontrar secreción purulenta, con aislamiento o no de los microorganismos implicados, y signos inflamatorios locales o sistémicos. Para que se produzca una infección de la herida quirúrgica es necesario que la incisión realizada a un paciente o huésped susceptible se contamine con microorganismos (riesgo de infección elevado cuando el inóculo bacteriano es superior a 105 microorganismos por gramo de tejido). Los factores predisponentes para el desarrollo de una infección de herida quirúrgica dependen del paciente (huésped susceptible), de la realización de la incisión y de la presencia de bacterias en el momento de hacerla. Los patógenos implicados en la mayoría de las infecciones de herida quirúrgica proceden de la flora endógena del paciente, localizada en la piel, las membranas mucosas o las vísceras huecas altamente colonizadas, como el intestino (intestino distal: 103 a 104 bacterias/ml; colon derecho: 105 a 106 bacterias/ml; rectosigmoides: 1010 a 1012 bacterias/g de heces). Habitualmente, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis (o estafilococos coagulasa negativos) están implicados en las infecciones superficiales (más del 50% de los casos), mientras que los bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp.), Enterococcus spp. Y los anaerobios (Bacteroides del grupo fragilis) lo están en las infecciones profundas, cuando se procede a la apertura de un órgano de la cavidad abdominal. Los hongos, como Candida spp., raramente causan infección de la herida quirúrgica. Además de los microorganismos mencionados, en determinadas circunstancias hay que tener en cuenta la flora exógena particular de cada hospital, sobre todo los cocos grampositivos (incluido S. aureus resistente a la meticilina [SARM]), que puede ser transmitida por el personal de salud o por los instrumentos y materiales empleados durante la intervención. La transmisión de microorganismos por contaminación de los sistemas de ventilación del quirófano o por diseminación hematógena desde un foco a distancia durante el postoperatorio es menos frecuente. El control de la estancia prequirúrgica mediante las prácticas actuales de ingresar al paciente el día previo a la intervención, o incluso el mismo día, realizar cirugía mayor ambulatoria y profilaxis antibiótica periquirúrgica, puede evitar hasta un 56% de las infecciones de herida quirúrgica. 8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN Factores de riesgo del paciente • Extremos en la edad (lactantes, ancianos) • malnutrición, (desnutrición u obesidad ) • diabetes, • tabaquismo • reposo prolongado • duración de la estancia hospitalaria 6 de 25

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hipovolemia hipotermia existencia de tejido no viable o necrótico Tipo de Germen presente en la piel o mucosa Tipo de lesión previa (contaminación previa del area quirurgica.) hematomas presencia de espacios muertos. uso de esteroides o inmunosupresores.

Factores dependientes del procedimiento: • • • • • • • • • • •

Cantidad y tipo de jabón en la preparación quirúrgica Mala técnica con el rasurado del area quirúrgica Mala asepsia prequirúrgica Técnica deficiente en la esterilización de equipos en insumos lesión tisular producida durante la propia intervención presencia de cuerpos extraños (drenajes, suturas, grapas), la contaminación intraoperatoria mala o deficiente técnica quirúrgica duración del procedimiento (ver tabla No3 ) tipo de ventilación de la sala quirurgica. Hipotermia postquirúrgica.

9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS Las Ayudas de laboratorio están orientadas identificar el germen en caso de presentarse una infección postquirurgica. No están indicados examenes de laboratorio de rutina.

10. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS De acuerdo con el colegio Americano de Cirujanos, las cirugías se clasifican en cuatro grados según la contaminación 1. Cirugía limpia: La incisión no atraviesa un tejido inflamado ni penetra en una víscera normalmente colonizada por bacterias (aparato respiratorio, digestivo o genitourinario), no se rompe la asepsia quirúrgica (técnica estéril) o se trata de una cirugía programada. El riesgo de infección es mínimo (inferior al 2% ) y los patógenos implicados suelen ser contaminantes de la piel, aunque también pueden ser transmitidos por el ambiente o el equipo quirúrgico. 2. Cirugía limpia-contaminada: 7 de 25

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La intervención se practica en cavidades contaminadas sin infección (aparato respiratorio, digestivo o genitourinario), pero con poca violación de la técnica estéril; puede ser o no cirugía electiva. El riesgo de infección está entre el 4% y el 10%, y los patógenos contaminantes son bacterias endógenas del propio paciente (generalmente enterobacterias o anaerobios).

3. Cirugía contaminada: La cirugía se hace en áreas con inflamación aguda sin pus, o se incide en heridas crónicas, o cuando al abrir una víscera (intestino) se derrama su contenido por el campo operatorio, y cuando hay heridas penetrantes abiertas y recientes (menos de cuatro horas de evolución). El riesgo de infección oscila entre el 10% y el 20%, y los patógenos proceden del material vertido desde la víscera perforada.

4. Cirugía sucia: El cirujano interviene en zonas donde hay pus (supuración, drenaje de abscesos), las vísceras (intestino) están perforadas o se trata de heridas traumáticas de más de cuatro horas de evolución. El riesgo de infección es del 20% al 40% y es difícil predecir el patógeno mayoritariamente implicado.

MEDIDAS GENERALES PREVIAS AL PROCEDIMIENTO • • • •

Rasurado y desinfección de la piel con solución antiséptica (clorhexidina o povidona yodada) Lavado de manos y antebrazos del personal quirúrgico (gluconato de clorhexidina al 4% o su equivalente en casos de alergia o intolerancia la clorhexidina). Todo el personal de quirófano debe llevar gorro, mascarilla, guantes, bata y polainas. Para mayor información debe consultarse el documento de apoyo DA0400-03 Prevención de infecciones en el proceso de Cirugía (disponible en la intranet)

INDICACION PARA LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA • •

La profilaxis antimicrobiana esta claramente indicada en todas las cirugías limpias, limpiacontaminada y contaminada, en las que el riesgo de infección es alto. En el caso de Cirugía sucia, más que pensar en profilaxis se debe pensar en tratamiento antibiótico. Este debe iniciarse lo más pronto posible y debe continuarse por el tiempo necesario para combatir la infección.

CONSIDERACIONES GENERALES CON LOS ANTIBIOTICOS •

Al elegir el antibiótico se debe tener en cuenta que las concentraciones del antimicrobiano en suero y tejidos excedan la excedan la concentración mínima inhibitoria (CMI) de las bacterias habitualmente encontradas durante la intervención. Además, estas concentraciones deben mantenerse hasta el momento del cierre de la herida

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La selección de un antibiótico depende de los microorganismos implicados en la infección de la herida quirúrgica y de su patrón de sensibilidad. Se sugiere consultar el perfil de sensibilidad antimicrobiana publicado en la intranet. (http://intranet.clinicamedellin.com.co) El antibiótico elegido deberá tener efecto bactericida sobre microorganismos grampositivos y gramnegativos, ser barato, poco tóxico y con una vida media (Ver tabla no. 4.) suficientemente prolongada para mantener unas concentraciones adecuadas hasta el cierre de la incisión (evidencia C) La mayoría de las guías favorecen el uso de antibióticos con un estrecho margen terapéutico, como son las cefalosporinas de primera generación (cefazolina) y de segunda generación (cefuroxima). Las cefalosporinas de tercera generación no deben administrarse de forma sistemática en la quimioprofilaxis quirúrgica La vancomicina debe reservarse para los pacientes con alergia demostrada a los betalactámicos (también a la clindamicina), o cuando en la institución existan tasas elevadas (>30%) de infección por SARM o estafilococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina, o se confirme que el paciente está colonizado antes de la intervención por alguno de estos microorganismos. No existen evidencias para recomendar la aplicación sistemática de mupirocina o clindamicina intranasal. La mupirosina nasal ha sido utilizada con éxito en pacientes adultos con evidencia de Staphilococco Aureus meticilino resistentes ( SARM) que van a ser sometidos a cirugía (Evidencia B) Siempre se debe interrogar al paciente sobre antecedentes conocidos de alergia a medicamentos (en especial antibióticos), y sobre la presencia de enfermedad valvular cardiaca. Los pacientes con historia de anafilaxia, edema laringeo, broncoespasmo, hipotensión, urticaria o rash cutaneo asociado al uso de penicilina tienen un alto riesgo de presentar hipersensibilidad a los betalactámicos. En ese caso no deben recibir betalactamicos como profilaxis antibiótica. (Evidencia c)

FORMA DE ADMINISTRACION DEL ANTIBIOTICO •

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El antibiótico debe administrarse durante los 60 minutos previos a la incisión (Evidencia B) (preferiblemente durante la inducción anestésica) y retirarlo dentro de las 24 horas siguientes a la intervención; una administración más prolongada no ha demostrado ningún beneficio para prevenir la infección de la herida quirúrgica y puede favorecer el desarrollo de resistencias antimicrobianas. La administración posterior a la incisión, no es efectiva, debido a que la concentración que alcanza el antibiótico, en el coagulo de fibrina y en el hematoma, es baja El antimicrobiano siempre se administrará por vía intravenosa, en infusión rápida: cinco minutos para los betalactámicos (cefazolina, cefuroxima, amoxicilina-ácido clavulánico), 30 minutos para la clindamicina, las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos, y 40 a 60 minutos para la vancomicina y el metronidazol. Una excepción a estas recomendaciones es la cesárea, en la cual la primera dosis de antibiótico debe retrasarse hasta que se pince el cordón umbilical para evitar la transferencia placentaria al feto. Cuando se requiere un torniquete distal, como a veces sucede en la cirugía traumatológica y ortopédica, el antibiótico deberá infundirse antes de inflarlo

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En casos de cirugía de colon o urológicas se puede utilizar antibiótico oral. Se debe tener en cuenta su absorción por lo que se debe iniciar varias horas antes del procedimiento.

DOSIFICACION DEL ANTIBIOTICO • • • •

El antibiótico debe administrarse a una dosis adecuada (por ejemplo: cefazolina, 2 g), preferiblemente ajustada al peso del paciente o al índice de masa corporal. Si el procedimiento dura más de dos veces la semivida del fármaco (t1/2) debe administrarse una dosis adicional intraoperatoria (en general basta una dosis adicional cada cuatro horas de quirófano cuando se administra un betalactámico). (evidencia C). También debe administrarse una dosis adicional cuando la cantidad de sangre perdida es superior a un litro. Se prefieren los antibióticos que tengan una vida media mayor a la duración del tiempo quirúrgico. (evidencia B).

DURACION DE LA PROFILAXIS • • • •

No existe un consenso sobre la duración óptima de la profilaxis. En la muchos casos una sola dosis de antibiótico puede ser suficiente (evidencia D). Como regla general, la profilaxis debe suspenderse siempre tras un máximo de 24 horas después del procedimiento quirúrgico. En cirugía de corazón, en los procedimientos que no incluyan prótesis cardiacas la duración de la profilaxis es de 24 horas. Y en todos los procedimientos que impliquen reemplazo valvular, ó injertos de grandes vasos se recomienda la profilaxis por 48 horas

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS. Ver tabla No. 5 Cirugía cardiovascular Aunque es una cirugía limpia, con bajo riesgo de infección de la herida quirúrgica, las complicaciones infecciosas pueden ser catastróficas (mediastinitis, endocarditis sobre válvula protésica), y por ello está indicada la quimioprofilaxis. Indicaciones: implantación de marcapasos, reconstrucción arterial de la aorta abdominal, operaciones vasculares (by-pass, varices) en los miembros inferiores que impliquen incisión inguinal, amputación de una extremidad inferior por isquemia, implantación de material protésico vascular, by-pass aortocoronario, recambio valvular y trasplante cardiaco. Puesto que en la endarterectomía carotídea y en la cirugía vascular, sin material protésico, de los miembros superiores el riesgo de infección de la herida quirúrgica es bajo, la quimioprofilaxis no está indicada. Microorganismos: S. aureus y estafilococos coagulasa negativos. Las infecciones por bacilos gramnegativos (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Pseudomonas spp.) son, en general, secundarias a la colonización del injerto de la vena safena.

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Quimioprofilaxis: - Cefazolina: 2 g en mayores de 60 kgs (evidencia A) o 1 g en menores de 60 kg. (Evidencia B) o cefuroxima (1,5 g). Mientras la incisión permanezca abierta continuar don Cefazolina 1 g cada 3-4 horas (evidencia B) - Alternativas: vancomicina (1 g) o clindamicina (600 mg) ± gentamicina (2 mg/kg). - Mupirocina: ungüento al 2% tópico tubos x 1 Gr. Dosis 0,5gr en cada fosa nasal dos veces al día por 5 días - Indicación: todos los pacientes con cultivo nasal positivo de Staphylococcus aureus meticilino resistente, pacientes con estancias mayores de 3 días en el hospital, pacientes recibiendo antibiótico terapia, pacientes remitidos de otro hospital , o cualquier sospecha de colonización. (Recomendación clase I Nivel de evidencia A). En la amputación de los miembros inferiores, por isquemia o necrosis, el antibiótico de elección es la amoxicilina ácido clavulánico (2 g) , la ampicilina sulbactam 3 gm o, como alternativa, clindamicina más gentamicina. En el recambio valvular la quimioprofilaxis podría prolongarse entre uno y dos días, con dosis adicionales de cefazolina (1 g) cada 6 u 8 horas. CIRUGÍA DIGESTIVA Apendicectomía Microorganismos: enterobacterias y anaerobios. Quimioprofilaxis: cefoxitina (2 g) o ampicilina sulbactam 3 gms, amoxicilina-ácido clavulánico (2 g). Alternativas: metronidazol (500 mg) o clindamicina (600 mg) ± aminoglucósido. En la apendicitis aguda se recomienda tratamiento durante tres a cinco días, en lugar de la quimioprofilaxis, si el apéndice está perforado. Cirugía colorrectal e ileal y traumatismo abdominal penetrante Microorganismos: enterobacterias y anaerobios. Quimioprofilaxis: cefoxitina (2 g), ampicilina sulbactam,(3 g) o amoxicilina-ácido clavulánico (2 g). Alternativas: metronidazol (500 mg) o clindamicina (600 mg) + gentamicina (2 mg/kg) o cefazolina (2 g). En la cirugía colorrectal electiva, además de la quimioprofilaxis parenteral se recomienda la administración de antibióticos profilácticos por vía oral (neomicina [1 g] más eritromicina [1 g], o neomicina más metronidazol [500 mg], administrados 19, 18 y 9 horas antes de la intervención), asociados a la limpieza mecánica del intestino. Sin embargo, existe controversia sobre esta última medida. Para algunos autores, la preparación mecánica reduciría la incidencia de complicaciones infecciosas y la dehiscencia de las anastomosis, pero puede producir importantes desequilibrios hidroelectrolíticos, dolor e hinchazón abdominal o riesgo de perforación con los enemas, en especial en el anciano, lo que limitaría su aplicación. Según Ram y cols. la preparación mecánica sólo debería aplicarse a pacientes que van a ser sometidos a 11 de 25

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una resección anterior baja o muy baja, y cuando la cirugía se realiza sobre una lesión polipoidea que requiere una palpación cuidadosa de todo el colon o una colonoscopia intraoperatoria. En los pacientes con tumores que ocluyen casi completamente la luz intestinal hay que tener especial cuidado por el riesgo de obstrucción aguda. También se administran antibióticos orales en la cirugía reparadora de un aneurisma de aorta abdominal y en la cirugía gastroduodenal cuando el paciente ha recibido previamente alcalinos (antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones). Cirugía esofágica o gastroduodenal, incluida la gastrostomía percutánea y la cirugía bariátrica Microorganismos: enterobacterias, estreptococos y anaerobios de la cavidad orofaríngea. Quimioprofilaxis: cefazolina (2 g) o cefuroxima (2 g). – Alternativa: clindamicina (600 mg) + gentamicina (2 mg/kg), ampicilina sulbactam 3 gm, o amoxicilina-ácido clavulánico (2 g). Colecistectomía, incluida la laparoscópica Microorganismos: enterobacterias, enterococos y Clostridium spp. – Quimioprofilaxis: cefazolina (2 g) o cefuroxima (2 g). – Alternativa: clindamicina (600 mg) + gentamicina (2 mg/kg) o amoxicilina-ácido clavulánico (2 g). De los pacientes que serán colecistectomizados, los candidatos a la quimioprofilaxis serán aquellos que tengan una probabilidad elevada de infección de la herida quirúrgica, como son los mayores de 60 años, los que tienen antecedentes de cirugía biliar previa y los que presenten colecistitis aguda, coledocolitiasis o ictericia. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Microorganismos: enterobacterias, enterococos y Pseudomonas spp. Antibiotico : ampicilina [2 g] más gentamicina [2 mg/kg]). Cirugía general y plástica Indicaciones: herniorrafia laparoscópica o no (con colocación de una malla), mastectomía con o sin prótesis mamaria o reintervención sobre una herida quirúrgica previa. Microorganismos: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y enterobacterias. Quimioprofilaxis: cefazolina (2 g). – Alternativas: vancomicina (1 g) o clindamicina (600 mg). Cirugía ginecológica y obstétrica – Indicaciones: histerectomía vaginal y abdominal, corrección de un cistorrectocele, aborto en el segundo trimestre del embarazo y cesárea urgente, o con más de 6 horas de rotura de la bolsa amniótica, monitorización interna de más de 6 horas o diez o más exámenes vaginales. – Microorganismos: enterobacterias, S. agalactiae, enterococos y anaerobios. – Quimioprofilaxis: cefazolina (2 g) o amoxicilina-ácido clavulánico (2 g) o ampicilina sulbactam 3 g – Alternativas: clindamicina (600 mg) o metronidazol (500 mg) + gentamicina (2 mg/kg). clindamicina con aztreonam (2 g) o ciprofloxacino (400 mg).

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En la cesárea, el antibiótico debe administrase inmediatamente después de pinzar el cordón umbilical, a menos que se hayan aplicado antimicrobianos con anterioridad, según el protocolo de prevención de la infección por Streptococcus agalactiae. Neurocirugía – Indicaciones: craneotomía limpia, colocación de derivaciones ventriculoauriculares o ventriculoperitoneales y herida craneoencefálica penetrante. – Microorganismos: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, estreptococos y bacilos gramnegativos (raros). – Quimioprofilaxis: cefazolina (2 g). – Alternativas: vancomicina (1 g) ± gentamicina (2 mg/kg). En las heridas penetrantes, en las cuales es frecuente encontrar restos de material orgánico, no está indicada la profilaxis sino más bien el tratamiento antibiótico durante tres a cinco días. No se recomienda de rutina impregnar dispositivo neuroquirurgicos con antibiótico (evidencia B) Cirugía oftalmológica – Indicaciones: cirugía de cataratas, con o sin implante de una lente intraocular. – Microorganismos: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, estreptococos, bacilos gramnegativos y hongos. La profilaxis se realiza mediante la aplicación tópica de colirios que contengan una fluoroquinolona, o con trimetoprima y sulfato de polimixina, cada 2 horas, durante 24 horas. (evidencia A) En la cirugía del trauma ocular penetrante se recomienda antibiótico intracameral o intravitreo (Evidencia B) Cirugía ortopédica y traumatológica – Indicaciones: artroplastia (total o parcial) de cadera, osteosíntesis de fracturas o colocación de material protésico, cirugía de la columna (salvo escoliosis y cifosis), y resección de tumores óseos con aplicación de un injerto. – Microorganismos: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y enterobacterias. – Quimioprofilaxis: cefazolina (2 g), cefuroxima (2 g) o amoxicilina-ácido clavulánico (2 g). – Alternativas: vancomicina (1 g) o clindamicina (600mg) ± gentamicina (2 mg/kg). La quimioprofilaxis debe mantenerse durante 24 horas, con dos dosis adicionales (1 g) a intervalos de 8 horas (no hay evidencias que recomienden el mantenimiento de la profilaxis hasta la retirada de los drenajes). No se aconseja la aplicación de cemento impregnado de antibióticos, salvo en el recambio, en dos tiempos, de una prótesis previamente infectada (evidencia B). Dado que las fracturas abiertas son heridas contaminas o sucias, no está indicada la quimioprofilaxis sino el tratamiento antimicrobiano con una dosis inicial de amoxicilina ácido clavulánico (2 g) seguida de 2 g cada 6 horas (± gentamicina, 2 mg/kg) durante 24 horas. Como pauta alternativa puede aplicarse clindamicina (600 mg) más gentamicina (3 mg/kg) a

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la llegada a urgencias, y continuar con dosis suplementarias durante 24 horas (cada 6 horas para clindamicina y cada 8 horas para gentamicina). Cirugía otorrinolaringológica y maxilofacial – Indicaciones: laringectomía, traqueotomía, vaciamiento cervical, amigdalectomía y senos nasales-paranasales. – Microorganismos: S. aureus y anaerobios de la cavidad orofaríngea. – Quimioprofilaxis: clindamicina (600 mg) ± gentamicina (2 mg/kg). – Alternativas: Ampicilina Sulbactam (3g), amoxicilina-ácido clavulánico (2 g) o cefuroxima (1,5 g) ± metronidazol (500 mg). La quimioprofilaxis debe mantenerse durante 24 horas, con dos dosis adicionales de clindamicina (600 mg cada 6 horas) o Ampicilina Sulbactam (3g), o amoxicilina-ácido clavulánico (1 g cada 8 horas). Cirugía torácica – Indicaciones: toracoscopia, operaciones sobre el diafragma, lobectomía o neumectomía, y colocación de tubo torácico en traumatismo torácico, herida por arma de fuego, contusión pulmonar con hemoptisis o traumatismo abdominal asociado. – Microorganismos: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y estreptocococos. – Quimioprofilaxis: cefazolina (2 g). – Alternativas: clindamicina (600 mg) + gentamicina (2 mg/kg). La quimioprofilaxis debe mantenerse durante 24 horas, con dos dosis adicionales (cefazolina: 1 g) a intervalos de 8 horas. En el trasplante pulmonar o de corazón-pulmón la quimioprofilaxis de elección es con amoxicilina-ácido clavulánico. Cirugía urológica – Indicaciones: prostatectomía, nefrectomía, nefrostomía percutánea, trasplante renal y colocación de prótesis de pene. – Microorganismos: enterobacterias, enterococos y S. aureus. – Quimioprofilaxis: cefazolina (2 g) ± gentamicina (2 mg/kg). La administración previa de una dosis única de cefazolina (alternativas: gentamicina [2 mg/kg] o ciprofloxacino [400 mg i.v. o 500 mg v.o.]) está indicada en la biopsia prostática transrectal o transureteral y en la resección transureteral de un tumor vesical. PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PREOPERATORIA EN PACIENTES PEDIATRICOS. Por regla general, en los pacientes pediátricos se siguen las mismas indicaciones que en los pacientes adultos. Sin embargo un punto a tener en cuenta es la restricción que se tiene con algunos tipos de antibióticos. (por ejemplo las quinolonas y las tetraciclinas ) en la infancia temprana. En la tabla No. 6 se describen las recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana en pacientes pediátricos.

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11. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes: • • • •

Pacientes a quienes durante el procedimiento quirúrgico se determine que la cirugía esta “sucia” (los cuales deben continuar recibiendo antibiótico como tratamiento específico) Pacientes con 48 horas posteriores a la cirugía, que no requieren más dosis de antibiótico. Pacientes que son remitidos a otra institución. Pacientes que fallecen.

12. ACCIONES DE ENFERMERIA • • • •

Se debe asegurar que el paciente tiene definido en la historia clínica el antecedente presente o ausente de alergia a antibióticos. Antes de cualquier aplicación de medicamento se debe verificar si tiene la identificación como paciente alérgico (manilla naranjada) Se adoptaran todas las normas y protocolos cobijados en las normas de aplicación intravenosa de medicamentos. (disponibles en la intranet) Se deben adoptar todas las normas de protección universal (disponibles en la intranet)

13. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA Estos son algunos riesgos que se corren al implementar la guía. • Alergia o hipersensibilidad a antibióticos. El espectro de alergia puede ir desde una reacción local con eritema, prurito, hasta un choque anafiláctico y muerte. El personal de salud debe interrogar muy bien sobre los antecedentes alérgicos. Sin no existe antecedente de alergia, se debe estar atento a cualquier reacción que se presente e iniciar las medidas necesarias para el control de dicha reacción. 14. ANEXOS Se anexara en hoja aparte el reporte anual del Laboratorio Medellín, sobre la epidemiología local. Cada año será actualizado.

Gonzalo Aristizabal. de la Clínica

15. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía. 1) Pertinencia médica. a) Todo paciente sometido a un procedimiento del que trata la siguiente guía, debe recibir profilaxis antimicrobiana a menos que expresamente sea contraindicado b) Debe quedar constancia de ello en la historia clínica.

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c) En el caso de intervenciones que no estén cobijadas en la presente guía y que a criterio medico deban recibir quimioprofilaxis, el medico tratante debe dejar constancia de las razones para su aplicación en la historia clínica. 2) Pertinencia de laboratorio. a) Tal como lo explica la guía, no se realizará ningún examen de rutina. 3) Pertinencia de medicamentos. a) El antibiótico de elección recomendado en esta guía será aplicado en todos los casos, salvo que existan las siguientes situaciones. i) El paciente es alérgico al medicamento de elección. (en este caso se utilizará la primera alternativa ) ii) Existe sospecha o confirmación de la existencia de un germen resistente al medicamento de primera elección. iii) No hay disponibilidad en la institución del medicamento de elección. iv) Existe contraindicación de uso del medicamento de elección por alguna razón médica (falla hepática o renal que contraindique su uso, utilización de medicación antagónica, etc.). v) En todo caso siempre se dejara constancia en la historia Clínica de las razones por las cuales no se utilizó el medicamento de elección. 4) Pertinencia de medidas de apoyo. a) En el caso de la aplicación de aminopenicilinas se hará prueba de sensibilidad tal como esta estipulado en las guías de enfermería, que se pueden consultar en la intranet.

16. ALGORITMOS La presente guía no tiene algoritmos.

17. TABLAS Tabla 1. Sistema de graduación para la evidencia clínica. Guidelines Network

Según Scottish Intercollegiate

Niveles de evidencia 1++ Metaanalisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de estudios clínicos controlados con muy bajo riesgo de sesgo 1+ Metaanalisis bien conducidos, revisiones sistemáticas, o estudios clínicos controlados con bajo riesgo de sesgo 1Metaanalisis, revisiones sistemáticas, o estudios clínicos controlados alto riesgo de sesgo 2++ Revisiones sistematicas de alta calidad de estudios de casos y controles o estudios de cohortes. Estudios de casos o cohortes de alta calidad con muy bajo riesgo de confusion o de sesgo y una alta probabilidad de relacion de causalidad. 2+ Estudios bien conducidos de casos y controles o de cohortes con un bajo riesgo de confusion o sesgo y una moderada probabilidad de relacion de causalidad. 2Estudios de Casos y controles con un alto riesgo de confusion o de sesgo y un riesgo significativo de causalidad inexistente. 16 de 25

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Estudios no analiticos (por ejemplo reporte de casos, series de casos) Opinion de expertos.

Tabla 2. Grado de evidencia (Scottish Intercollegiate Guidelines Network.) GRADO DE LA EVIDENCIA A Al menos un metaanalisis, una revisión sistematica o un estudio controlado ramdomizado catalogado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto. B La evidencia incluye estudios tipo 2++ directamente aplicables a la población objeto y demostrados con resultados consistentes. O extrapolación de evidencia de estudios 1++ o 1+ C La evidencia incluye estudios tipo 2+ directamente aplicables a la población objeto y demostrados con resultados consistentes. O extrapolación de evidencia de estudios 2++ D Evidencia nivel 3 o 4. o extrapolación de estudios 2+ Tabla 3. Ejemplos de duración media de algunos procedimientos quirúrgicos Tipo de intervención By-pass coronario Cirugía biliar, hepática y pancreática Craneotomía Cirugía de cabeza y cuello Cirugía colónica Cirugía y prótesis articular Cirugía vascular Histerectomía Herniorrafia Apendicectomía Cesárea

Horas 5 4 4 4 3 3 3 2 2 1 1

Tabla 4. Vida media de algunos de los principales antibióticos usados en profilaxis Antibiotico

Vida Media (horas)

Cefazolin (Ancef, Kefzol) 1.8 Vancomycin (Vancocin) 3 to 9 0.6 to 1 Cefoxitin (Mefoxin) Cefotetan (Cefotan) 3 to 4.6 Aminoglycosides 2 Metronidazole (Flagyl) 8 Clindamycin (Dalacin) 2.4 to 3 Ciprofloxacin (Cipro) 3 to 5 Tabla 5. Recomendaciones especificas según el tipo de cirugía en pacientes adultos. Especialidad Cardiovascular -Implante de marcapasos.

Germen

Primera opcion

Segunda opción

S. aureus y

cefazolina (2 g) o

vancomicina (1 g)

evidencia A

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Especialidad -Cirugia aorta abdominal -By pass -Cambio valcular -Transplante cardiaco Amputacion Miembros inf

Endarterectomia carotidea Cirugia digestiva Cirugía esofágica o gastroduodenal gastrostomía percutánea cirugía bariátrica

Germen estafilococos coagulasa negativos E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Pseudomonas spp. (en injerto de safena No indicada profilaxis

Primera opcion cefuroxima (1,5 g).

Amp sulb. (3 g). amoxicilina ácido clavulánico (2 g

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Segunda opción o clindamicina (600 mg) ± gentamicina (2 mg/kg). clindamicina más gentamicina.

evidencia

A enterobacterias, estreptococos y anaerobios de la cavidad orofaríngea.

cefazolina (2 g) o cefuroxima (2 g).

Colecistectomía, incluida la enterococos y laparoscópica Clostridium spp.

cefazolina (2 g) o cefuroxima (2 g).

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

enterobacterias, enterococos y Pseudomonas spp

Apendicectomia

enterobacterias y anaerobios

Ampicilina sulb [3 g] más gentamicina [2 mg/kg]). cefoxitina (2 g) o Amp sulb. (3 g). amoxicilina-ácido clavulánico (2 g

Colorrectal e ileal y traumatismo abdominal penetrante

enterobacterias y anaerobios.

Cirugía general y plástica

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cefoxitina (2 g) Amp sulb. (3 g). o amoxicilinaácido clavulánico (2 g).

clindamicina (600 mg) + gentamicina (2 mg/kg), Amp sulb. (3 g). o amoxicilinaácido clavulánico (2 g). : clindamicina (600 mg) + gentamicina (2 mg/kg) o amoxicilina-ácido clavulánico (2 g). Ampicilina más gentamicina [2 mg/kg]). metronidazol (500 mg) o clindamicina (600 mg) ± aminoglucósido metronidazol (500 mg) o clindamicina (600 mg) + gentamicina (2 mg/kg) o cefazolina (2 g). Clindamicina 600mg + Aztreonam 2gr A 18 de 25

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Especialidad Germen -Herniorrafia laparoscópica S. aureus, o no (con colocación de estafilococos una malla), coagulasa -Mastectomía con o sin negativos y prótesis mamaria enterobacterias. -Reintervención sobre una herida quirúrgica previa. Cirugía ginecológica y obstétrica -Histerectomía vaginal y : enterobacterias, abdominal, S. agalactiae, -Corrección de un enterococos y cistorrectocele, anaerobios -Aborto en el segundo trimestre del embarazo -Cesárea urgente, o con más de 6 horas de rotura de la bolsa amniótica,

Neurocirugía -Craneotomía limpia, -Colocación de derivaciones ventriculoauriculares o ventriculoperitoneales y -Herida craneoencefálica penetrante.

Cirugía oftalmológica Cirugía de cataratas, con o sin implante de una lente intraocular.

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Primera opcion cefazolina (2 g).

Segunda opción vancomicina (1 g) o clindamicina (600 mg).

cefazolina (2 g) Amp sulb. (3 g). o amoxicilinaácido clavulánico (2 g).

clindamicina (600 mg) o metronidazol (500 mg) + gentamicina (2 mg/kg). clindamicina con aztreonam (2 g) o ciprofloxacino (400 mg).

cefazolina (2 g).

vancomicina (1 g) ± gentamicina (2 mg/kg).

evidencia

A

A S. aureus, estafilococos coagulasa negativos estreptococos y bacilos gramnegativos (raros).

S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, estreptococos, bacilos gramnegativos y hongos. Cirugía ortopédica y traumatológica -Artroplastia (total o S. aureus, parcial) de cadera, estafilococos -Osteosíntesis de fracturas coagulasa o colocación de material negativos y protésico, cirugía de la enterobacterias columna (salvo escoliosis y cifosis),

A aplicación tópica de fluoroquinolona, o con trimetoprima y sulfato de polimixina, cada 2 horas, durante 24 horas. A cefazolina (2 g), cefuroxima (2 g) o Amp sulb. (3 g). amoxicilina-ácido clavulánico (2 g)

vancomicina (1 g) o clindamicina (600mg) ± gentamicina (2 mg/kg).

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Especialidad Germen -Resección de tumores óseos con aplicación de un injerto. Cirugía otorrinolaringológica y maxilofacial -Laringectomía, S. aureus y -Traqueotomía, anaerobios de la -Vaciamiento cervical, cavidad -Amigdalectomía y senos orofaríngea. nasales-paranasales. Cirugía torácica -Toracoscopia, -Cirugía del diafragma, -Lobectomía o neumectomía, -Colocación de tubo torácico en traumatismo torácico, -Herida por arma de fuego, -Contusión pulmonar con hemoptisis o -Traumatismo abdominal asociado. trasplante pulmonar o de corazón-pulmón Cirugía urológica -prostatectomía, -nefrectomía, -nefrostomía percutánea, -trasplante renal -colocación de prótesis de pene. -biopsia prostática transrectal o transureteral -resección transureteral de un tumor vesical.

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Primera opcion

Segunda opción

clindamicina (600 mg) ± gentamicina (2 mg/kg).

Amp sulb. (3 g). amoxicilina-ácido clavulánico (2 g) o cefuroxima (1,5 g) ± metronidazol (500 mg).

evidencia

A

A S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y estreptocococos

cefazolina (2 g).

clindamicina (600 mg) + gentamicina (2 mg/kg).

Amp sulb. (3 g).

amoxicilina-ácido clavulánico

cefazolina (2 g) ± gentamicina (2 mg/kg).

gentamicina [2 mg/kg] o ciprofloxacino [400 mg i.v. o 500 mg v.o.])

A enterobacterias, enterococos y S. aureus.

cefazolina (2 g

gentamicina [2 mg/kg] o ciprofloxacino [400 mg i.v. o 500 mg v.o.]) En todos los casos se recomienda leer el texto de esta guia para conocer las excepciones y las situaciones especiales. Tabla 6. Profilaxia preoperatoria en niños Tipo de cirugía Neonatos (