Documentos Técnicos de Salud Pública 51

Actitudes y creencias frente al cáncer de mama de las mujeres de 50 a 64 años de la Comunidad de Madrid

Diseño del estudio, dirección y realización: DEIK ESTUDIOS Anselmo Peinado López; Irene Navarro Ortega Con el asesoramiento de Francisco Pereña Coordinación técnica: Servicio de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud Edita: Dirección General de Salud Pública Consejería de Sanidad y Servicios Sociales Comunidad de Madrid Fecha del informe: junio 1998

INDICE

1. INTRODUCCIÓN. ................................................................................................... 2 2. SALUD Y PREVENCIÓN........................................................................................ 4 3. MENOPAUSIA Y CÁNCER. ................................................................................. 11 4. PREVENCIÓN Y GINECOLOGÍA......................................................................... 21 4.1. Palpación y auto-palpación............................................................................. 21 4.2. La figura del ginecólogo.................................................................................. 23 4.3. La mamografía. .............................................................................................. 29 5. EL PROGRAMA DE CRIBADO............................................................................ 32 5.1. Sentido y aceptación de un programa de cribado. ......................................... 34 5.2. La comunicación de la cita. ............................................................................ 36 6. ANEXO .................................................................................................................42 6.1. OBJETIVOS ................................................................................................... 43 6.2. DISEÑO.......................................................................................................... 45

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La percepción de las mujeres de la Comunidad de Madrid sobre el cáncer de mama

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PRESENTACIÓN

Cuando desde el Sistema Sanitario hablamos de programas de screening poblacional de cáncer de mama estamos haciendo una llamada a la prevención secundaria de la enfermedad. Esto que en principio nos parece evidente, no lo es tanto en la realidad ya que entran en juego actitudes y creencias fuertemente arraigadas en la sociedad. La idea misma de la prevención, asociada a otros elementos, pone en juego toda una serie de resortes internos que hace que significados aparentemente sencillos se complejicen e incluso a veces pierdan su sentido inicial. Por ello, conocer lo que significa para las mujeres la prevención y qué elementos se asocian a ésta puede servir para que la comunicación con ellas sea la más adecuada posible. Por otro lado, que el personal sanitario conozca sus miedos y preocupaciones puede servir para ayudar a las mujeres a vencer sus resistencias, posibilitando así no sólo su inclusión en programas de screening, sino también actitudes más generales de autocuidado. Este documento recoge los resultados de un estudio de carácter cualitativo realizado en la Comunidad de Madrid, con el fin de profundizar en el conocimiento de los factores que explican la actitud de las mujeres ante el cáncer de mama, y que esperamos sea útil a los profesionales que de alguna manera, junto a las mujeres, tienen que enfrentarse a la enfermedad.

Felipe Vilas Herranz Director General de Salud Pública

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1. INTRODUCCIÓN. ALa actitud ante la medicina en las sociedades industrializadas es un caso particular de la actitud general ante la vida, que viene dominada por la pregunta permanente: )Mantendré o no la parte de felicidad del mundo que me corresponde?@ Leszek Kolakowski. La presencia del mito.

Tiene el lector entre sus manos el texto en el que finalmente cobró cuerpo un análisis empírico sobre la actitud y las creencias de las mujeres madrileñas, de una determinada edad y estatus social, ante y sobre el cáncer de mama y su prevención. El objetivo pragmático y, por tanto, final de este estudio era dar respuesta a una preocupación de la Dirección General de Salud Pública, de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid relativa a la comunicación más adecuada para poner en manos de las mujeres de esta comunidad un medio básico para la prevención del cáncer de mama, la mamografía, mediante un programa de cribado. La eficacia de este tipo de programas depende, en primera instancia, de la respuesta de las mujeres a él, del número de mujeres que se hagan eco de estas convocatorias. Se sabe que existen todavía notables resistencias entre ellas a esta clase de pruebas y, más generalmente, a pasar controles ginecológicos regulares. Las razones son, más o menos, conocidas: la vergüenza y el temor. Es precisamente éste el origen de la demanda que condujo a la investigación que ahora exponemos aquí; con ella se pretendía conocer más concretamente tales razones, en la hipótesis de que esto pudiera facilitar la elaboración de una comunicación que fomentase el acercamiento de las mujeres de nuestra comunidad al mencionado programa de cribado. Para conseguir este propósito tratábamos de conocer lo que podríamos denominar actitudes de las mujeres de la Comunidad de Madrid ante la mamografía, ubicándolas en un contexto más amplio: el de la prevención, la relación con la ginecología y con la enfermedad. Prevención y enfermedad, por tanto, que estudiamos en la perspectiva de las mujeres. O, dicho de otro modo, en lo que de específico tiene la enfermedad en el cuerpo de la mujer, tal y como ellas la construyen en lo imaginario (en su discurso, en suma). Huelga decir que este cuerpo, discursivamente abordado, no es el cuerpo de la medicina, analíticamente

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deconstruido para convertirlo en caso. Como se verá, es un cuerpo que, más allá de lo orgánico, está habitado por el lenguaje y por el deseo. El tema objeto del discurso de las mujeres que colaboraron en este estudio (se trataba, como puede comprenderse de lo dicho, de una investigación cualitativa o análisis del discurso), la prevención de la enfermedad, estaba delimitado a priori en sus rasgos más generales; pero lo trabajamos de modo que pudiera abrirse a todos aquellos aspectos pertinentes desde el Apunto de vista@ del propio discurso, siempre que ello no nos desviase de nuestro objetivo primordial. De esta manera, los objetivos de la investigación se reconfiguraron parcialmente durante la realización de la misma. El resultado final puede permitirnos pensar la forma más adecuada de acercarnos, mediante la comunicación, a ese grupo objetivo de mujeres a quienes se desea dirigir el programa de cribado; pero, también, sirve para pensar otros aspectos que nos parecen claves para la prevención y la salud pública, entendidas ambas en términos generales, como son los efectos indeseados de la prevención misma, y la sutil y un tanto ambigua relación que las mujeres (al menos aquellas que responden a las características de las estudiadas) mantienen con la ginecología. El propósito de esta investigación era mucho más modesto que el de elaborar una teoría, por limitado que fuese su alcance. Sin embargo, las características de la metodología que guió el estudio, que permiten la entrada de información (lo no previsto) y de sentido en un análisis que, de esta manera, se abre a una escucha que no tiene más límite que los objetivos pactados que constituyen su propia razón de ser, estas características, decimos, obligan a anudar lo empírico y lo contingente de lo dicho, a una Arazón@ estructural (la estructura del discurso) que es Amatriz generativa@ de lo dicho y que constituye, por consiguiente, su fundamento, ya no empírico ni contingente. Este Aanudamiento@ supone la construcción de un modelo formal ad hoc que, en ese sentido, tiene carácter teórico. Es inevitable, por tanto, que al hilo del texto en el que ese modelo formal adquirirá una cierta forma narrativa, entrelazado con lo dicho (las hablas objeto de análisis, que se reflejarán también, de modo meramente ilustrativo, con citas literales), vayamos intercalando algunas reflexiones que afectan de modo muy general al asunto objeto de estudio, y aun a veces lo sobrepasan. Es inevitable e, incluso, entendemos que es obligación nuestra expresarlas, en la medida en que un análisis ha de ser instrumento para la reflexión de terceros, los lectores, que pueden, naturalmente, hacer suyas tales interpretaciones o distanciarse de ellas. Que en este análisis -cuya escritura nunca puede del todo desprenderse de la constricción que impone la urgencia y la magnitud de la tarea que la demanda tiene por delante, y de las cuales no es la menor la misma necesidad de presentar resultados, esto es, un corpus acabado de 3

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respuestas a las preguntas que la originaron- hayamos conseguido presentar algunos resultados útiles, y promover algunas reflexiones sobre el problema que nos ocupa, es deseo del equipo que lo ha llevado a cabo. Es ahora el lector quien tiene que juzgar el alcance de su éxito o fracaso. El proyecto que dio lugar a esta investigación puede verse en el Anexo que consta al final de estas páginas.

2. SALUD Y PREVENCIÓN. Cuando las mujeres que tomaron parte en nuestro estudio eran jóvenes y comenzaban a forjar una determinada relación con su cuerpo, tanto en la salud como en la enfermedad, no era costumbre ir al ginecólogo. No era esto lo que habían visto hacer a sus madres, ni lo que éstas les inculcaban, ni lo que estaba presente en su ambiente social. Todo lo relativo a la sexualidad se vivía de un modo íntimo (ahora diríamos que era presa del tabú), individual... Esto incluía no sólo lo referente a las prácticas sexuales, sino también al cuerpo sexuado. No era tema de conversación social, al contrario de lo que sucede ahora, y apenas materno-filial. Y, por supuesto, tampoco era objeto de intervención médica, excepto con ocasión de la enfermedad (una vez que esta se hacía manifiesta) o, también, de la vida, del alumbramiento. Ahora todo ha cambiado; el cuerpo sexuado ha saltado de lo íntimo a lo privado, pero también a lo público. Se vive de una manera muy distinta (más Anatural@, diríamos también ahora, sin caer en la cuenta de que no hay nada de natural en los hábitos sociales, ni cuando se orientan en un sentido, ni cuando lo hacen en el opuesto); el cuerpo y la sexualidad son ya, en nuestras sociedades, objeto de exhibición pública, y de público debate. Y esto vale tanto para las prácticas sexuales, cuanto para las médicas o sanitarias. De modo que aquellas mismas mujeres que accedieron a la pubertad sin información, y viviendo casi en secreto los rápidos cambios que se producían en su cuerpo, aquellas que no acudían al ginecólogo solo por el hecho de ser ya Amujeres@, y que no se sometían periódicamente a revisiones y controles, ahora inculcan a sus hijas el Ahábito@ del seguimiento ginecológico, aunque personalmente, en aparente paradoja, algunas se sustraigan a ello. Esta aparente contradicción no debe entenderse simplemente como una doble vinculación con las diferentes propuestas sobre la salud, una externa (aquella que les permitiría transmitir a sus hijas el discurso de la prevención) y otra interna

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(aquella que les vincula con sus antiguos hábitos y con un modo de vivir su propio cuerpo). Por el contrario, incluso quienes se sustraen a la prevención en sus personas, han interiorizado al menos una parte de la nueva propuesta de la salud. Una prueba de ello es que ahora no hablan como dicen que lo hacían antes; ahora, en efecto, califican su actitud (cuando eluden las revisiones ginecológicas periódicas) como de dejadez o dejación (sic). Dejadez o dejación, por tanto, respecto de algo que ellas mismas consideran ya obligatorio, lógico, razonable... alcanzando de ese modo un cierto carácter moral: aquél que remite a las obligaciones de cada individuo para con su propia salud. La salud no es ya un bien deseable, el estado Anatural@ de un organismo, del cual la enfermedad viene a ser su degeneración patológica; sino que es también, y antes que todo eso, un deber individual. La propuesta social actual respecto de la salud es preventiva: nos anuncia la maldad de nuestros comportamientos contra la salud, y en ese sentido puede ser calificada de moral. En esto consiste buena parte de la novedad de la forma actual de percibir la salud, aunque no siempre seamos conscientes de ello, pues todos nosotros nos hallamos inmersos en esa nueva propuesta discursiva. Este nuevo discurso ha sido puesto en circulación por la instituciones y transmitido, y aun llevado al paroxismo, por los medios de comunicación, que se han convertido en los verdaderos Aeducadores@ de esta nueva cultura de la salud. A-...Ya, pero la radio, la televisión... La televisión, pones la televisión, y cada dos por tres están médicos hablando; ginecólogos hay montones... - Sí, yo creo que hay mucha información.@ (G.D. 4)

Quizá no se ha insistido suficientemente en ello, pero pocas cosas parecen más evidentes que esta cesión de protagonismo que ha producido también, e inevitablemente, sus efectos negativos (como saben bien los propios médicos, que, por ejemplo, pueden encontrarse a veces deslegitimados en su misma consulta, si sus recomendaciones o prescripciones no se acomodan exactamente a aquella información que el paciente ha recibido de la radio, la prensa o la televisión). Tanto nos hablan de la salud las instituciones y los medios de comunicación, que su exigencia bien podría parecer que converge con la que nos hace llegar la sociedad de consumo, una propuesta transmitida por la publicidad, ese texto social de nuestros días que nos habla de la eternidad, de la inmortalidad, del cuerpo joven, permanentemente joven, y del goce a través de los objetos, que se resume en la

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idea de una vida siempre plena y en la que nunca interviene ni su término, ni el dolor o la enfermedad. También aquí esta última asumirá, con carácter necesario en lo que tiene de estructural, un carácter moral, siquiera sea porque pertenece a un orden que interrumpe, como una falta obscena entre tanta plenitud, esa lógica del paraíso en la tierra. Ahora bien, si pueden convergir, en cierto sentido, en el hecho de que ambas ponen en juego una exigencia moral, suponen en otro nivel dos propuestas sociales contradictorias (la inmortalidad y la enfermedad), produciendo, esta vez sí, una paradoja de difícil solución. Como se sabe de antiguo, cuando tanto se habla de salud, es que ronda cerca la enfermedad. Y eso es precisamente lo que la nueva cultura de la salud produce como efecto: la prevención pone a la enfermedad en primer plano, como una amenaza constante, subyacente incluso a la salud o a lo que ahora no puede ser sino apariencia de salud. Y convierte a la prevención en una observación constante, hipocondríaca en el extremo, del propio cuerpo. Una cita literal, extraída de uno de los grupos de discusión realizados, puede ayudarnos a poner principio en la comprensión de todo esto. A- Ahora todos sabemos mucho más por los medios de comunicación, por la televisión, porque se nos informa mejor, porque hay más médicos, más especialistas, te comunicas y te informas y, claro, ya nadie quiere dejarlo para llegar a un caso extremo; es preferible, como se ha dicho siempre, prevenir que curar.@ (G.D. 3)

Es preferible prevenir que curar... como se ha dicho siempre. Pero la idea de prevención, en esa amplia dimensión temporal en que la cita la sitúa, tenía un sentido bien diferente. Con la prevención se trataba de evitar todo aquello que pudiera conducirnos a la enfermedad. Ahora se ha acentuado este aspecto, convirtiéndolo, como hemos señalado, en una obligación moral. Pero, además, se le ha sumado un componente totalmente nuevo, pues prevenir no significa sólo el deber moral de evitar, sino también el de observarse o someter a la observación periódica el propio cuerpo. Algo que, para más inri, afecta sobre todo al cuerpo femenino. Es en este Agiro copernicano@ donde podemos situar esa paradoja aparente que observábamos en el discurso de las mujeres que participaron en nuestro estudio. Por un lado, en efecto, ellas se han socializado en un discurso sobre la salud al que el nuevo de la prevención pretende sustituir; pero si bien puede decirse que aquel parece batirse en franco retroceso, configurando ahora una cultura residual que vemos actuar principalmente, aún, en los ámbitos rurales y entre las mujeres de menor nivel de formación, sería falso afirmar que haya sido completamente desalojado del universo social. La situación actual tiene, por tanto, cierta complejidad. En efecto, el nuevo discurso de la prevención no ha hecho 6

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desaparecer por completo a aquél otro sobre el que se ha depositado, ni ha dado lugar tampoco a una nítida separación entre ambos. En rigor, tal como lo vemos emerger en las hablas de las participantes en nuestros grupos de discusión, no cabe hablar de la existencia de dos discursos que correrían en paralelo (con distinta implantación) sin tocarse ni mancharse, sino de dos posiciones que se tejen con los mimbres de sendos discursos, que se han entrelazado sin dar lugar a una verdadera y nueva construcción discursiva, en la población objeto de estudio (debemos insistir sobre este aspecto, pues nos parece bastante probable que en las mujeres jóvenes el discurso de la prevención sea claramente dominante). Esas dos posiciones pueden darse y de hecho se dan, en el mismo sujeto. La misma mujer puede transmitir la nueva cultura de la prevención a sus hijas, y reservar para sí un comportamiento coherente, sin embargo, con la antigua. No lo hará, bien es cierto, sin que ello le suponga una cierta sensación de culpa, porque el carácter moral de la nueva cultura también ha calado en ella (lo vemos en la calificación de Adejadez@ que atribuye a su comportamiento). Esta doble posición, entonces, puede parecer paradójica, pero no carece de explicación. Si examinamos el problema más de cerca, veremos que hay buenas razones para que la antigua cultura de la salud no haya desaparecido por completo. Las mismas que nos hacen temer que la nueva sea fuente de problemas igualmente nuevos, que adopte un carácter que, en cierto sentido, podríamos calificar de iatrogénico. Para explicar todo esto hemos de volver sobre el significado de la noción de prevención. La nueva concepción de la salud, entendida como prevención, significa, obviamente, prevención de la enfermedad. Supone, con respecto a la anterior, un giro radical. En aquella, la salud implicaba la ausencia de la enfermedad y, por consiguiente, de sus manifestaciones. Tan sólo el dolor u otros síntomas, conducían al sujeto ante un médico, como sucede aún ahora con buena parte de las mujeres de nuestro estudio. A- Pero [si no voy al ginecólogo] es sencillamente porque estoy bien; reconozco que si notara un dolor o me viniera una hemorragia, o cualquier cosa, seguramente al día siguiente estaría llamando.@ (G.D. 5)

Ahora lo que se transmite, porque está contenido de modo más o menos explícito en el discurso de la prevención, es algo muy diferente: que la enfermedad bien puede ser un aspecto subyacente a la salud; que la ausencia de dolor o de síntomas no supone necesariamente ausencia de enfermedad. Que la salud puede ser tan sólo una mera apariencia. A- Como una rosa, como una rosa.

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- Pero bueno, eso es una cosa que tú te notas, pero luego por dentro no sabes.@ (G.D. 1)

Asumir, entonces, la propuesta de la prevención no resulta algo tan sencillo. Si la prevención está convirtiendo a la salud en una mera apariencia, bajo la cual puede ocultarse la enfermedad, esto significa que pone en juego, en exceso, la idea misma de enfermedad; significa que decimos @salud@ (y Asalud@ sería el significado denotado de ese significante) y connotamos Aenfermedad@. Es probable que nunca haya sido tan cierto el viejo dicho al que hacíamos mención más arriba (Acuando tanto se habla de la salud...@). Lejos, por tanto, de transmitir en primera instancia la ideología de la calidad de vida, la noción de prevención transmite la de la presencia, siquiera sea como posibilidad, de la enfermedad en el cuerpo aparentemente sano. Todos somos, por tanto, para esta propuesta ideológica, potencialmente enfermos. Esa noción que habla de Asalud@ y dice Aenfermedad@ no permite, entonces, estabilizar la noción de calidad de vida (aquello a lo que, en principio, habría de apuntar), lo que explica que el viejo discurso de la salud no haya desaparecido por completo, y que se haga presente en ciertas ocasiones, vinculando la calidad de vida a la posibilidad de vivirla como autonomía subjetiva y en el terreno de los placeres, dentro de todo lo cual la duración (de la vida) es un rasgo secundario. En esta posición, la vida es algo que puede gastarse, consumirse..., algo de lo que el sujeto puede hacer uso (un instrumento del sujeto, por tanto). En ella vemos emerger la imperiosa necesidad de que la lucha contra la enfermedad no se convierta en un obstáculo para la Abuena vida@, esa noción antigua y popular que, en las condiciones actuales, no parece ser enteramente coincidente con la mucho más moderna y no menos ideológica Acalidad de vida@. A- Y la gente antes se moría mayor tranquilamente en su pueblo, comiendo chorizos y morcillas a los 75 años y ahora se mueren a los 100 años llenos de ulceras con pañales, en casa de los hijos y para una calidad de vida mala, o sea que, sí, vives más; pero, )en qué condiciones: amargada toda la vida y la de tus hijos y lleno de llagas, porque cuanto más mayor eres, pues todas las cosas que te puedan acudir te acuden. Pues mejor es en tu casa, sentado en la puerta, y lleno de chorizos...@ (G.D. 5)

La buena vida, que en la cita anterior cobra cuerpo en esos chorizos y morcillas que acompañan a la vida Aa secas@, se contrapone a esa longevidad en la que lo humano se ha ido deteriorando y, en consecuencia, perdiendo, con la llegada de Alas úlceras y los pañales@. La aceptación incondicional de la prevención requiere, entonces, el establecimiento de un nuevo tipo de relación con el propio cuerpo. Supone su observación y

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vigilancia continuadas, en busca del más mínimo indicio de la presencia de la enfermedad. Abre el camino de la introspección..., y es aquí precisamente donde surge el problema, pues esta, en muchos casos se prolonga, casi con carácter de necesidad, en la pura hipocondría, ya que para vivir en salud y con salud, se ha de descartar la enfermedad, buscándola en el propio cuerpo. Y, una vez descartada aquella, ha de renovarse la búsqueda, para de nuevo descartarla, en un proceso sin fin que implica, en definitiva, que la enfermedad no solo puede aparecer de pronto (lo que estaba presente también en la vieja cultura de la salud), sino que, en su misma posibilidad, nos acompañará de por vida. La salud será, así, siempre una meta inalcanzable, y su persecución podrá abrirse indefinidamente a la presencia constante del temor a la aparición de la enfermedad. Y vivir con ese temor es lo más parecido que podemos encontrar a la manifestación estrictamente patológica de la hipocondría. No es extraño, por consiguiente, que en algunas ocasiones se haga presente la idea de que Atanta prevención@ está comenzando a ser agobiante. A- Yo creo que ya es un poco contraproducente, porque están metiendo el miedo en el cuerpo a la gente; es como los accidentes de coche... - Pero es porque la gente no hace caso, y entonces tienen que hablarlo así. - Pero están... tanto, tanto, que es agobiante.@ (G.D. 3)

Prevención, observación y auto-observación, introspección, hipocondría, miedo y angustia..., vienen a ser los elementos de una cadena en la que cada término puede llevar al siguiente con carácter casi necesario. La masiva presencia de la idea de enfermedad en la de prevención, se abre a la hipocondría, a la angustia, y en definitiva al temor de encontrarla en el cuerpo propio. Una posición que acepte radicalmente la idea de prevención, estará necesariamente abierta siempre a la posibilidad de que entre en ella el temor y, en el límite, la hipocondría. Y, puesto que, como venimos diciendo, la ideología de la prevención ha penetrado en el viejo discurso de la salud, nadie está a salvo de ella, por lo que la manera más usual de cerrar el acceso al temor, viene a ser la creación de un espacio mental al resguardo del saber sobre el propio cuerpo y la enfermedad, al resguardo de la permanente observación. No querer saber, actitud que hunde sus raíces en el inconsciente, viene a ser una forma de vivir, de abrirse a un espacio vital libre de temor a la enfermedad. Este punto nos parece de gran importancia, en general, y esencial en relación con el asunto que aquí nos ocupa. Entendemos que debe mover a la

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reflexión sobre el modo en que se está transmitiendo actualmente esta ideología de la salud centrada en la prevención. Huelga decir, a estas alturas de la exposición, que no estamos ante un problema de números; naturalmente, no todas las mujeres se niegan a saber, a someterse a esa permanente observación. De lo que hablamos aquí es de los efectos que la nueva cultura de la salud está produciendo al menos en las capas de la población estudiadas, y de que lo produce porque contiene un elemento (la enfermedad como posibilidad subyacente a la salud) cuyo lugar estructural en esa nueva cultura es central, convirtiéndose en elemento articulador de todo el campo de la salud. De ahí que, la hipocondría cobre, igualmente, valor estructural como efecto; el mismo valor que tiene esa posición cuyo núcleo es el no querer saber, y que no es sino una reacción contra el discurso de la prevención. Puesto que éste constituye una propuesta social dominante, es imposible escapar a él en su propio terreno (no hay otro discurso que venga a negarlo, a ofrecerse como alternativa socialmente legitimada); pero sí es posible abrir un hueco en la propia conciencia al resguardo de los efectos (miedo, angustia...) que esa permanente observación podría producir. Como puede comprenderse, esto implica una relación menor con las exploraciones ginecológicas y, en ciertos casos, una total falta de seguimiento ginecológico. En la línea del viejo discurso de la salud, muchas mujeres aducen que no acuden al ginecólogo porque se encuentran bien, porque no hay presencia en su cuerpo del dolor o de cualquier otro indicio que haga sospechar la existencia de la enfermedad, porque siguen conservando su regla Acomo el primer día@...., porque no necesitan, en suma, someter un cuerpo sin síntomas a la observación especializada. Este punto, sin embargo, no puede ser despachado simplemente, como la presencia de Aflecos@ del antiguo discurso en el nuevo. Tiene mayor importancia porque muestra un aspecto particular del modo en que opera el discurso de la prevención en relación con el cuerpo de la mujer: transmite la idea de que si todo cuerpo es potencialmente un cuerpo enfermo, el cuerpo femenino lo es de un modo particular, y con mayor probabilidad de riesgo. A- Yo he ido a esto no porque haya tenido algo. Yo voy al médico porque quiero; y si no te notas nada, no te sacan si tienes del hígado o de lo otro. Esto es distinto, porque es una cosa de la mujer y vas porque dices: voy a ir por prevenir. - Por prevenir. - Por vigilancia@. (G.D. 2)

En efecto, en esa línea de no querer saber, se pone de manifiesto en ocasiones que, mientras que generalmente no se acude al médico si no hay algún indicio de 10

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enfermedad, la presión del discurso institucional de la salud fomenta una actitud activa (visitar al médico aunque no haya síntomas) específicamente en lo que tiene que ver con los órganos femeninos. Nadie se hace pruebas regularmente para saber si puede padecer de un tumor en el hígado (pongamos por caso), pero sí parece necesario vigilar la presencia de posibles tumores en el útero y los pechos. Esta mayor presión, que se vive como una especie de singularidad del cuerpo femenino, abre el camino de la hipocondría y de la consecuente reserva que es ese espacio mental del no querer saber. De un modo más o menos manifiesto, pero siempre forzadamente, aparecerá entonces en los grupos de discusión que hemos estudiado, una pequeña rebelión ante la idea de que el cuerpo de la mujer es o puede ser más proclive a la enfermedad, o encontrarse sujeto a ciclos naturales que lo puedan hacer más frágil que el masculino, como sucede con la menopausia. Esta pequeña rebelión se manifiesta en el intento de encontrar enfermedades exclusivamente masculinas que equilibren la balanza, a lo que se presta siempre bien el cáncer de próstata (por paralelismo con el de útero o de mama); pero también en el trabajo discursivo de negar los efectos físicos y psíquicos de la llegada de la menopausia, que veremos seguidamente.

3. MENOPAUSIA Y CÁNCER. La regla es y ha sido siempre un signo de vida en el cuerpo de la mujer; su fin, el modo en que se hace presente la muerte (el declive biológico y sexual). A-Yo, a veces, pienso que me he hecho mayor, y me da mucha rabia. -)Sí? -Sí, sí, sí, es un síntoma de verdad de que te haces mayor, porque...@ (G.D. 4)

En nuestro estudio, las participantes hablaban mucho de su regla, y, por tanto, de lo que su presencia o su ausencia venían a significar. Si su mensualmente renovada aparición, junto a la falta de dolor o de otros síntomas, puede alejar a la mujer de la consulta del ginecólogo... A- Bueno, )y para qué voy a ir [al ginecólogo], si a mí no me duele nunca nada y estoy como una rosa y tengo mi regla perfectamente? Yo la regla la tengo igual que el primer día, estoy como una rosa, nunca me duele nada, y si me noto que estoy mala, es porque mancho y tengo la regla, pero no porque me duela, ni me duele la cabeza.@ (G.D. 1)

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... el inicio de su falta se advierte inequívocamente como una señal que abre otro tipo de relación con el cuerpo. Como tal signo no se puede ignorar, aunque en muchas ocasiones se le intente dar la vuelta, tratando de hacer de ello una especie de liberación de una carga no siempre bien asumida. Nos referimos tanto a la molestia física y/o psíquica periódica que supone la menstruación para algunas mujeres, cuanto al temor a un nuevo embarazo indeseado. Este giro del discurso introduce, sin embargo, algo de confusión en el discurso, pues en el extremo querría convertirse en la piedra angular del rechazo a la idea de que la menopausia supone el comienzo de un declive; en ese sentido habría que entender la referencias a un aumento del apetito sexual, como si la pérdida del temor a un nuevo embarazo pudiera acrecentar el deseo. Es también un intento de "compensación" discursiva respecto de la falta de equivalencia de la menopausia en el cuerpo masculino, al igual que, como hemos dicho, se tratará de encontrar en el cáncer de próstata un equivalente del de mama o útero. De lo que se trata, en definitiva, es de Acompensar@, de buscar un equilibrio con el hombre, para evitar sentir como falta en el cuerpo propio la enfermedad o el fin de un ciclo orgánico. Discurso (o giro discursivo) que no puede ocultar, sin embargo, que la menopausia se vive como una transformación del cuerpo de la mujer, en la dirección de una pérdida de su "regularidad", que a partir de ese momento se "alborota" (sic), dando lugar a la aparición de distintas enfermedades o procesos degenerativos. A-Al principio no [me preocupaba] , porque estaba yo contenta; digo, (hombre! pues menudo horror que me he quitado de encima. Pero luego, pues me está afectando ahora, tú fíjate; hombre, me afecta también, porque ya he empezado a notar unos síntomas, empiezo, pues eso, la descalcificación, me duelen los codos, y tengo un poco de osteoporosis, a raíz de eso.@ (G.D. 4)

En primer lugar, aparece la enfermedad y, particularmente, la muy tenida osteoporosis. También, las dificultades sexuales en dos sentidos bien distintos: por un lado, la habitual sequedad vaginal, que puede hacer doloroso el coito; y, por otro, esa falta de apetito sexual, cuya experiencia viene a desmentir la afirmación contraria oída, en ocasiones, en boca de terceros. Desorden o alboroto no solo íntimo, sino que se manifiesta exteriormente, de modo que, junto a las dolencias y molestias de la menopausia, y porque difícilmente pueden dejar de vivirla como una falta, como un declive biológico, está todavía presente, también, la vergüenza por la aparición súbita de esos sofocos que se convierten en señal (pública) inequívoca.

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Ahora bien, no es menos cierto para el discurso que analizamos, que la menopausia no tiene por qué ser actualmente una condena para la mujer. Sin poder ocultar lo que tiene de vivencia subjetiva de un cierto declive físico, la posición actual de la mujer ante la menopausia se subleva contra la idea antigua de que ésta supone Adejar de ser mujer@. A- Yo, es que recordaba antes cuando tenía menos años, haber visto u oído, que se hacía un mundo de esta fase, y yo creo que no es un mundo. -Es un paso más. -Pues sí, que teníamos un poco entendido que se acababa el ser mujer,) no?@ (G.D. 4)

No se trata, tan solo, de que se haya roto o se esté rompiendo una cierta identificación de la feminidad con el Aesplendor@ biológico; es también que los avances de la medicina en este campo han permitido y permiten, cada vez en mayor medida, el control sobre esos procesos degenerativos; control que devuelve a la mujer la ilusión (en el doble sentido del término) de volver a tener un cuerpo joven. No retorna la regla, signo en sí mismo de juventud, pero puede desaparecer la sequedad vaginal, recobran turgencia los pechos, etcétera, con lo que, como decimos, la menopausia no tiene por qué ser una condena inapelable. A-...Y es perfecto, en ese sentido, porque es que cambia, vuelves a estar otra vez..., bueno, los pechos notas que se te ponen, (buf!, de eso que estaban así, bajitos, y no sé qué, (buf!, se te ponen otra vez... No sé si tengo quince años, pero te da la sensación de que otra vez estás bien. -Sí, de que tienes el cuerpo joven. -La sequedad, te desaparece...@ (G.D. 4)

La posibilidad de padecer cáncer de mama o de útero se da principalmente en el contexto de la menopausia. Obviamente, uno y otra, cáncer y menopausia, tienen un significado bien distinto para la mujer. Todavía hoy la palabra cáncer provoca el temor social. En la medida en que la prevención tiene cierto carácter moral, la enfermedad y particularmente el cáncer cobran estatuto de Apecado original@: pecado contra ese paraíso del disfrute y la inmortalidad que nos presenta la sociedad de consumo. Esa paradoja, que tiene su salida tan sólo en el no querer saber, estará siempre muy presente en relación con el cáncer. El cáncer, como decimos, está fuertemente asociado al miedo y a la muerte, lo que toda comunicación debe tener muy en cuenta. Estará también muy presente a lo largo de todas las discusiones de este estudio, y no sólo porque constituya uno de 13

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sus objetivos. Sucede, además, que en todos los grupos de discusión las participantes tenían familiares o conocidos, personas siempre cercanas, que habían padecido y muerto de esta dolencia. Aunque en muchas ocasiones tratan de relativizar este carácter mortífero de la enfermedad, señalando que las hay aún peores, de las cuales el sida vendría a ser una especie de semblanza moderna de la muerte, el intento queda siempre inconcluso, pues es evidente que el miedo al cáncer se sostiene, precisamente, sobre la idea de una muerte casi cierta. A- Pero eso lo asociamos a que no tiene, a que no hay curación segura. - El cáncer se cura. - Sí, sí. - El cáncer no es de las peores enfermedades, hay peores enfermedades, pero bastante peores. - Cuando tengamos una cosa que combata el cáncer, una cosa que combata, no tendremos tanto miedo. - Pero según como sea el cáncer.@ (G.D. 1)

El cáncer tiene, respecto de otras enfermedades, en el discurso que analizamos, sus peculiaridades; la primera de ellas se sostiene sobre la idea de que el cáncer no avisa, sino que puede dar la cara súbitamente. A- Yo la experiencia que he tenido con el cáncer, es que a mi padre se lo dijeron, y en 15 días se murió; entonces, yo tengo un miedo terrible, pensando en un cáncer que me voy a morir... - (...) - Mi padre también murió de cáncer, pero bueno... - Y el mío.@ (G.D. 1)

Este supuesto carácter del cáncer pone en juego las dudas acerca de la eficacia de todos los procedimientos preventivos, que, en el mejor de los casos, podría considerarse siempre relativa. Pero es que, además, hay en la misma prevención un aspecto que no deja de tener interés: el temor a que el cáncer "despierte" por las mismas pruebas que habrían de dar cuenta de él o por la manipulación subsiguiente. A- Y como tenía a mis hijas pequeñas y demás, yo decía: Yo me encuentro muy bien y lo mismo voy y tengo algo ahí dormido y me lo despiertan..., y no volví. Me notaba en el pecho alguna dureza, o quizás aprensión, me quería olvidar de ello, pero no, tenía aprensión... - Yo, también tengo aprensión.@ (G.D. 2)

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A- Pues si hubiera ido antes, a lo mejor se lo habían detectado, porque cuando no se lo han quitado, porque era una cosa que yo no quería ver, y ahora la estoy viendo clara, cuando no se lo han abierto, y se lo han quitado, es porque tienen miedo de que cuando la abran, pues se va a disparar.@ (G.D. 4)

Este aspecto tiene enorme interés para nuestro estudio, porque enlaza con la constitución de ese espacio mental presidido por la negativa a saber, por el no querer saber de que hemos hablado en el capítulo anterior. El temor al cáncer se sostiene sobre la asociación de esta enfermedad con la muerte. Y la posibilidad de padecerlo aparece como una amenaza constante para las mujeres, una vez sobrevenida la menopausia, hasta el punto de que siempre que saben de alguna conocida a la que le ha salido un bulto en el pecho, piensan necesariamente en su carácter cancerígeno, incluso antes de todo diagnóstico médico. Temen llegar a padecer cáncer, y esa presencia constante del temor acaba por transformarse en temor al temor, es decir, en temor a instalarse en un temor constante, lo que no puede producir sino angustia. De esta manera, el discurso entra en una espiral, alimentada por la aprensión y el temor a padecer cáncer una vez que se ha llegado a la menopausia, y la única vía posible para evitar esa angustia paralizante que interrumpe la vida, es, precisamente, el no querer saber. "- Sí, yo soy un poco cobarde en ir a los médicos, porque me digan que tengo algo; mientras no lo sepa yo, pues estoy ahí viviendo." (G.D. 2)

No querer saber que aparece, en su forma extrema, como una protección contra el mismo desarrollo de la enfermedad, pues si no se sabe, no se toca; y si no se toca, cabe no llegar a despertar ese mal dormido. Es tanta y de tal magnitud la presencia del temor al cáncer entre las mujeres, que ese deseo de abrir un espacio mental libre de toda conciencia de la enfermedad, se convierte, como venimos insistiendo, en el mecanismo fundamental que permite vivir la vida sin la presencia del temor y la angustia constantes. Holgaría repetir que no estamos, de nuevo, en el terreno del número, si no fuera porque esa pretensión contable tiene entre nosotros y en nuestros días un profundo arraigo. Naturalmente, no todas las mujeres están plenamente sujetas a estos mecanismos defensivos; lo que afirmamos aquí es que tales mecanismos existen, y son efecto estructural, y por tanto necesario (no contingente, ni sujeto, por tanto, simplemente a la psicología individual) del papel que juega el temor en el contexto de un discurso que privilegia la prevención, en el sentido expuesto anteriormente.

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La prevención encuentra, además, otro obstáculo: la propia especialización como forma de la ignorancia médica. En efecto, la división en especialidades del conocimiento médico dificulta la detección del cáncer fuera de procedimientos específicos preventivos. No se trata, tan sólo, de que el cáncer se muestre de esa manera tan imprevisible, sino que la propia organización médica opera como obstáculo para la prevención. Por todo ello, las revisiones serán siempre incompletas, nunca totalmente eficaces y, lo que es tanto o más importante, no eliminan el temor sino que, más bien, introducen de lleno en él. El cáncer de mama no se libra nunca por completo del conjunto de los rasgos que caracterizan el cáncer en general. En primer lugar, aunque en menor medida que otras formas de cáncer, el de mama se halla también asociado con la muerte. A- A todas nos da un poquito canguis. - Es por eso, es porque te digan, tiene usted un tumorcito, y a lo mejor tienes referencias de una vecina o un familiar que de ese bultito pues se han marchado, nos han dicho adiós. - Ya, pero hay que mentalizarse también que no todo es así. - Ya, pero el miedo es libre y cada uno coge el que quiere.@ (G.D. 2)

Al igual que otras formas de cáncer, el de mama tampoco da siempre la cara de modo paulatino, por lo que se resiste en cierta medida a la detección. A- He tenido aquí, donde he estado viviendo muchos años, dos vecinas y... sí, a las dos les salió un bulto. Conste que una iba muchas veces a revisión y, sin embargo, no se lo vieron, y sin embargo ella se lo notó y la operaron, pero, claro, no duró más que tres años. La otra no, la otra es de estas que tienen mucho genio y dijo no quiero que sepan y se lo dejó, y cuando estuvo en el médico era una cosa mala. Eso son las personas que no quieren decirlo.@ (G.D. 2)

A- ....Pero no obsesionarse, porque sé que si me tengo que morir de un cáncer, me voy a morir de un cáncer, eh, porque está visto, que hay gente que se revisa cada año, que tiene todo, que pasa tal, y se muere de un cáncer.@ (G.D. 4) A-Pues yo no estoy de acuerdo con lo de las mamografías, porque la mujer de..., se ha muerto con 46 años, de un primo-hermano mío, su mujer, la hicieron una mamografía y en seis meses se fue con un cáncer y no lo vieron, digo que tendría que tener algo...@ (G.D. 3)

Sea porque ese es el modo que tiene el cáncer y, en la misma medida, el cáncer de mama, de mostrarse, sea porque la mamografía puede dar falsos negativos, lo cierto es que existen dudas acerca de la eficacia de la prevención mediante esta técnica de exploración. 16

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A- Yo tengo oído, que a veces ha habido personas que no se lo han sacado, han tenido bultos y la mamografía no... - No lo han sacado. - No lo han sacado.@ (G.D. 1)

No debe entenderse, sin embargo, que estas dudas acerca de la eficacia de la mamografía son equiparables a las que se dan respecto de la posibilidad de detectar otras formas de cáncer. En efecto, el de mama tiene su especificidad. En relación con él, lo preventivo tiene más sentido, pues se trata de una zona más localizada, de algún modo exterior, más expuesta a la exploración y a la mirada médica, de modo que el cáncer de mama, aunque subsistan los temores a los falsos negativos, comienza a desprenderse de esta asociación tan mecánica entre cáncer y muerte. A- Debe haber una variedad, pues por ejemplo, el de mama, parece ser que es un cáncer que sí se puede diagnosticar, pero en el estómago, o a veces en la vesícula...@ (G.D. 1) A- Es que se dan más casos de tumores en estas partes, y además es un tumor más fácil de extirpar o de que tengas más larga vida.@ (G.D. 2) A- Porque, sí, una de las cosas más fáciles de detectar, y de atajar, es el del pecho.@ (G.D. 4)

Desde el momento en que es posible la prevención, la muerte ya no es un absoluto, de modo que en relación con el cáncer de mama puede aparecer con mayor facilidad la dimensión temporal: siendo de los más fáciles de detectar, puede "cogerse a tiempo", por lo que ya no se establece una asociación tan mecánica entre esta enfermedad y la muerte: con él la vida es posible. A pesar de ello siempre estará presente el temor, pues aunque no suponga una condena a muerte, casi siempre se entiende que es condena a la mutilación. Este aspecto tiene interés porque, en muchas ocasiones, las mujeres cuyo discurso analizamos conciben que la solución preferible (en verdad, la única eficaz) es la intervención quirúrgica que supone una ablación completa de la mama. Ello permitiría indudablemente la vida -piensan-, pero sería ya una vida mutilada. A- Ahora, yo no sé, claro, eso son los médicos los que tienen que analizarlo, pero a veces el cortarlo pues evita quizás que se extienda más. - Claro, si por eso lo hacen, por eso es, para que no se extienda.@ (G.D. 1)

La mastectomía es siempre traumática, pues el pecho es para la mujer un órgano de notable importancia simbólica. El pecho viene a ser la imagen del cuerpo, el lugar donde se reúnen sexualidad, seducción y deseo, por lo que en relación con el miedo y el no querer saber, este aspecto tiene una indudable importancia, ya que esa vida 17

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mutilada aparece como castración y produce efectos sobre la sexualidad, con resultados especialmente traumáticos. A- Fatal. - Pues muy mal. - Muy mal. - Es traumático, para mucha gente es muy traumático.@ (G.D. 1)

A- Debe de ser horrible. - Sobre todo en una juventud. - Ahí lo que tienen que poner es todo al alcance de la mujer toda la estética habida y por haber para que se pueda recuperar física y psíquicamente.@ (G.D. 5)

A- Sí, exactamente, es lo que iba a decir..., yo tuve una amiga que decía, yo de eso he quedado muy bien pero de aquí, se señalaba la cabeza, del coco he quedado mal, porque no me mentalizo y me considero una mujer mutilada y... - Algunas necesitan ir al psiquiatra.@ (G.D. 3)

Castración, pérdida de un atributo sexual fundamental que redunda en perjuicio del necesario narcisismo corporal... Todo ello pone en juego el temor a dejar de ser objeto de deseo y, entre las casadas, a perder el marido. A- Esta chica al principio tenía mucha angustia y sobre todo se preocupaba por el marido, que ella, ella no iba a ser igual para él, y ella decía que aunque le aseguraba, y es verdad, el muchacho le aseguraba, y con ella vive y no..., pero ella teñía mucho, mucho, mucho miedo a perder al marido.@ (G.D. 1) A- La estética hace mucho. - La estética..., te sientes mutilada y te sientes inferior. - Y si estas casada peor, porque piensas que el marido.. - Que el marido te puede rechazar por eso, porque la verdad es que también queda una cicatriz bastante considerable, que ese es un tema chulo.@ (G.D. 3)

La dinámica del deseo impone el temor a no gustar al marido; pero conviene comprender esto en sus justos términos: no se trata, tan sólo, de que la mastectomía sea percibida como una mutilación sólo por terceros, quedando incólume el narcisismo propio. Por el contrario, ese temor es, en realidad, una forma especular pues, en realidad, se teme que el otro no desee ya lo que uno mismo ha dejado de considerar deseable. Es el propio sujeto quien se siente mutilado. De este modo,

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queda poco espacio para el desmentido de los hechos: si no se pierde al marido, se temerá que se acerque por compasión. A- Sabes y estás pensando que me está dando un beso, y hacerme esto, y parece así que está muy cariñoso... y seguro que le está dando asco. - No, asco tampoco. - No, amor puede haber, pero a lo mejor porque no te sientas tú mal está haciendo de tripas corazón, y como no eres tonta sabes que le tiene que dar repelús...@ (G.D. 5)

Puede haber cariño, incluso amor; pero el deseo se encarna, y es en la carne, en ese cuerpo mutilado, donde se teme que fracase. El pecho es importante para la propia mujer, con independencia de que medie o no el rechazo de un tercero (el marido, en el caso que los grupos discuten). A- Sí, porque un pecho para una mujer, yo pienso que es muy importante, yo pienso que es el dolor más grande que se pueda hacer a una mujer, que la quiten un pecho.@ (G.D. 1)

Naturalmente es siempre preferible perder un pecho que la vida, pero sus efectos traumáticos, como podemos ver, suponen también una vida mutilada. En este contexto, en ocasiones, la discusión acerca de la importancia que se le ha de conceder a la mastectomía completa se plantea en términos de rechazo al rechazo del otro; se coloca el rechazo en el otro para no querer ver lo que tiene de rechazo propio, elaborando de este modo un discurso que permite renegar del marido sin entrar en lo que es la propia consideración narcisista del cuerpo. A- Si a mi marido no le gusta con un pecho sí y otro no, oye, que se busque a otra. - (...). - Es que muchas mujeres... (bobas!, que están siempre pensando a ver lo que el marido quiere o deja de querer...@ (G.D. 4)

Se trata, indudablemente, de una respuesta que trata de evitar la castración, sin conseguirlo, proyectando el rechazo propio fuera de uno mismo, desde una posición discursiva bastante poco convincente. Es fácil comprender que, de modo general, se entienda que la mastectomía completa permite una radical eliminación del problema: mediante aquella es más fácil "limpiar" el pecho de todo mal, al igual que sucede en la histerectomía. A- No sé, yo pienso que al quitarle todo, pues entonces lo dejan como más limpio, lo dejan como más, más limpio.@ (G.D. 4)

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La histerectomía es, por el contrario, mucho menos traumática. En primer lugar, se entiende que de un cáncer de útero casi nadie muere. Pero, sobre todo, porque no representa mutilación para la mujer. En efecto, a estas edades no suele afectar a la reproducción; además de que se trata de una zona que, al no estar expuesta a la mirada, no es depósito de las identificaciones sexuales, de la seducción o del deseo. A- No, ni mucho menos. - Es distinto. - No se ve. - No se ve. - Menopausia precoz y ya está. - No, a nuestra edad ni eso. - Ni se ve, ni lo tienes por qué contar a una amiga si no quieres.@ (G.D. 5)

A- Porque es visible. - Claro se nota. - De cara a la sociedad es mucho más. - Claro, porque lo otro no lo saben, no se enteran y sin embargo cuando te ponen, hay mucha gente que la lleva postiza y se nota más baja que otra, más pequeña, se nota un montón...@ (G.D. 3)

Se puede vivir sin útero, y se puede hacerlo sin considerar que por ello se ha perdido, irreversiblemente, la condición de objeto para el deseo. Pero no sucede lo mismo con la ablación de la mama.

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4. PREVENCIÓN Y GINECOLOGÍA. Puede decirse, por tanto, que el temor a la enfermedad y, por consiguiente, a la mastectomía como solución radical, estará siempre presente en todos los tipos de exploración. Aunque, como hemos dicho, no conlleva, al contrario de lo que sucede con otros tipos de cáncer, necesariamente la idea de la muerte, sigue habiendo temor y éste no aparece tan sólo en relación con la mamografía.

4.1. Palpación y auto-palpación. La palpación y la auto-palpación son medidas frecuentemente recomendadas por los especialistas como prevención regular de la aparición de cáncer de mama. Hay en ello una cuestión de interés. La palpación realizada por el ginecólogo tiene algo del orden de la atención clínica, pues no elude el cuerpo como objeto de reconocimiento. Hay, en este sentido, una cierta demanda de que el reconocimiento clínico sea realizado con las manos. Esto no supone el rechazo de la mamografía, sino la demanda de que no sea ésta el único método empleado. En efecto, la palpación realizada por especialista significa, en primer lugar, la presencia del contacto humano. Pero es también la demostración (palpable) de que el médico toma el cuerpo a su cuidado, no limitándose a confiarlo a una máquina. A- Y siempre preguntaba si estaba normal, y me gustaba que me palpase para ver si tenía alguna úlcera o algo..., como yo no lo sabía.@ (G.D. 5)

Este último aspecto no carece en absoluto de interés, pues la medicina moderna, altamente tecnificada, ha interpuesto demasiadas barreras mecánicas y analíticas en la relación entre el médico y el paciente. En la palpación el médico se hace cargo, y

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no desplaza su responsabilidad al terreno de las pruebas clínicas. Si hay palpación, la mamografía encontrará su lugar como técnica inscrita en un proceso de atención que el médico no elude. Hay atención, por tanto, cuando la mamografía forma parte de un proceso que tiene a un sujeto (el médico) como último responsable, y al paciente como tal paciente y no como mero caso. La auto-palpación, por su parte, tiene un sentido bien diferente, por más que sea reiteradamente aconsejada por los médicos. En primer lugar, porque no puede suplir a la realizada por estos; al contrario, que se palpen ellas mismas presenta ciertos problemas, pues no sólo les da miedo mirarse, sino que, además, no se trata de ser Amiradas por el espejo@, sino de ser Aintervenidas@, de que haya un otro que tome a su cargo ese cuerpo. En efecto, les da miedo ponerse delante de ese espejo que mira, lo que se abre con facilidad a la hipocondría. A- Y )sabe también por qué me da miedo?, porque conozco a mujeres que se han notado un bulto, han ido al médico, las han operado y no han levantado cabeza, ya malas hasta que se han muerto...@ (G.D. 2)

Da miedo mirarse por temor a encontrarse algo. Pero lo fundamental es que la propia exploración se realiza con miedo e inseguridad respecto de lo que se está haciendo. Miedo e inseguridad que no conduce más que aumentar los temores y a confundir el diagnóstico. A- Sí, lo hemos oído, pero yo no lo he hecho nunca. - Yo tampoco. - A mí también me da miedo mirarme. - Además que yo me toco y no me toco nada. - Es muy fácil, es muy fácil te pones delante de un espejo. - Te miras delante de un espejo...@ (G.D. 1)

A- De todas formas también muchas veces, te estas duchando, te tocas, y te da miedo, porque te encuentras algo.@ (G.D. 4) A- Sé que es una vez al mes, con la mano así y por cuadrantes. - (Huy!, yo no lo he hecho nunca. - Yo, tampoco. - Yo, me lo miro en la ducha. - Yo no: me encontraría mil bultos.@ (G.D. 5)

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A- Yo tuve una temporada que sí que me palpaba porque me dolía en un lado..., y decía, (qué miedo! y me ponía así y decía, (qué miedo!, pero no me encontraba...@ (G.D. 3)

Confusión de diagnóstico pues, o bien pueden palpar lo que no hay, desde una posición hipocondríaca, o no encontrar lo que sí hay. Naturalmente, no todas las mujeres rechazan la auto-palpación. Pero no cabe duda alguna de que en todos los casos esta última no es nunca equiparada en valor a la realizada por el especialista. Lo que aquí se pone en juego, en definitiva, no es sino evitar entrar en la introspección, que es el camino más seguro a una hipocondría que el médico no debe alimentar. En ese sentido, la idea de corresponsabilidad del paciente (respecto de la enfermedad o de la posibilidad de su aparición), propia de la medicina preventiva, introduce un lenguaje moral ajeno a la relación que aquel establece con su propio cuerpo. Cuando las mujeres prefieren la palpación por el médico, y temen realizarla ellas mismas, no eluden su responsabilidad, sino que tratan de preservarse de sus propios temores (de la caída en la hipocrondría), a la par que buscan ponerse en manos del especialista. No es un asunto moral lo que aquí entra en juego; no es el punto de vista moral el que debe presidir el ámbito de la elucidación de este problema.

4.2. La figura del ginecólogo. El uso de las manos, que tanta importancia tiene en la exploración del cáncer de mama, podría antojársenos más bien una técnica propia del viejo médico que de la moderna medicina tecnológica. Sin embargo, en la ginecología no es precisamente el médico "viejo" el mejor valorado. En toda relación con el médico y, en particular, con el ginecólogo, se introduce algo tan complejo como es la transferencia. Esta tiene siempre dos polos: se construye sobre el saber y el amor. El saber y el amor (que también reciben los nombres de "humanidad" del trato, o "cariño" en el trato, en las hablas de las mujeres que estudiamos), están habitualmente más presentes en el médico joven que en el de mayor edad. Si la relación con el médico es, esencialmente, en todos los casos una relación de confianza, con el ginecólogo lo es hasta el punto de que las mujeres tratan de darse un ginecólogo de por vida. A-...Y no me sentía para nada identificada con él; entonces dije, si a partir..., yo entonces debía tener cuarenta años, o cuarenta y alguno, digo

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ahora viene una situación que se supone que va a ser más conflictiva, más sé que voy a necesitar a alguien con más confianza, con más... Con el de la Seguridad Social no me identifico para nada, pues con este hombre, y le dije a mi ginecólogo, pues a partir de ahora eres mi ginecólogo, le dije (risas).@ (G.D. 4)

A- Aparte que cuando encuentras un medico que llevas muchos años con él, parece que vas más tranquila. - Yo llevo muchos años y no me importa. - Yo tuve la mala suerte que se me murió de un infarto el ginecólogo.@ (G.D. 3)

No les gusta cambiar e insisten en el Acariño@, Aapoyo@ y Aamparo@ que precisan del ginecólogo. A- Te acostumbras a ver a una persona y le dices, oye mira, esto es muy desagradable, lo comprendes, verdad? Sí, no te preocupes..., y ya empiezas a encajar, te empiezan a saber tratar, te dan ese cariño, apoyo y amparo que necesitas en ese momento, y al cabo de dos meses se te van y )qué haces? A por otro, (anda, hombre!@ (G.D. 5)

El saber, siquiera sea bajo la forma más general de la profesionalidad, y el amor, están más presentes habitualmente en el médico joven. De hecho, suelen hablar muy mal de los ginecólogos mayores: son secos en el trato, incluso brutales, con cara de mala leche (sic)... por contraposición a los jóvenes, agradables, que te sonríen, que te tratan con cariño y son dulces (sic). Hay una enorme insistencia en lo relativo al amor ("siempre que sea cariñoso, parece que te quita los males", sic), pues el saber generalmente se presupone. A- Yo creo que cuando, claro, lógicamente, siempre te tienen que tocar y eso; era un hombre, pero era también de mediana edad, entonces yo tenía 38 años..., y era tan cariñosito, tan dulce el hombre; me decía: Toñita, tú no te preocupes, bonita.@ (G.D. 1)

ASi vas y le miras al médico, y si el médico es majo, porque le ves con cara agradable, que te sonríe y es majito...; pero si es un viejo seco, de estos que te miran con cara de mala leche, ya no.@ (G.D. 1) A- Pienso que la prueba de la mamografía depende de la delicadeza de los seres humanos y a veces encuentras un ser humano varón, delicado, y a veces una hembra delicada; la verdad es que ahí..., la única mamografía que me he hecho, me la hicieron con cariño y con esmero, y salí tan feliz y tan contenta...@ (G.D. 5)

Hasta el punto de que Adescubren@ con sorpresa la existencia de ginecólogos jóvenes y desagradables. A- Ese señor que me tocó a mí, eso era lo más desagradable que te puedes echar a la cara, y no era muy mayor, era joven, unos 40 años o así.@ (G.D. 2)

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Con el médico joven no se sienten tan indefensas como con ese tipo de médico de cierta edad que parece mirarlas con reprobación. La mirada cariñosa, la protección, están, como decimos, fundamentalmente, del lado del médico joven. No quiere esto decir, sin embargo, que la preferencia se oriente hacia el ginecólogo joven de sexo masculino, necesariamente. Es cierto que esos dos rasgos (el saber y el amor) son característicos de la figura paterna configurada desde la infancia. Pero no es menos cierto que los cambios sociales (esto es, en el caso concreto que nos ocupa, la incorporación de la mujer a papeles profesionales tradicionalmente masculinos) están transformando notablemente las cosas. Es por eso que la preferencia por el ginecólogo de uno u otro sexo no queda nunca perfectamente establecida, aunque en la ciudad podremos oír con mayor claridad una mayor presencia (aunque no unánime) de la preferencia por las ginecólogas. Pero también existe, como veremos, la falta de "amor" entre estas últimas, lo que conduce a una representación de su figura bastante distinta. Si hubiera que jerarquizar los rasgos que permiten establecer las diferencias a la hora de elección de ginecólogo, diríamos que es la manifestación del "amor" (pues el saber, como queda dicho, se presupone) el primero de ellos. Sucede que aquel rasgo se atribuye, generalmente, a los jóvenes de uno u otro sexo; lo que no quiere decir que un ginecólogo mayor no sea bien valorado, siempre que cumpla tal requisito. A favor de la elección de ginecóloga juega siempre el pudor. De hecho, está tan presente en el discurso que analizamos, que pudiera parecer que es el eje que determina la relación con el ginecólogo, incluso impidiendo el acceso a la consulta a las mujeres que no están controladas. Haya o no dolor, u otra clase de síntoma, siempre habrá pudor. El dolor sería una Ajustificación@ para ir al especialista; mas si no hay dolor, el pudor las hace pensar que pudiera parecer que vas "a que te lo vea". A- Pero eso, que te mire y porque dices que te duele algo, parece que vas con más eso; pero si encima vas alegremente, como que no te duele nada, dirá [el ginecólogo]: y esta pava, )a qué viene aquí?, )a que se lo vea?@ (G.D. 1)

Podría parecer, decimos, que es el pudor el que impide a muchas mujeres a acudir a la consulta del ginecólogo regularmente. Pero la realidad es muy diferente, pues quienes no están controladas por un especialista, no lo están porque tampoco acuden a la consulta de una ginecóloga. De hecho, es el miedo a saber lo que

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explica la existencia de multitud de mujeres no controladas por un ginecólogo, de uno u otro sexo. Hay, por tanto, temor, y hay también pudor. No es este último el que impide el control ginecológico, pero es cierto que lo hace más difícil para las mujeres. El pudor se explica fundamentalmente por la presencia del otro sexo durante la exploración. Es cierto que en muchas ocasiones se dirá que es indiferente que el ginecólogo sea hombre o mujer, porque la exploración resulta siempre molesta. Pero no es menos cierto que es molesta de diferente forma. A- Yo pienso que confianza no es, es vergüenza. - Yo que sé, me da menos vergüenza también con una mujer que con un hombre. - Es por el pudor.@ (G.D. 1)

A- Sí, yo no voy, yo no enseño el culo a nadie...(risas), es a lo que estamos enseñadas; mi madre jamas me habló nunca de nada... - Sí, nos han educado de esa forma. - Y sin embargo tengo unas hijas... - Es que no es agradable. - No. - Es muy desagradable; si fueran mujeres, pues ya es otra cosa, pero a un hombre no.@ (G.D. 3)

Lo más desagradable de la exploración ginecológica no es precisamente la palpación, sino la exploración manual de la vagina. Las connotaciones sexuales de la exploración son evidentes en los términos que las mujeres suelen emplear para describirla: Aabrirse de piernas" (relativa a la postura), "enseñárselo" (relativa a la exposición de la zona púbica), "meterte mano" (relativa a la exploración vaginal)... Las citas en este sentido podrían ser muy numerosas; nos conformaremos con reproducir unas pocas con las que tratamos de dar cuenta de la magnitud del pudor y del desagrado que la exploración produce. A- Porque es esa mano... - Porque te metan mano ahí. - No, a mí no me han metido mano, te tocan por supuesto, te tienen que tocar . - Claro, que te palpan, y bien; y es desagradable. - Es desagradable esa parte.

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- Y es lo que te da. - Es que te tiene que tocar, te abren de piernas, te meten esa bombilla para ver si tienes algo o no tienes nada, y claro que te tienen que tocar.@ (G.D. 2)

A- Yo así, hablando con más..., por regla general, es ese el caso, de no ir, es igual, a mi me es igual, que sea señor; es el simple hecho de llegar,

>ábrete=, y que te meta la mano, porque es así, y es el pudor. - El pudor.@ (G.D. 1)

A- Yo no..., lo que yo no me he expuesto es a enseñarle el culete a ningún medico, no me gusta. - Hombre, no es muy agradable.@ (G.D. 3)

A- No, pero hay otros temas menos molestos; o sea, tú vas a un traumatólogo, a que te vea una muñeca, y bueno, eso..., pero, tema de ir al ginecólogo... - No es agradable, la postura y.... - No, nada.@ (G.D. 4)

A- Para mí, te sientes sin personalidad, desprotegida, en ridículo. - )Por ir al ginecólogo? - Sí señora; el momento ese de colocarte con una pata aquí y otra aquí y hacer así... - Me pone malita.@ (G.D. 5)

Aunque hay una cierta tendencia a considerar al ginecólogo como no sexuado (en ese sentido sería indiferente acudir a un ginecólogo o a una ginecóloga), esta abstracción afecta fundamentalmente a la figura del médico; no así a la posición de la propia paciente. Como dirán, no se trata de si el ginecólogo está acostumbrado, sino de "si tú estás acostumbrada". A- ... Porque ellos estarán aconstumbradísimos a ver todo, pero la persona que en ese momento está en la mesa camilla, no está acostumbrada a estar así con las piernas levantadas; entonces, )comprendes?, la que está..., no se trata de quién esté acostumbrado, se trata de que tú estés acostumbrada, para ponerte en esa postura.@ (G.D. 4)

A- Tú llegas a la conclusión que ellos están totalmente naturalizados ya con el tema, pero tú, como vas una vez al año, ante gente desconocida. - Y cada vez te toca uno distinto.@ (G.D. 1)

A las pacientes no les resulta tan fácil separar la función y el sexo (lo que, insistimos, no afecta tanto al juicio que merece la figura del médico, sino a su propia posición); esto puede verse en diferentes lugares e, incluso, en el chiste que cuentan en uno de los grupos.

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A- )Sabéis cuál es el colmo del ginecólogo?, que trabaja donde los demás disfrutan... - (Todas): (Qué bueno!....(risas).@ (G.D. 3)

A- No, yo es que lo tengo muy claro, es que el hombre, por encima de todo, aunque sea un médico es un hombre. - Ya, pero él no mira. (Él va a estar pendiente...!, (anda! - Que yo conozco médicos que... (déjate en paz!@ (G.D. 1)

La elección de ginecóloga, en los casos en que se hace, se beneficia de esta enorme y masiva presencia del pudor. Pero no se trata, tan sólo, del pudor en este caso. Hay también algo del orden de la búsqueda de la complicidad y de la comprensión en esta opción. Búsqueda de lo que podemos denominar "saberes secretos femeninos", que excluyen toda posible aprehensión por parte del hombre. Es importante señalar que no estamos aquí hablando del saber médico, que se presupone por igual al hombre que a la mujer, sino de una identidad psicológica que exige "vivir en la misma piel". Que un hombre nunca podrá comprender del todo a una mujer, por mucho que posea el saber ginecológico, por la sencilla razón de que habita un diferente cuerpo sexuado, viene a ser el argumento subyacente. A- Sí, yo prefiero una mujer, porque nos comprendería más, al ser ella también mujer, pues...@ (G.D. 2) A- El hombre sí, pero desde el punto de vista científico, te puede recomendar, y no sé qué, y para la osteoporosis, y tal..., eso igual que una mujer; pero desde el punto de vista de la psicología de ese tipo de cosas, que no es la ciencia, sino como te puedes sentir, tu relación con no sé que..., te entiende mejor una mujer.@ (G.D. 4)

También aquí vemos aparecer, en ocasiones, referencias a determinadas posiciones ideológicas (cierto feminismo) como soporte de esta complicidad. A- No, pero yo creo que es porque ella [su hija] es muy feminista (risas), entonces ésta es de las que creen que una mujer entiende mejor a una mujer, que un hombre; que por mucho que un hombre se empeñe en entender la psicología femenina, pues siempre te va a entender mejor una amiga...; ella es muy de amigas, y muy de no sé qué.@ (G.D. 4)

De hecho, cuando el discurso incorpora alguno de los rasgos característicos de posiciones más o menos feministas, las razones antes mencionadas (el pudor, la complicidad y los "saberes secretos femeninos") pueden operar a favor de la elección de un ginecólogo de sexo femenino. Por el contrario, cuando no están presentes, o lo están en menor medida (lo que es más frecuente en el ámbito rural) puede aparecer en relación con la ginecóloga un aspecto mucho más inquietante: la mujer como rival respecto de los principales atributos femeninos vinculados al sexo, el deseo y la seducción. Acudir a una ginecóloga sería, entonces, presentarse ante 28

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una mujer rival en posición de desventaja. No es infrecuente, así, la mención a mujeres agrias, encarnadas tanto en la figura de la ginecóloga, cuanto de la enfermera o de la matrona. A- Hace tiempo estuve en el ginecólogo, y es un hombre, y es un ginecólogo, al cual conozco desde hace muchos años y, bueno, pues bien; pero tenía que hablarle de las relaciones de mi marido conmigo, )no? Hija, a mí me daba vergüenza, de verdad; yo estaba dando vueltas, y la mujer es la enfermera, pues yo creo que todavía me intimidaba más, porque como era matrimonio, parece que te da aquí de todo, yo no sé, me hice un lío, no me atreví a contárselo, qué quieres que te diga; yo no sé..., empecé a dar vueltas, y al final yo no sé lo que dije, porque lo que quería decir no se lo dije.@ (G.D. 4) A- Y la verdad es que no me gustó, y era una mujer, porque al principio me daba apuro, porque a quién no le da apuro..., eso sí, ni que lo tengas bonito ni feo, es una cosa..., y no me gustó, y era una mujer; no me llenó, y dije, fuera, no voy.@ (G.D. 3) A- No se pueden imaginar la diferencia en cariño, humanidad y trato . El primero mucho mejor; el segundo [alumbramiento], ver a las enfermeras así con las vendas para atarte, jugando con ellas, como diciendo, a ver cómo te portas porque si no te ato. Fue, bueno, bueno.. (...).El único bueno, el ginecólogo, el mío.@ (G.D. 5)

No será tampoco infrecuente que se prefiera una mujer para el cuidado médico, y un hombre para ayudar a traer al hijo a la vida, lo que parece representar una evidente aceptación del ginecólogo varón como figura paterna. En cualquier caso, como hemos dicho, no es la elección del sexo del especialista un aspecto suficientemente establecido en nuestra cultura; al menos, en las edades con las que hemos trabajado. Quede, en definitiva, claro que lo que explica que muchas mujeres no estén controladas por ginecólogos, no es tanto el pudor cuanto ese no querer saber de que venimos hablando reiteradamente a lo largo de este informe. El pudor es, indudablemente, un obstáculo siempre presente, que facilita la preferencia por la ginecóloga. Pero precisamente por cuanto éstas existen, y cada vez en mayor proporción, no explica el pudor ese comportamiento tan frecuente en muchas mujeres de la edad de las que componían nuestros grupos, consistente en acudir al especialista tan sólo cuando observan algún síntoma de enfermedad.

4.3. La mamografía. El temor será el eje que presida la relación de las mujeres con la totalidad de las exploraciones ginecológicas, incluyendo entre estas a la mamografía.

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Incluso entre muchas de las mujeres controladas por su ginecólogo, está presente ese temor, en mayor o menor medida. Hasta el punto de que en algún caso la cita anual se convierte en un año y treinta días, tiempo excedente que se necesita para "lavarse el cerebro", para prepararse ante la prueba. Obviamente, este temor (que lo es a un posible resultado positivo) se convierte en parálisis entre quienes no quieren saber, de modo que incluso la prescripción de la mamografía puede abrir paso al miedo, tomándola por indicio de que el médico sospecha que el mal puede estar presente. A- Y pienso: a lo mejor no estoy tan bien como me está diciendo y quiere saber más. - A mí me da miedo cuando ya la tengo hecha y me dan los resultados, o como el otro día cuando fui, que me dijo: Carmen no se vista... - Es porque tienes miedo, yo tengo miedo, lo digo con sinceridad. - Yo no. - Yo no pienso en ello, no quiero pensar, pero me da.@ (G.D. 2)

Siempre sería posible calificar esa interpretación de cuanto sucede en el entorno de la consulta como indicios de que la enfermedad está cerca, como un temor exacerbado, o como pura hipocondría. Es cierto que esta última ha de estar presente, pero no por ello es despreciable el contexto en que este tipo de temores tiene lugar, que es el de las razones de la prescripción de la mamografía por el ginecólogo o el médico de cabecera. Según se manifiesta en ocasiones, es bastante frecuente encontrar, sobre todo en los pueblos, que los médicos parecen reacios a hacer volantes para las revisiones ginecológicas, y recomiendan que se acuda al ginecólogo tan sólo si la paciente ha observado algún síntoma, siente dolor, o se ha encontrado algún bulto durante la palpación, tal como prescribía la antigua cultura de la salud. A- A mí el médico me ha dicho que aunque no pases una revisión en dos años que no pasa nada, que tienes que ir si te observas y te encuentras algo.@ (G.D. 2) A- Sí, hay veces que te dicen, (huy!, pero )para qué quieres hacerte esto...?. A mí alguna vez me lo ha dicho, anda y) para qué quieres hacerte esta prueba si estás bien, si no tienes ningún síntoma?@ (G.D. 4)

No está falto de razón que, siguiendo tales premisas, una prescripción espontánea por parte del médico, cuando la mujer no se ha observado ninguna anomalía, desencadene todo tipo de temores en ella.

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Lo cierto es, en cualquier caso, que ni siquiera las mujeres controladas demandan activamente la prescripción de mamografías. Recordemos que la relación con el ginecólogo está atravesada, de un modo especial, por la necesidad de confianza. Esto implica no sólo que se le supone el saber (lo cual es, en realidad, un a priori en la relación con todo tipo de médico, que luego la práctica se encargará de refrendar o refutar), sino que se le supone, también, la idoneidad de cada una de las decisiones particulares que tome. La mujer aceptará, entonces, la decisión del ginecólogo de realizar una mamografía (con menos temores si en su caso constituye una práctica periódica de carácter ya casi rutinario), con la misma convicción de que eso es lo correcto que cuando el ginecólogo no la prescribe, si no ha observado (o si no se ha observado la propia mujer) síntoma alguno. Hay, por otra parte, también temor al dolor que causa la propia realización de la mamografía. O, cuando menos, afirmaciones acerca de que es muy desagradable. A- Más que te duele es que es muy desagradable. - Es que te aprietan de narices.@ (G.D. 3)

Otro aspecto que se presta a la discusión es la frecuencia con que han de realizarse las mamografías. La decisión acerca de llevarlas o no a cabo queda a juicio del ginecólogo, y éstos, en opinión de las mujeres, cuando las prescriben de modo periódico, entienden que no es conveniente realizarlas con excesiva frecuencia. Qué pueda significar un Aplazo razonable@ o la frecuencia Aexcesiva@, es algo bastante más confuso. Para el discurso que analizamos, al igual que una radiografía, la mamografía es potencialmente dañina. A- Yo comentaba que no me gusta que me radien tanto, porque dice que eso te puede producir cáncer. - Sí, las mamografías, por eso no te las hacen muy a menudo. - Sí, este ginecólogo me hizo una ecografía que no sabía que se hacían ecografías en las mamas, no son tan exactas, entonces él me palpó y me dijo que este año me iban a hacer una ecografía, porque no quiero que te radien tanto, porque es que ahora cada dos años me hacen una mamografía.@ (G.D. 3)

Y si algunas han oído decir que a partir de los cincuenta años se debe realizar anualmente (lo que en muchas ocasiones es matizado: si hay síntomas), en otras se habla de períodos de dos años o incluso de cinco o seis. A- A partir de los 50, todos los años. - Todos los años. - )Pero la mamografía?.

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- Mamografía, mamografía. - Porque eso perjudica el pecho. - No, pero te lo hacen todos los años.@ (G.D. 1)

A- Hay quien dice, que no debes de estarte haciendo mamografías, cada cinco o seis años sí, pero no continuamente.@ (G.D. 4)

La conclusión no es, en este sentido, ciertamente la más adecuada, pues se acaba pensando que hay en esto "muchas teorías" (sic), lo que no viene sino a acentuar el temor y la desconfianza.

5. EL PROGRAMA DE CRIBADO. En los grupos de discusión realizados trabajábamos explícitamente los distintos aspectos vinculados al programa de cribado que habrá de hacerse en la comunidad de Madrid. De ellos hablaremos a continuación detenidamente; antes, sin embargo, conviene recuperar parte de lo dicho hasta el momento. En primer lugar, es importante recalcar que la relación que mantiene la mujer con su cuerpo, en el terreno de la medicina, es notablemente distinta a la que puede mantener cualquier hombre con el suyo. Además de aquellos episodios comunes a cualquier persona que pueden llevarla ante el médico, desde la menarquía la mujer mantiene con la medicina, a través de la figura del ginecólogo (o de la ginecóloga, evidentemente) una relación claramente distinta de la masculina en un punto de esencial importancia para el asunto que estamos abordando en estas páginas. Para la mujer, el ginecólogo (usando aquí el nombre de modo colectivo) no es, tan sólo, un médico para la enfermedad; de entre todos los especialistas, el ginecólogo y, en su momento, el tocólogo, cobran un estatuto particular derivado del hecho de que tratan también con la vida. Son, por tanto, médicos de acompañamiento en la vida de la mujer, y no sólo en su enfermedad, lo que modifica y facilita la relación con esta figura (a pesar, incluso, de las reticencias que puedan mostrar a las exploraciones ginecológicas) al contrario de lo que puede suceder con otras especialidades médicas. Que las mujeres que formaban parte de nuestro estudio se hayan socializado en una relación con la medicina relativamente distinta, que hayan adquirido una cultura que ha excluido, para muchas, una relación más continua con la ginecología, no cambia sustancialmente las cosas, pues, en cualquier caso, ellas mismas han pasado por el

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proceso de dar vida a otros, proceso en el que ha intervenido el ginecólogo y el tocólogo. Ahora, además, inculcan a sus hijas una relación con el ginecólogo que ellas, empero, no siempre soportan bien por la masiva presencia del temor, con el consiguiente no querer saber como respuesta. Buena parte de ellas, y especialmente las mujeres rurales, participan de una cultura, como pacientes, en retroceso; cultura que si se sostiene es precisamente porque la propuesta de la salud como prevención les llega excesivamente ligada a la enfermedad, y deja pocos resquicios a la vida. Esta cultura, decimos, se está desvaneciendo progresivamente. A ello coadyuva primordialmente la presión del discurso institucional, ejercida fundamentalmente a través de los medios de comunicación; actualmente, también, de un modo muy importante en el caso que nos ocupa, intervienen las acciones directas llevadas a cabo por los ayuntamientos y las juntas de distrito. Nos referimos ante todo a los programas que tratan de la menopausia. A ellos acuden muchas mujeres, siquiera porque les apetece oír hablar de temas que todavía para ellas constituyen, a veces, un cierto tabú. Cumplen una cierta función de desahogo, principalmente en las poblaciones rurales, donde, por razones sociales, de estas cosas no se habla. A- De los maridos y de los hijos, de la experiencia que había, dijo que se trata de esto. - Pero si es cosa de las familias, no se habla y más en un pueblo, porque tú conoces a esa, la otra conoce a la otra y dices, a esta qué le importa mi vida; es eso, es eso, a esa qué le importa mi vida.@(G.D. 1)

A- Está el médico, y pasamos como aquí, cada una decimos una cosa, porque hay muchas cosas que tú dices >esa me pasa a mí= y, sin embargo, lo hablas con otra, y resulta que todo el mundo está igual. -Exactamente.@(G.D. 4)

Y cumplen también, como puede deducirse de esta última cita, otra función aún más importante, cual es la de restablecer una imagen corporal vinculada a la vida. En estas sesiones, en efecto, aprenden que aquello que las angustia no es un síntoma individual (es decir, que no se trata necesariamente de un síntoma de la enfermedad), sino que muchas veces es, tan solo, un síntoma propio del climaterio; compartido, por tanto, por todas aquellas mujeres que se encuentran en la misma fase de la vida. La importancia de este aspecto reside en el hecho, precisamente, de que el síntoma puede abrirse a la vida, desvincularse de la enfermedad.

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En este contexto conviene ahora preguntarse por el sentido y dificultades de comunicación de un programa de cribado para mujeres de entre 50 y 65 años de la comunidad de Madrid. A la luz de lo que llevamos visto hasta el momento, parece del todo esencial comunicar la razón de un programa de cribado en términos de la vida (de la calidad de vida, por usar el término actualmente en boga) y no de la enfermedad o de la muerte. Habría, por consiguiente, que contextualizarlo en esa fase de la vida de la mujer (la menopausia) que, actualmente, no tiene por qué suponer un declive orgánico y sexual sin paliativos. Habrá de tratarse, por tanto, en la perspectiva de lo que es un seguimiento médico normal, insistiendo en la vida y no tanto en la enfermedad, y aprovechando esa relación imaginaria entre el ginecólogo y la vida. Este aspecto nos parece fundamental, precisamente al objeto de romper o aminorar la relación entre prevención y enfermedad, imaginaria y sólidamente establecida entre las mujeres de estas edades. Esto en lo que afecta a los contenidos; pero igualmente ha de cuidarse con esmero que la forma de la comunicación no despierte, tampoco ella, los fantasmas de la enfermedad, así como la angustia asociada a las diversas exploraciones ginecológicas en sus diferentes fases. Dedicaremos las siguientes páginas a ver todo esto con detalle.

5.1. Sentido y aceptación de un programa de cribado. Debe tenerse siempre presente que una cita para un programa de cribado podría, pese a todos los esfuerzos, atemorizar a las más aprensivas. A- Voy; me angustiaría, pero iría, porque tengo que ir ya, o sea iría, me angustiaría, porque me angustio. - Yo me lo tengo que pensar. - No lo pienses.@ (G.D. 1)

El miedo está siempre presente, el temor a que te "encuentren algo" y te "cambie totalmente la vida". A- Yo no iría, por terror a que me digan que tengo algo, ya mi vida cambia, para vivir aterrorizada.@ (G.D. 2)

A juzgar por el modo en que se manifiestan las mujeres en los grupos de discusión, no parece que sea en absoluto infrecuente encontrar casos extremos de temor 34

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"resueltos" mediante el expediente de no querer saber, que hemos reiterado abundantemente; por lo que a buen seguro sería ilusorio pretender que una simple comunicación, por mucho que se trabaje, pueda disipar los temores existentes. Creemos que lo más lejos que se puede llegar en la elección de un estilo para los contenidos, y de una forma para la comunicación, es a no avivar tales temores. Digamos que, en principio, un programa generalizado de cribado tiene sentido, según entiende el discurso analizado, para las mujeres no controladas, como destinatarias del mismo. El resto, o bien se han hecho recientemente mamografías, como parte de su seguimiento ginecológico habitual o, simplemente, harán aquello que el médico les prescriba. No parece, por consiguiente, que sean destinatarias objetivas del mismo. A-Ya, pero si yo llevo mi tratamiento con mi ginecólogo de una mamografía, como no es conveniente hacértela alegremente...; por ejemplo, este año no me la han hecho, me toca al año que viene y, entonces, como no me toca, lo que no voy a hacer es darme una radiación por gusto...@ (G.D. 3) A- Pues es interesante, porque ya nos vemos obligadas, bueno obligadas. - No bueno es una más, yo desde luego no voy a hacerlo porque ya tengo mi ginecóloga.@ (G.D. 4)

Más bien se entiende que puede ser un primer modo de acercamiento al seguimiento periódico, para aquellas que no están regularmente controladas o que, incluso, nunca se han hecho una mamografía. A- Sí, eso es a lo mejor para invitar a la gente que es reacia a hacerse revisiones y así de esa forma pueden empezar...@ (G.D. 3)

En este sentido, sería conveniente aprovechar un claro efecto retórico que produciría la comunicación misma de la existencia de un programa de cribado: se acuerdan de ti y se preocupan de tu bien. A- A mí me parece bien, piensas que se preocupan, y muy bien. - (Todas): Muy bien. - Esas cartas no asustan. En realidad te sientes bien porque piensas que se acuerdan de ti. - Sí, es verdad.@ (G.D. 5)

Ese "mensaje silencioso" que supone el efecto retórico mencionado, podría facilitar una primera actitud positiva por parte de las mujeres, en el sentido del depósito de

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su confianza en el programa, del mismo modo en que lo hacen habitualmente con sus ginecólogos. Siempre que la comunicación mantenga el adecuado tono, siempre que incluya la vida antes que la enfermedad.

5.2. La comunicación de la cita. Respecto de la comunicación de la cita conviene separar distintos aspectos. C

El léxico y el estilo.

En primer lugar, huelga decir que el lenguaje empleado ha de ser lo más sencillo y cercano al público al que se desea llegar, posible; teniendo en cuenta que sus destinatarias son mujeres de toda la comunidad de Madrid, muchas de ellas con estudios bajos. C

Programa masivo, pero no indiscriminado.

Al margen de esta recomendación de Perogrullo, conviene hacer hincapié en dos aspectos bien diferentes: la comunicación de que este programa es masivo, pero no indiscriminado, por una parte; por otra, que la distancia entre la recepción de la comunicación y la fecha de realización de las pruebas será lo más corta posible. La diferencia entre masivo e indiscriminado nos parece de suma importancia. Por un lado, la comunicación ha de dejar claro que este programa se dirige a un colectivo de mujeres definidas fundamentalmente por su edad, de modo que no haya ni la más mínima sombra de individualización de las destinatarias, aunque la comunicación sea nominal. Quiere esto decir que en ningún momento se debe dar la sensación de que cada destinataria particular ha sido seleccionada en función de su mayor riesgo individual. No es, ha de quedar claro, que las instituciones sanitarias tengan algún tipo de información particularizada acerca de cada una de las destinatarias de esta comunicación que hiciera pensar en un mayor riesgo individual de la destinataria. En este sentido decimos que ha de ser masiva. Ahora bien, que se trate de un programa masivo no quiere decir que haya de ser indiscriminado. La propia comunicación ha de reflejar la información que dé cuenta de las características de la prueba, sin entrar en conflicto con los ginecólogos. Ha de explicar que se trata de una exploración que se debe realizar periódicamente, señalando esta periodicidad, y la conveniencia de pasarla para todas aquellas

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mujeres que no se las hayan realizado previamente en el plazo indicado, y tan sólo para ellas. A- Eso sí que hay que anunciarlo en la carta, que la persona que esté bajo su control de ginecólogo y la hayan hecho una mamografía y lleve tanto tiempo sin hacérsela, esa sí, pero la que no.., yo no lo sé, los médicos saben más, pero vamos... (G.D. 3)

Esto tiene dos sentidos claramente definidos: en primer lugar el de no exponer innecesariamente a las mujeres, fuera de los plazos que actualmente se consideran razonables. En segundo lugar, tiene otro efecto retórico: el de establecer un marco de transparencia que fortalezca la credibilidad del programa mismo y su prestigio, tanto entre las mujeres cuanto entre los propios profesionales del medio. C

La dimensión temporal.

La cercanía de la prueba a la recepción de la comunicación nos parece otro aspecto de gran importancia. En efecto, el discurso que analizamos está preñado de algo que no podemos desarrollar aquí, pero que conviene mencionar: se trata de las críticas al funcionamiento de la Seguridad Social en aspectos como el trato falto de tacto, incluso grosero, de muchos especialistas; críticas, también, respecto de lo que consideran exploraciones incompletas (no siempre hay palpación por parte del ginecólogo), etcétera. Es cierto que, a pesar de todo, el discurso asegura que algo ha cambiado en la Seguridad Social y defiende la figura del médico, mientras que trata de culpar a la organización de todos los males de la asistencia pública. Pero una de las críticas más frecuentes, y más importantes en la perspectiva del estudio que nos ocupa, es la que se hace a las listas de espera para las mamografías. Puede haber diferencias de seis meses y más entre el momento en que se solicita la prueba y la fecha de ésta. A- Sí, y a mi nuera que ha pedido una cita también, 6 meses de espera, es un poco crudo esto, 6 meses de espera.@ (G.D. 1)

Tardan tanto en darte cita que, se piensa, cuando llegas a ella el cáncer puede haberse desarrollado. A- Lo que pasa que como ustedes nos citan tan tarde, cuando quiere recurrirse un cáncer es de esos malos, pues ya te ha invadido, no llegan a tiempo, no es que la gente no esté concienciada de que tiene que ir al medico, la gente va, lo que pasa que los médicos hablan muy bien en televisión, dan muchos consejos, pero a la hora de la verdad, en la práctica...@ (G.D. 3)

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Y si existe necesidad de diversas pruebas consecutivas, las esperas entre unas y otras suelen ser también excesivamente prolongadas. El efecto que esto produce no es sino el de acrecentar el temor, dando tiempo a que se desarrolle y estabilice, y el de hacer angustiosa la espera. De hecho, que la primera cita esté tan distante en el tiempo, respecto del momento de su solicitud, desanima a las más aprensivas. A- Así no tenemos que estar ni llamando ni esperando, genial.@ (G.D. 5)

Una de las ventajas de un programa de cribado, principalmente en relación con aquellas mujeres no controladas y que sienten temor ante las exploraciones, puede provenir precisamente de una cita cercana en el tiempo. Esto implica una cierta comodidad y rapidez y, sobre todo, facilitaría que entre el momento de la decisión de realizarse una mamografía y el de efectuarla, no haya elaboraciones secundarias presididas por el temor y la angustia, que paralicen finalmente la acción. Por esa misma razón parece absolutamente necesario arbitrar los mecanismos necesarios para que puedan realizarse pruebas consecutivas, en aquellos casos en que así lo aconsejen los resultados de la primera mamografía, con la menor demora entre unas y otras. A- Si me dicen que tengo algo, y resulta que empiezo todos los trámites y voy a tener que esperar dos años para que me hagan las restantes pruebas o uno, pues lo que ha hecho esto es ponerme nerviosa y peor.@ (G.D. 2)

A- Que te den un informe o que telefónicamente te digan, hemos visto una anomalía por favor diríjase a tal sitio y tal seña, si ellos han hecho la mamografía tienen que hacer un centro donde te hagan ya todo, igual que el Ayuntamiento...@ (G.D. 5)

El tiempo de incertidumbre, aquel que media entre la finalización de una prueba y la recepción de sus resultados, es absolutamente esencial. Es un tiempo de incertidumbre que se abre a la presencia masiva de la angustia. A- Tenía durezas que las llaman ellos otra cosa, me viene a la mente pero ahora no me acuerdo, y que no me preocupara, pero hasta que me dé los resultado del otro, pues ya tengo un miedo que para qué...@ (G.D. 2)

No parece necesario abundar a estas alturas del informe sobre los temores que una mamografía abre. Baste decir que este tiempo que decimos de incertidumbre, puede

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ser tanto el posterior a la realización de la mamografía, cuanto (y, en realidad debiéramos decir, fundamentalmente) el que medie entre pruebas posteriores a ellas, cuando la primera exploración haya dado un resultado positivo. Por eso, para evitar la angustia consecuente, la comunicación de los resultados debe ser lo más rápida posible. A- Rápida, porque encima que no quiero ir, me van a tener sin dormir, prefiero no ir, porque por lo menos no estoy nerviosa, si me la dan en el momento mejor. - Y si no, lo más rápido posible.@ (G.D. 3)

Por eso, también, es comprensible que los grupos de mujeres estudiados entiendan que los resultados debieran darlos, incluso, en el momento de realización de la prueba, lo que juzgan factible. A- La que lo hace te lo dice, porque yo me lo he hecho y se lo pregunté, >)tengo algo?=, y me dijo, tranquila que no tengo nada y a los pocos días me mandó la carta y las radiografías y no tenía nada, pues que lo digan así y vas bien y sales contenta, y si tienes algo que lo sepas en el momento, no tengas que esperar seis meses.@ (G.D. 3)

El tiempo de demora en los resultados es un aspecto que debiera figurar en la propia comunicación, ya que es inevitable que la realización de estas exploraciones se asocie con el (mal) funcionamiento habitual de la Seguridad Social, lo que hace temer un tiempo de espera y, por ende, de angustia, interminable. Quizá también por esta misma razón sea conveniente separar todo lo posible, en la comunicación que se haga llegar a las mujeres, el programa de cribado del funcionamiento normal de la sanidad pública (esto es, de las mamografías que la Seguridad Social hace bajo demanda de los especialistas). C

El canal de la comunicación.

El momento de la comunicación de los resultados tras la exploración mamográfica es, sin duda, el más delicado, y el más difícil de resolver satisfactoriamente. Esta comunicación no puede hacerse, como es obvio, de cualquier manera, lo que nos conduce directamente al asunto del medio más adecuado para ello. En este sentido, es claro que las mujeres preferirían que la comunicación se la hiciera el médico (preferiblemente su propio médico) personalmente. De este modo no recibirían a solas los resultados: tendrían a su lado a un médico que podría apoyarlas, arroparlas, o transmitirles su felicitación por un resultado negativo (como dicen que hacen los buenos ginecólogos). Ahora bien, en la medida en que el

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programa de cribado queda, siquiera lateralmente, vinculado a la Seguridad Social, entienden que no se les dará esta opción que consideran siempre la preferible. Descartada espontáneamente, por la razón indicada, esta posibilidad, los grupos pasan a discutir acerca de si, alternativamente, los resultados de la exploración debieran comunicarse telefónicamente o mediante carta. Ambos medios tienen sus ventajas y sus inconvenientes. El teléfono permitiría disminuir el tiempo de incertidumbre. Pero la comunicación telefónica es demasiado fría, y su desventaja radical residiría en la angustia asociada a cada timbrazo de ese ciego mensajero, a cada llamada, que se temería fuera la que anunciase la salud o la enfermedad. Es lo que sucede de hecho con ciertas pruebas cuya comunicación es usualmente telefónica, tal como pone de manifiesto la muy ilustrativa cita que sigue. A- Yo, cada vez que sonaba el teléfono, cuando me la hice, como nunca me la había hecho, mire, la llamaremos Antonia por teléfono si está bien no se la llama pero... mira, sonaba el teléfono y... me imaginaba que habían dicho Ramón y Cajal y era mentira... - La espera es lo peor.@(G.D. 5)

La carta nominal es un medio menos frío que el teléfono; pero eso no significa que satisfaga por completo, pues implicaría leerla en el domicilio, en soledad, sin la presencia de ese médico en quien se ha depositado la confianza, de esa figura paterna de saber y amor que podría ayudar en su lectura. Al igual que sucede con el teléfono, la carta puede ser mensajera de buenas o malas noticias, lo que en ciertos casos dispararía el temor a abrirla o, al menos, a abrirla a solas. La angustia podría operar también aquí, al igual que veíamos en la cita anterior, demorando en este caso su apertura hasta el momento en que pudiera hacerse en presencia de un médico, como se dice que sucede a veces con la comunicación de pruebas clínicas. A- Yo no la abrí, la doctora estaba de vacaciones, y estuve 15 días con la carta allí; estaba Ana [la doctora], digo >no la he abierto=, >)y eso?, (anda!, mírala=.@ (G.D. 1)

Otra posibilidad que se baraja, también insatisfactoria sin embargo, es la de separar los positivos y los negativos en sendos canales: el teléfono para las comunicaciones positivas, emplazando para una nueva cita, y la carta para las negativas. Pero esto, en efecto, no satisface, pues abre de nuevo el camino para la angustia ante cualquier llamada telefónica durante el período de espera. La alternativa contraria (la llamada telefónica para comunicar los resultados negativos, y una carta citándote para una segunda prueba o para la consulta del 40

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especialista, en el caso de los positivos o dudosos) presupondría un resultado positivo incluso antes de abrir la carta... )Cómo abrirla entonces, máxime en soledad, o junto a algún miembro de la familia, que puede estar casi tan aterrado como la receptora? A- Tiene que presentarse usted en tal sitio porque tiene usted esto...(ah, que susto, qué horror!. - No, hombre, tan duro no. - Darte una explicacion, pero por carta. - Qué mujeres tan valientes. - Es mejor que sea el doctor que te hable y te explique, pero así de sopetón una carta que lees que tienes algo mal... - Usted es que tiene mucho miedo, me cago en la mar. - Es que en una carta es muy frío, que estés en tu casa y estás sola y lees una carta así, pues...@ (G.D. 2)

A- Personalmente si te haces la mamografía y recibes la carta, hasta que la abres... - Te caes para atrás. - Sí, te quedas...@ (G.D. 5) "- A mí me mandan la carta y no la abro." (G.D. 1)

Separar los mensajes (positivo y negativo) en sendos canales, se eligiera una u otra forma, supondría convertir al canal mismo en mensaje: no haría falta acabar de oir la comunicación telefónica para saber si el resultado es positivo o negativo. No sería necesario abrir el sobre, para tener la certeza de que el resultado es uno u otro. El canal actuaría como una señal. Y el resultado sería la angustia asociada a la espera, por una parte, y el temor a recibir el resultado en soledad, por otro. Sólo si la recepción de la comunicación conllevase una cita ante el médico en todos los casos (tanto si el resultado es positivo como si es negativo) podría ser aceptable. De lo contrario, abriría siempre el camino de la angustia. Como puede verse, no hay solución satisfactoria excepto aquella que implique la presencia del médico en la transmisión de los resultados. Transmisión que no sería nunca mera información, ya que lo que se busca en esta figura es precisamente, a los efectos de esta comunicación, el polo de la transferencia que ellas han denominado el "trato humano", el "cariño", la "amabilidad"...

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Si esta posibilidad, como sospechan, no fuera posible, y tampoco lo fuera la comunicación inmediata tras la prueba, y en el mismo lugar de su realización, no habrá probablemente otra salida que la de enviar el resultado por correo, explicitando los resultados negativos, y citando en su centro de salud correspondiente a la mujer que hubiera dado positivo, sin hacer expresa mención de este resultado en la comunicación misma. Como puede comprenderse, esta posibilidad no eliminaría nunca del todo la angustia, esa angustia que, recordémoslo, no estaría situada nunca tan solo al final del proceso, sino que puede ser un obstáculo para la construcción de una actitud positiva ante el programa de cribado mismo.

6. ANEXO ACTITUDES Y CREENCIAS FRENTE AL CÁNCER DE MAMA DE LAS MUJERES DE 50 A 64 AÑOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID. PROYECTO DE INVESTIGACIÓN.

Para: Servicio de Educación Sanitaria. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid Madrid, Marzo de 1998. Este texto constituye un proyecto de investigación sobre las actitudes y las creencias frente al cáncer de mama de un grupo de edad (el ubicado entre los 50 y los 64 años) de mujeres de la comunidad de Madrid. Este grupo de población sería el beneficiario de un programa de cribado (screening) que está siendo elaborado por la Consejería de Sanidad de esta Comunidad. La eficacia de un programa de este tipo reside, fundamentalmente, en la amplitud de su respuesta. Sucede que, al parecer, la aceptación de este tipo de programas o, simplemente, la demanda de mamografías, es muy superior entre las mujeres más jóvenes y de mayores recursos económicos (y mayor nivel cultural, consiguientemente), y menor en las de más edad, menor cultura, y recursos más bajos; son precisamente las mujeres de más edad aquellas que en mayor medida pueden beneficiarse de este tipo de intervención. De la información de que se dispone puede deducirse que son las mujeres más jóvenes quienes se encuentran más cerca de una concepción preventiva de la salud. Parece, por consiguiente, que tanto la información sanitaria, cuanto la cultura (y

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podemos poner la edad y los recursos en relación con las dos variables anteriores) son determinantes para la aceptación de un programa de cribado. Habría, por tanto, un cierto y evidente desajuste entre la población a que estos programas desean llegar, y aquella otra más favorable a los mismos, de los que, sin embargo, se encuentra excluida. Es precisamente en el seno de ese desajuste, donde se sitúa la investigación de la que este proyecto sería el primer paso. Dicho de un modo general, se trataría de conocer las razones por las que un cierto porcentaje de las destinatarias no participa (o participaría) en estos programas preventivos. Pero este modo de plantear el problema requiere, para su conversión en objetivos de investigación, de una mayor complejización. Naturalmente, que un sujeto se encuentre más o menos cerca de una concepción preventiva de la salud, es capital para el éxito de un programa preventivo. Pero, en el caso que nos ocupa, no se trataría de investigar la relación que pueda existir, de un modo meramente formal y abstracto, entre salud y prevención (o entre salud, enfermedad y prevención); por el contrario, en la medida en que la enfermedad pone en juego el cuerpo, y más concretamente la vivencia (que pasa necesariamente por la construcción de un determinado imaginario) del cuerpo, nos debe interesar la salud y la enfermedad en el cuerpo femenino, particularmente porque nos hallamos ante un programa preventivo de una enfermedad cargada, como pocas, de elementos imaginarios.

6.1. OBJETIVOS Partimos de la hipótesis de que una enfermedad como el cáncer de mama adquiere características específicas, de manera que la enfermedad, su mera posibilidad, y la relación de la mujer con la institución sanitaria, tanto en la prevención, cuanto en el tratamiento, se ve afectada por una construcción imaginaria, no consciente, que incluye lo femenino en el cuerpo, que concierne, por tanto, a la diferencia sexual. En cualquier caso, queremos dejar claro que esta hipótesis tiene valor de delimitación del contexto y los objetivos de la investigación, sin que prejuzgue, en ningún modo, consideraciones acerca de su validez ni, mucho menos, del modo en que pueda darse todo ello en el discurso de las mujeres. Quiere esto decir, tan solo, que si el objetivo pragmático que esta investigación persigue es dar cuenta de todos aquellos aspectos que pueden permitir un tipo de 43

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comunicación que induzca una mayor y mejor respuesta a estos programas de cribado en el grupo de población más reacio a los mismos, es necesario que la investigación ubique la posible respuesta ante un programa preventivo para el cáncer de mama, en el contexto mismo de la vivencia de la enfermedad (y, más específicamente, de esta enfermedad) por las mujeres potencialmente beneficiarias del mismo. En nuestra opinión, el estudio debería centrarse, por consiguiente, en una serie de aspectos que constituirían su marco mínimo de objetivos; quiere esto decir que el diseño previo de objetivos queda abierto, en cualquier caso, a todo aquello que el propio discurso objeto de análisis estime pertinente, de modo que la propia investigación pueda retroalimentar la perspectiva desde la que se diseñó su enfoque. Los objetivos mínimos que, en principio, entendemos como adecuados, serían los siguientes: •

Conocer la actitud de la mujer ante la enfermedad. Este aspecto nos serviría simplemente para contextualizar la investigación, pues ya hay investigaciones sobre el mismo.

•

Más concretamente, trataríamos de conocer la actitud ante el cáncer, y el cáncer de mama.

•

Esto implicaría recrear todo el universo simbólico (la construcción imaginaria) del cáncer en el cuerpo femenino.

•

Lo anterior implicaría también dar cuenta del conocimiento que las mujeres poseen acerca de lo que se consideran actualmente factores de riesgo de esta enfermedad. Con ello trataríamos de observar su cercanía o lejanía respecto de los esfuerzos preventivos institucionales.

•

Otro punto al que creemos habría que prestar especial atención es la relación que la mujer mantiene con el personal sanitario y los especialistas que entienden de la enfermedad en el cuerpo femenino. Partimos de la hipótesis de que puede haber, en estos casos, una relación diferente de la que se establece con el médico (o con el mismo sistema sanitario) cuando lo que está en juego es la enfermedad que no implica el cuerpo sexual. Esto supone también conocer si existen diferencias de actitudes respecto del sexo del

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personal sanitario y, si tal fuera el caso, dar cuenta de sus razones e implicaciones. •

Por último, nos interesaría todo lo relativo al cuidado preventivo y a las respuestas que las mujeres puedan dar a programas como éste y similares, incluyendo aquí todo lo concerniente a los aspectos de la comunicación. Para ello, hemos incluido en el diseño de los grupos de discusión (técnica que proponemos como la más adecuada para este estudio) uno con mujeres que hayan recibido información sobre un programa de cribado de carácter local (entendemos que es el caso del municipio de Parla).

6.2. DISEÑO. Aunque un estudio más exhaustivo debiera incluir grupos de población, edades, etcétera, no comprendidos entre aquellos que serían beneficiarios de este programa de cribado poblacional, precisamente para comprender mejor el carácter específico del discurso de este segmento de la población, lo limitado de los recursos nos obliga a ceñirnos en exclusiva a este último. Así, entendemos que las variables que deben formar parte de nuestra propuesta de diseño, vienen definidas por el mismo ámbito del programa; sería las siguientes: •

Mujeres.

•

De edades comprendidas entre los 50 y los 64 años.

•

De los hábitats rural y urbano. Incluiríamos una población en la que se haya llevado a cabo un programa de cribado local (Parla).

•

De estatus sociales bajo, y medio amplio (medio-bajo, medio-medio y medioalto): aquellos en principio más reacios a su participación en los programas de cribado.

•

Distinguiendo entre población ocupada y no ocupada y/o socialmente activa y no activa, en la medida en que su inclusión en determinadas redes sociales puede influir en la disposición frente a los programas preventivos (y, de modo más general, producir variantes en el imaginario de la enfermedad y la salud, así como en la construcción también imaginaria del cuerpo sexuado).

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Concretamente, propondremos los siguientes un grupos de discusión (técnica que nos parece la más adecuada para comprender el discurso sobre la enfermedad, y de la que creemos no es necesario argumentar aquí sus razones): G.D.1.: Mujeres de edades comprendidas entre los 50 y los 58 años. De estatus bajo, habitantes de pequeñas poblaciones rurales de la comunidad de Madrid. Cabanillas y poblaciones cercanas. G.D.2.: Mujeres de edades comprendidas entre los 59 y los 64 años, de estatus bajo y poblaciones rurales de la comunidad de Madrid. Rivas-Vaciamadrid, y poblaciones cercanas. G.D.3.: Mujeres de edades comprendidas entre los 59 y los 64 años, de estatus medio. Amas de casa. Ciudad de Madrid. G.D.4.: Mujeres de edades comprendidas entre los 50 y los 58 años. . Estatus medio alto. Aproximadamente la mitad trabajaba fuera de casa. Ciudad de Madrid. G.D.5.: Mujeres de edades comprendidas entre los 50 y los 58 años, de estatus bajo y medio bajo, la mitad de las cuales trabajarían fuera de casa. No controladas por el ginecólogo. Ciudad de Madrid.

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