DOLOR ANTERIOR DE RODILLA. Una revisión en imágenes. Poster no.:

S-1257

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

E. Belmonte Castán, P. Melloni Ribas, M. Veintemillas Araiz, A. Marin Aznar, R. Valls Pascual, F. Novell Teixido; Sabadell/ES

Palabras clave:

Trauma, Lesiones deportivas, RM, Músculo esquelético tejidos blandos, Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético cartílago

DOI:

10.1594/seram2012/S-1257

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Objetivo docente El propósito de esta presentación es revisar las características por RM de las distintas entidades patológicas frecuentes e infrecuentes que causan gonalgia anterior.

Revisión del tema En el dolor anterior de rodilla pueden estar implicados distintos elementos anatómicos de esta articulación. Describiremos las distintas patologías traumáticas y no traumáticas en relación a estas distintas localizaciones: rótula, tendón del cuadriceps, tendón rotuliano, grasa supra e infrapatelar, bursas y recesos RÓTULA 1- Fracturas La rótula es el punto más débil del mecanismo extensor de la rodilla. Las fracturas de rótula pueden ser el resultado de un golpe directo o por el incremento de fuerzas de tensión del cuádriceps o del tendón rotuliano. Las fracturas rotulianas se suelen diagnósticar sin dificultad con radiografía simple. La resonáncia magnética (RM) es útil para el diagnóstico de las fracturas no desplazadas o las fracturas microtrabeculares. (fig. 1 y 2) 2- Luxaciones La luxación patelar lateral transitoria traumática es una causa frecuente de dolor de rodilla anterior. Las contusiones óseas en el cóndilo femoral medial y en margen lateral de la rótula son el patrón característico de lesión ósea. (fig 3) 3- Lesiones osteocondrales post-traumáticas Las lesiones agudas en la cara anterior de la rodilla pueden causar lesiones osteocondrales de la rótula. (Fig 4) 4- Artrosis

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Los cambios artrósicos de la articulación femoropatelar son una causa común de gonalgia anterior, especialmente en los pacientes de edad avanzada. Son característicos: la pérdida del cartílago articular, las irregularidades corticales y esclerosis, así como, la formación de quistes subcondrales y osteofitos. 5- Condromalacia Las lesiones del cartílago pueden ser causa de gonalgia anterior en personas jóvenes. El reblandecimiento anormal, desgaste o ulceración del cartílago patelar son debidos principalmente a una incongruencia de las facetas articulares o al estrés excesivo de la articulación femoropatelar.

6- Infecciones La osteomielitis hematógena rotuliana es una entidad muy poco frecuente y la mayoría de los casos se dan en niños entre 5-15 años. La infección ósea por contigüidad de una celulitis perirotuliana después de un traumatismo es una causa infrecuente de gonalgia anterior. 7- Tumores Los tumores benignos o malignos son raros en la rótula. Entre los benignos se encuentran: tumor de células gigantes, condroblastoma, quiste óseo aneurismático, osteoblastoma, quiste óseo simple, osteoma osteoide y hemangiomas. Las metástasis son los tumores malignos más frecuentes. (fig 22-26) 8- Rótula bipartita En la mayoría de casos es asintomática, aunque puede ser causa de inestabilidad mecánica. (fig 5) TENDÓN del CUADRICEPS 1- Ruptura La ruptura del tendón del cuádriceps es la segunda lesión más frecuente del mecanismo extensor de la rodilla. Por lo general sucede después de una contracción excéntrica del

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músculo cuádriceps con la rodilla flexionada. Por lo general ocurre en la unión del tendón rotuliano y del cuádriceps, y puede ser parcial o completa. (fig 7) 2- Tendinosis Una biomecánica anómala o un exceso crónico de tracción del tendón del cuádriceps conlleva a una inflamación del tendón (aguda vs crónica).(fig 6)

TENDÓN ROTULIANO 1- Ruptura Es muy poco frecuente y se localiza generalmente en el extremo proximal del tendón rotuliano. La carga excesiva del tendón, los microtraumas (actividad deportiva) o la carga normal sobre un tendón patológico (por ejemplo en los casos de pacientes con corticoterapia prolongada) pueden conducir a la ruptura del tendón. (fig 9) 2- Tendinitis La tendinitis del tendón rotuliano proximal es una causa común de gonalgia anterior en pacientes jóvenes y activos involucrados en actividades deportivas que implican correr y saltar. En la RM el tendón se muestra engrosado y con alteración en la intensidad de señal. (fig 8)

3- Enfermedad de Osgood-Schlatter y de Sinding-Larsen-Johansson Osgood-Schlatter: es una lesión por tracción de la apófisis del tubérculo tibial , causada por microtraumatismos de repetición. Por lo general, afecta a pacientes jóvenes que participan en actividades deportivas. La fragmentación de la tuberosidad de la tibia y la inflamación del tendón pueden ocasionar dolor anterior en la rodilla. (fig 10) Sinding-Larsen-Johansson: es un proceso similar al anterior en el polo inferior rotuliano. (fig 11) GRASA SUPRA-INFRAPATELAR

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1- Fractura Lesiones traumáticas que causan edema difuso en la almohadilla grasa con un aumento de intensidad lineal en secuencias ponderadas en T2. 2- Enfermedad de Hoffa- Hoffitis Es un proceso de inflamación traumática y post-traumática que produce dolor, edema e hipertrofia de la grasa infrapatelar y posteriormente cicatrización y fibrosis. En los estadios iniciales, la RM permite detectar edema en la almohadilla de la grasa de Hoffa. Posteriormente aparece fibrosis, cicatrización y/o calcificaciones. (fig 12) 3- Síndrome de la excesiva presión lateral Pinzamiento mecánico de la almohadilla de grasa de Hoffa superolateral como consecuencia de una biomecánica alterada de la articulación femoro-patelar. La RM permite reconocer edema y hemorragia en el aspecto superolateral de la almohadilla grasa.

4- Tumores Se incluyen los quistes ganglionares y parameniscales, la osteocondromatosis sinovial, la sinovitis nodular focal , la lesión cíclope, el hemangioma sinovial, el condroma intracapsular y el sarcoma sinovial. (fig 13-14-15-16)

BURSAS Y RECESOS. 1- Receso suprapatelar las lesiones del receso suprapatelar incluyen: los quistes, la osteocondromatosis, la sinovitis villonodular pigmentada, el hemangioma sinovial y el lipoma arborescens (fig 17). 2- Bursitis suprapatelar

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Puede ser de causa traumática, degenerativa o infecciosa, y es una causa común de gonalgia anterior. 3- Bursitis prepatelar Es una inflamación de la bursa prepatelar debida a un traumatismo agudo (caída directa sobre la rodilla) o microtraumatismos crónicos repetitivos. En la RM se detecta líquido en la bursa. (fig 21) 4- Bursitis infrapatelar superficial y profunda. (fig 20)

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Fig. 1: Fractura rótula. GRE axial y densidad protónica (DP) coronal. Mujer de 50 años con antecedente de contusión directa sobre rótula. La RM muestra una línea vertical

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hipointensa (cabeza de flecha) en la región lateral de la rótula, que se corresponde a una fractura parcialmente consolidada con un desplazamiento caudal del fragmento lateral.

Fig. 2: Fractura comminuta de rótula. GRE axial y STIR Coronal. Hombre de 32 años con luxación recidivante de rótula. La RM pone de manifiesto una fractura comminuta (cabeza de flecha) del polo medial de la rótula con contusiones óseas en los cóndilos femorales (alteración de la señal RM con hiperintensidad en secuencias STIR- estrellas). Hemartros y/o sinovitis crónica. Estos hallazgos están en probable relación con los episodios de luxación recidivante de la rótula.

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Fig. 3: Luxación externa de la rótula. GRE axial. Mujer de 14 años que consulta por gonalgia. RM demuestra una disposición anómala de la rótula repecto al fémur compatible con luxación externa.

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Fig. 4: Lesión osteocondral rotuliana. GRE axial y DP coronal. Hombre de 32 años. Gonalgia anterior que no responde a tratamiento antiinflamatorio convencional. RMLesión osteocondral(cabeza de flecha) con destrucción del cartílago articular femoropatelar adyacente a la faceta externa de la rótula.

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Fig. 5: Rótula bipartita. GRE axial y DP coronal. Hombre de 53 años. Gonalgia de larga evolución localizada en rótula. Rótula bipartita con signos artrósicos secundarios a los microtraumatismos de repetición entre los dos fragmentos. Buena correlación articular femoro-patelar con conservación del grosor y la intensidad de señal del cartílago articular.

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Fig. 6: Tendinitis focal del cuadriceps. GRE axial y DP sagital. RM muestra una área focal de hiperseñal (cabeza de flecha) en el extremo distal del tendón del cuádriceps compatible con tendinitis.

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Fig. 7: Ruptura parcial del tendón del cuadriceps. DP y T2 sagitales. Varón de 60 años consulta tras torsión y contusión directa sobre rodilla izquierda. Ruptura (cabeza de flecha) prácticamente completa del tendón del cuadríceps (recto femoral, vasto medial y vasto lateral) sin retracción miotendinosa significativa, y preservación del fascículo profundo del vasto interno. Asociado a gran hematoma muscular y de partes blandas periarticulares.

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Fig. 8: Tendinitis del tendón rotuliano. GRE axial y DP sagital. Hombre de 39 años, corredor. RM: engrosamiento focal con hiperseñal (cabeza de flecha) en la inserción proximal del tendón rotuliano, compatible con tendinitis.

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Fig. 9: Ruptura del tendón rotuliano. DP y T2 sagital. Hombre de 49 años. Traumatismo directo sobre rodilla derecha. RM: ruptura completa del tendón rotuliano (cabeza de flecha) , presentando su porción distal una morfología serpinginosa. Concomitantemente se observa un ascenso de la rótula en relación a la tróclea femoral. Bursitis prerotuliana.

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Fig. 10: Osggod-Slater. DP sagital. Hombre de 37 años con dolor en la cara anterior de la rodilla D de larga evolución y sin antecedentes traumáticos relevantes. La RM pone de manifiesto la fragmentación ósea (cabeza de flecha) de la tuberosidad anterior de la tibia derecha en relación a la inserción distal del tendón rotuliano.

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Fig. 11: Sinding-Larsen-Johansson.DP sagital y STIR coronal. Hombre de 19 años con dolor localizado en el polo inferior de la rótula izda. RM: hipertrofia con fragmentación del polo inferior de la rótula (cabeza de flecha), con edema óseo (hiperintensidad de los fragmentos en secuencias STIR) y tendinopatia de la inserción proximal del tendón rotuliano.

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Fig. 12: Hoffitis. GRE axial y T2 sagital. Mujer de 35 años. Hiperintensidad de los tejidos blandos del espacio de Hoffa (cabeza de flecha) en la secuencia potenciada en T2, que sugiere edema (Hoffitits).

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Fig. 13: Condroma infrapatelar. GRE axial, T2 sagital y DP coronal. Mujer de 80 años. Nódulo calcificado (cabeza de flecha) de 23 mm de diámetro en el espacio de Hoffa, compatible con condroma.

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Fig. 14: Quiste en el espacio de Hoffa.T2 y DP sagitales. Mujer de 43 años, consulta por gonalgia anterior. RM: tumoración quística septada (cabeza de flecha) localizada en espacio de Hoffa compatible con gran quiste sinovial.

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Fig. 15: Osteocondromatosis sinovial. DP sagital. Mujer 55 años. Gonalgia derecha de larga evolución. La RM muestra múltiples cuerpos libres intraarticulares, hallazgos complatibles con osteocondromatosis sinovial.

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Fig. 16: Sinovitis villonodular.DP sagital. Mujer de 64 años que consulta por gonalgia izquierda de larga evolución agravada en los últimos meses, de localización anterior. La RM muestra una estructura irregular que ocupa el espacio de Hoffa (cabeza de flecha) de intensidad intermedia en la secuencia DP, compatible con sinovitis villonodular.

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Fig. 17: lipomatosis sinovial arborescente.GRE axial y T2 sagital y coronal. RM: derrame articular en moderada cantidad. Proliferación sinovial a nivel de los recesos patelares con áreas de grasa compatible con una lipomatosis sinovial arborescente.

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Fig. 18: Quiste sinovial multitabicado en el compartimiento interno. GRE axial, DP y T2 sagitales. Mujer de 75 años con polimialgia reumática que presenta desde hace 4 meses tumefacción en la rodilla derecha. RM: lesión hiperintensa en T2 en el compartimento interno de la rodilla derecha que se correponde a una gran lesión quística de aproximadamente 60 x 30 mm, multitabicada (cabeza de flecha).

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Fig. 19: Quiste sinovial en el retinaculum externo. GRE axial y DP coronal. Mujer de 25 años con dolor en la cara externa de la rótula. La RM muestra una imagen hiperintensa en secuencia GRE de bordes muy bien definidos (cabeza de flecha), lo que se corresponde a un quiste sinovial localizado en el retinaculum externo.

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Fig. 20: Bursitis infrarotuliana. GRE axial y DP sagital. Hombre 60 años. Gonalgia. RMgran tumoración multiquística (cabeza de flecha) a la bursa infrapatelar compatible con bursitis

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Fig. 21: Bursitis prerotuliana. T2 sagital. Mujer de 42 años. Dolor y "bulto" rotuliano. La RM muestra una estructura pre-rotuliana bien delimitada, hiperintensa y con pequeñas imágenes hipointensas en su interior que se corresponde a una bursitis prerotuliana (cabeza de flecha) con calcificaciones internas que sugieren cronicidad.

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Fig. 22: Metástasis óseas.T2 sagital y coronal. Paciente de 74 años con neoplasia de pulmón, consulta por gonalgia intensa. La RM pone de manifiesto una extensa afectación del hueso medular en el extremo distal del fémur compatible con metástasis.

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Fig. 23: Tumor de células gigantes (TCG) GRE axial y DP coronal. Hombre de 39 años que consulta por gonalgia de reciente aparición sin antecedente traumático. La RM muestra una lesión ósea de características heterogéneas de 40 x 25 mm, excéntrica, de margenes definidos, con erosiones endostales y discreto abombamiento de la cortical anterior del platillo tibial interno, acompañado de edema de partes blandas. Se realizó punción-biópsia guiada por TC, siendo el diagnóstico histológico de TCG.

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Fig. 24: Tumor de células gigantes (TCG).DP coronal y TAC axial. Mismo paciente de la fig. 23, antes y después de la cirugía, en la que se realizó una exéresis completa de la lesión con posterior cementación de la epífisis tibial.

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Fig. 25: Tumor de estirpe vascular (hemangioma).T2 y DP sagitales. Hombre de 20 años que consulta por palparse una tumoración ocasionalmente dolorosa en rodilla derecha de localización suprapatelar. RM: tumoración (cabeza de flecha) de morfologia serpinginosa hiperintensa en T2 y DP, que infiltra el músculo vasto interno y presenta proliferación de tejidos blandos por debajo del tendón del cuádriceps, sin signos de agresividad, compatible con tumor de estirpe vascular (hemangioma)

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Fig. 26: Tumor de estirpe vascular (hemangioma).T2 y DP coronales. Hombre de 20 años que consulta por palparse una tumoración ocasionalmente dolorosa en rodilla derecha de localización suprapatelar. RM: tumoración (cabeza de flecha) de morfologia serpinginosa hiperintensa en T2 y DP, que infiltra el músculo vasto interno y presenta proliferación de tejidos blandos por debajo del tendón del cuádriceps, sin signos de agresividad, compatible con tumor de estirpe vascular (hemangioma)

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Conclusiones La RM es una prueba no invasiva que permite obtener un diagnóstico preciso de las causas de gonalgia anterior. Así pues los hallazgos característicos por RM, tanto de las causas frecuentes como de las infrecuentes, permiten realizar el diagnóstico correcto, básico para un posterior tratamiento adecuado.

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