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REVISIÓN

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Dolor de espalda de origen tumoral. Criterios generales de tratamiento C. Vi l l a s *

Villas C. Tu m o r -associated back pain. General therapeutic criteria. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 124-130.

SUMMARY The problem raised by tumor-associated back pain is described in detail, assuming that, in general, the tre a tment of primary tumors is mainly surgical and must seek c u re, whereas treatment of metastatic tumors, the most f requent ones, is just palliative, commonly surgical, and it is aimed to improve the quality of life of the patient. In metastasic tumors, pain is generally associated to pathologic fractures and frequently there is compression of the spinal cord or the rachidian nerves, which can add pain, paralysis and incontinence of sphincters. A general description of the therapeutic tools available and the sur g i c a l indications, understanding that, although being a small p e rcentage of all the metastasis detected, they fre q u e n t l y arise as treatment of pain and neurological complications. The main criteria for accepting surgery as a normal therapeutic approach in metastatic involvement is based on the f requent difficulty to offer the patient a good quality of life and the increasingly false idea that malignant tumoral rachis is equivalent to dead patient and metastatic rachis is equivalent to terminal patient. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key wor ds: Vertebral tumors. Vertebral metastatic. Paraplegia.

miento es quirúrgico y debe aspirar a la curación y en los t u m o res metastásicos, los más frecuentes, el tratamiento es casi siempre paliativo, con frecuencia quirúrgico y aspira a mejorar la calidad de vida del paciente. En los tumores metastásicos, el dolor está relacionado generalmente con la fractura patológica y con frecuencia existe compresión de la médula espinal o de los nervios raquídeos que puede añadir dolor, parálisis o incontinencia de esfínteres. Se discuten de forma general las medidas terapéuticas disponibles y las indicaciones quirúrgicas entendiendo que, aunque supongan un pequeño porcentaje dentro del total de las metástasis detectadas, surgen con frecuencia como tratamiento del dolor y de las complicaciones neurológicas. La base fundamental para aceptar la cirugía como un medio terapéutico normal en las afeccciones metastásicas viene de la dificultad frecuente de ofrecer al paciente una buena calidad de vida y de que cada vez es más falsa la idea de que raquis tumoral maligno es igual a enfermo fallecido y raquis metastásico es igual a paciente terminal. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. A. Palabras clave: Tu m o res vertebrales. Metástasis vertebrales. Paraplejía.

ÍNDICE 1. PLANTEAMIENTO GENERAL

RESUMEN Se realiza un planteamiento amplio de la pro b l e m á t i c a del dolor de espalda de origen tumoral, partiendo de la base de que, en general, en los tumores primarios el trata-

2. SOSPECHA DE EXISTENCIA DE UN TUMOR ANTE UN DOLOR DELRAQUIS 3. TRATAMIENTO DELDOLOR YDE SU CAUSA 4. RESULTADOS DELTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

*Dpto. de COT. Clínica Universitaria. Dpto. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona

5. PROTOCOLIZACIÓN DE LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS

DOLOR DE ESPA L D A DE ORIGEN TUMORAL. CRITERIOS GENERALES DE T R ATA M I E N TO

1. PLANTEAMIENTO GENERAL El hecho de que el dolor de espalda sea uno de los principales motivos de consulta, tanto en atención primaria como en traumatología y ortopedia, reumatología, rehabilitación y en las llamadas unidades del dolor, unido a la falta de especificidad del síntoma dolor, lleva consigo la primera dificultad en el tratamiento del dolor de origen: el diagnóstico, saber que se está ante un problema de origen tumoral. Los tumores del raquis son poco frecuentes y no es fácil en una primera consulta por dolor regional cervical o lumbosacro detectar un tumor en una radiografía simple, que es la exploración más indicada. El miedo al error puede hacer solicitar una resonancia magnética o una gammagrafía a todo paciente que tenga dolor de espalda, lo cual tampoco es factible ni apropiado. Por otra parte resulta muy difícil todavía para la mayoría de nosotros prescindir de las expresiones “cervicalga, lumbalgia, ciática...”en el apartado correspondiente al diagnóstico de las historias clínicas de nuestros pacientes. Este es el principal obstáculo para superar la primera dificultad que mencionábamos: el diagnóstico. El diagnóstico puede ser: artrosis, hernia discal, artritis reumatoide, infección, tumor, etc. o desconocido, pero no debe ser el nombre del síntoma. Así, no es infrecuente descubrir un tumor de Pancoast en un paciente que viene siendo tratado desde hace ocho meses por dolor en región cervical y hombro relacionado erróneamente con una artrosis cervical evidente en las mismas radiografías estándar de columna cervical en las que se ve una cúpula pulmonar normal y, en el lado del dol o r, la otra con aire sólo hasta el nivel de la segunda costilla, sin valorar que el aire que “falta” lo ocupa el tumor, simplemente porque no hemos pensado en ello. Igualmente es relativamente frecuente diagnosticar de forma tardía los cordomas u otros tumores del sacro por darse en una edad en la que con mucha frecuencia se ven cambios degenerativos en la zona lumbosacra y se visualiza mal el sacro (por la proyección radiográfica y las sombras abdominales), atribuyéndose durante largo tiempo el dolor sacro a la artrosis. Por otra parte, la escasa difusión que aún tiene el conocimiento de las fuentes de dolor como ayuda de reconocimiento topográfico y la poca facilidad que aún tenemos para distinguir un dolor local de otro radicular o referido (1) añaden dificultad para tratar eficazmente los dolores de origen tumoral. Resulta útil recurrir a los bloqueos anestésicos selectivos para localizar el origen del dolor con más exactitud

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(2) y considerar que, así como una persona puede tener artrosis asintomática en las radiografías y tener un tumor como causa del dolor, se puede tener una metástasis asintomática de un carcinoma de próstata y tener dolor lumbar por artrosis. Además del dolor, los tumores del raquis -tanto metastásicos (los más frecuentes) como primarios- debutan con frecuencia con un cuadro de compresión nerviosa con manifestaciones radiculares o medulares. En cuanto al origen del dolor, es importante plantear que éste puede ser causado por el propio crecimiento del tumor, por la compresión de alguna estructura nerviosa o por fractura patológica. La importancia de este planteamiento viene dada por el hecho de que los tres tipos de causa son mecánicos y tendrían su tratamiento ideal teórico basado en un principio también mecánico. Con este planteamiento general y al marg e n del aspecto vital en el caso de los tumores malignos, el dolor de origen tumoral habría que tratarlo con cirugía que eliminase el tumor que duele por su crecimiento o por compresión de otra estructura, de no ser que fuera inoperable, o con estabilización en el caso de dolor por una fractura. Este planteamiento resulta no obstante simplista y, en la práctica, no es operativo porque hay muchos matices y formas diferentes de alcanzar un mismo objetivo. Así, puede resultar inapropiado e inútil intentar tratar con medicamentos y un catéter epidural para infusión de bomba de morfina el dolor tumoral y radicular asociado en un caso de osteoblastoma benigno de la quinta vértebra cervical, y resultar abusivo, desproporcionado e inadecuado intervenir un paciente con metástasis múltiples en la zona lumbar, parapléjico y encamado desde hace dos meses, con metástasis cerebrales y pulmonares y una esperanza de vida de unos pocos días o semanas, cuando las medidas anteriores de medicación pueden ser sufientemente paliativas del dolor lumbar. No obstante, en este mismo tipo de pacientes se dan con frecuencia situaciones en las que la supervivencia se prolonga indefinidamente y, habiendo negado en principio una intervención de descompresión medular apropiada y estabilización de la fractura patológica del raquis, se presenta una situación de agotamiento de posibilidad medicamentosa en un paciente que tiene una drogodependencia; en estos casos se da con facilidad que con un tratamiento quirúrgico, aún fijando la fractura, el paciente no tenga la mejoría esperada y ni siquiera sepamos si la falta de alivio se debe a un fallo de plan quirúrgico o a la dependencia medicamentosa del paciente. Especialmente en los pacientes afectos de metástasis raquídeas y tumores malignos primarios no resecables, el mantener una

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tiálgica en caso de respuesta al dolor en un osteoma osteoide en un niño; una actitud escoliótica puede llegar a ser una escoliosis estructurada según la duración del síntoma dolor y el potencial de crecimiento del niño. Una vez hecho este planteamiento, puede decirse que el lenguaje relativo a todo lo que es tratar dolor de origen tumoral se puede construir en torno a la palabras dificultad y reto.

2. SOSPECHA DE EXISTENCIA DE UN TUMOR ANTE UN DOLOR DEL RAQUIS

Fig. 1—Imagen de RM que muestra la práctica desaparición de un cuerpo vertebral (flecha) y un manguito tumoral a doble nivel (*). Se hace manifiesta la dificultad de conseguir por medios no quirúrgicos la estabilidad y la descompresión medular. calidad de vida satisfactoria para el paciente supone un obstáculo formidable para oncólogos, especialistas en tratamiento del dolor, traumatólogos, neurólogos y neurocirujanos. Por otra parte hay aspectos que pueden ir unidos al tumor y pueden ir más allá del simple tratamiento del dolor. Este sería el caso de la función esfinteriana, alterada en caso de compresión medular, que puede definir fuertemente la calidad de vida de una persona o una escoliosis an-

En caso de antecedente de enfermedad tumoral conocida en otra localización o en el propio raquis es preciso excluir la posibilidad de una recidiva o una metástasis. Con los estudios de imagen convencionales no siempre se puede distinguir entre el proceso de cicatrización del área operada y recidiva tumoral, o entre fractura aplastamiento por metástasis, mieloma u osteoporosis, con o sin enfermedad tumoral previa conocida. Antes de plantear cualquier tratamiento, salvo que haya certeza de una sobrevida muy corta, es preciso tener un diagnóstico de seguridad y éste puede hacer necesaria una biopsia por punción. Hay algunos casos que resultan particularmente difíciles de diagnosticar y tienen clásicamente un l a rgo periodo (a veces años) desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico; podemos poner al osteoma osteoide y al cordoma como ejemplos de que la fórmula ideal para diagnosticar los tumores pronto es pensar en ellos. En el caso del osteoma osteoide resulta sugestivo el síntoma dolor de preferencia nocturna y que calma con aspirina, especialmente si se da en niños o adolescentes y en el caso del cordo-

Fig. 2—(a) Imagen de RM mostrando un osteoma osteoide (flecha) y su resección (b).

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Fig. 4—Cirugía de liberación y estabilización en un tumor de Pancoast con afectación de primeras costillas y vértebras torácicas, provocando una compresión medular.

Fig. 3—(a) Cordoma de sacro que llega a contactar con la vértebra S4 y la parte inferior de S3, tratado q u i r ú rgicamente con amputación parcial a nivel medio de S3 (b). ma hay que descartarlo en personas mayores de 40 años con dolor persistente en el sacro. Dada la mala visualización del sacro que habitualmente se da en radiografías simples, resulta útil el estudio de RM asegurándose que el sacro y el coxis aparecen completos. Dada la frecuencia con que se dan en la práctica procesos más comunes en zona lumbar baja, sacroilíacas, pelvis o caderas, rara vez se piensa en el sacro como causa del dolor. Los tumores de partes blandas también llegan a veces a tener una larga evolución por no haberse sos-

pechado antes y la dificultad de observar una masa tumoral antes de que sea voluminosa unida a la poca orientación que puede dar una radiografía. El mejor método para descartarlos es la resonancia magnética. El tumor de Pancoast se diagnostica también con frecuencia tras un periodo de unos meses de tratamiento de dolor cervical y braquialgia supuestamente causado por artrosis. Otro punto de duda frecuente es el distinguir entre una enfermedad de Paget y las metástasis de un carcinoma de la próstata. No siempre la enfermedad de Paget presenta un diagnóstico radiológico fácil por tener las características más comunes; así, en caso de duda, tanto si la imagen y el dolor se presentan con antecedente de carcinoma de próstata como si no, es mandatorio hacer una biopsia para asegurar el diagnóstico. Para saber si estamos ante un tumor o no, no es una buena orientación en general pensar si la imagen que estamos viendo nos hace evocar las lesiones más frecuentes, el osteoma osteoide o el osteoblastoma, el quiste óseo aneurismático, el granuloma eosinólo y el osteocondroma, o las metástasis, contando que las lesiones malignas primarias son poco frecuentes. A veces una metástasis vertebral es el primer signo de una enfermedad tumoral y se manifiesta por una

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“vértebra tuerta” en un paciente que consulta por dolor de espalda presuntamente artrósico. En definitiva se puede decir que prácticamente en el raquis se puede dar cualquier tumor aunque la generalidad de tumores que uno tendrá posibilidad de tratar en su vida profesional serán metastásicos. Esto es tan cierto, que a veces se sobreentiende que los tumores del raquis han de ser metastásicos (3).

3. TRATAMIENTO DEL DOLOR Y DE SU CAUSA Una vez que se conoce que se está ante un cuadro doloroso causado por un tumor, como esquema general, el tratamiento idóneo sería siempre la resección quirúrgica del tumor. No obstante, pueden existir diferencias notables de planteamiento según se trate de un tumor primitivo o de un tumor metástasico y de un tumor resecable o no resecable (314). En un tumor primitivo nos planteamos siempre la posibilidad de un tratamiento curativo. En el caso de los tumores benignos, siempre con diagnóstico anatomopatológico de certeza (se podría aceptar como excepción a los angiomas característicos con imagen en reja), el límite para intentar la resección sería que la lesión no se considerase abordable o resecable; en tal caso se podría plantear la radioterapia, siempre que el tumor fuera sensible y contando con el riesgo de malignización de la lesión o de la aparición de un sarcoma secundario a la radioterapia. En el caso particular del osteoma osteoide, y en casos sin diagnóstico de certeza, se han descrito resoluciones espontáneas (7) ayudando con antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos a sobrellevar el dolor durante periodos de hasta tres años; no obstante, el paciente requiere normalmente un alivio lo más rápido posible del dolor, hasta el punto de que se trata de tener eficacia con tratamiento percutáneos siempre que el acceso sea posible (15). Por otro lado, en caso de dolor por fractura en quistes o hemangiomas, por ejemplo, la inmovilización puede hacer posible la curación de la fractura, aunque no la de la lesión quística. El quiste óseo aneurismático y los angiomas son susceptibles de tratamiento con embolizaciones (16), bien como tratamiento que aspira a ser curativo, como de preparación para una intervención quirúrgica con objeto de prevenir la hemorragia. Esto es igualmente útil en el caso de las metástasis. En definitiva, sólo tumores no tratables o en espera de un tratamiento más resolutivo serían susceptibles de tratamiento en el contexto de “clínica del dolor”.

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En los tumores malignos hemos de distinguir entre cuidados paliativos y curativos. En ocasiones la dificultad de realizar un tratamiento quirúrgico curativo en este tipo de lesiones hace que tendamos a considerarlas intratables y a no intentar otras medidas que las paliativas. Realmente resulta difícil realizar una resección con márgenes seguros en un sarcoma del raquis y las tasas de supervivencia publicadas así lo atestiguan (11,14). En cualquier caso, si estos tumores tienen alguna oportunidad, la tienen con un tratamiento multidisciplinario que incluye un tipo de cirugía que sólo puede hacer con posibilidades el primer cirujano. Antes de plantear que un caso es inoperable y planear su tratamiento paliativo, incluida la clínica del dolor, hay que asegurarse bien. Fuera de la cirugía, estaría una serie de tratamientos quimioterápicos y radioterápicos dependiendo de cada caso y tipo de tumor, considerando que sólo el sarcoma de Ewing y el plasmocitoma o mieloma ofrecen posibilidades por ser más radiosensibles. Igualmente, en el caso del cordoma u otras lesiones malignas en el sacro, la cirugía de resección completa, la amputación del sacro, es ciertamente difícil pero es asímismo la que ofrece más garantías. A veces vemos casos en los que, antes de proponer una operación resolutiva, pensamos en la pérdida de la función esfinteriana (como en los parapléjicos) y en la dificultad y les aconsejamos medidas más “leves” que la amputación pero que no ofrecen posibilidades de curación ni impedirán que, al final, la lesión plantee serias dificultades para aliviar el dolor por cualquier método. En cualquier caso, la generalidad de estos tumores, si no son resueltos por un abordaje multidisciplinario agresivo, con criterio oncológico, acaban planteando en su fase terminal dificultades de manejo del dolor que hacen necesaria una acción especializada de clínica del dolor. En cuanto a los tumores metastásicos, el planteamiento más común es paliativo, para buscar una mejor calidad de vida. Igualmente aquí hay tendencia a considerar todos los casos “terminales” aún teniendo en cuenta que, entre casos intervenidos, se refieren supervivencias en torno al año post intervención (3, 4,9,10,12,13,17,18). El planteamiento puede ser muy variable según un gran número de aspectos como la edad, el estado general, el estadio de la enfermedad y sus posibilidades terapéuticas generales, la existencia de metástasis en diferentes órganos, la existencia de un compromiso nervioso, radicular o m e d u l a r, etc. (3,6). Generalmente, el abordaje del dolor pasa por definir su origen en una fractura patológica, en la compresión de alguna estructura nerviosa o en ambas. Cierto es que hay otros caminos

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para el dolor, pero la generalidad de las metástasis se hacen dolorosas por los dos mecanismos citados. Así parece razonable que todo tratamiento para el dolor en una metástasis vertebral incluya una inmovilización, con una ortesis por ejemplo, además de que se instaure una pauta de radioterapia, de quimioterapia, de hormonoterapia, etc., según las características del tumor primitivo (3,6,12). Los resultados con tratamiento conservador, incluida la clínica del dolor, pueden ser de gran eficacia en la mayoría de los procesos metástasicos y dar una calidad de vida satisfactoria (3,6,8,12). No obstante, en ocasiones existen limitaciones para tratar el dolor de una fractura vertebral por estos métodos y/o una alteración nerviosa por compresión medular, pudiendo suceder que pasemos de tener un paciente con dolor de espalda intratable a tenerlo además parapléjico o tetrapléjico. En caso de compresión medular, se puede en ocasiones plantear de entrada el tratamiento con corticoides o radioterapia (3,6,8,12). Aún contando con que la cirugía de las metástasis es difícil y no exenta de riesgos y complicaciones (4,9,10,19), resulta a veces una salida con muy buenos resultados, que mejora realmente la calidad de vida del paciente y puede prolongarla si consigue además que se evite el encamamiento, que puede agravar la situación general del paciente.

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intervención sólo el 25% tenía dolor intratable sin déficit, siendo un 40% de pacientes capaz de caminar independiente y, aunque el porcentaje de pacientes sin ningún déficit subió sólo al 38%, el 82% del total de pacientes era capaz de caminar con marcha independiente. En nuestra serie, un 22% de pacientes vivió más de un año desde la intervención, un 8% más de dos años y dos de ellos sobrevivieron 10 y 11 años respectivamente. En la evolución, 10 de los 91 pacientes que presentaban déficit neurológico, volvieron a tener compresión medular y 6 de ellos fueron reintervenidos. Resultados funcionales y de alivio del dolor similares se pueden encontrar en otras muchas referencias bibliográficas (3,4,10,15,17,19), cada vez más frecuentes, sustituyéndose paulatinamente la antigua idea de considerar descabellado operar pacientes con metástasis vertebrales por la de que puede resultar un recurso excelente para tratar dolores intratables y recuperar más paraplejias de lo que antes se sospechaba. En suma, aunque la supervivencia esperada es corta, lo es sólo en promedio y puede ser más larga si algunos casos que estarían confinados al encamamiento, con sus complicaciones, son rescatados con el tratamiento quirúrgico, que es un arma poderosa contra el dolor en casos seleccionados, contribuyendo a aumentar nuestras posibilidades terapéuticas.

4. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Como ejemplo, entre muchos otros, puede servir nuestra propia experiencia sobre 121 pacientes intervenidos entre 1982 y l995, que suponen de forma aproximada el 5% de las metástasis vertebrales que en ese mismo periodo han sido vistas en el Departamento de Oncología de la Clínica Universitaria de Navarra (13,18). El 75%, 91 de ellas, fueron intervenidas por déficit neurológico, generalmente de urgencia, y sólo 21 pacientes no habían recibido tratamiento previo de su metástasis con quimioterapia, hormonoterapia o radioterapia. La intervención incluyó en 113 pacientes (94%) una instrumentación para estabilizar el raquis fracturado por el tumor. A ntes de la intervención sólo el 12% de los pacientes estaba asintomático de dolor o precisaba poco tratamiento farmacológico para encontrarse en una situación satisfactoria y este porcentaje pasó al 85% tras la intervención, quedando sólo 5 pacientes (3%) con dolor intratable, que no pudiera mejorarse satisfactoriamente con tratamiento medicamentoso. En lo que respecta al cuadro de déficit neurológico, antes de la

5. PROTOCOLIZACIÓN DE LAS INDICACIONES QUIRÚRICAS En lo que respecta a la elección de la técnica operatoria y en nuestra opinión, no se puede establecer un algoritmo o una guía de indicaciones para los tumores del raquis en general, ni siquiera para un tipo histológico concreto; al contrario, dada la variedad de dificultades que oponen según su localización, su extensión y sus posibilidades de sangrado, entre otros aspectos que pueden influir, así como la necesidad de resecar completamente el tumor, descomprimir la médula o fijar el raquis inestable por la fractura patológica sola o, además, por el procedimiento quirúrgico realizado, todo en su conjunto hace difícil y arriesgada la cirugía tumoral del raquis. En cualquier grupo multidisciplinario que trate tumores vertebrales y sus consecuencias se precisa un equipo quirúrgico con capacidad y medios para abordar y estabilizar el raquis así como descomprimir las estructuras nerviosas, tanto por detrás como por delante y del occipital al sacro.

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CORRESPONDENCIA: C. Vi l l a s Facultad de Medicina. Clínica Universitaria Dpto. de Cirugía Ortopédica y Tr a u m a t o l o g í a Universidad de Navarra Apartado 4209 31008 Pamplona

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