ÍNDICE. 1.− Naturaleza del dolor. Pag. 1. 2.− Mecanismos del dolor. Pag. 1. 3.− Tipos de dolor. Pag. 1. 4.− Características del dolor en el anciano. Pag. 2. 5.− Tratamiento general del dolor. Pag. 3.

1.−Naturaleza del dolor. El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo con una amplia variabilidad perceptiva de una persona a otra. Cada individuo aprende a aplica este término a través de sus experiencias traumáticas anteriores. Siempre es desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional que hace de la unión dolor−sufrimiento prácticamente una constante. 2.−Mecanismos del dolor. Dos teorías nos hablan del origen del dolor. La teoría de la especificidad se basa en la existencia de unas terminaciones libres nerviosas específicas en la piel, el músculo y las vísceras y de dos tipos de vías nerviosas que vehiculan esta información nociceptiva hacia el sistema nervioso central las fibras A, responsables del dolor agudo, de corta duración, y fibras C relacionadas con el dolor sordo, más persistente. La teoría de intensidad propone por otro lado que cualquier estímulo de l naturaleza, cuando es de una intensidad suficientemente importante, produciría una respuesta dolorosa. Según esta teoría no existirían receptores específicos. Se considera que ambos mecanismos coexisten. Por otro lado existen mecanismos fisiológicos de modulación del dolor a través de: a) vías nerviosas descendentes desde centros encefálicos hacia la médula capaces de modificar la respuesta dolorosa de las células ante un estímulo. b) sistemas analgésicos endógenos que tienen una actividad similar a la morfina. Poseemos receptores para estos opiáceos endógenos repartidas de una forma no uniforme en el sistema nervioso central.. 3.−Tipos de dolor. Se puede establecer la siguiente clasificación según su evolución temporal: Dolor agudo: 1

Biológicamente tiene la misión de avisar al individuo de la existencia de alguna alteración en el organismo, es una Apetición de ayuda@. Hay un inicio bien definido en e tiempo, y, en general, existen signos físicos de aumento de actividad del sistema nervioso autonómico. El tratamiento se basa en la causa que lo produce, generalmente el uso de analgésicos no narcóticos es suficiente.

Dolor crónico. Es un dolor que persiste posteriormente al curso normal de una enfermedad aguda o tras un tiempo razonado para que la lesión sane. Se puede considerar como crónico cualquier dolor que dure más de seis meses. Para su tratamiento es preciso una aproximación multidisciplinaria. Los analgésicos se deben utilizar de una forma programada y progresiva. Los ansiolíticos deben evitarse por la rápida dependencia física y psíquica que desarrollan. Dolor agudo recurrente. Se produce como consecuencia de la existencia de un proceso patológico crónico subyacente. Por ejemplo la artritis reumatoide produce este tipo de dolor. Dolor agudo progresivo. Es típico de los procesos malignos dado el estímulo nociceptivo continuado e incontrolado que supone una enfermedad maligna. Dolor patológico. a) dolor superficial: se trata de un dolor agudo, vivo, bien localizado y acompañador de actividad muscular. b) dolor profundo: es aflictivo, obtuso, mal localizado. Se acompaña de una disminución de actividad muscular y puede estar referido o no a la zona donde se origina. c) dolor neurológico: de origen en el sistema nervioso, se acompaña de una sensación intensa, desagradable, difusa y con frecuencia prolongada. Puede desencadenarse con estímulos que en condiciones normales no son dolorosos. 4.−Características del dolor en el anciano. Fisiopatológicamente existen modificaciones en la regulación del sistema opiáceo endógeno, están alterados varios mecanismos homeostáticos y las funciones neuroendocrinas, y podría existir un aumento de la sensibilidad del dolor. Parece que lo que sí está claro es la existencia de una alteración en el umbral al dolor en los ancianos. Estos serían más sensibles a estímulos mecánicos que a los térmicos. En cuanto al dolor crónico, más frecuente en el anciano por el aumento en la incidencia de enfermedades crónicas con la edad se ve propiciado por la intensificación del estrés y la depresión que se dan en los individuos de edad avanzada.

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Psicológicamente la respuesta dolorosa es multidimensional e implica al menos la interacción de tres procesos: el sensorial, el motivacional y el cognitivo. Estas dos últimas facetas, afectiva y cognitiva, están claramente influidas por el envejecimiento. El dolor, como amenaza contra la integridad corporal, despertará en el anciano los fantasmas de la destrucción y la muerte. Los ancianos sufren severas tensiones psicológicas de forma crónica, como son la pérdida de la salud física, la pérdida de sus seres queridos, unos recursos económicos disminuidos, etc... Además, tienen reducida su adaptabilidad biológica, pocas esperanzas de recuperar estas pérdidas y poca ayuda para afrontarlas. La queja de dolor puede ser un intento de atraer cuidados o en otras ocasiones es una manifestación de un trastorno en su personalidad. En general, se acepta que los ancianos son más propensos a la hipocondria. Otro aspecto importante que se debe tener en cuenta en la evolución del dolor en los ancianos es la depresión. El solapamiento entre dolor y depresión es palpable. Algunas de las manifestaciones acompañantes de la depresión, como los trastornos del sueño, la agitación o retraso psicomotor, pueden colaborar a identificarlo. 5.−Tratamiento general del dolor. Fármacos analgésicos. Como primera norma, el tratamiento del dolor debe ser etiológico, luego fisiopatológico y después sintomático. Con frecuencia las tres variedades se utilizan de forma conjunta, pero en más ocasiones de las deseables la etiología del dolor se desconoce y hay que recurrir simplemente al tratamiento sintomático de éste. El tratamiento analgésico que se elige depende del carácter agudo o crónico del cuadro doloroso. En el tratamiento del dolor agudo están indicados los analgésicos menores, pero cuando la importancia del dolor así lo requiere, se debe recurrir a los analgésicos narcóticos. Al contrario que en los cuadros dolorosos agudos, el tratamiento del dolor crónico ha de ser multifactorial y debe instaurarse de forma escalonada según unas pautas previamente establecidas. En general, se utilizarán fármacos de potencia progresiva creciente, comenzando siempre por las dosis menores que consigan la analgesia, asociando fármacos posteriormente hasta llegar a los opiáceos y otras técnicas. El paciente debe tomar el fármaco tal y como está indicado de forma que procuraremos adelantarnos al comienzo del dolor y conseguir un nivel constante de analgesia.

Otras formas de tratamiento analgésico. .−Bloqueos nerviosos mediante analgésicos locales. Los anestésicos locales disminuyen la tasa de conducción de estímulos dolorosos a través de las fibras nerviosas de todos los tamaños, pero fundamentalmente a través de las fibras C. El bloqueo nervioso se puede realizar en distinto niveles. .−Métodos quirúrgicos. Se basan en la interrupción de las vías a lo largo de las cuales discurren los impulsos doloroso. 3

.−Estimulación nerviosa transcutanea. El aumento de flujo sensitivo aferente en ciertas circunstancias es capaz de reducir el dolor. Se efectúa una estimulación mediante electrodos en la zona dolorosa, durante unos diez minutos. Si es efectivo, el dolor es sustituido por el calor o por la sensación de hormigueo. La duración del alivio es variable. Técnicas psicológicas. .− Psicoterapia: se incluyen bajo este epígrafe todas aquellas formas de tratamiento basadas fundamentalmente en la comunicación verbal con el paciente. Se le puede aplicar distintos tipos de terapia como: terapia de apoyo, terapia de sugestión, terapia de interpretación o psicoterapia de grupo. .− Hipnoterapia: mediante la hipnosis, la mente aumenta su susceptibilidad frente a sugestiones realizadas por el hipnotizador. Puede ser útil en el tratamiento del dolor de intensidad poco importante, con gran componente de ansiedad. .− Acupuntura: el estímulo proporcionado por la guja da lugar a la activación de los mecanismos inhibidores del dolor en el sistema nervioso central. Pautas para el tratamiento del dolor en el anciano: 1.− Análisis del medio social, las funciones orgánicas y el estado del dolor. 2.− Enfermedades coincidentes y uso de otros fármacos. 3.− Durante el tratamiento se deberá efectuar un control continuo. 4.− La familia deberá tener una información adecuada para obtener un efecto óptimo. 5.− La sensibilidad a la medicación de analgésicos es distinta en el anciano que en los jóvenes. 6.− Se encuentra alterado el metabolismo de los fármacos debido a su lenta eliminación. 7.− La mayoría de los fármacos hay que comenzarlos con dosis pequeñas e irlas aumentando gradualmente. 8.− Hay que combatir la depresión, la ansiedad y la soledad del paciente.

Pautas para el uso correcto de los analgésicos en el anciano. Si no hay indicación para utilizar TENS o bloqueo nerviosos comenzaremos por: 1) Analgésicos no narcóticos de acción periférica. 2) Combinarlos con psicofármacos. 3) Utilizar narcóticos menores si fuera necesario (codeína). 5) Si es necesario utilizaremos la vía epidural con un catéter permanente. Todo esto va acompañado por el apoyo psicológico. 4