DOLOR PÉLVICO DESDE LA PERSPECTIVA UROGINECOLÓGICA

PROTOCOLO SESP-SEGO EVALUACIÓN BÁSICA Y TRATAMIENTO INICIAL

ELOY MORAL SANTAMARINA COMPLEXO HOSPITALARIO DE PONTEVEDRA

DOLOR

Quien sabe de dolor, todo lo sabe. Dante  Alighieri  (1265-­‐‑1321)  

Es el síntoma que más acerca al paciente a su médico

DOLOR IASP  2009    h6p:  www.iasp-­‐‑pain.org.       “Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o potencial a los tejidos, o que es vivida como tal daño”.

agudo •  •  •  • 

abordaje diagnóstico protocolizado causas reconocibles (causa/efecto) intensidad proporcional al daño tratamiento suele ser efectivo

SÍNTOMA

crónico •  •  •  •  • 

no siempre evolución de un dolor agudo diagnóstico diferencial difícil frecuente coexistencia de patologías frecuente alteración de la señal nerviosa puede existir/persistir dolor sin estímulo

ENFERMEDAD

DOLOR IASP  2009    h6p:  www.iasp-­‐‑pain.org “Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o potencial a los tejidos, o que es vivida como tal daño”.

agudo

6 meses

•  Respuesta afectiva variable •  Repercusión psicosocial variable •  Necesario tenerlo en cuenta, pero.. no afecta directamente al tratamiento

•  •  •  • 

crónico Afectación anímica (depresión / ansiedad) Afectación social / familiar / pareja Repercusión laboral Pérdida confianza en tratamientos

“SÍNDROME de DOLOR CRÓNICO”

DOLOR DE LOCALIZACIÓN PÉLVICA Dolor Pélvico Crónico: (ACOG) “dolor no cíclico de al menos 6 meses de duración localizado en pelvis anatómica, zona lumbosacra, nalgas, pared abdominal anterior o por debajo de ombligo, que es lo suficientemente severo para causar incapacidad funcional o buscar atención médica”. Coexistencia de patologías orgánicas (urológicas, ginecológicas, gastroenterológicas, músculoesqueléticas…) e importantes implicaciones psicológicas, sociales, laborales y la esfera sexual requiriendo un abordaje por equipos multidisciplinares. 15% mujeres en edad reproductiva Williams  RE,  Hartmann  KE.  Documenting  the  current  definitions  of  chronic  pelvic  pain.  Obstet  Gynecol  2004

¿

¿

Coexistencia de patologías orgánicas

(urológicas, ginecológicas, gastroenterológicas, músculoesqueléticas…)

¿ e importantes implicaciones psicológicas, sociales, laborales y la esfera sexual requiriendo un abordaje por equipos multidisciplinares.

Williams  RE,  Hartmann  KE.  Documenting  the  current  definitions  of  chronic  pelvic  pain.  Obstet  Gynecol  2004

DOLOR PÉLVICO.

CUESTIONES DE GÉNERO

•  Significativamente prevalente en la mujer. •  •  • 

Dolor en general y Dolor Pélvico ( x 1,5 - 4 respecto a varones) Dismenorrea afecta 40-90% mujeres (15% insoportable) ++ frecuente dolores múltiples y simultáneos respecto a varones.

•  Mujeres tienen más dolor y necesidad de analgesia. • 

• 

E2 ? // < respuesta a opioides endógenos ? // > depresión ?

35 % motivos de consulta en Ginecología.

•  Impacto negativo en Salud General / C.V. Restricción de actividad diaria Productividad laboral Utilización de servicios sanitarios DPC à 38 de cada 1000 consultas en AP // 20% derivaciones Especializada 10-15% Histerectomías // x 5 cirugías respecto a varón Dawn  AM.  Gender  differences  in  chronic  pain  in  a  treatment  seeking  population.  J  Gender  Specif  Med  2003 Cepeda  S.  Woman  experience  more  pain  than  men  to  achieve  a  similar  degree  of  analgesia.  Anesth  Analg  2003

¿cómo es la paciente con dolor?

•  manifiesta la peregrinación de médicos / hospitales •  relata múltiples •  manifiesta

tratamientos

ineficacia de medidas previas

•  expone la repercusión en calidad •  relata el caso de manera •  menor

de vida

caótica ( empeoran

empatía que otra clase de pacientes

familiares)

¿y el profesional que atiende dolor? •  conoce aspectos físico/emocionales •  carácter empático y

paciente

•  posibilidad de respuesta

rápida

( vías rápidas del dolor ) •  equipo multidisciplinar

DOLOR PÉLVICO.

TIPOS DE DOLOR

según estímulo desencadenante :

estímulos químicos, mecánicos, físicos, térmicos …

DOLOR PÉLVICO.

TIPOS DE DOLOR

según estímulo desencadenante :

mediadores inflamatorios, PGs, citoquinas…

DOLOR PÉLVICO.

TIPOS DE DOLOR

según estímulo desencadenante :

lesión x atrapamiento, irritación continua, metabólica ..

DOLOR PÉLVICO. DOLOR

VISCERAL

2013 YEAR AGAINST VISCERAL PAIN IN WOMEN tipo ++ de dolor en mujeres 1er motivo de consulta médica millones de mujeres con tratamientos no adecuados -  -  - 

factores socioculturales (roles) grado afrontamiento del dolor diferente fisiopatología del dolor

- 

barreras económicas y políticas

DOLOR PÉLVICO. DOLOR

VISCERAL

estímulos conducidos por el SNA ( SNS y SNP)

Dolor difuso o poco localizado No todas las vísceras duelen Vísceras tienen menor concentración R < 10 % aferencias sensitivas a médula

Estímulos

distensión espasmo isquemia hemorragia neoplasia inflamación tracción de mesenterio

DOLOR PÉLVICO. DOLOR

Plexo hipogástrico superior Nervios hipogástricos bilaterales Cadenas simpáticas bilaterales Plexo pélvico Ganglio Impar ( convergencia de las cadenas simpáticas en la unión sacrococcígea )

VISCERAL

DOLOR PÉLVICO. DOLOR

SOMÁTICO

estímulos conducidos por el SN Somático

Dolor bien

definido

Identificación metamérica

L D7 a L4

S L4 a S4

Posibles sinergias conductivas Alta concentración medular de fibras SNS

Estímulos

incisión / sección de fibras presión / desgarro lesión térmica

DOLOR PÉLVICO. DOLOR

DOLOR POSTQUIRÚRGICO

SOMÁTICO

DOLOR PÉLVICO. DOLOR

SOMÁTICO

DOLOR PÉLVICO. DOLOR

NEUROPÁTICO

daño inicial lesión ó disfunción

MEMORIA

desaparece del SN central o periférico. pero persiste la percepción dolorosa anormal

Hiperexcitabilidad neuronal medular •  Alteración de modulación •  Señales anómalas (alodinia, hiperalgesia,…) • 

Montero-­‐‑Homs  J.  Neurologia  2009;24(6):419-­‐‑422

DOLOR PÉLVICO. NEUROPATÍA

PUDENDA

Nervio pudendo

Espina isquiática

Ligamento sacrotuberoso

Canal Alcock

Tuberosidad isquiática

DOLOR PÉLVICO. NEUROPATÍA

Autonómico

PUDENDA

30%

Somático sensitivo 50 % motor 30 %

DOLOR + DISFUNCIÓN urinaria - fecal – sexual

Canal Alcock

Tuberosidad isquiática

DOLOR PÉLVICO.

ETIOLOGÍA

Causas Ginecológicas: Dismenorrea primaria y secundaria / Síndrome premenstrual / Endometriosis – Adenomiosis / EIP /Síndrome de Ovario remanente / Adherencias ováricas tras histerectomía / Vulvovaginitis / Vestibulitis/ Vulvodinia / Bartholinitis crónica / Varices pélvicas / Complicaciones postquirúrgicas sobre genitales (episiorrafia, colporrafias ) / P.O.P Causas Urológicas: Síndrome de Cistitis intersticial -Vejiga Dolorosa / Disinergia detrusoriana / Síndrome uretral . Causas Gastrointestinales: Síndrome del Intestino irritable / Enfermedades inflamatorias intestinales ( Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa..) / Adherencias postquirúrgicas densas / Enfermedad diverticular / Endometriosis Intestinal / Isquemia intestinal / Cáncer colorectal/ Enfermedad Celíaca / Enfermedad hemorroidal / Proctalgia fugax / Trastornos musculo-esqueléticos: Fibromialgias / Síndrome miofascial de la pared abdominal / Síndrome miofascial del elevador del ano / síndrome del músculo piriforme / Neuralgia del nervio ilioinguinal, iliohipogástrico o génitofemoral / Dolor lumbosacro / Dolor perineal postparto / Coccigodinia Otros: Depresión / Hiperalgesia Visceral / Trastornos psicosomáticos / Disfunción psicosexual ( incluyendo abusos sexuales pasados o actuales) / Porfiria

DOLOR PÉLVICO.

ETIOLOGÍA

Causas Ginecológicas: Dismenorrea primaria y secundaria / Síndrome premenstrual / Endometriosis – Adenomiosis / EIP /Síndrome de Ovario remanente / Adherencias ováricas tras histerectomía / Vulvovaginitis / Vestibulitis/ Vulvodinia / Bartholinitis crónica / Varices pélvicas / Complicaciones postquirúrgicas sobre genitales (episiorrafia, colporrafias ) / P.O.P

endometriosis

adherencias

EIP crónica

vulvodinias

Causas Urológicas: Síndrome de Cistitis intersticial -Vejiga Dolorosa / Disinergia detrusoriana / Síndrome uretral . Causas Gastrointestinales: Síndrome del Intestino irritable / Enfermedades inflamatorias intestinales ( Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa..) / Adherencias postquirúrgicas densas / Enfermedad diverticular / Endometriosis Intestinal / Isquemia intestinal / Cáncer colorectal/ Enfermedad Celíaca / Enfermedad hemorroidal / Proctalgia fugax / Trastornos musculo-esqueléticos: Fibromialgias / Síndrome miofascial de la pared abdominal / Síndrome miofascial del elevador del ano / síndrome del músculo piriforme / Neuralgia del nervio ilioinguinal, iliohipogástrico o génitofemoral / Dolor lumbosacro / Dolor perineal postparto / Coccigodinia Otros: Depresión / Hiperalgesia Visceral / Trastornos psicosomáticos / Disfunción psicosexual ( incluyendo abusos sexuales pasados o actuales) / Porfiria

dolor perineal posparto

S vejiga dolorosa/ cistitis intersticial S. intestino irritable

Proctalgias

S. miofasciales de pared y suelo pélvico

somatización / abusos

idiopático

VÍAS RÁPIDAS

ANTE DETERMINADAS SOSPECHAS…… •  •  •  •  •  •  •  • 

endometriosis / s. ovario remanente cuadros adherenciales / EIP crónica vulvodinia / dispareunia S. vejiga dolorosa – C.I. proctalgias idiopáticas S. intestino irritable cuadros miofasciales dolores neuropáticos y postquirúrgicos

Prevención 2aria

DOLOR PÉLVICO.

EVALUACIÓN BÁSICA

—  ANAMNESIS —  EXPLORACIÓN CLÍNICA —  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

DOLOR PÉLVICO.

EVALUACIÓN BÁSICA

—  ANAMNESIS: ¡ 

Historia y características del dolor: ÷  Antecedentes ÷  Estado

Personales

(médicos, operaciones, trauma obstétrico, menstruales)

físico general (pérdidas de peso) y repercusión psicológica

÷  Tiempo

de evolución y modo de comienzo (agudo/subagudo/crónico)

÷  Descripción ÷  Localización ÷  Factores

del dolor / Irradiación

que lo incrementan o atenúan ( estados de ansiedad,

ciclo menstrual )

DOLOR PÉLVICO.

EVALUACIÓN BÁSICA

—  ANAMNESIS: ¡ 

Historia social ÷  Situación

familiar, laboral, escolar…

÷  Violencia

de género (actual o pasada)

÷  Agresiones

¡  ¡ 

sexuales (actuales o pasadas)

Pruebas diagnósticas ya realizadas ¿ Aporta informes de tratamientos realizados? ( mejor informe escrito o revisar Hª Clínica, que relatorio oral)

DOLOR PÉLVICO.

EVALUACIÓN BÁSICA

—  ANAMNESIS ¡ 

Algesimetría clínica. EVA

Hicks  CL  et  al.  The  Faces  Pain  Scale.  Pain  2001;93:173-­‐‑193

¡ 

Diarios de dolor. RCOG May 2012

DOLOR PÉLVICO.

EVALUACIÓN BÁSICA

—  EXPLORACIÓN CLÍNICA: ¡ 

General ÷ 

¡ 

Inspección y palpación Abdominal ÷ 

¡ 

Descartar masas / herniaciones / defensa / “puntos gatillo”…

Inspección de genitales externos y ano ÷ 

¡ 

Impresión de gravedad / Marcha / Postura – alineación espalda

Vestibulitis / infecciones / POP / sospecha neoplasias

Inspección con espéculo ÷ 

Leucorreas / metrorragias / endometriosis / tumoraciones

DOLOR PÉLVICO.

EVALUACIÓN BÁSICA

—  EXPLORACIÓN CLÍNICA: ¡ 

Palpación bimanual Anclajes fasciales vaginales ( prolapsos anteriores / defectos laterales) ÷  Palpación de cérvix y fondos de saco (endometriosis / tumores..) ÷  Palpación de útero / anejos ( EIP / endometriosis / patología vesical..) ÷  Valoración MSP / m. Obturador / m. Piriforme / Trayecto N.Pudendo ÷ 

!

S. Miofascial del m. elevador, obturador y piriforme // SANP

DOLOR PÉLVICO.

EVALUACIÓN BÁSICA

—  EXPLORACIÓN CLÍNICA: ¡ 

Tacto rectal ÷  Valoración

de tabique R-V / Ligamentos US / “puntos gatillo” ÷  Palpación de esfínter externo y ampolla rectal ( hipertonías, masas ) ÷  Palpación de cóccix (movilidad, angulación…)

DOLOR PÉLVICO.

EVALUACIÓN BÁSICA

—  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ¡ 

Laboratorio ÷ 

Hemograma / VSG /sedimento / urocultivo / citología urinaria

÷ 

Exudado vaginal / sangre oculta en heces / serologías

¡ 

Ecografía pélvica / vaginal / endoanal

¡ 

Uretrocistoscópia

¡ 

Rx columna y articulaciones / Pielografías

¡ 

RNM / TAC / Neurofisiología

¡ 

Laparoscopia diagnóstica à NO estudio básico 40 % Laparoscopias se realizan por DPC y de ellas el 40 % revelan una pelvis normal. De las patológicas à 85 % muestra endometriosis o adherencias

DOLOR PÉLVICO.

TRATAMIENTO INICIAL

1. Tratamiento sintomático del dolor. Farmacológico + Bloqueos nerviosos Fisioterapia Psicoterapia 2. Tratamiento de patologías reconocibles ¢  Endometriosis Brown  J.  Cochrane  Database  Syst  Rev.  Mar  2012 ¢  Vulvodinia

Mandal  D.  Guidelines  management  Vulvodynia.  Br  J  Dermatol    2010

¢  SDV

/ CI Dawson  TE.  Cochrane  Database  Syst  Rev  4-­‐‑2007 ¢  Neuropatía Pudenda Laba6  JJ.    Neurourol  Urodyn    2008 ¢  S. Miofascial Messelink  EJ  .  Neurourol  Urodyn.  2005  



   Diaz  Mohedano.  Actas  Urol  Esp    2011

Nohales F. Dolor pélvico crónico en la práctica uroginecológica. Suelo Pelvico 2012; 8

DOLOR PÉLVICO.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1.  1 DOLORES DE CORTA EVOLUCIÓN (somático o visceral): Analgésicos simples AINES 2 2. DOLORES CRÓNICOS con sospecha de sensibilización central y DOLORES NEUROPÁTICOS: Analgésicos simples Antidepresivos Anticonvulsivantes Opiáceos

DISMINUYEN HIPEREXCITABILIDAD MEMORIA DE DOLOR

DOLOR PÉLVICO.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Analgésicos simples: Paracetamol / AINES / Antagonistas COX-2

Antidepresivos: Amitriptilina ( Tricíclicos ) Citalopram, Duloxetina, Venlafaxina ( ISRS )

Anticonvulsivantes: Pregabalina / Gabapentina

Opiáceos: Codeína / Tramadol / Morfina / Fentanilo

DOLOR PÉLVICO.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DOLOR NEUROPÁTICO Antidepresivos a dosis bajas (Triptyzol) Inicio 10 mg / Incrementos semanales de 10 mg / Máx 150 mg/día Duración 1,5-2 meses / Reevaluación Precaución en ECV, hipotiroidismo y epilepsia / Efectos anticolinérgicos

Anticonvulsivantes a dosis bajas: (Lyrica) Inicio 75 mg/12 h / Incrementos semanales 75 mg en 1 toma Máxima dosis 300 mg/día. Somnolencia, ganancia de peso, sensación de mareo, visión borrosa, bradipsiquia

DOLOR PÉLVICO.

TRATAMIENTO

derivación a una unidad de dolor

- Mala evolución a los tratamientos iniciales -  Ausencia de hallazgos específicos que expliquen el cuadro doloroso -  Existencia de COMORBILIDAD sintomática desde el inicio -  Evidente afectación psicológica de la paciente

Joshi  M.  Pain  relief  in  palliative  care:  a  focus  on  interventional  pain  management.  Expert  Rev  Neurother.  2010

DOLOR PÉLVICO.

•  •  •  •  •  •  •  •  • 

CONCLUSIONES

necesario trabajar en equipo protocolización del proceso primero “ganarse” a la paciente conocer multifactorialidad vías rápidas de dolor pélvico manejar el factor psicológico nunca olvidar los aspectos sociales potenciar tratamiento fisioterápico tratamientos multimodales

……. gracias