DOLOR TORACICO NO CARDIACO

Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility Baylor College of Medicine Houston, TX

Caso Clinico • Paciente femenino de 43 años • Se presenta a sala de urgencias por dolor torácico severo, describe sensación de presión retroesternal con radiación al brazo izquierdo, náusea • Episodio duró 50 minutos, con resolución espontánea antes de llegar a urgencias • Describe dolor torácico leve, episódico, en últimos meses, relacionado a estrés

Caso Clinico • Antecedentes médicos: – Hiperlipidemia

• Antecedentes quirúrgicos – Colecistectomía

• Hábitos – Nunca ha fumado – 3-4 bebidas alcohólicas / semana

Caso Clinico • Exámen físico: – Temp=37.1 C , FC=102/min, PA:135/70 – Resto del exámen = normal

• Admitida para descartar coronariopatía: – – – – –

ECG Radiografía tórax Enzimas cardiacas Hgb, blancos Pruebas hepáticas, amilasa, lipasa

Normal

Caso Clinico • Evaluación cardiológica: – Prueba de esfuerzo con ecocardiograma: possible anormalidad en la movilidad del septum – Cateterismo = NORMAL – Cardiólogo refiere a Gastroenterología “para descartar

espasmo esofágico”

Caso Clinico • Evaluación gastroenterológica: – Endoscopía = NORMAL – IBP 2xdía por 4 semanas, no mejora – Manometría = NORMAL – Impedancia-pH 24-horas en IBP: exposición al ácido y número de episodios de reflujo normales, índice sintomático negativo para dolor torácico

Caso Clinico • EVOLUCION – Se diagnostica dolor torácico funcional – Mejoría significativa luego de instituir tratamiento con venlafaxina

DOLOR TORACICO NO CARDIACO Nuevos Conceptos en Fisiopatologia, Evaluacion y Manejo Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility Baylor College of Medicine Houston, TX

DOLOR TORACICO NO CARDIACO: MAGNITUDE DEL PROBLEMA

• En > 50% pacientes vistos en la Emergencia por dolor toracico la enfermedad coronaria se descarta Pope, NEJM 2000

• Aun sabiendo que su arteriograma coronario es normal: – 51% dolor incapacitante - no pueden trabajar – 44% piensan que tienen enfermedad coronaria Ockene, NEJM 1980

DOLOR TORACICO: ETIOLOGIA

Cardiaco

`

DOLOR TORACICO NO CARDIACO: MAGNITUD DEL PROBLEMA

• En > 50% pacientes vistos en la Emergencia por dolor toracico la enfermedad coronaria se descarta

Pope, NEJM 2000

• Aun sabiendo que su arteriograma coronario es normal: – 51% dolor incapacitante - no pueden trabajar – 44% piensan que tienen enfermedad coronaria Ockene, NEJM 1980

DOLOR TORACICO: ETIOLOGIA

Cardiaco

Esofagico

Otros Musculo-esqueletico Pulmonar Miscelaneo

• Pacientes con enfermedad coronaria descartada: dolor originado en el esofago en ~50% casos Smout, Am J Med 1992

PATOGENESIS DEL DOLOR ESOFAGICO

Quimioreceptores

Acido, hiperosmolaridad

Mecanoreceptores

Distension, contraccion

Termoreceptores

Frio, calor

INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO

Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16

INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO

Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16

INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO

Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16

INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO

CONVERGENCIA

Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16

CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO Estimulo Normal

ERGE EoE Hipersensibilidad Visceral

Trastorno Trastorno Trastorno Motilidad Motilidad

Motilidad

Trastorno Psiquiatrico

CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO Evaluacion Esofagica en 123 Pacientes con Dolor Toracico y Angiograma Normal

Cherian, Aliment Pharmacol Ther 2004

CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO Estimulo Normal

ERGE

Hipersensibilidad Visceral

Trastorno Trastorno Trastorno Motilidad Motilidad

Motilidad

Trastorno Psiquiatrico

DOLOR ESOFAGICO DEBIDO A ERGE

Quimioreceptores

Acido

HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDA POR REFLUJO ACIDO

HIPERALGESIA PRIMARIA: Hiper-excitacion de neuronas sensoriales primarias Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16

HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDA POR REFLUJO ACIDO

HIPERALGESIA SECUNDARIA: Sensibilizacion de neuronas en la medula espinal – respuesta aumentada a estimulos Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16

Balloon Distention Pressure (cm H2O)

ERGE induce hipersensibilidad visceral Control ERGE Primera sensación

Molestia

Dolor

70 60 50

*

40

*

30 20 10

*

*p50% en instrumento validado Lee H, Am J Gastroenterol 2010

Venlafaxina para Dolor Torácico Funcional: Estudio Doble-Ciego, Aleatorizado

p < 0.001

Lee H, Am J Gastroenterol 2010

PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses PACIENTE RESPONDE

PACIENTE NO RESPONDE MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible

ERGE

Reflujo Acido

Reflujo No-Acido

NEGATIVO

TRATAMIENTO ERGE

Triciclicos SSRIs Teofilina

Analgesia visceral Evaluacion Psiquiatrica Hipnoterapia

MANOMETRIA

DTNC Funcional

Acalasia Espasmo Nutcracker

Tx endoscopico o Quirurugico (acalasia) Relajantes m. liso (otros)

PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses PACIENTE RESPONDE

PACIENTE NO RESPONDE MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible

ERGE

Reflujo Acido

Reflujo No-Acido

NEGATIVO

TRATAMIENTO ERGE

Triciclicos SSRIs Teofilina

Analgesia visceral Evaluacion Psiquiatrica Hipnoterapia

MANOMETRIA

DTNC Funcional

Acalasia Espasmo Nutcracker

Tx endoscopico o Quirurugico (acalasia) Relajantes m. liso (otros)

PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses PACIENTE RESPONDE

PACIENTE NO RESPONDE MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible

ERGE

Reflujo Acido

Reflujo No-Acido

NEGATIVO

TRATAMIENTO ERGE

Triciclicos SSRIs Teofilina

Gracias

Analgesia visceral

Evaluacion Psiquiatrica Hipnoterapia

DTNC Funcional

MANOMETRIA

-

Acalasia Espasmo Nutcracker

Tx endoscopico o Quirurugico (acalasia) Relajantes m. liso (otros)

ERGE REFRACTARIA: EVALUACION Optimizar IBP Excluir otras etiologias Monitoreo de Reflujo

DESCONTINUAR MEDICAMENTO

pH-METRIA

?

CONTINUAR MEDICAMENTO

IMPEDANCIA-pH

ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: Ph (catéter o Bravo) aceptable Impedancia-pH preferible

Normal

ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferible

Reflujo ácido Causa de la falla terapéutica no clara: Falla del IBP? Reflujo no-ácido?

Reiniciar IBP NO RESPONDE

ERGE Descartada

PIROSIS?

Pirosis Funcional

SINTOMAS ATIPICOS?

Evaluación Adicional: Pulmonar, Alergia, ORL

ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: Ph (catéter o Bravo) aceptable Impedancia-pH preferible

Normal

ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferable

Reflujo ácido Causa de la falla terapéutica no clara: Falla del IBP? Reflujo no-ácido?

Reiniciar IBP NO RESPONDE

ERGE Descartada

PIROSIS?

Pirosis Funcional

SINTOMAS ATIPICOS?

Evaluacion Adicional: Pulmonar, Alergia, ORL

Normal Síntoma no debido a reflujo

Descontinuar IBP? RE-EVALUAR, ESTUDIO SIN MEDICAMENTO?

Reflujo no-ácido

Reflujo Acido

Falla terapéutica del IBP

SINTOMAS REFRACTARIOS (Paciente toma el medicamento disciplinadamente, endoscopía excluye otras etiologías) ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: pH (catéter o Bravo) aceptable Impedancia-pH preferible

Normal

ERGE Descartada

ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferable

Reflujo ácido Causa de la falla terapéutica no clara: Falla del IBP? Reflujo no-ácido?

Normal Síntoma no debido a reflujo

Pre-test probability??

Reflujo No-Acido

Reflujo Acido

SINTOMAS REFRACTARIOS (Paciente toma el medicamento disciplinadamente, endoscopía excluye otras etiologías) ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: pH (catéter o Bravo) aceptable Impedancia-pH preferible

Normal

ERGE Descartada

Reflujo ácido Causa de la falla terapéutica no clara: Falla del IBP? Reflujo no-ácido?

ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferable

Normal Síntoma no debido a reflujo

Tratamiento

Reflujo No-Acido

Reflujo Acido

MANEJO DEL REFLUJO NO-ACIDO SINTOMATICO Saliva

Peristalsis

Modulacion barrera Antireflujo: Farmacologica Quirurgica Endoscopica

Esfinter Esofagico Inferior

Acido

MANEJO DEL REFLUJO NO-ACIDO SINTOMATICO Medicamentos •  Relajación Transitoria del EEI (baclofeno) • Disminuir la extensión proximal del reflujo: alginato (Gaviscon) • Promover vaciamiento gástrico (metoclopramida, eritromicina, tegaserod, domperidona)

EFECTO DEL BACLOFENO SOBRE EL REFLUJO ACIDO Y NO-ACIDO

No. episodios de reflujo

300

250

253 Placebo Baclofeno

200

*p