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Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2010, 56(3): 208-216

Revisión

Qué debe saber un profesional de la salud mental que trabaja en contextos multiculturales en Argentina GUIDO PABLO KORMAN, HUGO ANDRÉS SIMKIN

GUIDO PABLO KORMAN Doctor en Psicología. Doctor en Cultura y Sociedad. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET- CAEA), Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina. HUGO ANDRÉS SIMKIN Licenciado en Psicología. UBA, CONICET- CAEA, Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina.

En el presente artículo se proponen diversas herramientas conceptuales cuyo conocimiento contribuiría a la formación de los profesionales de la salud mental que trabajan en nuestro país en contextos interculturales. Se introduce la categoría de sistema etnomédico, se describen los aportes del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) a la información cultural y las posibilidades de su aplicación en la Argentina. Se mencionan, a su vez, las distintas guías clínicas desarrolladas en diversos países para contribuir al trabajo en contextos interculturales. Sobre el final se concluye acerca de la necesidad de que los profesionales de la salud mental dispongan de una formación específica para el trabajo en contextos interculturales. Palabras claves: Cultura – DSM-IV – Sistema Etnomédico.

What needs to know a mental health professional to work in multicultural environments in Argentina

CORRESPONDENCIA Dr. Guido Pablo Korman. Guardia Vieja 4357, C1192AAU. Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina; [email protected]

This article suggests a variety of conceptual tools which contribute on the training of mental health professionals working in our country in intercultural contexts. It introduces the category of ethnomedical system, describes the contributions of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition cultural information and possibilities for its application in Argentina. Different clinical guidelines developed in various countries for working in intercultural contexts are mentioned. At the end it’s concluded about the needs that mental health professionals have training in working in intercultural contexts. Key words: Culture – DSM-IV – Ethnomedical System.

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Introducción En la actualidad, el campo de la salud mental resulta un área en el que diversas ciencias discuten sobre el modo de comprender los problemas que enfrentan a partir de una amplia diversidad de cosmovisiones. La antropología médica es un campo muy nuevo dentro de lo que es la Antropología Social o cultural; de hecho, todavía no ha recibido la atención de los historiadores de la ciencia. Es, además, la traducción al castellano del término medical anthropology que sirve, desde 1963, de etiqueta identificativa para la investigación empírica y la producción científica por parte de los antropólogos respecto de los procesos sociales y las representaciones culturales de la salud, la enfermedad y las prácticas de atención o asistencia. En España también se la conoce como "antropología de la medicina", "antropología de la salud" o "antropología de la enfermedad". Los estados de la cuestión más clásicos invocan sus orígenes en Rivers en 1924. En la actualidad, agrupa a distintos investigadores de diversos ámbitos (medicina, psicología, psiquiatría, etc.). En este escenario, la antropología médica se dedica a estudiar los problemas emergentes en la atención de la salud en contextos multiculturales, entre los cuales resulta relevante destacar la existencia de conflictos de índole cultural entre prestadores del servicio y usuarios [7, 16]; diagnósticos equivocados o parciales en un gran número de consultas hechas en hospitales y dispensarios del tercer mundo; la dimensión sociocultural de la enfermedad [6]; la imposibilidad de comparar los taxa vernáculos con los biomédicos y psiquiátricos [13]; la complejidad de los conceptos en torno a la salud y a la enfermedad que implican nociones sobre el cuerpo; las entidades que integran la persona –almas, nombre, imagen refleja, etc.–; las etiologías sociales –envidia, brujería, etc.– y míticas –acciones y castigos de las deidades, violación de tabúes– y prácticas terapéuticas que involucran la manipulación de lo sagrado [7]; y el papel de las representaciones culturales en la valoración de las prácticas terapéuticas propias y ajenas [21]. El trabajo en contextos multiculturales encierra una serie de dificultades que implican la necesidad de construir un conjunto de herramientas teóricas y técnicas que posibiliten su abordaje. En este sentido, el campo de la salud mental enfrenta serios problemas en la construcción de categorías universales a partir de las cuales establecer

diagnósticos psicopatológicos sociedades diferentes.

aplicables

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Emil Kraepelin, el fundador de la psiquiatría moderna, anticipaba hace más de 100 años la necesidad de estudiar la incidencia de los aspectos étnicos y culturales en la salud mental [15]. El mayor inconveniente consiste en determinar si los trastornos mentales son categorías susceptibles de generalización. Tal debate resulta de la continuación de ciertas discusiones teóricas sobre el papel de la naturaleza y la cultura en la etiología de los trastornos mentales. Por un lado, el acercamiento etnográfico sostiene que los significados y las implicancias de los síntomas varían de cultura a cultura. En este sentido, Schieffelin [26], por ejemplo, observa que para los Kaluli de Nueva Guinea las emociones son expresadas para influir a los otros. El autor sostiene que, debido a que existe una estructura cultural para que se recuperen de las pérdidas, los Kaluli no suelen experimentar trastornos depresivos. Por otra parte, el universalismo biopsicológico afirma que resulta posible encontrar manifestaciones universales de psicopatología que, eventualmente, resultan influenciadas y modificadas por factores culturales particulares [27]. Según este modelo, el trastorno existe de manera universal en la medida en que un sujeto reporta una serie de síntomas asociados a algún trastorno mental a pesar de su propia cultura. El mayor porcentaje de investigaciones en el campo de la biomedicina se ocupa principalmente del estudio de la prevalencia de rangos entre distintos trastornos en diversas sociedades, atribuyendo tales diferencias a factores culturales. Los datos se recogen principalmente a partir de entrevistas estructuradas y diagnósticas. De esta manera, por ejemplo, se encuentra que los rangos de depresión resultan generalmente inferiores en culturas asiáticas que en culturas occidentales [3]. Es importante destacar que entre ambos tipos de acercamiento existen múltiples posturas intermedias [23]. La idea de normalidad se encuentra basada en un conjunto de creencias compartidas respecto de lo que entendemos que significa vivir y desarrollarnos en sociedad. En este sentido, mientras que para algunas personas ciertas cosas serían razonables que sucedieran, otras encontrarían esas

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mismas cosas sencillamente inaceptables. Idoyaga Molina observa que en la iniciación shamánica de los Pilagá, en la provincia de Formosa, resulta indispensable la incorporación de auxiliares (entes no humanos) que posibiliten la curación [9]. Así, es posible advertir que, al igual que ocurre en el caso de un individuo de Capital Federal creyente en la existencia de Dios y practicante de un culto, en su lugar de referencia la iniciación shamánica de los Pilagá también es coincidente con su sistema de creencias y, sin embargo, fuera de contexto, dicho sistema de creencias podría verse fácilmente patologizado. De esta manera, la psicopatología occidental encuentra grandes dificultades a efectos de generalizar sus conocimientos a distintos contextos culturales. Actualmente, el DSM-IV [1] es la herramienta que mejor se adapta a la dificultad de trabajar en contextos multiculturales. Desde su aparición, se ha ido acumulando una importante cantidad de material bibliográfico tanto por parte de quienes la encuentran de gran utilidad como por parte de aquellos que no acuerdan con las categorías propuestas. Diversos autores que participaran en las discusiones sobre las relaciones entre la cultura y el diagnóstico clínico que tuvieron lugar en el marco de la construcción de la herramienta han acabado por adoptar posturas muy críticas sobre los resultados del trabajo final [8, 14, 17, 24]. A pesar de que, en relación con diversas otras propuestas clasificatorias, el DSM-IV inaugura una importante cantidad de herramientas a desplegar en el trabajo en contextos interculturales, resulta insuficiente para abordar la complejidad de los múltiples y diversos estilos culturales que conviven actualmente en la República Argentina. En esta ocasión, en primer lugar, reflexionaremos sobre las distintas categorías que nos permitirán incluir información propia de la cultura al momento de llevar a cabo un diagnóstico, discutiendo la utilidad de las categorías culturales del DSM-IV para ser utilizadas en nuestro contexto. La atribución de la dolencia en nuestro contexto Veamos algunos ejemplos para poder pensar estas cuestiones: un paciente se dirige a una guardia médica, pide una consulta con un médico; dice sentirse muy agitado y piensa que algo malo

le está pasando en el corazón. La acción que lleva al paciente a la consulta en la guardia conlleva toda una lectura de sus sensaciones corporales. En ese momento ha leído los síntomas y los signos que percibía en su cuerpo de una manera determinada y su lectura de esas sensaciones lo llevaron a consultar a una guardia médica. En ese “ir a la guardia” hay una atribución a un problema médico, la búsqueda de resolución de este malestar se halla íntimamente relacionada con la forma en que lee ese padecer. La forma en que leemos lo que nos ocurre guarda una estrecha relación con nuestra modalidad de ver el mundo. Las ideas de salud y enfermedad explícitas o implícitas nos llevan a recurrir a una serie de estrategias terapéuticas, desde tomar un té digestivo hasta la consulta a una guardia. Veamos otro ejemplo: un paciente se dirige a una consulta con un maestro de Reiki; éste dice: me siento desbalanceado a nivel energético y ello hace que me sienta intranquilo. La lectura que hacemos de nuestros padecimientos nos hace buscar una respuesta coherente con aquello que pensamos. Veamos un último ejemplo: un sufriente asiste a un culto de sanación carismática, el cura lleva a cabo la imposición de manos y ruega al espíritu santo que descienda y se lleve el mal. Probablemente sean distintas interpretaciones las que lleven a un paciente a una guardia del hospital, a un reikista o a una cura carismática. Pero, las distintas lecturas de salud y enfermedad habitan la práctica de cualquier profesional de la salud mental y es menester que el terapeuta pueda conocer estas distintas lecturas para no sobrediagnosticar patologías en donde lo que hay son diferencias culturales o cosmovisiones distintas. Es por ello que es útil para la práctica como clínicos familiarizarse con conceptos que sirven para pensar las opciones terapéuticas con las que cuentan los pacientes para, de ese modo, poder entender las distintas combinaciones posibles y, por lo tanto, poder vislumbrar la forma de pensar el sufrimiento desde el mundo del paciente. Por otra parte, es común que los usuarios de los sistemas médicos lleven a cabo la combinación de terapéuticas muy distintas. Por este motivo, resulta de amplia relevancia para quienes trabajen en el campo de la salud mental conocer aquellos conceptos que posibilitan comprender las múltiples opciones terapéuticas con

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las que cuentan los pacientes con el objeto de dar cuenta de las diferentes alternativas que existen en cuanto a la complementariedad de las opciones terapéuticas para así ser capaces de abordar el malestar desde la perspectiva del paciente. Con cierta frecuencia, los usuarios del sistema de salud recurren a diversas combinaciones de terapias muy diferentes unas de otras. En este sentido, la salud en la Argentina adopta lo que se conoce como sistema etnomédico. El término comienza a ser usado por Hughes en 1968 para referirse a ciertas prácticas y creencias asociadas con la enfermedad y la terapia que no se encuentran vinculadas a la medicina moderna [8]. En la Argentina podemos ver el funcionamiento de un sistema etnomédico; éste implica la atención de la salud mediante el traslapo de la biomedicina, las medicinas tradicionales y el autotratamiento [7] a las que se suman las medicinas religiosas tales como las carismáticas, evangélicas y afroamericanas y alternativas como el reiki, yoga, acupuntura, cromoterapia, entre muchas otras [12]. En este contexto, cada paciente lleva a cabo un particular y determinado modo de complementariedad terapéutica en función de las singularidades culturales, religiosas, sociales y económicas que lo caractericen. Son de especial relevancia las vivencias y concepciones sobre la enfermedad y la cura para lo que Douglas [6] denominó estilos de pensar en el seno de las sociedades occidentales. Las personas seleccionan distintas medicinas de acuerdo con su sistema de creencias, definido como las concepciones de salud y enfermedad en juego [19]. Resulta importante considerar la advertencia que pronunciara la Organización Mundial de la Salud sobre la idea etnocéntrica de asociar la preferencia por terapias tradicionales, alternativas o religiosas con falta de instrucción o posibilidades de acceso a centros biomédicos [29]. Es por esto que para potenciar el desempeño de los profesionales del campo de la salud que trabajan en contextos multiculturales resulta indispensable conocer los diferentes estilos culturales y la complementariedad terapéutica de los pacientes a fin de evitar un diagnóstico fuera de su marco de referencia [21]. A continuación, describiremos las categorías presentes en el sistema etnomédico con el objetivo de ejemplificar sobre casos concretos la utilización de dichas categorías.

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El autotratamiento Para Kleinman [18] el autortatamiento es la primera elección terapéutica en la mayoría de las sociedades. Esta actividad es practicada por legos en el marco de la familia, el barrio y la comunidad e involucra el conocimiento de parientes amigos y vecinos. Good [7] sugiere que es la primera opción terapéutica de las más distintas sociedades. El autor distingue distintos tipos de autotratamiento. Por un lado, el autotratamiento de tipo tradicional, en el que destaca los remedios caseros, las infusiones, el uso de cataplasmas, parches, ventosas, vapor, ungüentos, grasas y otros preparados y la utilización de hierbas, la práctica ritual de la cura de palabra, entre muchos otros recursos. Por otra parte, se encuentran el autotratamiento biomédico en que se involucra el consumo de fármacos de laboratorio (sin prescripción del biomédico), el religioso, que puede implicar el uso del rezo, las promesas a santos y vírgenes, las peregrinaciones a santuarios y el encendido de velas con intención terapéutica o preventiva) o bien el alternativo, entre los que observa el uso de velas y sahumerios, limpieza energética de los ambientes, entre otras opciones. Supongamos, por ejemplo, que los hijos de cierta persona de población campesina del NOA (Noroeste Argentina) sufren de diarrea y frialdad en el estómago. Un recurso frecuente al que podría recurrir una persona que realiza un autotratamiento podría consistir en darle a sus hijos yerba mota del patio de la casa de una vecina y combinar con un medicamento biomédico que le sugirió la prima. Medicina shamánica y curanderil Una de las ofertas de medicina tradicional a la que se recurre con frecuencia en áreas rurales y urbanas es el curanderismo. Este conocimiento sintetiza nociones y prácticas de antiguos conocimientos biomédicos con conocimientos de tradición popular y de elite y una terapia ritual generalmente de raíces católicas [12]. Este tipo de terapia implica rezos, invocaciones, pedidos y encendidos de velas a las deidades cristianas, la utilización y consumo de agua bendita, la triple repetición de acciones que involucra la manipulación del poder del tres –número sacralizado por su asociación a la Trinidad– el uso de agua y aceite, el sahumado de los pacientes y de los espacios corrompidos y la ejecución de la señal de la cruz,

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símbolo de vida y restauración. En la Argentina, el shamanismo es la medicina tradicional en las sociedades indígenas del Gran Chaco –Pilagá, Toba, Mocoví, Wichí o Mataco, Chiriguano, Chané, Chorote, Chulupí y Tapiete–, de Misiones –Guaraní –y del sur–Mapuche–. Debido a la tendencia creciente en las sociedades industrializadas y desarrolladas a tratarse con distintas medicinas, las prácticas shamánicas han comenzado ha constituirse en una opción urbana. Medicina religiosa Las medicinas religiosas remiten a las prácticas terapéuticas que tienen lugar en cultos, consultas particulares, grupos de oración y diversas actividades que se asocian a sistemas de creencias evangélicos, católicos y afroamericanos [10] destinadas a la sanación corporal y espiritual. En la Argentina resulta frecuente el acceso a ofertas del catolicismo, los grupos evangélicos y los afroamericanos, especialmente los Umbanda. El catolicismo ofrece dichas actividades en sus propias instituciones y en atenciones de especialistas que no necesariamente son reconocidos oficialmente o pertenecen institucionalmente a la Iglesia. Para Viotti [28], los primeros estarían caracterizados por sacerdotes católicos, católico-carismáticos, las misas carismáticas, los grupos de oración ligados a sacerdotes y templos particulares y las ofertas de oración de congregaciones religiosas como la orden de las Carmelitas. Por ejemplo, una persona, cuya madre padece de depresión, concurre a un grupo de oración. Lleva su foto y pide por ella para que Dios la toque y le regale cosas. Al regresar a su casa, su madre se encuentra llorando y pregunta si pidió por ella. Cabe señalar que en este caso, la acción terapéutica producida por la deidad puede advertirse en el llanto, que también se observa en casos como en el método catártico de la medicina tradicional. Terapias alternativas Actualmente en la Argentina las principales medicinas alternativas que existen son la acupuntura, el yoga, la medicina ayurvédica, la cromoterapia, la gemoterapia, la aromaterapia, el neoshamanismo, entre otras. Para diversos autores, elegir terapias alternativas es un fenómeno en incipiente crecimiento tanto en nuestro país [4] como en otros. En Estados Unidos, un estudio del Journal

of the American Medical Association concluyó que el uso de al menos 1 de 16 terapias consideradas alternativas habría aumentado del 34% en 1990 al 42% en 1997; asimismo, la acupuntura, originaria de China y practicada también por biomédicos [29] se utiliza en la actualidad en al menos 78 países, Veamos un ejemplo: por recomendación de un amigo, una persona que dice padecer de depresión decide practicar yoga. Esta persona indica que la práctica de yoga le resulta positiva. La utilización de terapias alternativas es un fenómeno frecuente en la ciudad autónoma de Buenos Aires [25]. Información presente en el DSM IV A continuación describiremos la información presente en el DSM IV debido a su amplia utilización. Tanto el DSM-IV como la CIE-10 son clasificaciones, modos de pensar u organizar la enfermedad. Hay una gran línea de autores que sugieren que el DSM-IV asume la concepción biológica de la enfermedad mental, para demostrar esto basta con ver la orientación de los grupos de trabajo [5]. Asimismo, desde 1960 en los EEUU se encuentra el problema que, para recibir asistencia psicológica o psiquiátrica por medio de las obras sociales o prepagas, las compañías precisan un diagnóstico por el DSM antes de aceptar llevar a cabo el tratamiento médico. Ello hace que haya un gran lobby para incluir nuevos desórdenes en el DSM; cuando esto tiene éxito, nuevos diagnósticos son incluidos en el manual. A modo de ejemplo, podemos decir que no hay diagnósticos que incluyan categorías a partir de las cuales los terapeutas de familia puedan obtener seguro médico en tanto no hay un modelo interaccional de enfermedad debido a que el modelo médico biológico es el adoptado por el DSM-IV. Es alentador que el manual preste atención a la cultura del paciente a la hora de realizar el diagnóstico y concretar el tratamiento. De hecho, resulta un gran avance a la hora de pensar la atención de la salud en contextos multiculturales. Veamos esta información. Información cultural en el DSM-IV En el apartado consideraciones étnicas y culturales, el DSM-IV [1] consta de tres categorías relacionadas con aspectos culturales (en el presente artículo nos referiremos a la versión original del DSM-IV, en tanto que en la edición de 2000, DSM -IV TR, no presenta cambios significativos en el

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apartado que corresponde a variantes culturales): “1) Una discusión sobre variantes culturales de las presentaciones clínicas de los trastornos incluidos en el DSM-IV. 2) Una descripción de los síndromes relacionados con la cultura y no incluidos en el DSM-IV (se incluyen en el apéndice J). 3) Directrices diseñadas para ayudar al clínico a evaluar y a documentar de manera sistemática el impacto del contexto cultural del individuo (cfr. también en el apéndice J)”. Respecto del primer punto, el DSM-IV parte de la premisa de que los trastornos que describe son generalizables y se aplican de manera universal. Sin embargo, poco después advierte que existen pruebas de que los síntomas y el curso de un gran número de trastornos están influidos por factores étnicos y culturales [1]. Aunque el manual procura abordar aquellos rasgos ligados a la cultura, no en todos los trastornos existe un apartado que permita abordar esta problemática [19].

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mas o comprender su significado cultural y/o diferencias de estatus cultural y social entre el individuo y el clínico) y 5) La evaluación cultural global para el diagnóstico y la asistencia (una discusión sobre cómo las consideraciones culturales influyen en la comprensión diagnóstica del paciente). Aunque resulta esperanzador que el manual atienda a la cultura del sujeto a fin de efectuar un diagnóstico y concretar el tratamiento, resulta difícil creer que los profesionales del campo de la salud en la Argentina tengan asimiladas las herramientas necesarias para concretar la formulación cultural propuesta por el manual, siendo que estos profesionales generalmente ignoran lo que respecta a la información cultural del DSM-IV [20]. En el apartado “Glosario de síndromes dependientes de la cultura” se publican veinticinco síndromes, varios de los cuales pueden denominarse como taxa vernáculos o modos locales de describir la enfermedad que aparecen en diversas sociedades.

Por otro lado, es necesario reconocer que el DSM-IV desarrolla algunas descripciones en términos culturales carentes de especificidad, lo que implica cierta dificultad para describir una unidad cultural o sociedad en particular; ejemplo de ellos son las categorías mediterráneo y latino utilizadas frecuentemente los cuales proporcionan calificativos rápidos y no descriptivos de la unidad cultural o sociedad a la que el individuo pertenece [19].

Cabe señalar que si atendemos que los taxa presentes en los diversos puntos de la Argentina constituyen un número mayor que los síndromes descriptos en el manual resulta inevitable concluir que las categorías con las que se piensan las formas de describir las ideas de salud y enfermedad de cada cultura es insuficiente para ser utilizado en nuestro país [19].

La guía sobre aspectos culturales –el tercer punto incluido en el manual– posibilita la aplicación de las categorías diagnósticas del DSM-IV en contextos multiculturales. Sugiere que para describir un grupo cultural y social deben considerarse un conjunto de elementos entre los que destacan: 1) Identidad cultural del individuo (pertenencia étnica o cultural de referencia, implicancia de la cultura de origen, entre otros aspectos); 2) Explicaciones culturales de la enfermedad individual (atribución y significado de los síntomas del individuo en relación con las normas del grupo cultural de referencia, la forma de comunicar el malestar y preguntas por la etiología que discriminan, por ejemplo, entre posesión de espíritus, quejas somáticas, mala suerte inexplicable, etc.); 3) Factores culturales relacionados con el entorno psicosocial y niveles de actividad (interpretaciones culturalmente relevantes del estrés social); 4) Elementos culturales de la relación entre el individuo y el clínico (dificultades para entender la causa o los sínto-

Síndromes dependientes de la cultura y contexto local Aunque sólo tres de los veinticinco síndromes dependientes de la cultura registrados en el DSMIV (el susto, el ojeo y los nervios) pueden considerarse tradicionales en la Argentina, es a partir del manual que se clasifica el malestar de los pacientes en la totalidad de los hospitales (pese a la obligatoria de la utilización de la CIE 10, la mayoría de los profesionales de la salud mental en la Argentina utiliza el DSM [20]). En nuestro país, resultaría necesario incluir una serie significativa de modos locales de denominar las enfermedades tradicionales. Existen diferencias que, en la Argentina, se asocian con las diversas provincias del país y las singularidades de cada región, resultantes de las múltiples interacciones del contacto entre población indígena, la población migrante, los conocimientos médicos, las terapias alternativas y las creencias religiosas en cada lugar. Cabe señalar que algunos taxa vernáculos pueden tener una gran representación en

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un área del país mientras que en otros no [19]. A continuación, señalaremos aquellos que podrían incluirse como modos locales de expresar la enfermedad en algunas partes de nuestro país que no figuran en el DSM-IV. La envidia Las víctimas del sentimiento de envidia sufren un desequilibrio social cuyo origen se encuentra en la interacción con otros. La envidia refiere al poder de los sentimientos negativos que ejercen un daño sobre el cuerpo de la víctima. Es interesante destacar que no existen síntomas específicos que permitan esbozar una caracterización singular de la misma, sino que, por el contrario, pueden ser muy diversos, entrando en relación con aquello que provoca la envidia de quien causa el mal [19, 22]; así, por ejemplo, una entrevistada refirió que empezó a tener una dolencia reumática que le impidiera seguir cosiendo. Esta dolencia es leída por la entrevistada como efecto de la envidia que producía en los otros su gran habilidad para coser. En otras palabras, a partir de sus creencias acerca de la salud y la enfermedad, esta vivencia cobra un significado que puede ser distinto al de un profesional de la salud mental que no tuviera las claves culturales que le permitieran la lectura de dicha experiencia. El mal aire Se entiende por mal aire un desequilibrio entre el individuo y el medioambiente. Se trata de una suerte de emanación que penetra en el cuerpo cuando el sujeto atraviesa o se encuentra en sitios cuya energía es negativa. Así, el ambiente no es un espacio neutro o sin carga, sino que, al contrario, cada ambiente suscribe a una determinada calidad y poder diferente, de modo que algunos se constituyen en espacios propicios y otros perjudiciales ya sea porque los habite una entidad mítica –como suele ocurrir en cerros y abras en los que habita Pachamama– o bien por la calidad propia del espacio, los árboles y diversos vegetales [19]. La aikadura La aikadura, la agarradura y la sopladura se asocian al incumplimiento de tipo religioso o rituales. La aikadura es obra de los muertos que toman a quienes se encuentran pendientes de ellos. Se supone que los niños nacen aikados cuando la madre ha incumplido la prohibición que excluye a las mujeres grávidas de la posibilidad de asistir a velorios, a cementerios o comunicarse con los

muertos. Por su parte, por sopladura se refiere al gas o emanación que invade el cuerpo de quien violara las normas ceremoniales que debe observar en relación con Pachamama. Es un castigo de la deidad ante la mezquindad en las ofrendas rituales que el hombre debe realizarle. Por las mismas circunstancias tiene lugar la agarradura, también causada por Pachamama. La diferencia entre una y otra radicaría en que ésta implica la sustracción de la energía o del espíritu. Igualmente, el Diablo o Maligno también es capaz de secuestrar el alma produciendo la agarradura. Para diversos autores [19, 11, 7] existe una multiplicidad de dolencias más que resultan del incumplimiento ritual de las festividades de las figuras míticas, a las promesas a santos y vírgenes sin cumplir y a la violación de creencias y normas religiosas. La brujería Según la técnica implementada para ejecutar el daño, diversos problemas físicos o emocionales son susceptibles de ser manifestaciones de la brujería. Se trata de una de las causas más frecuentes de etiología de enfermedad en el NOA. Sus consecuencias abarcan desde síntomas depresivos hasta conflictos laborales [12]. El daño es llevado a cabo por un especialista en el oficio, conocido generalmente como brujo. Estos son algunos de los muchos taxa vernáculos que podemos encontrar en la Argentina. La migración dentro del país hace que uno pueda encontrar taxas muy distintos en casi cualquier área del país. Palabras finales Hemos analizado la información cultural presente el DSM-IV, pudiendo observar que, pese a que representa un gran avance en cuanto a la posibilidad de incorporar claves culturales en el diagnóstico clínico, la misma debería ampliarse con información específica en lo que hace a nuestro contexto. Asimismo, el presente trabajo plantea la necesidad por parte de los profesionales del campo de la salud mental de conocer el marco de referencia del paciente al momento de realizar el diagnóstico. Cabe destacar que las diversas ideas sobre salud y enfermedad y las múltiples cosmovisiones del mundo no son actualmente exclusivas de los contextos interculturales. En grandes centros urbanos existen diversas formas de comprender la enfermedad. Así, cultos carismáticos y evangé-

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licos en los que Dios tiene lugar en el proceso salud enfermedad o rituales neoshamánicos son ejemplos de los variados estilos a partir de los cuales las personas interpretan su malestar y buscan darle solución. Por lo expuesto se advierte que los profesionales necesitan incorporar herramientas teóricas y técnicas que les permitan mantenerse informados respecto de los desafíos que implica la atención de la salud en contextos multiculturales. A efectos de conseguir que los profesionales clínicos se encuentren actualizados y en condiciones de brindar a los pacientes el mejor tratamiento disponible se han formado diversos equipos de trabajo abocados a la tarea de la construcción de lineamientos clínicos generales y actualizados para el tratamiento de diversos problemas de salud. La incidencia de aspectos étnicos, culturales y religiosos ha ido cobrando una creciente importancia en su construcción. Así, la Guía sobre la Educación Multicultural, Formación, Investigación, Práctica y Cambio Organizacional para Psicólogos (Guidelines on Multicultural Education, Training, Research, Practice, and Organizational Change for Psychologists) [2] tiene como uno de sus objetivos el abordaje de

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la multiculturalidad. En este sentido, se entiende que los psicólogos, como seres culturales, pueden tener actitudes y creencias que influyen negativamente en sus percepciones e interacciones con las personas que son étnica y culturalmente diferentes de ellos. Por tanto, los trabajadores de la salud mental deben esforzarse por adoptar herramientas teóricas y desarrollar las habilidades culturales necesarias para trabajar en clínica y en otros campos en los que necesiten trabajar en contextos multiculturales. Al mismo tiempo, los pacientes pueden tener experiencias de socialización y preocupaciones relacionadas con la discriminación y la opresión, por lo que los psicólogos necesitan adquirir una comprensión del modo en que estas experiencias resultan problemáticas. Es importante destacar que no son los pacientes los que deberían modificar sus creencias sobre la salud y enfermedad o sus modos de leer el mundo; en rigor de verdad, son los profesionales que trabajan en el campo de la salud mental los que deberían tener mayor conocimiento para comprender lo que dentro del contexto cultural de cada persona se considera normal o patológico y así evitar patologizar aquello que sencillamente es producto de las diferentes maneras en que los individuos se representan el mundo.

Africa. New York: The Guilford Press, 1987. 8. HUGHES CC. The Glossary of «Culture Bound Syndromes» in DSM-IV. Transcult Psychiatry. 1998; 35(3): 412-21. 9. IDOYAGA MOLINA A Modos de clasificación en la cultura Pilagá. Buenos Aires: CAEA Editorial; 1995. 10. IDOYAGA MOLINA A La selección y combinación de medicinas entre la población cam pesina de San Juan (Argentina). Scr Ethnol. 1999; 21(2): 120-67. 11. IDOYAGA MOLINA A. Lo sagrado en las terapias de las medicinas tradicionales en el NOA y Cuyo. Scr Ethno. 2001; 22(1): 9-75. 12. IDOYAGA MOLINA A. Culturas enfermedades y medicinas. Reflexiones sobre la atención de la salud en contextos interculturales de Argentina. Buenos Aires: CAEA-CONI CET; 2002. 13. IDOYAGA MOLINA A & KORMAN G. Alcances y límites de la aplicación del

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