TERMINOS DE REFERENCIA PARA LA CONTRATACION DE SERVICIOS DE SALUD DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD CON EL OBJETO DE CONFORMAR LA RED ALTERNA PARA COMFENALCO TOLIMA EPS-S

1. JUSTIFICACIÓN: La Caja de Compensación Familiar de Fenalco del Tolima - COMFENALCO TOLIMA en su calidad de Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS) debe garantizar a sus afiliados el acceso a los servicios de salud a través de contratos con prestadores de servicios de salud, constituyendo una red en todos los niveles de complejidad que de cobertura a lo contenido en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado con calidad, eficiencia y eficacia en la prestación del servicio de salud, dando cumplimiento a lo establecido por el Gobierno Nacional en la Ley 1122 de 2007 y Ley 1438 de 2011 del Ministerio de la Protección Social, sus decretos reglamentarios y demás normas que los amplíen, modifiquen o sustituyan. 2. OBJETO GENERAL DE LA CONVOCATORIA: Contratar la prestación de servicios de Salud médico ambulatorios, quirúrgicos y de rehabilitación funcional de Mediana y Alta Complejidad, conforme a lo contenido en el Acuerdo 008 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud - CRES del Ministerio de la Protección Social y demás normas que lo amplíen, modifiquen o sustituyan para los afiliados a COMFENALCO TOLIMA EPS-S por la modalidad de contratación por evento ó por caso, conjunto integral de atenciones, paquetes quirúrgicos y hospitalarios o grupo relacionado por diagnóstico, con el objeto de conformar la RED ALTERNA de la entidad, bajo las siguientes condiciones: a. Consultas especializadas y sub-especializadas de Mediana y Alta complejidad, según portafolio de servicios y capacidad instalada de la IPS. b. Hospitalización en Unidad de Cuidado Intensivo Adulto, Neonatal y Pediátrico. c. Servicios quirúrgicos en los cuales se incluya:  En la fase preoperatoria, las actividades, procedimientos e intervenciones de complementación diagnósticas necesarias para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos. (laboratorios, imagenologia, electrocardiograma)  Valoración preanestesica  Valoración por Medicina Interna (si se requiere)  Procedimiento Quirúrgico: derechos de sala, insumos, honorarios de: cirujano, anestesiólogo y ayudante.  Hoteleria: los que se requieran médicamente  Control Posquirúrgico con el especialista.  En la fase postoperatoria, el manejo ambulatorio y hospitalario por parte del Medico Especialista tratante, de las complicaciones derivadas del procedimiento y/o anestésicas por parte del anestesiólogo, y termina cuando el paciente es dado de alta para el evento quirúrgico respectivo d. Imagenología, radiología, escanografía, de Mediana y Alta Complejidad. e. Servicios de laboratorio clínico general y especializado. f. Entrega de medicamentos ambulatorios y/o hospitalarios incluidos en el Anexo 1 del Acuerdo 008 de la CRES y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, que para el cumplimiento del objeto de la presente convocatoria sean necesarios y que garanticen la atención integral de los pacientes. g. Rehabilitación funcional de acuerdo con lo dispuesto en el Acuerdo 008 de la CRES y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, derivados de las atenciones objeto del presente contrato.

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h. Suministro de Material Medico Quirúrgico e insumos según Acuerdo 008 de la CRES y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, derivados de las atenciones objeto del presente contrato. 2.1 HABILITACION La Institución prestadora deberá estar en la capacidad de ofertar los servicios con calidad, oportunidad y suficiencia, soportados en una infraestructura administrativa, técnica, tecnológica y humana acreditada, para lo cual deberá presentar copia de Certificado de Habilitación donde estén registrados los servicios que por medio de la presente invitación se compromete a prestar a los afiliados de COMFENALCO TOLIMA EPS-S. 2.2 OBLIGACIONES Y ACEPTACIONES DEL PRESTADOR: a. CALIDAD: El prestador aceptará que la División de Salud de COMFENALCO TOLIMA realice en cualquier tiempo el control y verificación de los estándares de calidad tanto de los servicios ofrecidos, los medicamentos e insumos suministrados, los inventarios mínimos para el desarrollo de su gestión; como las certificaciones correspondientes a los mantenimientos preventivos y correctivos realizados a sus equipos. Así mismo COMFENALCO TOLIMA podrá solicitar las certificaciones que determinen la calidad de los suministros a entregar a los pacientes y sus registros como el cumplimiento de permanencia en las cadenas de frío y conservación. b. SUFICIENCIA PLATAFORMA DE INFORMACION: El contratista deberá contar con un adecuado sistema de información que permita consolidar reportes pertinentes a la demanda por usuario y consolidado por la totalidad de los afiliados demandantes. c. El prestador deberá disponer de recurso humano idóneo y suficiente para el cumplimiento de las actividades y/o procesos objeto de la presente invitación d. La atención al afiliado se prestará buscando los mejores estándares de oportunidad, integralidad, suficiencia, y continuidad, en un ambiente de atención personalizada y humanizada, cumpliendo el principio de equidad y con énfasis en actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención de carácter educativo e informativo, individual, colectivo, tendientes a crear o reforzar conductas y estilos de vida saludables y a modificar o suprimir aquellos que no lo sean, a informar sobre riesgos y factores protectores en salud, a promover, estimular, incentivar y concretar la participación en el manejo y solución de sus problemas y a las actividades orientadas a detectar temprana, oportuna y efectivamente la enfermedad, reducir su duración y evitar secuelas. e. El prestador debe encontrarse debidamente registrado en la Cámara de Comercio y acreditado para desarrollar sus actividades. f. Las relaciones entre el prestador y COMFENALCO TOLIMA EPS-S estarán sujetas a lo establecido en el decreto 4747 de 2007 y la Resolución 3047 de 2008 y demás normas que los amplíen, modifique o sustituyan. g. Para efectos de la remisión a niveles de complejidad, diferentes a los prestados por el proveedor, remisión horizontal a servicios no incluidos en su capacidad instalada o para ínter consultas especializadas, la Institución se comprometerá a utilizar la RED de SERVICIOS de COMFENALCO TOLIMA EPS-S. h. Cumplir con los requisitos establecidos en la Ley 1438 de 2011, el Acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de seguridad Social en Salud y el Decreto 1011 de 2006 para el acceso a los servicios por parte de sus afiliados.

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i.

Permitir a COMFENALCO TOLIMA EPS-S la realización de auditorias para la evaluación de los procesos de atención a los usuarios que tenga implementado conforme a lo establecido por el, Decreto 1011 de 2006 y demás normas que lo complementen o adicionen.

3. TERMINO DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO: El contrato suscrito con el prestador elegido será por el término de un (1) año comprendido entre el 1 de abril de 2011 al 31 de marzo de 2012. No obstante el término de duración del contrato se sujetará al periodo contractual que determine el Gobierno Nacional, para la operación del Régimen Subsidiado, si por alguna razón se establece un periodo más corto, el término de duración del contrato expirará simultáneamente, sin que por este hecho haya lugar a reclamación alguna por parte de EL CONTRATISTA que persiga el pago de valores adicionales e indemnización alguna. Sin embargo, en los eventos en que existan periodos contractuales inferiores al anteriormente señalado, la población amparada se sujetará al término efectivamente contratado con los entes territoriales. Se deja expresa constancia que el término de duración del contrato, también estará sujeto a la disponibilidad presupuestal y en todo caso, de no existir los recursos suficientes por parte del Ente Territorial, el contrato se entenderá terminado, debiéndose liquidar de inmediato el mismo. El término de duración del contrato, su supeditara de igual forma, a las normas que se profieran por parte del Gobierno Nacional, referentes a la continuidad de operación de la EPSS. Igualmente las partes se comprometen a adicionar los contratos producto de ampliaciones de cobertura que se ordenen dentro del periodo inicialmente señalado. 4. PROPUESTA ECONOMICA: Con el portafolio de servicios se deberá incluir la propuesta económica por EVENTO, especificar las tarifas a pactar, sea para la modalidad de evento o la discriminación de los servicios a proveer en el caso de los paquetes quirúrgicos y hospitalarios, grupo relacionado por diagnostico detallando los eventos incluidos en cada uno de ellos, actividades, procedimientos, insumos y medicamentos; los descuentos financieros a que haya lugar por pronto pago. Se deberán anexar listados de precios de medicamentos e insumos de mayor rotación y utilización en esta especialidad. El presupuesto establecido para la contratación de servicios de Mediana y Alta Complejidad de la Red Alterna es de $ 2.479.081.506,47, no obstante este valor podrá variar o cambiar de conformidad con la UPC efectivamente contratada, la población efectivamente contratada y la disponibilidad presupuestal que exista para la ejecución del contrato, por parte de los entes territoriales.

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COMFENALCO TOLIMA se reserva el derecho de hacer adjudicaciones parciales, o con la Red Pública cuando por efectos de la negociación o integralidad del servicio lo considere pertinente. 5. CONDICIONES GENERALES: 5.1. PARTICIPANTES DE LA CONVOCATORIA El proponente que desee presentar propuesta debe cumplir con los siguientes requisitos: a. Ser persona natural o jurídica, cuya actividad económica principal sea la prestación del servicio requerido. El objeto social de las personas jurídicas debe permitir la realización del objeto a contratar. b. No encontrarse incurso en ninguna de las causales de inhabilidad e incompatibilidad de que tratan los estatutos de la Caja, el Decreto Ley 2463 de 1981 y la Ley 789 de 2002, diligenciando el formulario que será entregado en el Departamento de Compras de la Caja y/o se puede descargar directamente de la página Web de la Corporación: www.comfenalco.com.co. En caso de presentar alguna inhabilidad e incompatibilidad de que tratan los estatutos de la Caja, el Decreto Ley 2463 de 1981, la Ley 789 de 2002 y demás normas legales pertinentes, deberá manifestarlo de manera expresa y por escrito. c. Acreditar que el representante legal se encuentra facultado para presentar propuesta y para suscribir el contrato por el máximo órgano administrativo. (En caso de ser persona jurídica) d. Declarar bajo la gravedad del juramento que conoce y acepta el contenido de los presentes términos de referencia y que se compromete a cumplir con los principios, deberes y obligaciones que rigen la prestación del objeto del contrato referido en el presente documento y que no existe causa legal que lo inhabilite para suscribir el contrato. e. Encontrarse registrado como PROVEEDOR de COMFENALCO TOLIMA o enviar el registro correspondiente anexo a la propuesta con la totalidad de requisitos solicitados, el cual encontrará publicado en la pagina Web de la Corporación www.comfenalco.com.co 5.2. DOCUMENTOS REQUERIDOS: La propuesta deberá contener: a. Carta de presentación de la Propuesta. El proponente deberá diligenciar el modelo adjunto (ANEXO 1) de las presente condiciones generales de contratación, el cual debe ser firmado por el proponente si es Persona Natural o por el Representante Legal o la persona debidamente facultada, si se trata de persona Jurídica, mencionando de forma expresa que se acepta en todos sus términos. b. Propuesta económica. c. Certificado de Habilitación expedido por la Secretaría de Salud del Departamento del Tolima de todos y cada uno de los establecimientos relacionados en la propuesta o el respectivo certificado de inscripción. d. Procesos, infraestructura física, recursos humanos y logísticos que soporten la suficiencia para prestar los servicios de Mediana y Alta Complejidad estimada a partir de la capacidad instalada.

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e. Modelo de prestación de servicios. f. Indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. g. Certificado de Existencia y Representación Legal o Registro de Cámara de Comercio, con una antigüedad menor a treinta (30) días de todos y cada uno de los establecimientos comerciales relacionados en la propuesta. h. Fotocopia del RUT i. Certificaciones de la experiencia específica del objeto a contratar durante los últimos tres (3) años, deberá especificar el servicio prestado, de acuerdo a lo establecido en el numeral 6 de los presentes términos de referencia. j. Certificación expedida por el Revisor Fiscal en caso de que lo hubiere o por el Representante Legal, donde conste que se encuentra al día en los pagos al sistema de Seguridad Social en Salud y Pensiones, ARP de todos sus trabajadores y en el pago de los aportes parafiscales (ICBF, SENA Y CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR). k. Balance General con corte a Junio 30 ó Diciembre 31 de 2010 firmado por el Representante Legal, el Contador Público y Revisor Fiscal cuando fuere el caso los cuales deben venir dictaminados y certificados. l. Estado de Resultados con corte a Junio 30 ó Diciembre 31 de 2010, firmado por el Representante Legal, el Contador y Revisor Fiscal cuando fuere el caso. los cuales deben venir dictaminados y certificados. m. Original de póliza de seriedad de la oferta y documento original de la compañía aseguradora que acredite el pago de la póliza, conforme al numeral 7. 6. RELACION DE EXPERIENCIA El proponente deberá adjuntar mínimo tres (3) certificaciones de cumplimiento de contratos de Servicios de Mediana y Alta Complejidad, durante los últimos tres (3) años. Para corroborar estos requisitos las certificaciones deberán contener la siguiente información  Fecha de Iniciación y fecha de terminación.  Valor total de los contratos suscritos y descripción del servicio prestado.  Datos suficientes y claros de números telefónicos, para confirmar la información consignada en el(los) documento(s) presentado(s). En caso de que la información consignada no se ajuste a la realidad, la propuesta será rechazada. 7. POLIZA DE SERIEDAD DE LA OFERTA. El proponente deberá presentar dentro de la propuesta, la Póliza original de garantía de seriedad que cobije las ofertas a realizar dentro de la cotización y debe ser expedida por una compañía de seguros legalmente establecida en Colombia, con las siguientes características:  

Cuantía: 10% del valor de la propuesta. La garantía debe establecerse en Pesos Colombianos. Vigencia: Sesenta (60) días calendario, contados a partir de la fecha de vencimiento del plazo limite para presentación de las propuestas. El proponente favorecido se debe comprometer a mantenerla vigente hasta la constitución de garantía de cumplimiento.

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

Beneficiario: Caja de Compensación Familiar COMFENALCO TOLIMA, Nit: 890.700.148-4.

de

Fenalco

del

Tolima,

Nota: Obligatoriamente debe presentar el recibo original del pago de la póliza, anexo a la propuesta, sin el lleno de este requisito se entenderá por no cumplido el mismo 8. GARANTIAS Luego de ser adjudicado el contrato, se le exigirá al (los) Contratista(s) elegido(s) las siguientes garantías para legalizar su contrato. Este solo se firmará una vez COMFENALCO TOLIMA reciba las pólizas originales junto con el recibo de pago correspondiente. a. Cumplimiento.- Cumplimiento de las obligaciones surgidas del contrato por el 10% sobre el valor del mismo, por el término de su vigencia y cuatro (4) meses más. b. De calidad del servicio, por el 25% del valor del contrato, por el término de su vigencia y un año más. c. Salario, prestaciones sociales e indemnizaciones laborales, equivalente al 10% del valor del contrato por el término del contrato y una vigencia de tres (3) años más. d. Responsabilidad civil extracontractual, equivalente al 20% del valor del contrato y no inferior a $50.000.000, con una vigencia igual al contrato Las Pólizas de Cumplimiento, Calidad, Salarios y Responsabilidad Civil Extracontracutal están concebidas según lo establecido en el Manual de Contratación vigente, y solo deben ser constituidas, después de la adjudicación, por los prestadores efectivamente elegidos. 9.

APERTURA DE LA CONVOCATORIA La apertura de la presente convocatoria se realizará el día 17 de Marzo de 2011. 9.1 ENTREGA TERMINOS DE REFERENCIA Los Términos de Referencia serán publicados en la página Web de la Corporación www.comfenalco.com.co o entregados a las Empresas que lo requieran, en el Departamento de Compras, ubicado en la Calle 37 Carrera 5ª. Esquina, Edificio Sede Comfenalco Piso 1. Ibagué Tolima, Teléfono: 2658110, a partir del día 17 de Marzo de 2011, en el horario de 8:00 a.m. a 12:00 m. y de 2:00 a 4:00 p.m. 9.2 CIERRE DE LA CONVOCATORIA El cierre de la convocatoria será el 25 de Marzo de 2011 a las 11:00 AM

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9.3 LUGAR, FECHA Y FORMA DE PRESENTACIÓN DE LAS PROPUESTAS Se recibirán las propuestas en la Carrera 5 con Calle 37, Esquina Edificio Comfenalco, piso 2º en la Secretaría de la Dirección Administrativa en la ciudad de Ibagué Tolima, en el horario comprendido de 8:00 a, a 11:00 AM el día 25 de Marzo de 2011 Estas propuestas se depositarán en urna cerrada, que será sellada por los entes de control de la Corporación. No se evaluarán propuestas que sean entregadas después de la fecha y hora fijadas en el párrafo anterior. Estas propuestas serán devueltas al oferente sin evaluar. La propuesta se presentará escrita en cualquier medio mecánico, en idioma español, en sobre cerrado, en original. Cada sobre deberá marcarse con la siguiente información:  

PROPUESTA PARA______________(incluir el objeto de la invitación) NOMBRE OFERENTE_____________(incluir nombre del oferente)

9.4 ACLARACIONES Y MODIFICACIONES A LOS TERMINOS DE REFERENCIA Si es necesario hacer cualquier aclaración o modificación a los términos de referencia se hará saber mediante la publicación de adendo en la Página Web de la Corporación www.comfenalco.com.co Las observaciones o solicitudes de aclaración a los términos de referencia se recibirán por escrito en oficio dirigido a la Dirección Administrativa hasta el 22 de marzo de 2011 de 8:00 a 11:00 AM. 9.5 APERTURA DE LAS PROPUESTAS Apertura de las Propuestas se realizará el día 25 de Marzo de 2011, una vez se efectúe el cierre de la convocatoria, con la presencia de los Entes de Control de la Corporación (Revisoría Fiscal, Unidad de Auditoria Interna). 10. SELECCIÓN DEL CONTRATISTA Y CELEBRACIÓN DEL CONTRATO

10.1

EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA Y CRITERIOS DE CALIFICACION

Estudio Jurídico: Para la evaluación Jurídica se tendrá en cuenta el cumplimiento de los requisitos legales establecidos en los presentes términos de referencia, la propuesta que no cumpla con la totalidad de requisitos legales solicitados, no será evaluada en ninguno de los demás aspectos.

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A esta evaluación no se le asignará puntaje, su resultado será de CUMPLE O NO CUMPLE Jurídicamente. Estudio Técnico: La Evaluación técnica, implica el cumplimiento estricto de los recursos y especificaciones técnicas requeridas en los presentes términos de referencia. A esta evaluación no se le asignará puntaje, su resultado será CUMPLE o NO CUMPLE Técnicamente. Estudio Económico y Financiero. la Evaluación Financiera tendrá en cuenta el cumplimiento de los índices Financieros: Nivel de endeudamiento menor o igual al 80%, Capital de Trabajo mayor o igual al 10% del valor de la propuesta y razón de liquidez mayor o igual a 1. (Diligenciar los anexos No. 2, 3 y 4 de los presentes temimos de referencia). El no cumplimiento de los tres indicadores será causal de rechazo de la propuesta. A esta evaluación no se le asignará puntaje, su resultado será CUMPLE o NO CUMPLE FINANCIERAMENTE 10.2

ELECCION DE PROPUESTAS:

Se considerarán para efectos de selección las propuestas:  Admitidas Jurídicamente  Que cumplen Técnicamente  Que cumplen Financieramente  Que ofrezcan la mejor relación costo – efectividad (tarifas)  Que se ajuste a los parámetros establecidos en las políticas de calidad de la EPSS. 10.3

DESCARTE DE PROPUESTAS      

10.4

Cuando no se ajusten a los términos de referencia. Cuando se presenten dos (2) o más propuestas por un mismo oferente. Cuando el oferente esté incurso en causales de inhabilidades e incompatibilidades. Cuando se presente extemporáneamente. Cuando no esté firmada por el Representante Legal o por el proponente si es persona natural. Cuando no presente la póliza de seriedad de la oferta y su respectivo recibo de pago o certificación expedida por la Compañía Aseguradora. CAUSALES PARA DECLARAR DESIERTA LA CONVOCATORIA:

  

Cuando no se presente ninguna propuesta. Cuando las propuestas presentadas no permitan hacer una selección objetiva, o no se ajuste a los requerimientos de la Corporación. Cuando solo se cuente con una propuesta hábil y esta exceda los precios del mercado, o la disponibilidad presupuestal del periodo.

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10.5

CELEBRACIÓN DEL CONTRATO

El contrato se celebrará a más tardar el 01 de Abril de 2011, fecha en la cual se debe iniciar la prestación del servicio. a. Cesión o Subcontratación. Durante la vigencia del contrato, el Contratista no podrá ceder el contrato a ninguna persona natural o jurídica. b. Supervisión. La supervisión del contrato será ejercida por el Jefe de la División Salud, COMFENALCO TOLIMA

ENRIQUE GONZALEZ CUERVO Director Administrativo Encargado

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ANEXO 1. CARTA DE PRESENTACIÓN

Ciudad y Fecha, Doctor ENRIQUE GONZALEZ CUERVO Director Administrativo Encargado Comfenalco Tolima Calle 37 Carrera 5ª. Esquina Piso 2. Dirección Administrativa. IBAGUE, TOLIMA

Asunto: Convocatoria Servicios de Mediana y Alta Complejidad con el Objeto de Conformar la Red Alterna de la Entidad

El suscrito________________________ quien obra en (nombre propio, en calidad de mandatario, apoderado, agente, administrador o representante legal) de la (Empresa) de acuerdo a las condiciones contenidas en los términos de referencia, para la contratación del servicio de Mediana y Alta complejidad con el objeto de conformar la RED ALTERNA de la entidad, para los afiliados a COMFENALCO TOLIMA EPS-S , para tal efecto declaro: 1. Que conozco y acepto en su totalidad los documentos, especificaciones y demás condiciones que rigen esta convocatoria. 2. Que no me hallo incurso en ninguna de las causales de inhabilidad e incompatibilidad señaladas por la Ley, y no existen demandas, ni medidas cautelares en contra de la Empresa. 3. Que el firmante de la presente carta está autorizado para presentar esta propuesta por el valor total indicado y suscribir el respectivo contrato. 4. Que en caso de prorrogarse el contrato por parte de COMFENALCO TOLIMA, acepto seguir cumpliendo como mínimo con las exigencias de la presente convocatoria. 5. Que la presente propuesta consta de ( ) folios debidamente numerados. 6. Mantener la confidencialidad de la información que en esta convocatoria se suministre. 7. Que me comprometo a cumplir con el objeto a contratar. Atentamente,

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL C.C. FIRMA

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ANEXO 2.

INDICE DE LIQUIDEZ A XXXXX

Certificamos que las cifras registradas en este anexo, son producto de cálculos realizados a partir de los datos contenidos en los Estados Financieros, de los cuales se deriva y revela de manera contable la situación de la entidad a XXXXXX.

INDICE DE LIQUIDEZ=

ACTIVO CORRIENTE PASIVO CORRIENTE

REPRESENTANTE LEGAL C. de C

= No. Veces.

CONTADOR T.P.No.

NOTA. El presente anexo debe ser diligenciado en su totalidad

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ANEXO 3

NIVEL DE ENDEUDAMIENTO A XXXXXX

Certificamos que las cifras registradas en este anexo, son producto de cálculos realizados a partir de los datos contenidos en los Estados Financieros, de los cuales se deriva y revela de manera contable la situación de la entidad a XXXXX.

NIVEL DE ENDEUDAMIENTO= PASIVO TOTAL ACTIVO TOTAL

REPRESENTANTE LEGAL C. de C

X 100 =

%

CONTADOR T.P.No

NOTA. El presente anexo debe ser diligenciado en su totalidad.

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ANEXO 4

CAPITAL DE TRABAJO A XXXXXXX

Certificamos que las cifras registradas en este anexo, son producto de cálculos realizados a partir de los datos contenidos en los Estados Financieros, de los cuales se deriva y revela de manera contable la situación de la entidad a XXXXXX.

CAPITAL DE TRABAJO= ACTIVO CORRIENTE – PASIVO CORRIENTE =

REPRESENTANTE LEGAL C. de C

CONTADOR T. P. No.

NOTA. El presente anexo debe ser diligenciado en su totalidad.

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