DICTAMEN N.º 234 /2011, de 13 de .octubre*

Expediente relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial iniciado a instancia de D. X, como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Urgencias del Hospital H, centro dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- El 1 de julio de 2010 D. X presentó escrito dirigido al SESCAM por el que interponía reclamación por responsabilidad patrimonial, alegando lo siguiente: “Tras sufrir traumatismo, el reclamante fue diagnosticado de fractura del pilón tibial izquierdo más fractura de diáfisis de peroné izquierdo en el Servicio de Urgencias del Hospital H el día 12 de diciembre de 2007, siendo tratado en dicho Servicio mediante reducción cerrada de fractura y fijación percutánea con AK [Agujas de Kirschner] y colocación de escayola el mismo día 12 de diciembre, siendo dado de alta el día siguiente, 13 de diciembre de 2007 a las 14:30 h. […] La madrugada del día 14 de diciembre de 2007, es decir, 12 horas después de ser dado de alta acude nuevamente a urgencias por dolor intenso en miembro inferior izquierdo, siendo diagnosticado de síndrome compartimental en dicha zona, procediéndose a la retirada de la escayola y a una intervención quirúrgica en la que se produce la descompresión mediante incisiones en dicha zona, y la colocación de una fijación externa, para estabilizar la fractura que se había producido el día 12 de diciembre, permaneciendo hospitalizado hasta el día 21 de diciembre de 2007. […] Posteriormente, el día 25 de diciembre de 2007 reingresó en el mismo hospital antes citado para ser intervenido nuevamente procediendo al cierre de dicha herida y siendo dado de alta con fecha 26 de diciembre de 2007. […] De forma secundaria al proceso que se ha mencionado anteriormente, el reclamante presentó un derrame articular en la bursa suprapatelar [bolsa suprarotuliana], así como una fractura en el cóndilo [eminencia redondeada en el extremo articular de un hueso] femoral [relativo al fémur] interno que es necesario tratar de forma conservadora. Como consecuencia de la cirugía practicada, quien suscribe presentó un queloide [hipertrofia del tejido cicatricial] en zona de herida importante que ocasionó un gran defecto estético y al mismo tiempo dejó limitada parcialmente la movilidad. [ ] Según consta en el Informe de la Unidad de Rehabilitación, a fecha de diciembre de 2008 continúa con una cojera considerable y emplea bastones para caminar, si bien en la actualidad ha mejorado de su cojera, no emplea bastones pero sí presenta una movilidad limitada y reducida (aproximadamente un 40% de la movilidad total). […] Tras el proceso de Incapacidad Temporal iniciado por el reclamante tras el traumatismo sufrido, y tras ser valorado por el Equipo de Valoración de Incapacidades por el Instituto Nacional de la Seguridad Social se le reconoció una Incapacidad Permanente el grado de Total para su profesión habitual mediante Resolución de fecha 30 de junio de 2009…”. Imputa el interesado a la actuación sanitaria que “las lesiones y secuelas consistentes en graves consecuencias estéticas y de movilidad sufridas por D. X […] vinieron motivadas como consecuencia del tratamiento aplicado en el Servicio de Urgencias del Hospital H el día 12 de diciembre de 2007, pues como consecuencia de dicho tratamiento sufrió un síndrome compartimental [afección que implica aumento de la presión de un compartimento muscular] que le obligó a someterse a una intervención quirúrgica mucho más agresiva y con las consecuencias estéticas y de movilidad ya expuestas, pudiéndose haber evitado colocando la escayola con menos presión o sometiendo al paciente a una mayor vigilancia después de colocarla, por lo que existe un nexo causal claro que da fundamento a esta reclamación”. A continuación, el interesado valoró los perjuicios alegados en un total de 122.723 euros, de los cuales 27.478,64 euros correspondían a días de baja, 25.245 euros a secuelas y 70.000 euros a la incapacidad permanente total alegada. Solicitaba asimismo el interesado la admisión de determinada prueba documental, incluidos los documentos aportados a su reclamación. El escrito del reclamante se acompañaba de varios informes médicos y otros documentos, entre los que destacan: - Resolución de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en Ciudad Real, de fecha 26 de junio de 2009, (el informe del Equipo de Valoración de Incapacidades -EVI- tiene fecha de 27 de mayo de 2009) por la que se declara al interesado una incapacidad permanente total para su profesión habitual, revisable el 27 de noviembre de 2010 por agravación y mejoría y con las limitaciones orgánicas y funcionales siguientes: “fractura pilón tibial y peroné izquierdo. Inicialmente reducción y fijación interna complicada con síndrome compartimental que requiere faciestomía [resección total o parcial del tejido que envuelve un músculo] y fijación externa, retirada de fijador en marzo 08. Fractura de condilo femoral interno de rodilla izquierda. Limitación de movilidad”. - Informe pericial elaborado el 13 de mayo de 2010 por un especialista a instancias del interesado en el que se concluye que:

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Ponente: Salvador Jiménez Ibáñez

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“1.- Aunque el síndrome compartimental es una complicación que se puede producir al colocar una escayola, se podría haber evitado colocando dicha escayola con menos presión o sometiendo al paciente a una mayor vigilancia después de colocarla para que a los primeros síntomas de síndrome compartimental, se pudiera recolocar dicha escayola con prontitud sin necesidad de someter al paciente a una intervención quirúrgica. [ ] 2.- Parece evidente que como consecuencia del tratamiento aplicado en urgencias el 12 de diciembre de 2007 el paciente sufre un síndrome compartimental que le obliga a someterse a una intervención quirúrgica mucho más agresiva con unas consecuencias estéticas y de movilidad evidentes, además de la prolongación en los días de hospitalización necesarios. [ ] 3.- Todo el trauma quirúrgico sufrido por el paciente posiblemente influye en su recuperación posterior, así como en la aparición de una fractura en el cotilo (sic) femoral, que retrasa más su recuperación”. Segundo. Admisión a trámite y ampliación del plazo para resolver.- El 15 de julio de 2010 el Coordinador de la Oficina Provincial de Prestaciones del SESCAM en Ciudad Real acordó tramitar el correspondiente procedimiento de responsabilidad patrimonial y nombrar instructor del mismo. Mediante oficio de esa misma fecha el citado Coordinador informó a la parte interesada de la entrada en el registro correspondiente de su reclamación, de los órganos encargados de la instrucción y resolución -con indicación del nombre del funcionario instructor-, de los trámites legales a seguir, del plazo legalmente establecido para resolver y de los efectos de la falta de resolución dentro del mismo, así como los casos en los que dicho plazo quedaría interrumpido. Tercero. Historia clínica.- Constan en la historia clínica incorporada al expediente sendos consentimientos suscritos para las intervenciones a las que fue sometido el reclamante. El primero de ellos, firmado por la esposa del paciente en fecha 12 de diciembre de 2007, se presta para realizar una osteosíntesis de fractura articular, y contempla entre las complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, derivados de dicha intervención, las siguientes: “rigidez o pérdida de movilidad en las articulaciones adyacentes. Distrofia simpático-refleja o enfermedad de Südeck. Extravasación de líquidos y síndrome compartimental. […] Cicatrices retráctiles hipertróficas o dolorosas”. El segundo de los consentimientos informados, firmado por el paciente el 15 de diciembre de 2007, es específico para el tratamiento quirúrgico del síndrome compartimental, y se contemplan las complicaciones más comunes de la intervención, informando, asimismo, de que “la lesión muscular y nerviosa transcurridas ciertas horas es irreversible, con lo que, a pesar de la intervención, pueden quedar lesiones musculares y nerviosas irrecuperables, pudiendo ser necesarias intervenciones paliativas para mejorar la función del miembro”. Cuarto. Informes emitidos.- El 29 de julio de 2010 el Servicio de Traumatología del Complejo Hospitalario H emitió informe, poniendo de manifiesto que “el paciente ingresa en el servicio de Urgencias el 12-12-07 a las 17:13 horas. Es intervenido quirúrgicamente a las 23:15 h. En la visita efectuada el día 13-12-07 el paciente se encuentra bien, sin dolor, sin fiebre y con buena vascularización y sensibilidad en el pie (datos señalados en el evolutivo de la HC). Se le informa al paciente que va a ser dado de alta al día siguiente. En la visita del día 14-12-07 el paciente refiere dolor en talón por lo que se demora el alta unas horas hasta que refiere encontrarse mejor. El alta hospitalaria se dio el día 14-1207 a las 12 h. Ingresó nuevamente en Urgencias el 15-12-07 a las 4:48 h. y se realizó intervención quirúrgica a las 5:20 h. [ ] El tratamiento quirúrgico realizado es correcto: reducción cerrada, fijación de agujas y yeso. El control radiológico postoperatorio es correcto con una fractura alineada. El paciente permaneció en el hospital casi 48 h. sin mostrar ningún síntoma de complicaciones. La colocación correcta de un yeso implica que debe estar bien moldeado y ajustado a la anatomía de la extremidad. Si se coloca demasiado flojo no cumple su función. [ ] La cirugía abierta en este tipo de fracturas conlleva un riesgo significativo de complicaciones graves como infección o necrosis de la piel por lo tanto no es un tratamiento inocuo. [ ] El síndrome compartimental se produce por una obstrucción al riego sanguíneo en la pierna. Se desarrolla en un periodo entre 2 a 6 horas desde el cese del riego sanguíneo y el paciente permaneció casi 48 en el hospital. Cuando ingresó y se diagnosticó el síndrome compartimental pasó a quirófano en 30 minutos”. El 28 de febrero de 2011 se emitió informe por varios especialistas en Cirugía y Traumatología a instancias de la aseguradora de la Administración, concluyéndose en el mismo que “1. D. X […] presentó una fractura de pilón Tivial y de peroné que se trató de forma urgente realizando una estabilización percutánea de los fragmentos óseos con agujas e inmovilizando la pierna con una escayola. La alternativa terapéutica adoptada es correcta. [ ] 2. Las fracturas de pilón tibial pueden presentar problemas cutáneos importantes cuando se realiza apertura del foco de fractura en fase aguda. El tratamiento realizado en nuestro caso evitó la exposición de la fractura y la apertura de la piel. [ ] 3. La osteosíntesis con agujas precisa en algunos casos de inmovilización con escayola para mejorar la estabilidad del montaje. A D. X se le colocó un vendaje de yeso tras la cirugía para estabilizar la reducción realizada con agujas. [ ] 4. D. X quedó hospitalizado durante 36 horas y permitió vigilar el vendaje de escayola cerrado. En el momento del alta existía un buen control analgésico y no existían datos sugerentes de síndrome compartimental en la pierna fracturada. [ ] 5. El vendaje escayolado es causa de síndrome compartimental. Ante la sospecha clínica se debe abrir y/o retirar el vendaje, y en el caso de no mejorar los síntomas, proceder a la fasciotomía descompresiva, estabilizando la fractura por métodos que permitan la vigilancia de la extremidad como sería la colocación de un fijador externo. D. X fue dado de alta a las 36 horas de ser intervenido quirúrgicamente de su fractura con un yeso cerrado. Desarrolló un síndrome compartimental en su domicilio esa misma tarde que exigió tras no mejorar los síntomas con la retirada de la escayola, la fasciotomía descompresiva y la colocación de un fijador. [ ] 6. El síndrome compartimental supone isquemia tisular. El tiempo de isquemia tisular que permite hablar de viabilidad de tejidos oscila entre las 4 y 8 horas. El síndrome compartimental desarrollado en nuestro 2

caso no supuso necrosis muscular ni muerte celular según los hallazgos descritos por el Dr. D y los datos evolutivos analizados en la documentación. Consideramos que se diagnosticó con menos de 6-8 horas de evolución. Esto confirma que se desarrolló en el domicilio del paciente. [ ] 7. El queloide cicatricial residual existente en la pierda de D. X es secundario a las fasciotomías practicadas tras el diagnóstico de síndrome compartimental. [ ] 8. El síndrome de Südeck [atrofia ósea aguda debida a traumatismo, con trastornos generales y edema local] acontece en este tipo de fracturas y forma parte de las complicaciones existentes y descritas en los consentimientos informados. La presencia de un síndrome compartimental asociado puede favorecer su aparición”. Quinto. Informe de la Inspección Médica.- Con fecha 31 de enero de 2011 emitió informe el médico inspector de los servicios sanitarios del SESCAM asignado al procedimiento, en el que, describiendo el proceso asistencial, señala que “se trata de un varón obeso de 30 años que en accidente doméstico se fractura tobillo izquierdo “fractura pilón tibial y peroné”. Se trata adecuadamente por cirugía urgente practicándosele reducción cerrada guiada por escopia, fijación interna con material de osteosíntesis e inmovilización con escayola. [ ] Previo a la intervención quirúrgica el paciente y facultativo firman consentimiento informado en el que figura como posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos. Pueden ser, entre otras, dolor o molestias residuales, rigidez o pérdida de movilidad en las articulaciones adyacentes, distrofia simpático refleja o enfermedad de Südeck, síndrome compartimental. [ ] El alta hospitalaria se produce 36 horas después de la intervención quirúrgica y colocación de yeso. De haberse colocado mal el yeso el síndrome compartimental se hubiera producido a las pocas horas. [ ] Consta en la historia clínica que se vigiló durante la estancia hospitalaria la posible aparición de un síndrome compartimental. Así: en la mañana de día 13 de diciembre se comprueba por enfermería buena colocación del yeso, movilidad digital conservada con buena colocación y sensibilidad. En la visita médica de esa mañana se comprueba buen tropismo. Ese día por la tarde la enfermería constata dolor a la movilización de los dedos pero con buen color y temperatura. En el control de enfermería de la noche no se apunta nada referido a temperatura, color o dolor a movilidad dedos. Ya en la mañana del día 14 de diciembre se refleja en la historia clínica en la visita médica dolor en talón que ya no está presente en nueva visita médica a última hora de la mañana y se constata vascularización distal bien y movilidad dedos normal en el momento del alta. [ ] En definitiva 36 horas de vigilancia tras la intervención quirúrgica es más que suficiente para detectar la aparición de un síndrome compartimental. Esto no garantiza que tras el alta no pueda producirse un síndrome compartimental aunque el yeso esté bien y se haya vigilado previamente al paciente, simplemente por aumento del volumen de la pierna, por ejemplo manteniendo la pierna descendida de forma prolongada con poco descanso con pierna elevada, particularmente al tener el retorno venoso más comprometido por su obesidad. [ ] No sabemos si el paciente acudió con prontitud tras aparecer dolor y cambio en la coloración de los dedos. Pero una vez de nuevo en el hospital se actuó de forma correcta quitando la escayola y pasando a observación al paciente, realizando ingreso urgente al no ceder los síntomas en 30 minutos. Se le practica fasciectomía y colocación de fijador externo en sustitución de la escayola. Continúa 6 días ingresado con buena evolución. Se produce una alta provisional con reingreso pautado al no poder cerrarse aún las fasciectomías por la tumefacción. Alta el 21 de diciembre, viernes, por la mañana y nuevo ingreso el 25 de diciembre, martes, por la noche. El alta es correcta al no haber complicaciones y poder seguir con curas ambulatorias, evitando mantener al paciente ingresado en fechas tan señaladas. Tras el nuevo ingreso se cierra la fasciectomía y tras un día más de ingreso con buena evolución se le da el alta continuando el seguimiento por Atención Primaria y revisiones periódicas en Traumatología tratando adecuadamente las complicaciones que van surgiendo con infección de la herida quirúrgica detectada el día 9 de enero 2008, atrofia de Südeck detectada el 26 de marzo de 2008 (eventualidad frecuente tras fracturas e inmovilización), tratada con rehabilitación, fisura en cóndilo interno femoral de rodilla izquierda por caída fortuita tratada con ortesis. [ ] La cicatriz hipertrófica y lesiones musculares y nerviosas irrecuperables están contempladas como complicación en el consentimiento informado firmado por el paciente y facultativo previamente a la intervención quirúrgica del síndrome compartimental”. Concluye la Inspección indicando que: “A nuestro juicio las secuelas aún no establecidas definitivamente (IPT revisable a partir 27 de noviembre de 2001), son derivadas de la fractura de tobillo izquierdo complicada con síndrome compartimental y atrofia de Südeck y de posterior fractura (fisura) en cóndilo femoral interno de la rodilla izquierda. La complicación con síndrome compartimental y nueva fractura en rodilla no es achacable a una mala praxis médica”. Sexto. Trámite de audiencia.- Consta el ofrecimiento de trámite de audiencia a la parte reclamante mediante oficio de fecha 17 de marzo de 2011. Una vez visto el expediente mediante comparecencia de la representación del interesado, debidamente acreditada, el 11 de abril de 2011, no consta que se efectuara alegación alguna. Séptimo. Propuesta de resolución.- Con fecha 14 de julio de 2011 fue formulada propuesta de resolución definitiva por el Secretario General del SESCAM de signo contrario al reconocimiento de responsabilidad patrimonial, que se basa en que los facultativos intervinientes actuaron conforme a la lex artis ad hoc, que la información facilitada al paciente fue en todo momento suficiente y correcta, y que las complicaciones que surgieron tras la primera y segunda cirugía practicada son riesgos típicos de las mismas, teniendo por tanto el perjudicado el deber jurídico de soportarlas. Octavo. Informe del Gabinete Jurídico.- Con fecha 12 de agosto de 2011 emitió informe el Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a través de una de sus letradas, mostrándose favorable a la propuesta de resolución sometida a su consideración. En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha en el que tuvo entrada el día 15 de septiembre de 2011. 3

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- En el presente expediente se plantea a la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha una pretensión indemnizatoria por responsabilidad patrimonial, tramitada de acuerdo a lo previsto en los artículos 139 a 144 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial, en cuyo artículo 12.1 se establece que: “Concluido el trámite de audiencia, en el plazo de diez días, el órgano instructor propondrá que se recabe, cuando sea preceptivo a tenor de lo establecido en la Ley Orgánica del Consejo de Estado, el dictamen de este órgano consultivo o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma. A este efecto, remitirá al órgano competente para recabarlo todo lo actuado en el procedimiento, así como una propuesta de resolución que se ajustará a lo dispuesto en el artículo 13 de este Reglamento o, en su caso, la propuesta de acuerdo por el que se podría terminar convencionalmente el procedimiento”. El artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, establece que el Consejo Consultivo deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de seiscientos un euros. En el supuesto sometido a consulta, el interesado ha concretado el valor de los daños reclamados en la cantidad total de 122.723 euros. Consiguientemente, procede emitir el presente dictamen con el carácter preceptivo dimanante de lo establecido en el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre. II Examen del procedimiento tramitado.- En la tramitación del procedimiento se ha seguido, en lo sustancial, el cauce formal definido en el Capítulo II del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que desarrolló lo previsto en el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, hallándose el expediente remitido adecuadamente ordenado y debidamente foliado, lo que ha propiciado su normal examen y conocimiento. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que “los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual “los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley” -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. 4

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que “al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad” -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, “este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que “el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado”, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que “prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas”. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal 5

Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: “Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]”. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Prosiguiendo con el estudio de las legitimaciones activa y pasiva suscitadas por la reclamación, ha de señalarse en relación con la primera que la misma resulta innegable, toda vez que la acción indemnizatoria ha sido planteada por quien directa y visiblemente ostenta la condición de perjudicado por los daños físicos y secuelas alegadas. Respecto a la legitimación pasiva de la Administración regional, igualmente cabe decir que en el supuesto sometido a dictamen la intervención del servicio público sanitario al que aquélla se anuda se identifica sin problemas, pues la reclamante atribuye los perjuicios causados a la actuación médica que le fue dispensada en el Complejo Hospitalario H, perteneciente a la red asistencial del SESCAM, cuya efectiva intervención en el tratamiento aplicado a la paciente no ofrece duda alguna. En cuanto al momento de ejercicio de la acción indemnizatoria, podría entenderse que la reclamación habría prescrito, puesto que la fecha del dictamen propuesta del IVI en el que se determinan las secuelas del interesado es de fecha 27 de mayo de 2009, y la reclamación fue presentada el día 20 de junio de 2010, más allá del año señalado en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Sin embargo, teniendo en cuenta la doctrina mantenida por el TS y este Consejo sobre la denominada actio nata, el interesado sólo pudo conocer el contenido de dicho dictamen mediante la resolución de declaración de Invalidez de fecha 26 de junio de 2009 que le fuera notificada, por lo que es esta fecha desde la que debe empezar a computar el plazo indicado. Así, la reclamación, presentada como se ha indicado el 20 de junio de 2010, no debe considerarse prescrita. V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquel.- Pasando a ponderar la efectividad de los daños alegados, el interesado en su reclamación, efectuando una cuantificación detallada de la indemnización cuyo abono reclama, alega unos perjuicios consistentes en días de baja, declaración de incapacidad permanente total para la profesión habitual y secuelas por falta de movilidad de la extremidad inferior izquierda; daños que pueden considerarse acreditados a través de la documentación aportada. El interesado imputa a los servicios sanitarios dispensados en el Complejo Hospitalario H la realización de un incorrecto tratamiento el día 12 de diciembre de 2007, como consecuencia del cual “sufrió un síndrome compartimental que le obligó a someterse a una intervención quirúrgica mucho más agresiva y con las consecuencias estéticas y de movilidad ya expuestas, pudiéndose haber evitado colocando la escayola con menos presión o sometiendo al paciente a una mayor vigilancia después de colocarla”. A la vista de lo actuado, se ha constatado que el paciente, el 12 de diciembre de 2007, en accidente doméstico se fracturó el tobillo izquierdo, siendo intervenido urgentemente e inmovilizado posteriormente con escayola. Previamente a la intervención quirúrgica la esposa del paciente y el facultativo firman consentimiento informado en el que figuran, como posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, entre otras, dolor o molestias residuales, rigidez o pérdida de movilidad en las articulaciones adyacentes, distrofia simpático refleja o enfermedad de Südeck, síndrome compartimental y cicatrices retráctiles hipertróficas o dolorosas. El alta se produce a las 36 horas después de la intervención, es decir, el 14 de diciembre a las 12 horas. El 15 de diciembre siguiente, a las 4:48 horas, vuelve a ingresar con síntomas de síndrome compartimental, y en treinta minutos se le practica fasciectomía y colocación de fijador externo en sustitución de la escayola. Continúa 6 días ingresado con buena evolución. Se produce una alta provisional el 21 de diciembre, viernes, por la mañana, con reingreso pautado el 25 de diciembre, martes, por la noche, al no poder cerrarse aún las fasciectomías por la tumefacción. Tras el nuevo ingreso se cierra la fasciectomía y tras un día más de ingreso con buena evolución se le da el alta continuando el seguimiento por Atención Primaria y revisiones periódicas en Traumatología. El síndrome compartimental sufrido por el interesado, tal y como recoge el Dictamen médico de 28 de febrero de 2011, supone isquemia tisular, y la duración de la isquemia tisular que permite hablar de viabilidad de tejidos oscila entre las 4 y 8 horas. Dicho síndrome, desarrollado en este caso no supuso necrosis muscular ni muerte celular, por lo que debe considerarse que su diagnóstico se produjo con menos de 6-8 horas de evolución. Por ello, habiendo sido dado de alta el paciente a las 12 horas del 14 de diciembre, e ingresando posteriormente a las 4:48 horas de la madrugada del 15 de 6

diciembre (más de 16 horas después de recibir el alta domiciliaria) se constata que la complicación sufrida se desarrolló en el domicilio del paciente. Asimismo, el citado síndrome compartimental puede derivar de la propia intervención quirúrgica practicada el 12 de diciembre de 2007 para tratar la fractura de tobillo (como se contempla en la hoja de consentimiento informado), de la colocación de la escayola (así lo expresa el dictamen médico de fecha 28 de febrero de 2011) o bien, como indica Inspección médica en su informe, “simplemente por aumento del volumen de la pierna, por ejemplo manteniendo la pierna descendida de forma prolongada con poco descanso con pierna elevada, particularmente al tener el retorno venoso más comprometido por su obesidad”. Determinados así los hechos, y examinados los informes médicos emitidos en el procedimiento, no puede sino concluirse que todas las actuaciones médicas descritas deben ser consideradas en todo momento adecuadas a la lex artis ad hoc. En el informe emitido el 28 de febrero de 2011 por varios especialistas en Cirugía y Traumatología a instancias de la aseguradora de la Administración, se detallan las intervenciones y los procedimientos terapéuticos utilizados en cada momento, calificándolas como correctas y adecuadas a dicha lex artis. Y en el mismo sentido se pronuncia la Inspección Médica en su informe de 31 de enero de 2011. Por otro lado, aun cuando no existe probada relación causal entre la primera intervención realizada y/o la colocación de la escayola y el síndrome compartimental padecido por el interesado -puesto que, al producirse en su domicilio, también pudo derivarse, por mantener la pierna descendida de forma prolongada, con poco descanso con pierna elevada-, en la hipótesis de que ésta existiese, lo cierto es que existe consentimiento informado firmado por la esposa del paciente, en fecha 12 de diciembre de 2007, para realizar una osteosíntesis de fractura articular, y contempla entre las complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, derivados de dicha intervención, las siguientes: “rigidez o pérdida de movilidad en las articulaciones adyacentes. Distrofia simpático-refleja o enfermedad de Südeck. Extravasación de líquidos y síndrome compartimental. […] Cicatrices retráctiles hipertróficas o dolorosas”. Por lo tanto, no sólo el citado síndrome compartimental si derivase de la intervención, sino también la pérdida de movilidad o la cicatriz alegada por el interesado, son complicaciones asumidas por el mismo de manera consciente y convenientemente informada, las cuales tiene el deber jurídico de soportar. Como consecuencia de todo lo anterior hay que concluir que, en todo caso, los daños alegados, si bien han sido consecuencia de las complicaciones surgidas tras los tratamientos recibidos para curar su lesión, los mismos no tienen carácter de antijurídicos, teniendo el deber jurídico de soportarlos. VI Sobre la indemnización solicitada.- Pese a no darse los requisitos necesarios para el reconocimiento de responsabilidad patrimonial cabe efectuar finalmente un breve pronunciamiento respecto a la suma indemnizatoria que, en su caso, correspondería abonar. En todo caso, los perjuicios cuya efectividad se ha considerado acreditada (días de baja hospitalaria e impeditivos, secuelas e Incapacidad Permanente Total) deberían ser valorados conforme al baremo establecido en el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, actualizado para el año 2007 mediante Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 17 de enero de 2008, año en el que se produjo la fractura y el inicio de la atención sanitaria por el servicio público imputado. Así, los días de baja acreditados serían los siguientes: - 12 días de baja hospitalaria (12 al 21, y 25 y 26 de diciembre de 2007): 12 x 61.97 euros = 743,64 euros. - 521 días de baja impeditiva (desde el 12 de diciembre de 2007 hasta el 27 de mayo de 2009, fecha del informe del Equipo de Valoración de Incapacidades -EVI-, menos 12 días de baja hospitalaria): 521 x 50.35 euros = 26.232,35 euros. - Total por días de baja: 26.975,99 euros. - 10 % en concepto de perjuicio económico: 2.697,60 euros. Si bien de los días de baja por incapacidad señalados y, por tanto, de las cantidades derivadas de tal contingencia es muy discutible que procediese el abono, al menos en su totalidad, de los transcurridos a partir de la caída fortuita que tuvo el paciente cuatro días antes de acudir a Consultas el día 21 de mayo de 2008. Accidente que le produjo un derrame en la bolsa suprapatelar y fractura en el cóndilo femoral. Nuevas dolencias que nada tienen que ver con la intervención quirúrgica por la que reclama y que, sin duda, prolongaron el tiempo de baja por incapacidad. En cuanto a secuelas, deberían valorarse, (según el informe del EVI de fecha de 27 de mayo de 2009) la incapacidad permanente total para su profesión habitual, revisable el 27 de noviembre de 2010 por agravación y mejoría, y la limitación

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de movilidad sin grado específico, tal y como consta en dicho informe, además de un perjuicio estético ligero, como secuela común después de toda intervención quirúrgica. Por lo tanto, la valoración por las indicadas secuelas sería la siguiente: - Limitación de movilidad tobillo izquierdo, en grado mínimo: 1 punto. - Perjuicio estético ligero: 6 puntos. Siendo el valor del punto, según baremo aplicable -con un total de 7 puntos, para una persona de entre 21 y 40 años, (como es el caso del perjudicado)-, de 772,51 euros, el total correspondiente a estas secuelas sería de 5.407,57 euros. - Secuela consistente en la incapacidad permanente total para la profesión habitual, en su cuantía mínima, por resultar dicha calificación revisable: 16.537,11 euros. - Total por secuelas: 21.944,68 euros. El total a indemnizar, en su caso, al perjudicado, sería de 51.618,27 euros, cantidad sensiblemente inferior a los 122.723 euros solicitados por aquél. Cantidad total a abonar que debería ser actualizada conforme exige el artículo 141.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no siendo antijurídicos los perjuicios sufridos por D. X, imputados al funcionamiento del servicio público prestado en el Complejo Hospitalario “H”, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

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