RD 625/2014, 18 de Julio, por el que se regulan determinados ASPECTOS DE LA GESTIÓN Y CONTROL DE LOS PROCESOS POR IT en los primeros 365 días de su duración.

Con la financiación de

¿Cuándo entra en vigor el Real Decreto 625/2014? En principio, el Real Decreto 625/2014 ha entrado en vigor el 1 de septiembre de 2014 (día primero del segundo mes siguiente al de su publicación en el BOE). Ahora bien, hay que tener en cuenta las siguientes normas de Derecho transitorio: a)

Mientras no se aprueben los nuevos modelos de partes médicos de incapacidad temporal, que permitan su gestión

informatizada e incluyan el código identificativo del centro de salud emisor, mantendrán su validez los actualmente vigentes, que serán tramitados conforme a la normativa anterior. Lo que significa que, hasta que no suceda tal aprobación, no será de aplicación la nueva regulación de los partes que establecen los artículos 1.3, 4, 5 y 7 del RD 625/2014. b) Durante los primeros seis meses desde la entrada en vigor del Real Decreto 625/2014, es decir, desde el 1 de septiembre de 2014 al 28 de febrero de 2015, determinados plazos, relativos a la tramitación de las propuestas de alta médica formuladas por las mutuas en los procesos derivados de contingencias comunes, serán distintos a los que rijan posteriormente. (Epígrafe 2.2.3.B). c) La disposición adicional tercera del RD 625/2014 prevé que en el plazo máximo de tres meses siguientes a la entrada en vigor de este real decreto se establecerán las medidas necesarias al objeto de que las mutuas puedan comunicarse por vía informática con el Instituto Nacional de la Seguridad Social y con el Instituto Social de la Marina.

AMBITO DE APLICACIÓN – RD 625/2014


PROCESOS DE CONTINGENCIA.

INCAPACIDAD

TEMPORAL,

CUALQUIERA

QUE

SEA

LA


DURACIÓN MÁXIMA DEL PROCESO DE IT DE 365 DÍAS
TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA Y POR CUENTA AJENA.
INCLUIDO EN CUALQUIER SISTEMA INTEGRANTE DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
EXCLUSIÓN: FUERZAS ARMADAS, FUNCIONARIOS CIVILES DE LA ADMINISTRACIÓN DEL ESTADO Y PERSONAL AL SERVICIO DE LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA.

DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT

NOVEDADES ART. 2 RD 625/2014, de 18 de julio •

Se vincula expresamente el parte de baja con la ocupación del trabajador a través de protocolos de temporalidad que se materializan en tablas de duración media: según diagnóstico, ocupación y edad del trabajador. (Antes tablas de duración estándar por patología).

•

Envío por vía telemática al INSS por parte del SPS y las MUTUAS de los datos personales del trabajador, datos obligatorios,etc. El INSS centraliza los datos de todos los procesos de IT que remite a MUTUAS y al ISM para sus trabajadores protegidos.

•

Nuevo sistema de partes médicos basado en cuatro grupos de procesos de IT derivados de cualquier contingencia según la duración.

•

Emisión de parte de baja y de alta el mismo día en los procesos de duración inferiores a 5 días naturales. La fecha de alta podrá ser la misma que la de baja o cualquiera de los 3 días naturales siguientes. El trabajador podrá solicitar reconocimiento médico el día del alta y el facultativo confirmar baja.

DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT PROCEDIMIENTO BAJA Y CONFIRMACION

Reconocimiento Médico

-El médico requerirá al trabajador los datos necesarios para precisar patología y posible incapacidad para realizar su trabajo. - Servicio Público Salud emite parte baja y confirmación de AT y CC. - AT/EP: MATEPSS emite el parte de baja y confirmación de sus trabajadores protegidos.

Parte de baja SPS/ MUTUAS

Datos personales

D A T O S O B L I G A T O R I O S

•Fecha baja •Contingencia •Código diagnóstico •Código nacional ocupación •Duración probable •¿Recaída? •Próximo reconocimiento

Modelo permita gestión informatizada. Disp. Transitoria 1.

Los partes se ajustarán a 4 grupos de procesos: - < 5 días - 5-30 días - 31-60 días - 61 o más

Los facultativos dispondrán de tablas de duración óptimas.

INSS

1er día hábil

MUTUAS/ISM

De manera inmediata y en todo caso el primer día hábil siguiente a su recepción, transmitirá los partes de baja y de confirmación por contingencia común relativos a los trabajadores respecto a los que gestionen la IT.

DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT GRUPOS DE PROCESOS EN FUNCIÓN DE SU DURACIÓN

61 días

•Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica en ≤ 7 días.

•Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica en ≤ 7 días.

•Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica en ≤ 14 d naturales.

•Alta o confirmación.

•Alta o confirmación.

•Alta o confirmación.

•Sucesivos ≤ 14 d naturales

•Sucesivos ≤ 28 d naturales.

•Sucesivos ≤ 35 d naturales.

5-30 días

El médico expedirá parte de alta cuando considere que el trabajador ha recuperado su capacidad laboral. La modificación/actualización del diagnóstico dará lugar a parte de confirmación incluyendo duración estimada y los siguientes partes se emitirán en función de ésta. Se pondrán a disposición de los facultativos tablas de duración óptima.

NORMAS RELATIVAS A DETERMINACIÓN CONTINGENCIA DE LA IT

1. El SPS, ISM o las MUTUAS, que hayan emitido parte de baja podrán instar ante el INSS revisión de la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento del art. 6 RD 1430/2009 de 11 de septiembre que desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007 de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de IT.

2. Previo reconocimiento y en su caso pruebas que correspondan el facultativo de la MUTUA podrá inicialmente considerar la patología de CC y remitir al trabajador al SPS (sin perjuicio de dispensarle asistencia en caso de urgencia o riesgo vital). Le entregará informe describiendo patología, tratamiento y motivos que justifican la contingencia como común, además de los informes realizados. 3. Si el SPS ratifica la baja por CC el trabajador podrá discrepar e iniciar ante el INSS el procedimiento de determinación de contingencia del art. 6, RD 1430/2009. Igualmente el médico del SPS podrá iniciar el mencionado procedimiento en caso de discrepar de la determinación de contingencia dada por la Mutua. 4. La resolución que se dicte establecerá el carácter de CC o CP de la contingencia y el sujeto obligado al pago de las prestaciones derivadas y a la prestación de asistencia sanitaria en su caso.

INFORMES COMPLEMENTARIOS Y DE CONTROL

•En procesos gestionados por el SPS Se homologan los plazos de los informes complementarios. •Accesibilidad: se contemplan los informes médicos como parte del proceso de IT, permitiendo el acceso a los inspectores médicos del SPS y a las entidades gestoras así como a los facultativos de las Mutuas.

INFORMES COMPLEMENTARIOS Y DE CONTROL PROCESOS IT DERIVADOS DE CC Y CP GESTIONADOS POR SERVICIO PUBLICO SALUD PROCESOS DE IT > 30 días INFORMES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS

•Acompañará al 2º parte de confirmación de baja: dolencias, tratamiento, pruebas, evolución, etc. •Para bajas inicialmente ≤ 30 días que los superen el informe complementario acompañará al parte de confirmación de baja que se emita superados los 30 días naturales. •Actualización: cada 2 partes de confirmación de baja posteriores.

INFORMES CONTROL I INCAPACIDAD

•Trimestralmente a contar desde el inicio de la baja médica: la Inspección Médica del SPS o el médico de atención primaria, bajo la supervisión de su inspección médica. •Contenido: se pronuncia sobre todos los extremos que justifiquen mantener el proceso de IT.

ACCESIBILIDAD •¿QUIÉN?: Inspectores médicos del INSS, del ISM y los facultativos d MATEPSS respecto a procesos de IT por CC. •¿QUÉ?: Todos los informes forman parte del proceso de IT: - Informes médicos complementarios. - Informes de control. - Actualizaciones. - Pruebas médicas.

NOTA: Los Inspectores médicos SPS, INSS o ISM accederán vía telemática a la documentación clínica de atención primaria y especializada (HC).

DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT

•Los partes de alta serán extendidos además de por los facultativos del SPS o de las Mutuas (CP) por los INSPECTORES MEDICOS DEL INSS/ISM.

•Agotado el plazo de 365 días el SPS o el facultativo de la Mutuas (CP), en lugar de emitir parte de alta comunicarán al trabajador en el último reconocimiento que el control del proceso pasa a la competencia del INSS o del ISM y dejarán de emitir partes de confirmación de baja.

DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT 1. PARTE DE ALTA CONTINGENCIA COMÚN Médico o Inspector Tras el reconocimiento médico por parte de :  Médico del SPS.  Inspectores: SPS, INSS o ISM.

Trabajador PARTE ALTA •Causa

•Extinción IT efecto día siguiente alta y reincorporación el mismo día en que produzca efecto el alta.

•Código Diagnóstico •Fecha baja inicial

• El SPS podrá seguir prestando asistencia al trabajador.

PLAZO: Inmediatamente o siguiente día hábil

MUTUAS para sus trabajadores protegidos y ésta se dirigirá a la EMPRESA indicando: extinción, causa y fecha efecto.

DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT 2.2.PARTE PARTEDEDEALTA ALTACONTINGENCIA CONTINGENCIAPROFESIONALES PROFESIONAL Médico o Inspector

Trabajador

PARTE ALTA Médico del SPS.

•Causa.

• Médico MUTUAS.

•Código Diagnóstico.

•Inspectores: INSS o ISM.

•Fecha baja inicial

•Extinción IT efecto día siguiente alta y reincorporación el mismo día en que produzca efecto el alta.

• Se podrá seguir prestando asistencia al trabajador.

365 días

•Médico de SPS o de MUTUAS: con último parte médico de confirmación antes de los 365 días comunicarán durante reconocimiento al trabajador que control de IT pasa la INSS o ISM (128.1 LGSS). • Dejarán de emitir partes de confirmación. • SPS comunica al INSS inmediatamente o el primer día hábil siguiente.

PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA-MUTUAS EN CC 11 Días

MÉDICO MUTUAS -Examina partes, informes actuaciones de control y seguimiento. - Si considera que el trabajador puede no estar impedido emite (acompañada de informes y pruebas): Propuesta Alta

Novedad: Comunican envío propuesta al trabajador.

UNIDADES INSPECCIÓN SPS

5 DÍAS

FACULTATIVOS del SPS responsables emitir los partes: a) PARTE ALTA: admite propuesta b) CONFIRMA BAJA: informe. c) NO RESPUESTA

DT 2ª: PLAZOS Primeros 6 meses

MUTUAS

-Se envía la actuación realizada junto con informes emitidos por facultativo SPS.

11 Días

LA INSPECCIÓN DECIDE: -CONFIRMAR BAJA. ACORDAR ALTA. Comunica efectiva e inmediatamente.

MUTUA: SILENCIO 5 DÍAS PODRÁ solicitar el alta al INSS o al ISM. (Disp. Adicional Quincuag2ª LGSS).

INSS/ISM 8Días

4 DÍAS 1 día comunicar

PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA-MUTUAS EN CC

La mutua debe comunicar al trabajador el envío de la propuesta. La propuesta se dirige a las Unidades de Inspección directamente en lugar de hacerlas llegar a los facultativos a través de la Unidades de Inspección. La diferencia es que a partir de ahora, al menos de manera formal las que tienen que contestar son las Inspecciones de la SPS y no los facultativos como anteriormente Se modifica el plazo de contestación que pasa de 10 días (naturales) para el facultativo y 5 días para el Inspección (en total 15 días) a 5 días (naturales) para ambos. Hasta el 01/03/2015 será de 11 días. Se habilita la posibilidad de recurrir al INSS SOLO en caso de que no SE RESUELVA Y NOTIFIQUE EN EL PLAZO, la cual tendrá 4 días para resolver. Hasta el 01/03/2015 8 días

PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA-MUTUAS EN CC

“GARANTIA” FUNCIONAMIENTO

El INSS/ISM realizarán seguimiento del nuevo procedimiento de gestión y control de los procesos por IT. Analizarán el grado de motivación clínica de las propuestas de alta y de respuesta de la inspección médica de los servicios públicos de salud o del INGS, así como el grado de cumplimiento de los plazos. En caso de retrasos significativos: medidas adicionales para asegurar la celeridad del procedimiento.

TRAMITACIÓN PARTES Y EXPEDICIÓN ALTAS INSS, ISM TRAMITACIÓN PARTE BAJA Y CONFIRMACIÓN/ALTA MÉDICO (SPS/MUTUA)

TRABAJADOR

EMPRESA

2 Copias Partes Baja

1 Copia Partes Baja

2 3 DÍAS

2 Copias Partes Alta, Baja o confirmación

SPS/MUTUA

Copia Parte

1 Copia Parte

PARTE CUMPLIMENTADO

3 Días 2 Copias Partes Alta

ISM MUTUA

INSS

24 Horas

1 Copia Partes Alta

Nota: a Entidad Gestora o Mutua si fin contrato

TELEMATICAMENTE

1 Día

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE PRESTACIÓN ECONÓMICA Y SITUACIONES IT ¿QUIÉN? El INSS , el ITSM , las MUTUAS ejercerán control y seguimiento de la prestación económica de la IT…, pudiendo realizar a tal efecto aquellas actividades que tengan por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originaron el derecho al subsidio, a partir del momento en que se expida el parte médico de baja,…CONTROL Y SEGUIMIENTO DESDE EL PRIMER DÍA. (ANTES 16º DÍA)

¿CÓMO? Facultativos se basarán en los datos de partes médicos de baja, confirmación, datos del reconocimiento médico y otros informes complementarios realizados durante el proceso. •Se garantizará el acceso a los informes, pruebas y diagnósticos relativos a la situación de IT. •Los inspectores del INSS y del ISM podrán por vía telemática acceder a la HC informatizada. •Tablas de duración óptimas, tipificadas para los distintos procesos patológicos y tablas sobre el grado de incidencia de dichos procesos en las ocupaciones laborales a disposición de facultativos. •Tratamiento datos ajustado a LOPD, solo para fin de control IT y control interno, acceso a lo estrictamente necesario para personal no sanitario. Obligación de implantación medidas seguridad LOPD y cifrado datos, cumplimiento deber secreto y secreto profesional. •La IGSS podrá acceder a los datos relativos a las situaciones de IT para ejercer sus funciones.

REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MEDICO •El INSS y el ISM, podrán disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de IT sean reconocidos por sus inspectores médicos. También las MUTUAS respecto a trabajadores en situación de IT por CC protegidos, para ser reconocidos por sus facultativos. CONTROL Y SEGUIMIENTO DESDE EL PRIMER DÍA. •Siempre respetando LOPD, Ley autonomía paciente, así como derecho intimidad y dignidad trabajadores. •Citación: mínimo antelación 4 días hábiles, informará al trabajador de que si NO acude SUSPENSIÓN CAUTELAR de la prestación económica y si no justifica falta en 10 días hábiles EXTINCIÓN DEL DERECHO. •Si el trabajador justifica antes de la fecha o el mismo día se fijará fecha posterior con la misma antelación.

NO ACUDE AL RRMM

DIRECTOR PROVINCIAL RESOLUCIÓN: SUSPENSIÓN CAUTELAR SUBSIDIO desde día siguiente. Se comunica inmediatamente trabajador y 10 días hábiles para justificar

EMPRESA

TGSS

MUTUAS idéntico procedimiento: acuerdo de suspensión MUTUAS idéntico procedimiento: acuerdo de suspensión cautelar y comunicación al interesado. cautelar y comunicación al interesado. El inspector del INSS o del ISM podrá expedir ALTA MÉDICA POR INCOMPARECENCIA.

INCOMPARECENCIA JUSTIFICADA* DEJA SIN EFECTO SUSPENSIÓN. Nueva resolución o acuerdo dejando sin efecto suspensión. -*Informe médico SPS dispensando de asistencia. -*Cuando plazo cita < 4 días hab. -*Otra causa suficiente. 2.INCOMPARECENCIA NO JUSTIFICADA: Resolución/acuerdo extinción derecho, efecto desde día siguiente a suspensión.

REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MEDICO


En el caso de que el acuerdo de suspensión del subsidio quede sin efecto, se efectuará el PAGO DIRECTO de las prestaciones devengadas durante el periodo de suspensión por la Entidad gestora o Mutua en el plazo de 15 DÍAS siguientes a la fecha en que se dicte resolución o acuerdo. Se comunicará a EMPRESA y TGSS incluyendo fecha a partir de la cual procede reponer el pago delegado por parte de la empresa.

NORMAS ESPECIALES BAJA Y CONFIRMACIÓN BAJA EN IT CP 1.PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA EN PROCESOS DE IT: 1.INICIO: desde la emisión del parte de baja. 2.QUIÉN: • 1.INSS de oficio, por petición motivada de la Inspección de Trabajo de la Seguridad Social o del Servicio Público de Salud o a propuesta del ISM. • 2.Trabajador o su representante legal. • 3.MUTUAS o empresas colaboradoras (si les afecta directamente). Se acompañará de la documentación necesaria (informes, pruebas). 2.INSS comunica el inicio al SPS, MUTUA, empresa colaboradora, plazo de 4 días hábiles para aportar antecedentes, motivos de la determinación de la contingencia. Igualmente se comunica al trabajador y plazo de 10 días hábiles para presentar la documentación y alegaciones que considere 3.SPS abonará prestaciones de IT si la baja se determina como CC hasta que se emita resolución. Si la resolución califica como CP la MUTUA abonará la diferencia al interesado y reintegrará las prestaciones abonadas y la asistencia sanitaria a la entidad gestora o al SPS respectivamente. Si de AT pasa a CC y la protección la presta una Mutua igualmente procede el reintegro de prestaciones y asistencia sanitaria. Si la Mutua protege ambas contingencias compensará cuentas. 4.EVI emite informe para Dirección provincial de INSS pronunciándose en 15 días hábiles desde que recibe la documentación o se agotan los plazos y se determina contingencia, efectos en caso de darse ambas y responsable de las prestaciones. Se comunica al interesado, empresa, entidad colaboradora y SPS a poder ser por medios telemáticos. Se consideran resoluciones de reclamación previa.

Gracias por vuestra presencia y paciencia