AGONISTAS BETA ADRENERGICOS Y  CIRUGIA DE TORAX VALORACION COMO TTO POTENCIAL  POSTCIRUGIA DE RESECCION PUMONAR

CARMEN Mª CORTES ALCAIDE Servicio de Cirugia Toracica. (H Gnral Univ Valencia) Servicio de Neumologia (H. Fco Borja Valencia) 

• Tto  elección en  Carcinoma  Broncogénico(CB)

CIRUGIA DE  RESECCION  PULMONAR

• Elevada  comorbilidad • complicaciones y  muerte operatoria. • Consenso  profesional

INTRODUCCION MORBILIDAD CIRUGIA CB

MORTALIDAD CIRUGIA CB

•Elevada • 3‐8% de mortalidad en  pacientes operados.

1‐5%

24‐ 48%

7‐11%

• Neumonectomías 7‐11%‐‐‐ ‐‐‐‐‐17% dchas. • Lobectomías 1‐5%. 

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS COMPLICACIONES   PULMONARES EN GENERAL (0%‐56%) • VARIABILIDAD • Tipo de cirugía • Carácterísticas del paciente • MORBILIDAD POST‐CIRUGIA cirugía abdominal  ‐EPOC      cirugía torácica – Aneurismas Aorta Abdominal – Cirugía de Cabeza y Cuello

¿de qué depende la  incidencia de  complicaciones tras la  resección pulmonar?

Cuantía de la resección

Capacidad de reserva  del paciente

Morbilidad asociada

CLASIFICACION MEDICAS

QUIRURGICAS

COMPLICACIONES CARDIACAS POSTOPERATORIAS

ARRITMIAS

IAM/ANGOR

IVI/EAP

ACV

OTRAS ILEO INTESTINAL

I.RENAL

HEMORRAGIA INTESTINAL

COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS MECANISMOS  ETIOPATOGENICOS 

REDUCCION  VOLUMENES  PULMONARES

DISFUNCION  DIAFRAGMATICA

ALTERACION  PATRON  RESPIRATORIO V/Q

¿Qué consecuencias conlleva?

Reagudizacion EPOC

Atelectasias Infecciones

Insuficiencia  respiratoria

ALI‐PPO

Atelectasias difusas

Alteracion V/Q

Insuf.Respiratoria

VM prolongada

ppo

COMPLICACIONES  MEDICAS COMPLICACIONES  QUIRÚRGICAS

COMORBILIDAD:  NEUMOPATÍA  

ALI/ARDS

¿cómo definiremos  ALI?

Y...

¿cómo diferenciarlo  del ARDS?

DEFINICION ALI Inflamación

Fisiológicas

Radiológicas

Aumento  permeabilidad

Clínicas

CARACTERISTICAS ALI •

Presentación: fracaso respiratorio agudo

•

Oxigenación: ‐PaO2/FiO2 Æ ≤ 300 mmHg ‐ PaO2/FiO2 ‐‐‐‐‐‐‐‐≤ 200 mmHg (ARDS) 

•

Radiología torax:   ‐ infiltrados bilaterales

• Paw:   ‐ ≤ 18 mmHg • Persistencia: días a semanas • Hipoxemia refracteria a O2 • Sarcoidosis y neumopatías intersticiales (exclusión  por     cronicidad) 

NEUMONIA  PRIMARIA CIRUGIA  PULMONAR

ASPIRACION

ALI SEPSIS

PPO

By pass  Transfusion múltiples  Embolismo graso  Pancreatitis  

EDEMA PULMONAR  POST‐RESECCION (PPO)  Hipoxemia refractaria Post‐neumonectomía,lobectomía. Presiones de llenado cardíaca normales, P arterial pulmonar alta Desarrollo de edema pulmonar no cardial (alta  permeabilidad) • Severo vs letal fracaso respiratorio 2º • Curso clínico e histopatológico ≈ ARDS

• • • • •

INCIDENCIA / MORTALIDAD PPO • Incidencia Variable ‐ post‐neumonectomía‐‐‐‐‐1‐7% edema ligero 12‐15% ‐ post‐lobectomía‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐4‐7%

• Mortalidad Variable‐‐‐‐‐‐‐‐‐50‐100% • Morbilidad‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐no datos 

PRESENTACION CLINICA Horas

• taquicardia • taquipnea

días Curso  postoperatorio no uniforme

Gradiente  alveolo‐ arterial O2

Espacio  muerto

•Hipoxemia progresiva •Refractaria a O2

• hipercapnia

HISTOPATOLOGIA PPO

Pérdida integridad  endotelio • Extravasación  fluídos,prot,cél inflamatorias • Necrosis  pneumocitos I • Microtrombos

Proliferación  fibroblastos y  pneumocitos II • Metaplasia  escamosa • Formación  membrana hialina

Fibrosis alveolar e  intersticial y endotelial • Obliteración  vascular y  remodelado • Incremento de  colágeno pulmonar

FISIOPATOLOGIA PPO Lesión panendotelial inflamatoria. Factor desencadenante barrera epitelio‐ alveolar

Liberación de mediadores inflamatorios y  factores bioquímicos

Hemodinámica pulmonar alterada+  endotelio vascular y musc liso

Cambios en el control vascular y  permeabilidad y lesión epitelial alveolar.

FISIOPATOLOGIA PPO CONTRTOL  VASCULAR  PULMONAR

‐Sustancias vasoactivas:

PERMEABILIDAD  VASCULAR

‐prostaciclina y NO

‐Pérdida integridad endotelio

‐endotelinas

‐Altas concentraciones de prot en edema y cambios  histológicos

‐VPH

VPH alterada en PPO

‐Aumento de resistencias  vasculares pulmonares

Alteración de relación V/Q‐‐‐‐‐ Hipoxemia refractaria

‐Lesión endotelial 2ª  circulación hiperdinámica ‐ventilación unilateral  ‐resección tisular pulmonar

PATOGENESIS EDEMA  POST‐RESECCIÓN PULMONAR (PPO)

Factores  desencaden antes

Cirugía de  resección  pulmonar

Factores  cirugia‐ bioquimicos e  inflamatorios 

• Isquemia‐perfudión • Stréss Oxidativo

Lesión  membrana  alveolo‐capilar

Edema  pulmonar

‐Edad  avanzada ‐Enfermedad cardiopulmonar basal ‐Alcoholemia crónica ‐QT‐RT previa ‐Resección pulmonar extensa ‐Transfusiones ‐Sobrecarga de fluidos ‐Ventilación plumonar unilateral

Factores de riesgo asociados

Factores  perioperatorios

Factores  bioquímicos

Factores  inflamatorios

FACTORES QUIRURGICOS‐PERIOPERATORIOS

Ventilación unipulmonar Técnica  quirúrgica Deterioro  drenaje linfático Balance de fluidos

Otros  factores

RIESGOS ASOCIADOS A TECNICA ANESTESICA 

VENTILACION          UNIPULMONAR

Hiperoxia

MODIFICACIONES V/Q

Hiperinsuflación

Volotrauma

Tecnicas  Mecanicas  Ventilatorias  Protectoras

PACIENTES SOMETIDOS A RESECCION  PULMONAR SOBRECARGA  DE FLUIDOS

PPO LINFADENECTOMÍA

MEDIADORES  PROINFLAMATORIOS

MEDIADORES  PRO‐ANTIINFLAMATORIOS

MEDIADORES  ANTIINFLAMATORIOS

CYTOKINAS

CYTOKINAS

TNFα,IL1,IL8

IL10

EICOSANOIDES

ANTAGONISTAS  CYTOKINAS  ENDÓGENA IL1 RA

FACTORES  COMPLEMENTO

ENDOTOXINAS

Especies N2 y O2  reactivas(ROS)

PROSTACICLINA

RESPUESTA INFLAMATORIA POST‐CIRUGIA DE RESECCION  PULMONAR

• Isquemia/reperfus ión • Cirugía • Sepsis local‐gnral

• Liberación citokinas  proinflamatorias(mocitos circulantes y  macrófagos alveolares) • Activación de leucocitos y cél  endoteliales • Quimiotaxis neutrófilos y  plaquetas endotelio pulmonar  • Reclutamiento alveolo‐intersticial • Liberación de moléculas  inflamatorias amplificaión  respuesta • Radicales libres y proteasas lesión  directa membrana alveolo‐ capilar(integridad) 

PATOGENESIS EDEMA PULMONAR  POST‐RESECCION PULMONAR

Por tanto……

¿Qué debemos hacer para minimizar  la aparición de estas complicaciones?

OBJETIVOS PREOPERATORIOS

PACIENTES CON RIESGO

CORREGIR                MODIFICAR

MEDIDAS CAUTELARES

PREVENTIVAS              TTO

Broncodilatadores  + Fisioterapia respiratoria

CUIDADOS POST‐OPERATORIOS • Prevención alteraciones ventilatorias

PERSONAL ENFERMERIA Y  FISIOTERAPIA PUEDEN  ALTERAR CIFRAS DE 

QUIMIOTERAPIA INDUCCION ‐Infecciones ‐cardiovassculares

• Alteraciones equilibrio  hidrico(hemoderivados) • Analgesia(AET‐ intercostal) • Fármacos ‐ – – – –

‐bloqueo 

Agonistas Be ta drenérgicos y esteroides inh Depresión respiratoria(lidocaína,antiH2) Alcalosis respiratorias(bicarbonatos,diuréticos) Neuropatías(amiodarona,captopril) Bloqueo neuromuscular(atb,antagonistas Ca++,esteroides,relajantes musculares).

¿En qué medida los agonistas beta adrenérgicos  pueden actuar sobre las complicaciones  derivadas de una cirugía de resección  pulmonar?  

MEMBRANA ALVEOLO‐CAPILAR PERDIDA INTEGRIDAD

EPITELIO  ALVEOLAR

AUMENTO PERMEABILIDAD

EDEMA+PROTEINAS

ENDOTELIO  VASCULAR

PNEUMOCITOS  TIPO 1 (90‐95%)

PNEUMOCITOS  TIPO II (5‐10%)

EPITELIO ALVEOLAR Aumento permebilidad Deterioro transporte sal y  agua Disminución reparación  epitelial Paso de bacterias

RECEPTORES BETA ADRENERGICOS ¿Dónde se encuentran?

Β1,β2,β3,β4

Músculo liso vía aérea

Epitelio alveolar Células inflamatorias pulmonares  90% (70% β2)

y….

… cómo actúan? … qué mecanismos establecen?

EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE ACLARAMIENTO  ALVEOLAR • Activación de canales para  transporte activo y pasivo de  Na‐Cl‐agua a través de mecanismos AMPc dependientes  en cél alveolares tipo I y II. • Favorece ensamblaje de subunidades de canales y  aumentan su expresión deteriorada en situación de  hipoxia. • Estimulan Factor de crecimiento epidérmico logrando  incremento de crecimiento celular epitelial(II). 

EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE ACLARAMIENTO  ALVEOLAR

EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE  ACLARAMIENTO ALVEOLAR •

Β agonistas son capaces de reducir el edema  alveolar  derivado del aumento de las P  hidrostáticas a través de la disminución de P  auricular izqda.

•

Efecto inotrópico y lusitrópico sobre miocardiocitos  que facilitan el aclaramiento de fluídos  y revierte  las anormalidades de oxigenación sanguíneas  mediante disminución de P hidrostática capilar.  

EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE RESPUESTA INFLAMATORIA 

Secuestro  Neutrofilos Citokinas inflamatorias

Formación de  radicales libres

Citokina antiinflamatoria

Inhibición de  quimiotaxis

IL‐10 Adhesión Neutrófilos  epitelial bronquial y  cél endoteliales

TNF‐α IL‐6 IL‐8

EFECTO BRONCODILATADOR DE AGONISTAS β  

Incremento de  compliance dinámica y  estática Dilatación vía aérea (reagudiz ación  EPOC)

Disminución  resistencia  respiratoria

Riesgo  barotrauma

Disminución  de las altas  presiones de  vía aérea Facilita  expetora ción  mucosa

Mejora de  Oxigenació n

AGONISTAS BETA

EFECTO BRONCODILATADOR DE AGONISTAS β  

ATELECTASIAS • Dilatación de  vía aérea AUMENTO  SECRECIONES

• Evita  acúmulo e  impactación secreciones

• Facilita  expulsión  mucosa INFECCIÓN

EFECTO DE AGONISTAS β SOBRE EL SURFACTANTE  

• Alteración de la tensión  superficial alveolar

DEFICIT  SURFACTANTE  PULMONAR

• Alteración de las  defensas antibacterias del pulmón

PROPAGACION   ALI

EFECTO DE AGONISTAS β SOBRE EL SURFACTANTE  

• Aumento de la incorporación de colina   80% pulmón normal 35% pulmón séptico

• La hiperoxia prolongada disminuye la síntesis de  surfactante que es mejorada mediante la estimulación β  adrenérgica en al alveolo de pulmones neonatos. • Incremento de secreción de fosfatidilcolina por las cél  tipo II  adultos y fetales de modo dosis ‐dependiente. 

AGONISTAS β2 Y ESTEROIDES INHALADOS:  TTO POTENCIAL POST‐RESECCIÓN PULMONAR

Aclaramient edema  pulmonar

Efectos  antiinflama torios

Efecto  broncodilata dor

Síntesis  surfactante

AGONISTAS β2 Y ESTEROIDES INHALADOS:  TTO POTENCIAL POST‐RESECCIÓN PULMONAR

•Beta-2-agonistas •L-A: formoterol, salmeterol

•Anticolinérgicos •L-A: tiotropium bromide

•Corticoides inhalados:

combinaciones

•formoterol – budesónida • salmeterol – fluticasona

¿Por qué el uso de terapia combinada?

Eficacia igual   que admon por  separado

Mayor comodidad Mejor cumplimiento Potenciación de  efectos

FORM + BUD MECANISMO DE ACCIÓN SINÉRGICO

Potenciación de Efectos entre Glucocorticoides Inhalados y Beta‐2  β2‐agonista

Corticosteroide

β2‐adrenoceptor

Receptor Glucocorticoide

Broncodilatación Efectos Antinflamatorios

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR COMBINADO:  ASPECTOS DE INTERES

La combinación de corticoides  inhalados y beta‐2 agonistas

mejora de calidad de vida y  exacerbaciones que la utilización  exclusiva de uno de ellos.

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR COMBINADO:  ASPECTOS DE INTERES

•El uso de corticoides inhalados está indicado en  pacientes con FEV1