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ORIGINALES

Alta frecuencia de anemia en pacientes con EPOC ingresados en un hospital de tercer nivel K. Portillo, J. Belda, P. Antón y P. Casan Departamento de Pneumología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.

Introducción. La anemia está relacionada con varias patologías crónicas e inflamatorias y es un factor de mal pronóstico cuando se asocia a la insuficiencia cardiaca o al infarto de miocardio. A pesar de la importancia de la hemoglobina como molécula transportadora de oxígeno, no hay suficientes estudios que recojan la prevalencia de la anemia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Objetivo. Determinar el porcentaje y las características de la anemia en pacientes con EPOC ingresados en un hospital de tercer nivel durante un año. Métodos. De las historias clínicas digitales se recogieron datos antropométricos y clínicos, historia de tabaquismo, hemograma, analítica de rutina, función pulmonar, gasometría arterial y los estudios básicos de anemia (EBA) disponibles. Resultados. Se incluyeron 177 pacientes con una edad media de 70 años (rango 44-95) que presentaban un volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1) media (DE) del 35(15)% y un nivel de hemoglobina (Hb) de 136(22) g/dl. Entre ellos, 66 pacientes (37%) estaban en insuficiencia respiratoria crónica (IRC) y 59 recibían oxigenoterapia domiciliaria (33%). De los pacientes incluidos, 56 (31%) presentaron anemia (Hb < 130 g/dl en hombres y < 120 g/dl en mujeres), con una Hb media de 111(13) g/dl, y la normocítica normocrómica fue el tipo morfológico más frecuente en 32 casos (58%). En 24 (42,85%) pacientes se disponía de un EBA que mostró una anemia de trastornos crónicos en 10 casos (41%), ferropénica en 6 (25%) y de otros tipos en 8 (34%). De los pacientes con IRC, 35 (53%) eran anémicos y sólo 8 (4,5%) tenían eritrocitosis. Conclusión. La anemia fue un hallazgo frecuente en estos pacientes y fue una comorbilidad infradiagnosticada.

High frequency of anemia in COPD patients admitted in a tertiary hospital Introduction. Anemia is related to chronic and inflammatory diseases. Moreover, it is a factor of worse outcome in heart failure or myocardial infarction. Despite the importance of hemoglobin as a globular oxygen carrying protein, there are few studies on anemia and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Objective. To determine the frequency and the characteristics of the anemia in COPD patients admitted to a tertiary hospital within a one year period. Methods. Anthropometric and clinical data, tobacco habit, lung function tests, arterial blood gases and a basic study of anemia (BSA) were collected from digital clinical files. Results. A total of 177 patients were enrolled. Mean age was 70 (range 44-95), FEV1 was 35 (15%) and hemoglobin (Hb) 136(22) g/dl. Sixty-six (37%) patients had chronic respiratory failure (CRF) and 59 (33%) were receiving long-term oxygen therapy. A total of 56 (31%) had anemia (Hb < 130 g/dl in men or < 120 g/dl in women) with a mean Hb of 111(13). Anemia was normocytic normochromic in 32 cases (58%). BSA was obtained in 24 patients (42.85%) and showed that 10 patients (41%) had anemia of chronic disease, 6 patients (25%) had iron deficiency and 8 (34%) had other causes. It should be mentioned that 35 patients (53%) had CRF had anemia but only 8 patients had erythrocytosis (4.5%). Conclusion. Anemia was frequent in these patients and was an underdiagnosed comorbidity. KEY WORDS: chronic obstructive pulmonary disease, anemia.

PALABRAS CLAVE: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anemia. Portillo K, Belda J, Antón P, Casan P. Alta frecuencia de anemia en pacientes con EPOC ingresados en un hospital de tercer nivel. Rev Clin Esp. 2007;207(8):383-7.

Correspondencia: K. Portillo. Departamento de Pneumologia. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. C/ Sant Antoni Maria Claret, 167. 08025 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 13 de abril de 2007.

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Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria con alta prevalencia y que genera un gran coste sanitario 1. Actualmente en España ocupa la cuarta causa de muerte y la sexta en el Rev Clin Esp. 2007;207(8):383-7

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PORTILLO K ET AL. ALTA FRECUENCIA DE ANEMIA EN PACIENTES CON EPOC INGRESADOS EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) prevé que para el año 2020 la EPOC se convierta en la tercera causa de muerte en el mundo como consecuencia del envejecimiento poblacional y el aumento del hábito tabáquico 2. A pesar de todo esto, los mecanismos patogenéticos no están del todo aclarados y consecuentemente el abordaje terapéutico actualmente disponible es fundamentalmente sintomático 3. No obstante, en los últimos años se ha reconocido la complejidad de la enfermedad, en la medida en que los estudios proporcionan la evidencia acerca de la respuesta inflamatoria de la misma, lo que ha llevado incluso a cambios importantes en su conceptualización 4, reconociendo los efectos sistémicos que ejerce y que su escala de gravedad no puede sólo reflejarse en una variable clínica como el volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1). Por lo tanto, y según las últimas normativas, los trastornos extrapulmonares tendrían un papel primordial en las intervenciones terapéuticas a seguir en este grupo de enfermos, ya que influyen tanto en su calidad de vida como en el pronóstico 5. Como comorbilidad asociada, la anemia ha demostrado ser un marcador independiente de mortalidad en varias patologías, como por ejemplo en las enfermedades cardiovasculares, renales y oncológicas 6. En el paciente respiratorio esta asociación también puede influir negativamente en varios parámetros funcionales y de calidad de vida. Diversos trabajos han señalado que el fenómeno de eritrocitosis secundaria ante la hipoxemia no es constante en la EPOC y que la presencia de anemia no es un hecho infrecuente 7,8. Así, el objetivo del presente estudio fue determinar el porcentaje de pacientes con EPOC que presentaban anemia entre los pacientes ingresados en un hospital de tercer nivel durante un período de tiempo determinado.

tica), y según la gravedad, en leve (120-110 g/dl), moderada (100-80 g/dl) y grave (< 80 g/dl). Se revisó en el historial médico si existía alguna causa que justificara el síndrome anémico. Se excluyeron a los pacientes que tuvieran según su informe clínico presencia de sangrado activo (como por ejemplo hemorragia digestiva, hemoptisis o hematuria microscópica), infección crónica, artritis reumatoide, hepatopatía, insuficiencia renal crónica avanzada o neoplasia. Las variables registradas de la historia fueron las siguientes: edad, sexo, historia de tabaquismo, FEV1, FEV1/FVC y presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) por gasometría arterial, medidas en el laboratorio de función pulmonar del hospital según la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR). Los valores de la gasometría arterial se habían obtenido mediante el analizador ABL-500 de Radiometer (Copenhague, Dinamarca). El valor de la Hb y de los valores hematimétricos de VCM, hemoglobina corpuscular media (HCM) y concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) se habían obtenido durante el ingreso y los habían analizado en el Laboratorio General de Hematología con el sistema SYSMEX- XE 2100 de Roche-Alemania. El resto del EBA, que incluía reticulocitos, ferritina sérica, saturación de transferrina, sideremia, capacidad total de transporte, vitamina B12 y folato eritrocitario, se había determinado igualmente con los métodos habituales del laboratorio del hospital. El diagnóstico del tipo de anemia realizado por el Servicio de Hematología del hospital estaba registrado en dichos informes. Los facultativos responsables de los enfermos decidieron solicitar o no el EBA de forma no protocolizada. Por último, se revisó en la historia clínica si eran portadores de oxigenoterapia domiciliaria (OCD). Las gasometrías registradas en este subgrupo de pacientes fueron obtenidas con el suplemento de oxígeno equivalente al que utilizaban en su domicilio.

Análisis estadístico Se utilizó el software para ordenador PC compatible SPSS versión 10.0 (1999). La muestra se describió con los valores medios y su desviación estándar para cada variable cuantitativa, incluidos los porcentajes, o con la mediana y el rango de dispersión para las variables cualitativas. Para las correlaciones entre variables cuantitativas (Hb, edad, PaO2 y FEV1) se utilizó el coeficiente de correlación lineal de Pearson. Se consideró como significativa una p < 0,05.

Material y métodos Se revisaron historias clínicas consecutivas de pacientes que estuvieron ingresados en nuestro servicio con el diagnóstico de EPOC entre diciembre de 2002 y noviembre de 2003. A través del sistema informático de historias clínicas se buscó la palabra clave EPOC, verificando que en los antecedentes apareciese como diagnóstico, en cualquier estadio evolutivo de la enfermedad y con historia previa o actual de tabaquismo y síntomas clínicos compatibles. Se requería que estuviese registrada al menos una gasometría arterial y una espirometría simple realizada en fase estable con obstrucción al flujo aéreo, es decir, FEV1 disminuido y coeficiente FEV1/capacidad vital forzada (FVC) < 70% y una prueba broncodilatadora no reversible o parcialmente reversible, según la normativa GOLD 1 (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Del registro histórico de analíticas del hospital se recogió el hemograma completo realizado durante el ingreso, iones, parámetros de función renal y hepática y si se había realizado estudio básico de anemia (EBA), adoptando la definición de anemia de la OMS (hemoglobina [Hb] < 130 g/dl en hombres y < 120 g/dl para las mujeres) 9. Adicionalmente, se clasificó la anemia según su morfología tomando en cuenta el volumen corpuscular medio (VCM) (normocítica, microcítica y macrocí-

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Resultados Se objetivó un total de 56 pacientes con anemia de los 177 incluidos (31%), 6 mujeres (10,7% del total de anémicos) y 50 hombres (89,3% del total de anémicos). La exacerbación fue el motivo principal de ingreso de estos pacientes. Las características generales de los mismos se encuentran resumidos en la tabla 1. Con respecto a la clasificación de la anemia según la gravedad, 36 pacientes presentaban anemia leve (64%), 19 moderada (33,9%) y un paciente tenía un valor de Hb de 79 g/dl, es decir, de anemia grave (1,7%). De ellas, la anemia normocítica normocrómica (NN) fue el hallazgo más frecuentemente encontrado según su morfología (33 individuos, que corresponden a un 58% y que representa el 18% del total de la muestra), seguida de los patrones normocítica hipocrómica y macrocítica con un porcentaje ambas del 16%. La anemia microcítica hipocrómica visualizada en el hemograma de 5 pacientes fue la menos frecuente (8,9%).

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TABLA 1 Características de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con y sin anemia Total EPOC (N = 177)

EPOC y anemia (n = 56) Edad (años) Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) RDW HCM CHCM VCM (fl) FEV1 (%) FEV1/FVC (%) PaO2 (mmHg) IMC (kg/m2)

70 135 0,41 0,18 29 32 91 35 45 62 26

± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

10 22 0,6 0,4 5 5 7 15 12 10 5

73 114 0,36 0,17 28 33 88 36 47 63 25

± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

EPOC sin anemia (n = 121)

11 14 0,4 0,5 3 4 10 15 13 11 3

69 148 45 0,18 30 32 93 34 45 62 26

p

±9 ± 14 ± 0,5 ± 0,4 ±4 ±4 ±5 ±14 ± 13 ±9 ±5

NS 0,0001 0,0001 NS NS NS 0,0001 NS NS NS NS

CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada; FVC: capacidad vital forzada; HCM: hemoglobina corpuscular media; IMC: índice de masa corporal; NS: no significativo; RDW: índice de distribución de hematíes. VCM: volumen corpuscular medio.

Se encontró una relación significativa entre la Hb y la edad (r = –0,26, p = 0,01) (fig. 1), pero no con el FEV1 (r = 0,04, p = 0,6) (fig. 2), ni con la PaO2 (r = –0,03, p = 0,7) como indicadores de la gravedad de la enfermedad. Se solicitaron 24 EBA sobre el total de 56 pacientes con síndrome anémico (42,85%). Según las conclusiones finales de este examen de laboratorio, la anemia más frecuentemente hallada fue la anemia de trastornos crónicos (ATC), con un total de 10 casos (41%), seguida de la ferropénica (6 casos, 25%). Adicionalmente, había cuatro pacientes que cumplían el criterio de ATC con ferropenia añadida (16%), dos pacientes con anemia perniciosa (8,3%) y dos pacientes con anemia por insuficiencia renal crónica (en grado leve) (8,3%) (fig. 3). Hubo un número significativo de pacientes con PaO2 basal menor de 60 mmHg, siendo en total 66 (37%), de los cuales 59 eran portadores de

OCD (33%). De este grupo, más de la mitad eran anémicos (35 pacientes, lo que corresponde al 53%), 28 tenían prescripción de OCD y 7 no eran portadores de OCD. Finalmente, sólo 8 del total de pacientes incluidos presentaban eritrocitosis (4,5%), de acuerdo al valor del hematocrito (> 55%). Discusión Durante el período estudiado (un año), el número de pacientes diagnosticados de EPOC que presentaron síndrome anémico fue elevado. El tipo de anemia más frecuentemente encontrado según el EBA fue el de ATC. La ATC es un trastorno inmune descrito en varias enfermedades con componente inflamatorio asocia-

200 180 Hemoglobina (g/dl)

200 Hemoglobina (g/dl)

180 160 140 120 100

160 140 120 100 80

80

60

60

40 0

40 40

50

60

70

80

90

100

10

20

30

40

50

60

70

80

90 100

FEV1 (%)

Edad (años)

Fig. 1. Relación entre la hemoglobina y la edad de los pacientes estudiados. Los círculos rellenos son pacientes sin anemia y los cuadrados abiertos son pacientes con anemia.

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Fig. 2. Relación entre la hemoglobina y el volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada de los pacientes estudiados (FEV1). Los círculos rellenos son pacientes sin anemia y los cuadrados abiertos son pacientes con anemia.

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PORTILLO K ET AL. ALTA FRECUENCIA DE ANEMIA EN PACIENTES CON EPOC INGRESADOS EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

Anemia de trastornos crónicos

Ferropénica

Anemia de trastornos crónicos + ferropenia añadida Perniciosa

Asociada a insuficiencia renal

Fig. 3. Conclusiones del estudio básico de anemia.

do, en donde las citoquinas inflamatorias ejercen diversos efectos que desempeñan un papel determinante en la patogénesis de este tipo de anemia, interfiriendo finalmente en los mecanismos normales de la eritropoyesis. La activación de estos mediadores estimula la producción de hepcidina, un polipéptido de reciente conocimiento, sintetizado en el hígado, implicado en la absorción del hierro, que se considera actualmente la clave en la patogénesis de la ATC 10. No obstante, varios de estos mediadores inflamatorios han sido aislados tanto en esputo como en plasma de pacientes con EPOC 4. John et al 8 describen una prevalencia del 13% de anemia NN en una población de pacientes con EPOC, porcentaje muy similar al encontrado en el presente estudio (18% de los EPOC tenían anemia NN). En el citado estudio, los autores encontraron una relación entre la interleucina 6 y la proteína C reactiva determinadas en sangre periférica de estos pacientes y el nivel de Hb. Asimismo, encontraron una relación inversa entre la Hb y la eritropoyetina (EPO), pudiendo especular sobre una cierta resistencia a la acción de esta hormona. Pese a estos datos, no se puede afirmar que la inflamación sea el único mecanismo inductor de la anemia o de valores subóptimos de Hb en estos pacientes. El mecanismo de respuesta compensatoria mediada por la EPO no está totalmente aclarado, aunque es conocida su relación con la activación del sistema renina angiotensina 11 y se ha observado en pacientes con cardiopatías congénitas o individuos que viven en altitud. Sin embargo, sólo un porcentaje de pacientes con EPOC crónicamente hipoxémicos desarrollan eritrocitosis secundaria. Tassiopoulos et al encontraron una heterogénea activación de este sistema en una muestra de pacientes con EPOC 7. Dentro de los restantes factores descritos que pudieran estar implicados en el descenso de los valores de Hb en la EPOC, se encuentran: fármacos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, teofilina), alteraciones nutricionales y 386

metabólicas (niveles bajos de andrógenos) o disminución del flujo renal 12. Otro dato que hay que destacar en nuestro estudio es el elevado número de pacientes portadores de OCD que tenían anemia. Se ha descrito que la oxigenoterapia influye en la hemoglobinemia 13. Dado que este es el subgrupo de pacientes que se encuentran en peor clase funcional, se podría especular que la presencia de anemia alteraría de forma considerable su calidad de vida, ya que compromete directamente el aporte de oxígeno a los tejidos a pesar del adecuado manejo de la oxigenoterapia y de una normal saturación arterial por pulsioximetría. Similowski et al realizaron un estudio observacional efectuado sobre una población de 2.524 pacientes con diagnóstico de EPOC con OCD, y demostraron mediante un análisis multivariante que el hematocrito disminuido fue un gran predictor de supervivencia y que además estuvo asociado a mayor número de hospitalizaciones y mayor duración de estancia media 14. Por último, observamos un alto porcentaje de pacientes diagnosticados de EPOC con anemia, de los cuales sólo la mitad fue evaluada con un EBA, pudiendo afirmar que fue una comorbilidad infradiagnosticada. La presencia de anemia en pacientes con EPOC no es anecdótica porque hay trabajos que sustentan que su tratamiento podría mejorar determinados parámetros respiratorios. En este sentido, Schonhofer et al observaron que en un grupo de 20 pacientes diagnosticados de EPOC grave y anemia la hemotransfusión redujo de manera significativa la ventilación minuto y el trabajo respiratorio con descarga de los músculos respiratorios 15. Como todo estudio retrospectivo, la limitación más importante sería la imposibilidad de establecer causalidad entre la aparición de la anemia y la EPOC. Esta hipótesis debería valorarse en estudios futuros. Otra limitación derivada del diseño del estudio fue que se utilizaron los datos analíticos obtenidos durante el ingreso. Esto podría sobreestimar el número de casos con anemia, dado que los procesos agudos pueden causar anemización por múltiples mecanismos. Sin embargo, creemos que las posibles causas de anemia que se encontraron en nuestros pacientes, incluida la ATC o la inadecuada respuesta de la EPO producida por la propia EPOC (si la hubiese), no se verían afectadas de una forma importante por los procesos agudos y, por lo tanto, los datos serían válidos. En conclusión, la anemia fue un hecho frecuente en un elevado número de pacientes ingresados con EPOC. Consideramos que independientemente del tipo de anemia que padezcan estos pacientes es necesario realizar un diagnóstico exhaustivo y un tratamiento encaminado a corregir su causa. En un futuro queda por determinar si la EPOC per se es una causa de ATC, dada la anormal respuesta inflamatoria y el estrés oxidativo que se sucede en esta enfermedad; habría que buscar su relación con mediadores de la inflamación local, que reflejan de una manera más exacta el proceso inflamatorio bronquial, y si posibles estrategias de tratamiento tales como la hemotransfusión o la administración de EPO tienen algún beneficio en el manejo de estos pacientes.

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