Geografía y Sistemas de Información Geográfica (GEOSIG). Revista digital del Grupo de Estudios sobre Geografía y Análisis Espacial con Sistemas de Información Geográfica (GESIG). Programa de Estudios Geográficos (PROEG). Universidad Nacional de Luján, Argentina. http://www.gesig-proeg.com.ar (ISSN 1852-8031)

LUJÁN, AÑO 2, NÚMERO 2, 2010, SECCIÓN ARTÍCULOS: I PP. 111-125

ANÁLISIS DE DESIGUALDADES TERRITORIALES EN LA OFERTA DE EQUIPAMIENTOS PÚBLICOS: EL CASO DE LOS HOSPITALES EN LA RED ASISTENCIAL DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD EN CHILE Manuel Fuenzalida Pontificia Universidad Católica de Valparaíso Instituto de Geografía, Laboratorio Territorio y Sociedad Av. Brasil 2241 2362807 – Valparaíso – Región de Valparaíso, Chile [email protected] Resumen El contexto chileno actual, en materia de salud, está fuertemente influenciado por cuatro principios esenciales: (1) El derecho a la salud, (2) la equidad en salud, (3) la solidaridad en salud y (4) la eficiencia en el uso de recursos; lo cual implica reordenar a los oferentes y preocuparse de las necesidades de salud de la población, planteando así un moderno esquema de redes asistenciales de equipamientos. Sin embargo, esta propuesta no considera a priori que la disposición espacial de las instalaciones hospitalarias contribuye a la ineficiencia del servicio sanitario, por medio de variaciones en el acceso a través del espacio. Es por ello que se formuló un diagnóstico de la organización espacio-funcional actual, y de paso plantear escenarios de futuro, con vistas a mejorar la situación presente, en un contexto más amplio de investigación. Los resultados han posibilitado inferir que los Servicios de Salud presentan una desigual distribución de equipamientos hospitalarios, tanto en número como en nivel de complejidad, derivados de las diferentes concentraciones/dispersiones poblacionales urbanas/rurales que deben atender, mostrando en algunos casos, Servicios de Salud claramente infradotados y generando, en relación a la demanda que deben atender, déficit de acceso, calidad de atención y cobertura.

111

Introducción Actualmente, existe un renovado interés en la región por el estudio de las desigualdades territoriales, en especial sobre los efectos que ellas provocan en los sistemas urbanos, productivos, políticos y de bienestar (PNUD, 1997). Una forma de conducir convenientemente el proceso de reducción en las brechas entre distintos grupos socioterritoriales, es poner atención en las condiciones y situaciones previas de cómo es la distribución de los recursos: e.g. qué poblaciones o territorios tienen más/menos capacidades y medios para acceder a los bienes y/o servicios. En Latinoamérica en especial, la preocupación recae sobre dos aspectos fundamentales del bienestar social: la salud y la educación (CEPAL, 2003; Alazraqui et al, 2007). En el contexto de la prestación de servicios sanitarios públicos en el territorio, el análisis de las “imperfecciones” en la provisión, derivadas de las variaciones en el acceso espacial a los mismos, resulta un asunto de permanente interés, si se desean corregir las desigualdades allí donde suceden, por cuanto este tipo de servicios suele presentar unos patrones espaciales de ubicación, cantidad y características que proporcionan a los habitantes unas oportunidades desiguales de uso y disfrute de los mismos, conformándose así lugares de superior o inferior calidad para vivir (Hare y Barcus, 2007; Moreno, 2008), cuestiones éstas que afectan al núcleo de un desarrollo territorial calificable de armónico. Desde la óptica geográfica, debido a que sería muy difícil, si no imposible, construir algo (un hospital o un centro de atención en salud) en algún lugar que beneficiaría por igual a todos los ciudadanos (Smith, 1980), se han venido desarrollando o aplicando índices de accesibilidad que permiten evaluar las condiciones existentes y futuras de eficiencia y/o equidad. La eficiencia se valora de tal forma que la distribución de la oferta (los recursos) permita alcanzar el máximo de accesibilidad espacial. La equidad, que conlleva un juicio ético que puede variar entre las sociedades, se justiprecia, bien como igualdad, proporcional a la población o al territorio, bien como justicia, proporcional a la necesidad de cada lugar (Whitehead, 1991; Moreno, 2007). En esta investigación, el acento recaerá sobre la distribución territorial de los equipamientos hospitalarios, a los cuales les corresponde otorgar las prestaciones de salud para la recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de personas enfermas y colaborar en las actividades de fomento y protección, mediante acciones ambulatorias o en atención cerrada. Es por ello, que a continuación se describirá de manera sucinta la organización y distribución espacial de los Servicios de Salud que componen y dan soporte a la Red Asistencial del Sistema Público Salud. Organización y distribución espacial de los Servicios de Salud en Chile. Chile garantiza en la Constitución Política del Estado (1980) a todos los chilenos, el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo (Artículo 9º del Capítulo III: De los derechos y deberes del Estado). Si bien esta garantía emana de un documento redactado en tiempos de dictadura 112

militar, sólo con la llegada de los gobiernos democráticos se producen acciones pertinentes para materializar este acceso libre e igualitario. Al finalizar el segundo gobierno de la Concertación (centro-izquierda), a fines del año 1999, se definieron los objetivos en salud a lograr para el Bicentenario de la República, recogidos en un documento técnico denominado “Objetivos sanitarios en salud para la década 2000-2010”. Son cuatro macroobjetivos de referencia fundamental para establecer las intervenciones y acciones prioritarias a realizarse en el sistema de salud chileno: a) Disminuir las desigualdades en salud; b) Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad; c) Proveer servicios acordes con las expectativas de la población; y d) Mejorar los logros sanitarios alcanzados. Asimismo, desde el año 1981, opera un sistema de financiamiento de prestaciones de salud mixto en donde cada individuo puede elegir libremente a qué organismo (público o privado) entrega sus cotizaciones obligatorias de salud y recibe prestaciones de un sector u otro o ambos. Después de más de un cuarto de siglo de funcionamiento de este particular sistema de financiamiento de prestaciones de salud, se ha constatado que el acceso a la atención en salud (desde las expectativas del usuario en cuanto a calidad y diligencia) está fuertemente determinado por el ingreso que dispongan las personas y no por los riesgos sanitarios o estados de enfermedad. Así, el sector FONASA (público) atiende a la mayoría de la población, especialmente a los más pobres y a los más viejos; el sector ISAPRE (privado) a los más jóvenes, sanos y de mayores ingresos (Cid, 2001). No obstante, aún cuando existan ciudadanos que opten por sistemas privados de salud, el Estado se ha comprometido en asegurar la existencia de condiciones mínimas que garanticen la salud de todos los habitantes del país, recogidas en la Ley Nº 19.966, conocida como Plan AUGE o Garantías Explícitas en Salud (GES). Para el cumplimiento de esta disposición, el Ministerio de Salud (MINSAL) cuenta con la Red Asistencial del Sistema Público Salud (RASPS) que está compuesta por veinte y nueve Servicios de Salud (SS) repartidos a lo largo del territorio nacional. Los SS son unidades administrativas encargadas de la gestión de las acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud, así como también de la rehabilitación y cuidados paliativos a las personas enfermas. Se trata de organismos estatales funcionalmente descentralizados que están dotados de personalidad jurídica y patrimonio propio para el cumplimiento de sus fines. Sus sedes y territorios son establecidos por decreto supremo del MINSAL, por orden del Presidente de la República (artículo 1º, Decreto Nº 1401 de 2004). La red asistencial (RA) de cada SS está constituida por el conjunto de equipamientos hospitalarios de mayor, mediana y baja complejidad (clasificados en hospitales tipo 1, 2, 3 y 4), que pertenecen en forma directa al MINSAL y equipamientos de atención ambulatoria (consultorios generales urbanos2 y rurales, postas de salud rural) delegados en general, para su administración, a los municipios, pero manteniendo, respecto de éstos, la tuición técnica 113

de sus actividades. Los hospitales se clasifican en establecimientos de alta, mediana y baja complejidad, de acuerdo a su capacidad resolutiva, según los siguientes criterios: a. Función dentro de la RA teniendo presente los distintos niveles de complejidad de la Red; b. Servicio de apoyo diagnóstico y terapéutico considerando su resolutividad, disponibilidad de recurso humano, equipamiento, horario de atención y procedimientos o exámenes que realiza; c. Grado de especialización de sus recursos humanos. La RA de cada SS deberá colaborar y complementarse con la de otros SS, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población y el mejor uso de los recursos (artículo 3º, Decreto Nº 140 de 2004). Es importante resaltar que los establecimientos sanitarios no podrán negar atención a quienes la requieran, ni condicionarla al pago previo de tarifas, o aranceles fijados a este efecto (artículo 2º, Ley 18.469). De esta forma, la RASPS, al 2009, cuenta con un total de sesenta establecimientos hospitalarios de tipo 1 y 2 que son aquéllos que concentran la mayor complejidad, luego le siguen los establecimientos tipo 3 que en total son veinte y tres y los tipo 4 que son noventa y nueve establecimientos, constituyendo éstos la más baja complejidad de toda la red hospitalaria. La individualización de las especialidades que atiende cada tipo de hospital, se detalla en la tabla 1, de la cual se puede colegir que los hospitales tipo 4 prestan servicios sanitarios básicos, que no facilitaría la atención de un paciente en estado grave o crítico. Tabla nº 1: Población, número de camas y actividades por establecimiento. Característica Población Camas Medicina general Pediatría Obstetricia y Ginecología Cirugía Medicina interna Cirugía infantil Dermatología Neurocirugía Neurología Otorrinolaringología Neuropsiquiatría infantil Traumatología y Ortopedia Urología Oncología Oftalmología Psiquiatría

Hospitales Tipo 1 Más de 100.000 Hasta 500 X X

Tipo 2 50.000 a 100.000 250 a 300 X X

Tipo 3 30.000 a 50.000 100 a 200 X X

X X X X X X X X X

X X X X

X X X

X X X X X

X

Tipo 4 10.000 a 30.000 Menos de 100 X X

(X)

(X) X

114

Neonatología continuo X X X X Neonatología intermedio X X X Neonatología intensivo X Cirugía Máximo Facial X Cuidado intensivo X (X) Fuente: Guía Metodológica Estudio de Red Asistencial, Chile, 1997. Nota: X se otorga la prestación – (X) Se otorga en casos justificados.

En cuanto al reparto territorial de los equipamientos hospitalarios, los SS presentan una desigual distribución, tanto en número como en nivel de complejidad, resultantes de las diferentes concentraciones/dispersiones poblacionales urbanas/rurales que deben de atender (ver figura 1). En este sentido, se pueden observar mayores dotaciones de equipamientos hospitalarios en aquéllos SS que pertenecen a las regiones que superan el millón y medio de habitantes, que son en orden ascendente, Valparaíso, Bio Bío y Metropolitana. El resto del equipamiento se reparte, de menor a mayor cantidad, entre las regiones que no superan las doscientas mil personas, que en orden descendente, son Arica y Parinacota, Magallanes y Aisén (extremos norte y sur del país respectivamente), y el resto de las regiones que ostentan totales poblacionales que oscilan entre los doscientos cincuenta mil y menos de un millón. Figura nº 1: Distribución actual de equipamientos hospitalarios públicos.

Fuente: Elaboración propia.

115

Producto de este panorama desigual de dotación de equipamientos hospitalarios, el sector público presenta ciertas dificultades para responder adecuadamente a las demandas de los usuarios, existiendo listas de espera importantes (ver tabla 2), incumplimientos en los plazos máximos de atención de enfermedades identificadas en el plan GES (Altura Management, 2008) y una demanda potencial no satisfecha que supera el volumen de atención de especialidad (finita capacidad instalada). Ello es debido al aumento sostenido de la población beneficiaria que accede al sistema público a través de la RASPS, siendo de 2,8% el 2007, 4,03% el 2008 y 5,01% el 2009; donde la demanda de los adultos mayores (34% periodo 2004-2008) y la incorporación de garantías AUGE, configuran las cargas más significativas (MINSAL, 2009), destacando el hecho de que implican altos costos económicos para el presupuesto del Gobierno, pero mejor rentabilidad social. En relación a las listas de espera que presenta la RASPS, procede señalar que más de cuarenta y seis mil personas llevan más de un año esperando por una cirugía en el sistema público, y más de doscientas ochenta y tres mil esperan por más de cuatro meses atención de un médico especialista3. Tabla nº 2: Listas de espera en la Red Asistencial del Sistema Público de Salud, según Servicio de Salud. Días de permanencia Región Arica y Parinacota

Servicio de Salud

Tarapacá

Iquique

Antofagasta

Antofagasta

Atacama

Atacama

Coquimbo

Coquimbo

Arica

Aconcagua Valparaíso

Metropolitana

2.555

564

5.095

930

8.512

4.248

8.595

44

2.855

2.992

6.774

6.446

16.538

Metropolitano Central

1.943

6.627

Metropolitano Norte

3.810

32.701

Metropolitano Occidente

732

29.978

Metropolitano Oriente

583

15.298

Metropolitano Sur

3.547

8.252

Metropolitano Sur Oriente

2.188

2.587

280

13.659

3.674

12.452

Maule

Maule Arauco

s.d.

2.414

Bio Bío

120

22.218

Concepción

574

2.328

1.085

20.124

Ñuble Talcahuano

Los Ríos

6.300

1.919

Viña del Mar Quillota

O`higgins

Araucanía

610

Más de 120 (B)

Valparaíso-San Antonio

O`higgins

Bio Bío

Más de 365 (A)

Araucanía Norte

55

s.d.

131

1.051

Araucanía Sur

5.879

30.615

Valdivia

2.229

14.275

116

Los Lagos

Llanquihue, Chiloé y Palena

972

7.889

Osorno

817

2.982

Aysén

Aysén

Magallanes

Magallanes Total país

0

349

198

925

46.570

283.948

Fuente: Elaboración propia en basa a datos del Ministerio de Salud, 2009. Chile. Nota: (A) Corresponde a listas de esperas de intervenciones quirúrgicas. (B) Corresponde a listas de espera de consultas de especialidad sin traumatología. Pese a ser una de las especialidades más carentes en el sistema público, no fue incluida en el conteo del MINSAL

Los SS que acumulan más población sin solución a su necesidad de cirugía son los de Viña del Mar-Quillota (6.446), Araucanía Sur (5.879) y Coquimbo (4.248). Los que reúnen más personas sin solución a consultas de especialidad son los de Metropolitano Norte (32.701), Araucanía Sur (30.615) y Metropolitano Occidente (29.978). Como se puede observar, Araucanía Sur presenta máximos en ambas listas, situación que se agrava aún más considerando que la población usuaria es mayoritariamente de componente étnico Mapuche. En la mayoría de los países desarrollados, esto sería considerado un grave caso de discriminación indígena. Sin embargo, es plausible considerar que una parte importante de estos volúmenes de lista de espera se deban a problemas de gestión al interior de los SS, ya que en contraposición, existen SS como los de Aconcagua y Talcahuano, que pese a prestar servicios a cantidades importantes de población (forman parte de las regiones más pobladas), muestran exiguas cifras en listas de espera, siendo 44 para el primero y 55 para el segundo. Como problemas de gestión concretos se apunta a: la falta de contratación de especialistas (médicos cirujanos, anestesistas, etc.), impedimentos en el uso óptimo de la hora médica, turnos horarios que maximicen el uso de los escasos pabellones quirúrgicos, reasignación de especialistas de acuerdo a la realidad epidemiológica actual, etc. A tenor de lo expuesto, el panorama de la distribución de los Servicios de Salud en Chile subraya la necesidad de incrementar la eficiencia de los recursos públicos, ya que como se puede observar, se dispone de recursos limitados en equipamientos hospitalarios para cumplir con las obligaciones respecto a la ciudadanía. Objetivos El objetivo global estriba en describir de manera sucinta las desigualdades territoriales en la oferta de equipamientos hospitalarios de la Red Asistencial del Sistema Público de Salud. Ello permitirá establecer bases realistas para formular diagnósticos de la organización espacio-funcional actual, y plantear escenarios de futuro, con vistas a mejorar la situación presente, en un contexto más amplio de investigación (optimización). Para conseguir esta meta general se requiere materializar los siguientes objetivos específicos: 1. Identificar y caracterizar los equipamientos hospitalarios presentes al interior de cada Servicio de Salud, según complejidad y población asignada.

117

2. Diagnosticar el déficit o superávit relativo de equipamientos hospitalarios, a partir de la situación nacional. 3. Vislumbrar las desigualdades territoriales existentes entre los diversos Servicios de Salud. Metodología El diseño metodológico utilizado para esta investigación involucró, en primer lugar, la recopilación de antecedentes en el Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), dependiente del Ministerio de Salud, referentes a (1) la localización de cada equipamiento hospitalario, (2) la delimitación de cada uno de los SS, (3) la identificación de las 92 comunas vulnerables que trabaja el “Plan de 90 Días” y (4) la consulta al “Registro de Información Único Nacional de Personas en Lista de Espera”, con fecha de enero de 2009. En segundo lugar, se prepararon las bases de datos gráficas y alfanuméricas para realizar análisis espacial por superposición de coberturas temáticas con el SIG ArcGis. Cabe destacar que de las actuales 346 comunas a nivel nacional, los territorios insulares de Isla de Pascua y Juan Fernández quedaron excluidos de la observación y se optó por utilizar la norma técnica nacional respecto a la codificación única territorial para las comunas (Decreto Supremo Nº 910, 2007) para el vínculo entre ambas bases de datos. En tercer lugar se calcularon 2 estadísticos que permiten comparar el nivel de equipamientos hospitalarios entre los distintos SS, de cara a desvelar las desigualdades territoriales que existen entre ellos (Buzai, 2003, Moreno, 2004; Ramírez, 2005; Zárate y Rubio, 2005). Cociente de localización Sargant Florence (CL) oi CL i =

n

∑o di

i =1

i

n

∑d i =1

i

Donde CL = Cociente de localización del ratio entre proporción de Oferta según total y proporción de Demanda según total del área i. oi : corresponde a la oferta existente en el área i di : corresponde a la demanda de la oferta en el área i Tasa de equipamiento por habitantes Tequip i =

Equip SSi * 100.000 hab. Pob SSi

118

Donde Tequipi: corresponde a la tasa de equipamiento de hospitales de salud, según complejidad, por cada 100.000 habitantes. EquipSSi: corresponde al número de equipamientos de hospitales de salud, según complejidad pertenecientes a un Servicio de Salud i. PobSSi : corresponde a la población total que se encuentra en el territorio del Servicio de Salud i. En cuarto lugar, se recurrió a la representación cartográfica del “Cociente de localización Sargant Florence” por SS, tomando como parámetro la situación país = 1. Los valores por debajo de ese valor fueron catalogados como “déficit”, distinguiendo entre moderado e importante a razón de su cercanía al 0. Los valores superiores a 1 fueron calificados como “superávit”, realizando la misma diferenciación según su lejanía de la situación país. El resultado resultando un complemento ineludible para el entendimiento de las desigualdades espaciales. Resultados De los 16.364.5554 potenciales usuarios de los servicios hospitalarios, 10.042.501 (61,4%) pueden acceder al menos a un equipamiento dentro de su comuna, dejando a las restantes 6.322.054 (38,6%) personas con una mayor dificultad -en tiempo, dinero o esfuerzo- para recibir atención medica especializada o de mayor complejidad, lo que estaría contribuyendo a la ineficiencia de la prestación de salud para personas enfermas. La distribución espacial de este último número de personas se reparte en 181 comunas que corresponden al 52,6% del total de comunas analizado, estableciendo un patrón territorial “centro-este” en el Chile continental. Asimismo, se puede constatar que 1.036.088 habitan en aquellas comunas identificadas en el “Plan 90 Días” como vulnerables (16,4% en 62 comunas), lo que agudiza aún más esta situación de inequidades en acceso a la salud, en especial en las regiones del Maule, del Bio-Bío y de la Araucanía. Lo anterior se ha vuelto más crítico luego del daño dejado en los equipamientos por el terremoto y posterior maremoto del 27 de febrero de 2010. Si se tomaran las referencias técnicas del “Estudio de Red Asistencial: Guía Metodológica” (1997), 105 comunas califican para construir a lo menos un hospital, que según rango de población, en un contexto de abundancia de recursos financieros quedaría de la siguiente forma: 18 de tipo 1 -todos en la región Metropolitana a excepción de Chiguayante en la región del Bio-Bío-, 13 de tipo 2 - destacando San Pedro de la Paz (Bio-Bío), Alto Hospicio (Tarapacá) y Padre de las Casas (La Araucanía), 7 de tipo 3 – preponderando San Clemente (Maule), Lago Ranco (Los Ríos) y Puerto Varas (Los Lagos) - y 67 de tipo 4 – desde Tarapacá hasta Los Lagos, priorizando Longaví (Maule), Cabrero (Bio-Bío), Pucón (Araucanía), Chillán Viejo (Bio-Bío) y Freire (Araucanía) -. Es importante destacar de igual forma, que los SS que más equipamientos hospitalarios poseen (sobre diez), en forma ascendente, son los de Viña del Mar-Quillota, Maule, Araucanía Sur, Llanquihue-Chiloé-Palena y finalmente O’higgins; no obstante, en el número total de hospitales hay una participación importante de aquéllos de la más baja complejidad (siete o más en todos los mencionados). En oposición, los SS que menos 119

equipamientos hospitalarios presentan, en forma descendente, son los de Magallanes, Talcahuano, Metropolitano Sur Oriente, Metropolitano Central, Iquique y Arica, estos dos últimos con la mínima cifra esperable (sólo uno). Las comparaciones de las desigualdades territoriales en el acceso a la oferta de equipamientos hospitalarios se detallan en la tabla 2. Para los de alta complejidad (tipo 1 y tipo 2), dan como resultado que la tasa de equipamiento por cada 100.000 habitantes es de 0,37 y a nivel de SS las brechas oscilan entre 0 (Arauco) y 1(Araucanía Norte). Para los de mediana y baja complejidad (tipo 3 y tipo 4), dan como resultado 0,74 y a nivel de SS la variación fluctúa entre 0 (Arica, Iquique, Metropolitana Sur Oriente y Metropolitano Central) y 3,94 (Aysén). Esto nos permite colegir que en el país mayoritariamente los establecimientos hospitalarios son de complejidad baja (66,9%) y que esta distribución no se presenta uniforme en los distintos SS, ya que 7 SS no existen hospitales tipo 1, Atacama, Coquimbo, Aconcagua, Arauco, Araucanía Norte, Aysén y Magallanes-, situación que evidencia una escasez de medios humanos, técnicos y financieros por la cual el sector público puede presentar dificultades para responder oportunamente a las demandas de los usuarios, en especial atenciones especializadas, que obligarían al traslado obligatorio de pacientes. En un país con las dimensiones espaciales de Chile, esta situación supone una dificultad “extra”. Tabla nº 2:

Desigualdades de equipamientos sanitarios por Servicio de Salud, según niveles de CL y Tasa.

Niveles del Coeficiente de Localización (CL_A) Déficit Importante (< 0,49) Déficit Moderado (0,50 - 0,99) Superávit Moderado (1,01 - 1,87) Superávit Importante (1,88 - 2,73) Situación país (= 1)

Absoluta 4 10 11 4

Tasa* Frecuencia Relativa Acumulado 13,8 13,8 0,07 34,5 48,3 0,30 37,9 86,2 0,49 13,8 100,0 0,84 0,37

* Tasa de equipamiento por cada 100.000 habitantes

Niveles del Coeficiente de Localización (CL_MyB) Déficit Importante (< 0,49) Déficit Moderado (0,50 - 0,99) Superávit Moderado (1,01 - 3,16) Superávit Importante (3,17 - 5,33) Situación país (= 1)

Absoluta 9 3 14 3

Tasa* Frecuencia Relativa Acumulado 31,0 31,0 0,12 10,3 41,4 0,49 48,3 89,7 1,31 10,3 100,0 2,94 0,74

* Tasa de equipamiento por cada 100.000 habitantes

Fuente: Elaboración propia.

120

Figura nº 2: Magnitud del déficit y/o superávit de equipamientos hospitalarios públicos de ata complejidad.

Fuente: Elaboración propia.

La identificación de la frecuencia y la magnitud del déficit y/o superávit de equipamiento entre los SS, tomando como parámetro la situación país -a través de la clasificación según niveles del cociente de localización Sargant Florence-, nos permite identificar a los SS menos favorecidos (déficit mayor) en la localización de hospitales según sus niveles de complejidad. La representación espacial de dicha situación se evidencia en las figuras 2 y 3. De esta forma, el déficit mayor (13,8%) para los de alta complejidad está en los SS Arauco, Araucanía Sur, Metropolitano Sur Oriente y para los de baja complejidad el déficit mayor (31%) está en los 6 SS de la región Metropolitana, más los SS de Arica, Iquique y Talcahuano. Se barrunta una asociación entre estos resultados y la política pública de priorización de construcción y/o remodelación de equipamientos de mayor complejidad por sobre los hospitales tipo 3 y tipo 4.

121

Figura nº 3: Magnitud del déficit y/o superávit de equipamientos hospitalarios públicos de mediana y baja complejidad.

Fuente: Elaboración propia.

Finalmente, la evaluación entre los niveles de complejidad asistencial y los rangos obtenidos del CL nos dan como resultado, bajo una óptica de ampliación dotacional, que 2 SS tendrían priorización muy alta (Metropolitano Central y Metropolitano Sur Oriente), 1 alta (Antofagasta), 19 media, 5 baja (Coquimbo, Ñuble, Osorno, Chiloé Magallanes) y 2 muy baja (Araucanía Norte y Aysén). En el presente, el llamado a licitación para la construcción de hospitales tipo 1 en las comunas de Maipú y la Florida (ambas con más de un millón de habitantes) vendría a solucionar la priorización muy alta que afecta a los SS Metropolitanos. El paso que sigue sería intentar licitar la construcción de hospitales en estos 4 SS: (1) Antofagasta: Comuna de Antofagasta, al menos un tipo 4; (2) Concepción: Comuna de San Pedro de La Paz, al menos un tipo 2; (3) Tarapacá: Comuna de Alto Hospicio, al menos un tipo 2 y (4) Araucanía Sur: Comuna de Padre de las Casas, al menos un tipo 2.

122

Figura nº 4: Priorización de construcción de hospitales público

Fuente: Elaboración propia.

Conclusiones Los estudios geográficos aplicados a la planificación y gestión territorial de los servicios sanitarios ofrecen unas posibilidades notables de cara a evaluar, en una primera instancia, las condiciones espaciales existentes de la distribución de la oferta actual de servicios hospitalarios, en las que se pueden reconocer dónde están las áreas razonablemente servidas y/o marginadas, y cuáles son los grupos socio-espaciales beneficiados y/o penalizados en accesibilidad. Ello de forma directa permite valorar en qué medida los objetivos de eficiencia y equidad espacial se logran en las situaciones o con las políticas rotacionales en cada territorio o región. Actualmente en Chile se producen, casi de forma estructural, desigualdades en el acceso, oportunidad, calidad, y coberturas de las prestaciones especializadas de salud, fruto de que la Red Asistencial del Sistema Público de Salud presenta una desigual distribución de equipamientos sanitarios, tanto en número como en nivel de complejidad, mostrando en algunos casos, Servicios de Salud claramente infradotados y generando, en relación a la demanda que deben de atender (que asimismo están desigualmente repartidas), déficit de acceso, calidad de atención y cobertura. 123

Partiendo del marco organizativo y dotacional descrito, se considera necesario abordar la tarea de evaluar la distribución espacial actual de los equipamientos de salud, desde el punto de vista de la accesibilidad espacial de la población y plantear experimentalmente nuevos escenarios (óptimos), sustentados en criterios de eficiencia y equidad, de cara a orientar futuras decisiones públicas en el marco de los objetivos sanitarios en salud para la próxima década. Bibliografía ALAZRAQUI, M., MOTA. E.; SPINELLI, H.; GUEVEL, C. 2007. Desigualdades en salud y desigualdades sociales: un abordaje epidemiológico en un municipio urbano de Argentina. Revista Panamericana de Salud Pública. 21 (1). pp. 1-10. ALTURA MANAGEMENT. 2008. Lista de espera AUGE 2008. www.alturamanagement.cl/Estudios/Listas_de_Espera2.doc BUZAI, G. 2003. Mapas sociales urbanos. Lugar Editorial. Buenos Aires. CEPAL. 2003. Panorama social 2001-2002. CEPAL. Santiago de Chile. CID, C. 2001. Algunas consideraciones sobre la situación actual de la seguridad social de salud en Chile. Visiones Económicas Escuela Ingeniería Comercial Universidad ARCIS. http://cep.cl/Arcis/Visiones/Visiones0112/Visiones0112.html DIVISIÓN DE INVERSIONES Y DESARROLLO DE LA RED ASISTENCIAL (DINRED). 1997. Estudio de Red Asistencial: Guía Metodológica. Ministerio de Salud. Santiago de Chile. HARE, T.; BARCUS, H. 2007. Geographical accessibility and Kentucky’s heart-related hospital services. Applied Geography. Volume 27, Issues 3-4. pp. 181-205. MINISTERIO DE SALUD. 2005. Modelo Integral de Atención en Salud. Subsecretaría de Redes Asistenciales. Santiago de Chile. MINISTERIO DE SALUD. 2009. Orientaciones metodológicas para el trabajo en las 92 comunas vulnerables: componente barreras de acceso. Ministerio de Salud. Santiago de Chile. MORENO, A. 2004. Modelos de localización óptima de instalaciones y equipamientos. En: Bosque, J. y Moreno, A. (Eds), Sistemas de Información Geográfica y localización óptima de instalaciones y equipamientos. Editorial RA-MA. Madrid. pp. 53-102. MORENO, A. 2007. Justicia y eficiencia espacial como principios para la planificación: aplicación en la provisión de servicios colectivos con SIG. En: Buzai, G. (Ed.), Memorias XI Conferencia Iberoamericana de Sistemas de Información Geográfica. Universidad Nacional de Luján, Departamento de Ciencias Sociales. Luján. pp.197-231.

124

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© Manuel Fuenzalida Fuenzalida, M. 2010. Análisis de desigualdades territoriales en la oferta de equipamientos públicos: el caso de los hospitales en la red asistencial del sistema público de salud en Chile. Geografía y Sistemas de Información Geográfica. (GESIG-UNLU, Luján). Año 2, N° 2, Sección I:111-125. On-line: www.gesig-proeg.com.ar Recibido: 6 de julio de 2010 Aprobado: 9 de agosto de 2010

1

El Decreto Nº 140 de 2004 del Ministerio de Salud corresponde al Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud, con fecha de promulgación 24-09-2004.

2

Algunos CG han pasado a llamarse centro de salud familiar (CESFAM), que son consultorios que funcionan en base al “Modelo de Salud Familiar”, organizados en equipos de salud pequeños que trabajan con las mismas familias a lo largo del tiempo, generando entre sí, relaciones cercanas y permanentes, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y satisfacer necesidades de salud del individuo, su grupo familiar y su comunidad. 3

El “Registro de Información Único Nacional de Personas en Lista de Espera”, con fecha de enero de 2009, es el primer producto comprometido por el Plan de Acción para el Fortalecimiento de la Gestión en Salud, conocido como Plan 90 Días del Ministerio de Salud.

4

Población estimada al año 2008. Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas. www.ine.cl

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