Anestesia para cesárea regional vs. general José Ricardo Navarro Vargas* RESUMEN

Mientras en los EUA las tasas de cesáreas han ido disminuyendo ( para 1996 tenían una tasa de 20.8% y se espera para el año 2000 una tasa del 15% (33) ) en los países en vía de desarrollo como colombia, éstas van en aumento, obedeciendo a múltiples factores. Los anestesiólogos tienen que estar preparados para manejar los riesgos y complicaciones que conlleva este tipo de procedimiento, especialmente cuando se ven abocados a darle a la paciente anestesia general. Este artículo pretende revisar las técnicas de anestesia para cesárea que se utilizan en la Universidad Nacional de Colombia, las cuales fueron implementadas hace más de 15 años por el doctor Germán Sandoval Vélez, pionero en el manejo de la técnica de anestesia regional subaracnoidea en el Instituto Materno infantil ( IMI ) de Santafé de Bogotá, demostrando sus beneficios, sus virtudes, sus defectos y especialmente la seguridad que brinda esta técnica en el manejo del binomio madre-neonato.

Palabras clave Anestesia Obstétrica, Técnicas anestésicas, Anestesia subaracnoidea, Anestesia peridural SUMMARY

The cesarean section rates at the United States has decreased in the last ten years. It is expected a rate of 15% for the 2000. In developing countries as Colombia, these rates are raising and are related with several factors. Anesthesilogists have to be prepared to manage the risk and complications related with this king of procedures and, specially, when they have to administer general anesthesia. This article try to review the cesarean section anesthesia techniques that are used at the Universidad Nacional de Colombia, which were implemented twenty years ago by Dr. Germán Sandoval Vélez, pioneer in the management of spinal anesthesia techniques for the obstetric patient at the Instituto Materno Infantil (IMI) de Santafé de Bogotá, Showing their benefits, Their qualities, Their problems, and specially the safety given by spinal anesthesia in the management of the maternal - fetal unit. Key words: Obstetric Anesthesia, General Anesthesia, Spinal Anesthesia, Epidural Anesthesia.

Antes de pasar a describir por qué escoger entre una técnica y otra, se deben anotar varios puntos: 1. La operación cesárea presentó un aumento hasta la década anterior en los EUA. Las tasas de cesáreas en 1970 eran de 5.5%, en 1980 de 16.5% y en 1988 de 24.7% 1. Este aumento en el porcentaje de cesáreas va de la mano con una disminución progresiva en las tasas de mortalidad perinatal. Gráficas No. 1a y 1b. Para la última década sin embargo, las tasas de cesáreas han disminuido en EUA33 mientras que en Colombia siguen en aumento.

Gráfica No. 1a. Adaptado de O´‘Driscoll K, Foley M. Obstet Ginecol 1983; 61:1. Fuente: Gráficas 1ª y 1b, adaptadas de la gráfica de correlación entre la disminución de la mortalidad perinatal y el aumento en la tasa de cesáreas. Obstet ginecol 1983; 61:1

Gráfica No. 1b. En el Instituto materno infantil (IMI) de Santafé de Bogotá en el período comprendido entre el 7 de febrero de 1995 y el 25 de octubre de 1998 se realizaron 8488 cesáreas de un total de 25.467 partos, lo que equivale a un 34.6% de cesárea2. 2. Las principales indicaciones para cesáreas son: • Procedimientos iterativos: Pese a varios estudios que documentan seguridad apoyados por sociedades de profesionales y expertos clínicos3, existe cada vez más renuencia entre los obstetras a estimular el parto vaginal en una paciente a quien se le haya realizado una cesárea previa. Y a pesar de que ni la cesárea iterativa ni el trabajo de parto están libres de riesgo, hay evidencia (Nivel II-2) de un estudio multicén-trico grande que muestra que el parto por vía vaginal después de cesárea está asociado con menores días de hospitalización, menores transfusiones postparto y poca incidencia de fiebre materna postparto, y lo más importante fué, que no se asoció a un aumento en las tasas de morbimortalidad perinatales y maternas35-36. • Distocia: Considerada como la falla en el progreso del trabajo de parto. Es la causa más frecuente de indicación de cesárea primaria. Se ha querido atribuir el aumento en la frecuencia de esta entidad clínica al resultado de embarazos en mujeres de baja paridad, nulíparas o mujeres de edad avanzada cuya proporción ha aumentado en los últimos años y quienes son más propensas a presentar distocias3. • Sufrimiento fetal agudo: Definitivamente está relacionado con el aumento en el monitoreo electrónico fetal, puesto que se considera el estándar de cuidado perinatal en la mayoría de unidades obstétricas. Sin embargo en un centro universitario se disminuyó a la mitad el número de cesáreas, estableciendo criterios objetivos para las indicaciones de parto por cesárea y se encontró que la indicación por sufrimiento fetal agudo, era tan solo de un 5%, y por otro lado, no hubo aumento significativo en la morbilidad neonatal4. Otros autores consideran que el término está cargado de implicaciones negativas pero con criterios poco específicos y sensibles. Si se valora adecuadamente a la madre, con la prevención de la compresión aorto-cava, administrándole oxígeno, incluso facilitándole la analgesia a través de un catéter peridural, con anestésicos locales y opioides, y a pesar de esto obtenemos trazados con empeoramiento de la bradicardia de manera sostenida definitivamente estamos frente a un feto que se está deteriorando rápidamente15. • Presentación de pelvis: El manejo del parto en presentación podálica ha sido controvertido y aún cuando varios artículos publicados refieren manejos exitosos cuando se ha hecho por vía vaginal (Nivel II-3 de evidencia)37-38 las cifras hacia el manejo con cesárea en muchos lugares del mundo han aumentado desde 1969 39. Hay escuelas de obstetricia que asumen la decisión exclusiva de realizar parto por cesárea a todas las pacientes que tengan embarazos en presentación podálica. Las que aceptan el parto por vía vaginal lo hacen bajo condiciones tales como: Que la presentación sea franca de pelvis, que el peso del feto sea de 2500 a 3500 gramos, que el trabajo de parto sea menor de 18 horas, que el peso materno previo al embarazo sea menor de 180 libras, que haya experiencia por parte del grupo obstétrico y que no hayan contraindicaciones tales como desproporción céfalopélvica, sufrimiento fetal agudo, placenta previa, disfunción uterina, miomectomía o tumores previos, diabetes mellitus y abruptio placenta40.

Existen otros factores diferentes a los clínicos en la decisión de realizar esta intervención quirúrgica, como son: Estado socioeconómico alto, clínicas privadas versus hospitales públicos (en la clínica Reina Sofía de Bogotá la tasa de cesáreas es de 50% vs 34.6% del IMI ). También hay una falsa creencia entre los obstetras cuando consideran que el parto por cesárea puede protegerlos desde el punto de vista médico-legal, cuando a pesar del aumento en las cesáreas, la cantidad de demandas relacionadas al manejo obstétrico continúan afectando precisamente un buen número de casos relacionados con partos por cesáreas5. 3. La operación cesárea está asociada con las complicaciones de cualquier laparotomía. A pesar del cuidado obstétrico moderno, el riesgo relativo de muerte debida a operación cesárea comparada con el parto vaginal oscila de 2 a 7 en varios estudios realizados en los últimos 20 años6. Entre las causas de morbi-mortalidad están la hemorragia, la infección y el tromboembolismo, que ocurren principalmente en cesáreas de emergencia. El servicio de salud pública de EUA entre los objetivos para el año 2000 se propone disminuir la mortalidad infantil a 7 por mil partos y la tasa de cesáreas a 15%33. Las complicaciones relacionadas con la anestesia son la sexta causa de muerte materna en los Estados Unidos. El riesgo de muerte materna debido a anestesia general es l6.7 veces mayor que el riesgo por la anestesia regional7. En la investigación clínica realizada por los doctores Hawkins y colaboradores y publicada en Anesthesiology, v 86, No. 2, feb de 1997 se encontraron l29 muertes maternas en el período comprendido entre l979 y l990.

Gráfica No. 2. Muertes maternas relacionadas con la anestesia, por tipos de anestesia E.U.A. 1979 - 1990

FUENTE: Hawkins Jl et al, Anesthesiology, v 86, No.2, Feb 1997.

A partir de 1984 con el retiro de la bupivacaina al 0.75% (que produjo numerosos casos de toxicidad), se hizo evidente una disminución dramática en la mortalidad debida a anestesia regional, diferente a lo ocurrido con la anestesia general que pese a disminuir su uso del 41% al 16% con un cambio en la tasa de cesáreas del 16% al 24% respectivamente, continuó mostrando tasas altas de mortalidad principalmente debidas a la broncoaspiración y a la intubación fallida. Hay que tener en cuenta que un buen porcentaje de pacientes que requirieron anestesia general, definitivamente obedecían a causas de emergencia, o eran pacientes con obesidad mórbida que dificultaban las

técnicas regionales, o con francas contraindicaciones como trastornos de coagulación, hemorragias severas o preeclampsia de mal pronóstico. Con respecto al feto, éste no siempre se beneficia de la cesárea ya que pueden haber riesgos como la prematurez iatrogénica, trauma por la cirugía, que involucra los huesos, los tejidos blandos, el sistema nervioso central hasta en un 0.4% de los partos por cesárea8. Además de los riesgos por escogerse una técnica anestésica inapropiada o por los efectos colaterales de los fármacos anestésicos, o bien, es la madre que a causa de la anestesia presenta alguna complicación e indirectamente lo compromete. De igual manera, aunque la cesárea haya sido exitosa hay un riesgo agregado para el próximo parto, de ruptura uterina, placenta previa y placenta ácreta. Entrando en materia se debe decir con toda honestidad que no hay una técnica ideal de anestesia para parto por cesárea. La elección de la técnica anestésica depende del grado de urgencia, de la preferencia de la paciente y principalmente del juicio clínico del anestesiólogo de acuerdo a esa paciente en particular. Durante la década del 70 el foco principal desde el punto de vista académico y clínico era el efecto de la técnica anestésica sobre el feto. En la década del 80 la neurotoxicidad y cardiotoxicidad de los anestésicos locales dirigió el esfuerzo al cuidado especialmente de la madre; actualmente el conocimiento fisiológico y farmacológico de los diferentes anestésicos ha permitido establecer un balance de seguridad tanto para la madre como para el feto9. El anestesiólogo debe interrogar a la embarazada respecto al tipo de anestesia y analgesia que se usó en los partos anteriores, la aceptación de ésta por los métodos utilizados, las respuestas a los temores y dudas que tenga y la explicación de cúal debe ser la mejor opción terapéutica y si tuviera libertad de elección, la preferencia en este embarazo. Esta información debe ir anotada en la historia clínica, junto con los demás datos de la anamnesis y examen físico y paraclínicos, así como la evaluación de los riesgos, que para nosotros los anestesiólogos deben ir enfocados principalmente hacia aquellos relacionados con las principales causas de morbimortalidad, a saber: Valoración de la vía aérea, factores que predispongan a la regur-gitación (ayuno, fármacos, patologías asociadas, etc), factores que alteren la coagulación, preeclampsia y su evolución y control (que en nuestro medio es la principal causa de muerte materna 10, etc.

CUANDO ELEGIR LA TECNICA DE ANESTESIA GENERAL? • Cuando estemos frente a una decisión de emergencia (menos de 30 minutos)11. -

Inminencia de eclampsia

-

Hemorragia materna masiva

-

Ruptura uterina

-

Prolapso de cordón con bradicardia fetal severa

-

Sufrimiento fetal agudo: Bradicardia prolongada; desaceleraciones tardías sin variabilidad ni recuperación de la fetocardia. Aún cuando en el IMI, este tipo de patología se maneja frecuentemente con anestesia regional sin que se alteren las tasas de mortalidad perinatal.

• O cuando estemos ante una paciente con coagulopatía documentada, enfermedad mental que dificulte la técnica regional, distocia de hombros, anestesia regional insuficiente, infección en el sitio de aplicación de la anestesia regional, inestabilidad hemodinámica de cualquier índole y sindrome de hipertensión endo-craneana17.

Estas pacientes son candidatas a recibir ranitidina por lo menos una hora antes de la cirugía y un antiácido no particulado del tipo de citrato de sodio (0.3 mol/ lt) de l5 a 30 cc treinta minutos antes de la cirugía. En la sala de cirugía se monitoriza con fonendoscopio precordial, pulsioximetría, presión arterial no invasiva, cardioscopio y en lo posible capnografía. Con este último monitor se puede determinar si la paciente hiperventila lo cual puede comprometer la oxigenación fetal. De ahí que la Scare considere a la capnografía como una monitoría altamente recomendada en obstetricia. A toda paciente obstétrica se le debe administrar oxígeno por cánula nasal o por máscara facial de 2 a 3 litros por minuto no importa la técnica anestésica que se vaya a realizar. Se debe tener en cuenta que las embarazadas desarrollan hipoxemia con un minuto de apnea. Los cambios fisiológicos del embarazo incluyen un consumo de oxígeno materno aumentado, ya que la placenta, un órgano de 500 gm, recibe 400cc de sangre por minuto, o sea 80 cc de sangre por l00 gm de tejido por minuto (el cerebro recibe 50 cc de sangre por 100 gm de tejido por minuto). De ahí que el útero con el feto sean considerados un órgano vital. Tanto el gasto cardíaco como el volumen sanguíneo total están elevados, con un pequeño aumento en la masa de células rojas, resultando en la anemia fisiológica del embarazo. A medida que el útero crece empuja al diafragma hacia arriba, reduciendo la capacidad residual funcional. Esto se asocia a un aumento en la ventilación minuto materna para llenar las necesidades de crecimiento de la unidad feto-placentaria. Para mantener un pH sanguíneo relativamente normal, el riñón materno excreta bicarbonato, llevando a una reducida capacidad de buffer materno. El efecto neto de estos cambios es una reducida reserva respiratoria en la madre, con el riesgo de que la apnea resulte en hipoxia, hipercarbia y acidosis(12). Durante todo este tiempo hasta desembarazarse, la paciente debe adoptar una posición que desvíe el útero hacia la izquierda, ya sea mediante una cuña de 20 centímetros debajo de la cadera derecha o mediante la inclinación lateral izquierda de la mesa quirúrgica, unos 20 a 30 grados. Con esta maniobra permitimos un adecuado retorno venoso materno, evitando la hipotensión, el tono venoso uterino aumentado, la compresión de los vasos ilíacos y de la aorta y de esta forma previniendo la disminución en el flujo sanguíneo útero-placentario. (Gráficas Nos 3, 4 y 5).

Gráfica No. 3. Posición para prevenir la compresión Aorta - Cava

Gráfica No. 4 Paciente en decubito supino con compresión Aorto - Cava

Gráfica No. 4 Paciente con desviación lateral sin los efectos de la compresión Aorto - Cava A pesar de que con la anestesia general obtenemos una rápida inducción anestésica con un mejor control del soporte cardiovascular, podemos tener complicaciones desastrosas como: La intubación fallida: La incidencia de intubación difícil en la población embarazada es de 1 en 20, y la incidencia de intubación fallida en 1994 fue de l en 250(34). El embarazo predispone a la madre a edema, incluyendo edema de la vía aérea superior, lo que reduce la movilidad del cuello; por otro lado el engrandecimiento de las mamas dificulta la intubación(13). La broncoaspiración: La embarazada tiene una elevada presión intraabdominal y una alteración en la relación normal del tracto digestivo por el espacio que ocupa el útero. La progesterona relaja el músculo liso del estómago, haciendo el vaciamiento gástrico retrasado y produciendo incompetencia en el esfínter esofágico inferior. La producción de ácido clorhídrico puede también estar aumentada en el último trimestre de embarazo; por lo tanto debe considerarse una paciente con estómago lleno, no importa el tiempo de ayuno que tenga. La depresión neonatal: Se presenta cuando se utilizan anestésicos en dosis altas, ya que la mayoría de los agentes usados en la inducción y mantenimiento cruzan la barrera placentaria (debemos evitar dosis de tiopental por encima de 4 mg·Kg-1, ketamina por encima de 1 mg·Kg-1, Propofol por encima de 2 mg·Kg-1, etomidato por encima de 0.3 mg· Kg-1, o halogenados en altas concentraciones y opioi-des como fentanyl por encima de 2 mcg·kg )32. De igual manera si mantenemos una anestesia superficial la paciente puede no perder la conciencia o presentar las respuestas autonómicas producidas por el dolor, con liberación catecolaminérgica que por el efecto alfa sobre los vasos uterinos nos puede desencadenar hipoxia fetal14. En el momento de la cirugía, la mayor ventilación por minuto y la disminución de la capacidad residual funcional, permiten una inducción y recuperación anestésicas más rápidas en la anestesia por inhalación. La embarazada es más susceptible en general a todos los anestésicos, incluyendo a los agentes inhalatorios. El feto puede verse afectado también por factores no farmacológicos como la hiperventilación materna, la compresión aorto-cava y el tiempo entre la histerotomía y el nacimiento, que cuando es mayor de 3 minutos en una paciente sometida a anestesia general, puede presentar marcada acidosis secundaria a liberación de catecolaminas placentarias que conllevan a compromiso en la perfusión de este órgano14.

COMO PROCEDER ANTE LA PACIENTE QUE POR CUALQUIER CAUSA REQUIERE DE LA ANESTESIA GENERAL? Si definitivamente no se puede evitar esta técnica en una cesárea de emergencia, que es la que conlleva más riesgo de complicaciones, entonces se debe tener en cuenta lo siguiente: Establecer una adecuada POSICION de la paciente. Debe quedar en posición de olfateo.

Tener en mente las guías prácticas desarrolladas por LA ASA para el manejo de la vía aérea difícil(15-32), recordando los siguientes puntos: Contar con un equipo apropiado (Laringoscopios extras, diferentes hojas, tubos endotraqueales de diferentes diámetros, máscaras laríngeas Nos. 3 y 4. Idealmente se debe contar con un fibrolaringoscopio) Asegurar condiciones óptimas de intubación: Posición de olfateo, ayudarse de la maniobra BURP (de Back, Up, Right, Pressure)16 donde se busca mover la glotis directamente en la línea laringoscópica de visión (esto se realiza desplazando el cartílago tiroideo 0.5 cms, dorsalmente, contra el cuerpo cervical, 2 cms cefálicamente hasta encontrar cierta resistencia y 0.5 a 2 cms lateralmente a la derecha). Evitar múltiples laringoscopias, ya que si se produce trauma con edema de la vía aérea, se convierte esta situación que no se podía intubar pero si ventilar, en una situación desastrosa, donde no se puede intubar ni ventilar. El combitubo, la máscara laríngea, el estar familiarizado con otras ayudas como el estilete luminoso o el laringoscopio de bullard pueden salvar la situación. Si no hay riesgo inminente materno-fetal, se puede ventilar la paciente hasta que despierte, postponiendo de esta manera la cirugía, teniendo en mente que la hipoxemia puede ser ominosa mientras esperamos que la paciente recupere su ventilación espontánea después de una dosis de succinilcolina de 1 mg·Kg-1. 15 La inducción a menos que la paciente esté inestable hemodinámicamente, es de secuencia rápida, aplicando la maniobra de Sellick; previniendo de esta forma la broncoaspiración, una de las causas más frecuentes de muerte materna relacionadas con la anestesia obstétrica.

CUANDO ELEGIR LA TÉCNICA REGIONAL? Si algún día se pudiera bloquear la transmisión dolorosa sensitiva (incluso la motora) sin comprometer las fibras B, autonómicas, tendríamos una técnica anestésica casi ideal, porque el problema fundamental del cual derivan otra serie de síntomas y complicaciones tanto para la madre como para el feto, es la HIPOVOLEMIA CENTRAL. De acuerdo a la categoría en las emergencias obstétricas11, podemos hacer uso de la anestesia regional (ya sea peridural con catéter o subaracnoidea) en los siguientes casos:

Decisión para el parto: 2 horas, paciente estable. -

Insuficiencia útero-placentaria crónica

-

Presentación fetal anormal con membranas rotas (sin trabajo de parto)

-

Cesárea previa en trabajo de parto que no progresa

Decisión para el parto urgente: 1 hora -

Preeclampsia leve o moderada

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Distocia / DCP, falla para progresar en el trabajo de parto

-

Cesárea previa y trabajo de parto activo

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Prolapso de cordón sin sufrimiento fetal

-

Desaceleraciones variables o tardías pero con rápida recuperación y variabilidad de la fetocardia normal.

En el IMI de Santa Fé de Bogotá un 86% de las cesáreas se realizan con anestesia regional2. Con respecto a cuál de las dos técnicas se usa más, la escuela de la Universidad Nacional de Colombia, desde la época del Doctor Germán Sandoval Vélez ha tenido una preferencia por la anestesia regional subaracnoidea hasta de un 75% con respecto a la anestesia peridural18.

CUÁLES SON LAS VENTAJAS DE LA TÉCNICA REGIONAL CUANDO SE LA COMPARA CON LA ANESTESIA GENERAL? 2-20 Disminucìón de la respuesta metabólica al estrés con mejoría del flujo intervelloso. Menor pérdida sanguínea (hasta un 30%) Disminución de la incidencia de las complicaciones tromboembólicas venosas hasta en un 50% (básicamente por un aumento en el flujo venofemoral, aumento en la fibrinolisis, especialmente cuando se asocia efedrina y disminución de la viscosidad de la sangre). Menores complicaciones pulmonares. Aquí cabe anotar, que la paciente obstétrica cuya mayor morbimortalidad la producen la intubación difícil y la broncoaspiración, como ya se ha dicho, se vería favorecida enormemente con esta técnica. Ligera tendencia hacia un índice menor de complicaciones cardíacas. Se administra menos fármaco a la madre y al feto; aunque las dosis empleadas en el manejo de la anestesia general, si se mantienen en el límite clínico, no deben producir mayor depresión fetal, ya que se eliminan en gran parte durante su primer paso por el hígado fetal. Además hay una mayor dilución del fármaco con la sangre que retorna de las extremidades fetales, y las derivaciones intracardíacas junto con el ductus arterioso hacen mínima la exposición cerebral19. La paciente puede permanecer despierta y participar en el nacimiento de su hijo.

CÓMO AFECTA LA TECNICA REGIONAL EL ESTADO ÁCIDO-BÁSICO DEL FETO? Los efectos los podemos dividir en varias categorías: Efectos sobre el estado cardiovascular fetal Efectos sobre el flujo sanguíneo uterino Efectos directos sobre el estado ácido-básico materno Los agentes anestésicos locales para alterar el estado ácido básico fetal y producir convulsiones, depresión cardíaca e hipoxia, deben alcanzar grandes niveles en la circulación fetal y esto actualmente es raro. Más aun, los niveles maternos necesarios para producir esta iatrogenia en el feto producirían efectos maternos profundos antes de que se reconozca cualquier efecto significativo en el feto21. Varias investigaciones han encontrado un ligero aumento en el pH arterial fetal de pacientes bajo anestesia regional cuando se compara con pacientes no anestesiados, posiblemente por una disminución en las catecolaminas circulantes con un correspondiente aumento en el flujo sanguíneo uterino22. No se descarta sin embargo que el uso de lidocaina peridural en un feto que se encuentre acidótico pueda deprimirlo más, por el fenómeno del atrapamiento iónico. En cuanto a los efectos sobre el flujo sanguíneo uterino, éste primariamente depende de la presión de perfusión útero-placentaria y de la resistencia vascular uterina. Niveles elevados de catecolaminas circulantes, endógenas o exógenas causan vasoconstricción uterina y disminución en el flujo sanguíneo uterino. Las elevaciones en la presión transmiometrial durante las contracciones uterinas aumentan la resistencia vascular y subsecuentemente disminuyen la perfusión útero-placentaria. Los efectos betaadrenérgicos de las catecolaminas endógenas pueden prolongar el

trabajo de parto a través de una disminución en el tono uterino, mientras que los efectos alfaadrenérgicos producen vasoconstricción. Esta es la forma como la analgesia y anestesia regional disminuyen la incidencia de hipoxia y acidosis fetal. Con respecto al estado ácido-básico materno, es la hipotensión que ocurre cuando se establece el bloqueo simpático vasomotor, la que compromete el gasto cardíaco incluso hasta llevar al paro cardiorrespiratorio si no se maneja pre-cozmente. La disminución del volumen sanguíneo cardíaco como consecuencia del desplazamiento del volumen sanguíneo intratorácico a la piel y músculo esquelético, es de aproximadamente 300 cc en adultos en posición supina, de tal manera que si se pensara prevenir este efecto con soluciones cristaloides, hay que tener en cuenta que éstas se distribuyen entre los compartimentos intra y extravascular en una proporción de l:3, siendo una función del volumen y tiempo de infusión (Aproximadamente 1200 cc en 15 a 30 minutos)23. Sin embargo esta medida no siempre es efectiva, incluso algunos aducen que puede ser negativa 24, 25 ya que puede existir una relación directa entre la expansión plasmática aguda y las concentraciones de péptido natriurético atrial que como se sabe produce vasodilatación, por un efecto directo sobre el músculo liso vascular. Ahora bien, para hacer más complejo el compromiso circulatorio cuando hay caída del retorno venoso, ocurre que en la hipoten-sión severa la paciente embarazada, que tiene un ventrículo izquierdo más agrandado, tendrá más dificultades en mantener un volumen sistólico adecuado a los decrementos súbitos en la precarga, si se compara con el ventrículo izquierdo más pequeño de la mujer no embarazada. Esto se refleja en hipotensión severa y bradicardia paradójica, relacionada esta última con la respuesta barorrefleja cardiopulmonar (no sino-aórtica) de Bezold-Jarish, en la que receptores ventriculares responden a la hipotensión severa con bradicardia26. De ahí que otros investigadores estén de acuerdo en el manejo agresivo de la volemia con cristaloides, teniendo en cuenta la valoración individual de cada paciente ya que en las obesas e hipertensas se puede fácilmente producir edema pulmonar por esta causa.

Tabla No. 1 Expansión volumen I.V. Métodos físicos (evitar compresión aorto - cava) Anticolinérgicos? Vasoconstrictores

Existen las medidas para prevenir o tratar la hipovolemia central como las expuestas en la tabla No. 1: Expansión del volumen intravascular. Métodos físicos para aumentar el retorno venoso (en este caso, la desviación del útero a la izquierda, ya que la posición de trendelemburg es peligrosa en la paciente obstétrica sometida a anestesia regional). Prevención de la bradicardia usando anticolinérgicos (de tipo cuaternario, que no atraviesen la barrera placentaria, como el glicopirrolato, pero que producen boca seca y disminución del tono en el esfínter esofágico inferior). Adicionalmente la mayoría de autores está de acuerdo en el uso de vasoconstrictores, y aunque la efedrina no es un vasoconstrictor periférico puro, es la droga que más seguridad ha demostrado en obstetricia27. Es una droga cuyo principio activo se sacó de la planta china Ma Huang, y ahora se produce sintéticamente; tiene propiedades

agonistas alfa y principalmente beta y su acción sobre el sistema cardiovascular consiste en aumentar la frecuencia y el gasto cardíaco. Actúa directa e indirectamente sobre las terminaciones nerviosas adrenérgicas, aumentando la liberación de noradrenalina. Tambien inhibe a la Monoaminoxidasa (MAO). A nivel periférico la vasoconstricción es casi balanceada por la vasodilatación y usualmente el aumento en la resistencia periférica es mínimo. La presión sanguínea es por lo tanto aumentada más a expensas de la presión sistólica. Puede producir arritmias por irritabilidad miocárdica, es un estimulante cerebral, y se han reportado efectos de aumentar las concentraciones plasmá-ticas de los anestésicos locales, condición a tener en cuenta cuando utilicemos anestesia peridural. Como desventaja está el hecho de que puede desarrollarse tolerancia a sus efectos de manera rápida, y en algunos casos en que se ha sobredosificado con un bolo intramuscular, puede producir hipertensión postbloqueo, especialmente cuando se asocian oxitócicos en el postparto. La dosis debe ser titulada con la respuesta. Usualmente es de 5 a 10 mg en bolo endovenoso o de 15 a 30 mg intramuscular, y un goteo de 20 a 60 mg en 1000 cc de cristaloides para infun-dirse de manera titulada. Las otras drogas vasoconstrictoras son de poco uso en obstetricia, por comprometer el flujo sanguíneo útero-placentario, ya que tienen propiedades alfa adrenérgicas intensas, como la metoxamina, la fenilefrina, la etilefrina y la dihidroergotamina, especialmente. La experiencia en el IMI ha considerado de gran importancia en el manejo de esta complicación: El uso tanto de la repleción de volumen con cristaloides (Lactato Ringer o solución salina normal) a una razón de 15 a 30 cc/Kg en un tiempo de 30 minutos, como el de los medios físicos y la administración de efedrina, no profiláctica, sino cuando esté indicada y no se usa por vía intramuscular por temor a que su absorción sea errática. LA ULTIMA PREGUNTA ES LA TAN OBLIGADA ¿POR QUÉ ANESTESIA

SUBARACNOIDEA Y NO PERIDURAL EN EL IMI? La anestesia subaracnoidea tiene la particularidad de producir una anestesia extensa e intensa con una dosis pequeña de anestésico local. A pesar de ser menos predecible el bloqueo sin importar la estatura ni el peso de la paciente, hay consenso con lo expresado por Beth Glosten28 de no usar más de 12 mg de bupivacaina hiperbárica. En conclusión, el pronóstico fetal es satisfactorio si cuando se presenta la hipotensión, ésta se maneja rápidamente22. Se ha encontrado que más que la técnica regional o general para predecir acidosis fetal, el factor más importante es el tiempo desde la histerotomía hasta la extracción del feto, que para la anestesia general no debe ser mayor de 90 segundos y para la anestesia regional de 180 segundos. Se presume que esto obedezca a alteraciones agudas en el flujo sanguíneo uterino durante la manipulación del útero, aun cuando no se conoce el mecanismo preciso(21). Otros han encontrado valores menores de APGAR al minuto con pH arterial bajos cuando el tiempo entre la inducción anestésica, para la anestesia general, y la extracción del feto, es mayor de 8 minutos29. Las ventajas de la anestesia peridural incluyen, una baja incidencia de hipotensión materna, ya que el anestésico local no entra en contacto inmediato con el sistema nervioso como ocurre con la anestesia subaracnoidea; en ésta, a medida que la solución hiperbárica de anestésico se disemina en el LCR un gradiente descendente en la concentración de anestésico puede producir un bloqueo simpático uno o dos segmentos por arriba del bloqueo sensitivo y un bloqueo motor uno o dos segmentos por abajo del mismo. Mientras no se perfore la duramadre, la incidencia de cefalea postpunción será mínima y en términos generales es menor del 2% (teniendo en cuenta que esta es la incidencia de la perforación de la dura); la cefalea postpunción atribuida a la anestesia espinal, pese al

avance tecnológico en la punta y corte de las agujas (las atraucán se equiparan con las quincke No. 29) es del 2.5% en pacientes jóvenes31. El manejo de la analgesia en el pre y postoperatorio es el ideal con la ventaja adicional de obtener un nivel y duración más controlable de la anestesia. Para esta última se realiza una dosis de prueba inicial de 3 cc de lidocaina al 1.5% o al 2% con adrenalina (5 mcg / cc) para establecer en un tiempo de 15 a 40 segundos que no se está en el espacio intravascular (esta prueba debe realizarse cuando la paciente no tenga una contracción uterina, ya que ésta puede ocasionar falsos positivos). A los 5 minutos se puede descartar también que no se está en el espacio subaracnoideo; a través del catéter peridural cada 3 a 5 minutos se puede ir administrando 5 cc de volumen anestésico hasta obtener un nivel sensitivo de T4. En términos generales se puede administrar un volumen entre 15 a 25 cc con lidocaina al 2% o bupivacaina al 0.5%. Algunos autores recomiendan administrar narcóticos (Fentanyl de 50 a 100 mcg o morfina libre de preservativo de 1 a 4 mg)9 para mejorar la calidad del bloqueo sensitivo. En cuanto a la adrenalina, tendría dos efectos, aumentaría la calidad del bloqueo sensitivo y disminuiría la absorción sistémica del anestésico local14. La anestesia peridural ha demostrado sus bondades en la Hipertensión inducida por el embarazo, donde se ha encontrado un aumento en el flujo sanguíneo intervelloso30 y definitivamente es la técnica regional de elección cuando se requiere titular el bloqueo simpático para obtener una estabilidad hemodinámica. Sin embargo la experiencia obtenida en el IMI con la técnica subaracnoidea en el manejo de la paciente preeclámptica, durante más de 20 años, con resultados muy afortunados ha permitido justificar su uso y protocolizar su manejo anestésico y sus indicaciones2. EN CONCLUSION: La experiencia del IMI de Santafé de Bogotá, en la aplicación de las dos técnicas regionales, favorece a la anestesia espinal por su mayor facilidad de aplicación en un medio universitario, con recursos económicos escasos, donde se obtiene una anestesia aceptable con un menor tiempo de ocupación de las salas de cirugía, una menor tasa de resultados fallidos y poca incidencia de cefalea postpunción (aún con el uso de agujas de bisel corto o de quincke Nos. 25 y 26 )18. Se espera que un mejor registro anestésico en Colombia permita conocer las tasas de morbimortalidad debidas a la anestesia obstétrica, pero desde siempre se ha considerado que la técnica con la cual se brinde más seguridad a la madre y al feto, redunda en el objetivo de todos los anestesiólogos del área obstétrica: Brindar seguridad con calidad y calidez en la facilitación del trabajo en equipo con el obstetra para obtener los mejores resultados en el binomio Madre-Hijo.

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Tasa de cesareas por 100 partos

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16 14 12 10 8 6 4 2 0 1960

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45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1960

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