ANEXO I: SOLICITUD DE AYUDAS ECONÓMICAS PARA PATROCINIO DEPORTIVO DE EVENTOS DEPORTIVOS

1.- DATOS IDENTIFICATIVOS. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DATOS DE LA ENTIDAD ORGANIZADORA DEL EVENTO: NOMBRE: ________________________________________________________________________ CIF: __________________________ DIRECCIÓN: ______________________________________________________________________ LOCALIDAD: __________________________ C.P:_____________ TELÉFONO: _________________________ FAX: _________________________ CORREO ELECTRÓNICO: ___________________ INSCRIPCIÓN EN REGISTRO DE ENTIDADES DEPORTIVAS. Nº DE INSCRIPCIÓN: __________________

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD ORGANIZADORA: NOMBRE Y APELLIDOS: _____________________________________________________________ DNI.: ____________________ CARGO QUE OCUPA: _______________________________________________________________ CORREO ELECTRÓNICO: ____________________ TELÉFONO CONTACTO: _____________________

DATOS BANCARIOS DE LA ENTIDAD ORGANIZADORA SOLICITANTE: ENTIDAD BANCARIA: _______________________________________________________________ CÓDIGO IBAN: _____________________________________________________________________ DIRECCIÓN DE LA ENTIDAD BANCARIA: _______________________________________________ C.P. Y LOCALIDAD DE LA ENTIDAD BANCARIA_________________________________________ TITULAR DE LA CUENTA: ____________________________________________________________ NIF DEL TITULAR DE LA CUENTA_____________________________________________________

2.- INFORME DE LA ACTIVIDAD (EVENTO, COMPETICIÓN, TORNEO) DEPORTIVA PARA CUYA PARTICIPACIÓN U ORGANIZACIÓN SE SOLICITA LA AYUDA DE PATROCINIO DEPORTIVO. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DATOS DEL EVENTO DENOMINACIÓN______________________________________________________ ENTIDAD ORGANIZADORA_____________________________________________ DEPORTE/MODALIDAD________________________________________________ FECHA DE INICIO____________ FECHA DE FIN______________ NÚMERO DE EDICIÓN ________ (¿ES UNA COMPETICIÓN “OPEN”? ) INSTALACIONES DONDE SE REALIZA EL ACONTECIMIENTO ___________________ TIPO DE COMPETICION OFICIAL INTERNACIONAL EUROPEO NACIONAL

AUTONOMICO PROVINCIAL LOCAL

PARTICIPANTES Nº TOTAL DE PARTICIPANTES PREVISTOS____ Nº DE PAISES PARTICIPANTES_____ CATEGORÍAS DE EDAD __________________________________________________________

IMPACTO ECONÓMICO DEL EVENTO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CARACTERISTICAS DEL EVENTO Nº DE ESPECTADORES PREVISTOS (PRESENCIALES) ________ Nº DE PARTICIPANTES QUE PERNOCTAN__________DÍAS DE PERNOCTACIÓN___ Nº DE ACOMPAÑANTES QUE PERNOCTAN_________DÍAS DE PERNOCTACIÓN___ PREVISION TOTAL DE PERNOCTACIONES DEL EVENTO_____ MUNICIPIOS CON IMPLICACION___________________________________________________

REPERCURSIÓN MEDIÁTICA PÁGINA WEB DEL EVENTO: _______________________________________________________ PRESENCIA EN REDES SOCIALES: _________________________________________________ DIFUSIÓN EN MEDIOS LOCALES: ___________________________________________________ DIFUSIÓN EN MEDIOS NACIONALES: ________________________________________________ DIFUSION EN MEDIOS INTERNACIONALES:___________________________________________ PRESENCIA EN FERIAS ESPECIALIZADAS: ___________________________________________

3.- PRESUPUESTO DEL EVENTO DEPORTIVO ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PRESUPUESTO INGRESOS PREVISTOS APORTACIÓN DE LA ENTIDAD………………………………………………………………………………

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OTROS INGRESOS _______________________________________________________________

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OTROS INGRESOS _______________________________________________________________

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OTROS INGRESOS _______________________________________________________________

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TOTAL INGRESOS PREVISTOS …………...…………………………………………………………………

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GASTOS PREVISTOS ________________________________________________________________________________

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TOTAL GASTOS PREVISTOS …………...…………………………………………………………………….

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FIRMA:

SELLO:

AYUDAS ECONÓMICAS SOLICITADAS CON EL MISMO FIN ORGANISMO AL QUE SE HA REALIZADO LA SOLICITUD

IMPORTE

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4.- SOLICITUD. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D/Dª__________________________________________________________________________ N.I.F._______________________________TELÉFONO_________________________________ CORREO ELECTRÓNICO________________________________________________________ COMO REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD ORGANIZADORA___________________ _____________________________________________________________________________ C.I.F.___________________________ CON DOMICILIO SOCIAL EN CALLE/PLAZA_________________________________________ Nº _______LOCALIDAD______________________CÓDIGO POSTAL_____________________ SOLICITA: le sea concedida a la entidad a la que representa, una ayuda económica, en concepto de patrocinio de evento deportivo (a continuación, realizar breve descripción de la actividad a desarrollar con indicación expresa de la fecha de inicio y terminación de la misma): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ A tal efecto se adjunta la siguiente documentación: DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4. 5. 6.

Solicitud de patrocinio firmada. Nombre, teléfono y correo electrónico de la persona de contacto. Fotocopia del CIF. (COMPULSADO) Presupuesto detallado de gastos e ingresos previstos por conceptos (firmado y sellado). Escrito con el contenido de los objetos y obligaciones del contrato (firmado y sellado). Calendario y programa de actividades a desarrollar para promocionar la marca “València, Terra i Mar Diputació de València”. 7. Escritura o documento de constitución, estatutos o acto fundacional, en los que consten las normas por las que se regula su actividad, debidamente inscritos, en su caso, en el Registro público que corresponda, según el tipo de persona jurídica de que se trate. (COMPULSADA) (COMPULSADO) 8. Certificados de estar al corriente de los pagos de: - Agencia Tributaria. - Tesorería General de la Seguridad Social. 9. DNI del firmante.(COMPULSADO) 10. Declaración responsable, firmada, de no estar incurso en prohibición de contratar, según modelo adjunto ANEXO II. 11. Acreditar NIVEL DEPORTIVO del evento, competición o acontecimiento deportivo que vaya a patrocinarse, con especial atención a las competiciones profesionales y /u oficiales, a los campeonatos de España o campeonatos de carácter nacional o internacional, así como de aquellas competiciones cuya tradición y popularidad las hagan acreedoras de un tratamiento diferenciado.

12. En su caso, certificado expedido por el legal representante de la entidad organizadora del evento, de que la entidad ostenta el derecho de organización del evento.

De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que sus datos personales, serán incorporados a un fichero titularidad de IMPULSO ECONÓMICO LOCAL, S.A (IMELSA) con la finalidad de gestionar la ayuda económica por usted solicitada. IMELSA informa que los datos aportados por parte de los solicitantes serán comunicados a la Diputación de Valencia para su valoración. Salvo este supuesto, IMELSA no cederá o comunicará los datos personales almacenados en sus ficheros a terceros, excepto los supuestos legalmente previstos o cuando en su caso, fuera necesario para la prestación del servicio. En cualquier momento puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición respecto de sus datos personales, enviando un escrito, acompañado de una fotocopia de su DNI, o documento acreditativo equivalente a: IMPULSO ECONÓMICO LOCAL, S.A (IMELSA). Calle del Conde de Trénor, 9. CP 46003 de Valencia.

______________________ , ___ de _______________________ de 2015. (Firma)