INTRODUCCIÓ DE L'APARELL RESPIRATÒRI L'aparell respiratori és format per una sèrie d'estructures que s'adapten a la realització d'una funció vital: l'intercanvi de gasos entre l'aire atmosfèric i l'interior de l'organisme, indispensable per al manteniment, en la sang, dels nivells d'oxigen i diòxid de carboni adequats per al metabolisme de les cèl.lules. Algunes d'aquestes estructures, les vies respiratòries, permeten l'entrada de l'aire en l'roganisme en condicions adients; altres estructures especialitzades, els pulmons, permeten l'intercanvi de gasos amb la sang. LES VIES RESPIRATÒRIES Des del punt de vista anatòmic, les vies respiratòries es divideixen tradicionalment en superiors i inferiors. Les vies respiratòries superiors són les estructures que actuen com a porta d'entrada de l'aire dins l'organisme. Les vies respiratòries superiors són constituides per les fosses nasals, els sins paranasals i la faringe; també la boca pot ser utilitzada, de manera ocasional, com a via d'accés i sortida de l'aire, però es considera part de l'aparell digestiu. Les vies respiratòries inferiors són unes estructures exclusivament respiratòries, on només entra aire, gràcies a una vàlvula que les aïlla de les vies respiratòries superiors i la via digestiva. Aquest mecanisme es troba a la laringe. Més avall de la laringe hi ha les vies inferiors, pròpiament dites, que són la tràquea i els bronquis. LA MUCOSA RESPIRATÒRIA Les vies respiratòries són recobertes internament per una mucosa o túnica mucosa, una mena de membrana que revesteix les cavitats viscerals que es comuniquen directament o indirecta amb l'exterior. Per sota la mucosa hi ha la submucosa, constituïda per teixit conjuntiu, on hi ha els vasos sanguinis i algunes glàndules les secrecions de les quals desemboquen a l'interior de la cavitat aèria. La mucosa respiratòria es compon de l'epiteli, caracteritzat pel fet que és format exclusivament per cèl.lules; per sota, una capa de teixit conjuntiu, denominada còrion o làmina pròpia, constituïda per cèl.lules, fibres i substància intercel.lular. Aquestes dues capes estan separades per la membrana basal, una capa fina formada per substàncies inertes. L'epiteli cilíndric ciliat pseudostratificat recobreix la major part de les vies aèries. Aquest es compon d'una única capa de cèl.lules cilíndriques o cúbiques de diferent alçaria amb prominències mòbils anomenades cilis. Les cèl.lules caliciformes, o cèl.lules mucoses, presenten forma estreta a la base i més ampla a la superfície. Aquestes elaboren el moc, que vessa per l'extrem lliure de les cèl.lules i constitueixen la fina capa que recobreix la superfície de la mucosa. En diversos òrgans, algunes d'aquestes cèl.lules es disposen en forma de bossa, a nivell de la submucosa, i hi formen glàndules mucoses, productores de moc. Les cèl.lules ciliades es caracteritzen perquè disposen de cilis i la missió dels quals és desplaçar el moc. L'epiteli pla estratificat no queratinitzat recobreix algunes parts de les vies aèries. La capa més externa n'és característica la superfície humida, per la manca de queratina, que és el material que confereix duresa als altres epitelis. El còrion, la capa que hi ha sota l'epiteli, varia molt de gruix d'un òrgan a un altre. Conté abundants cèl.lules immunitàries, que en certs òrgans fins i tot constitueixen acumulacions denominades fol.licles limfoides. 1

FIG.1_ Esquema de l'estructura de l'epiteli cilíndric pseudostratificat, la capa exterior de la mucosa respiratòria que recobreix la major part de les vies aèries: 1, cèl.lula ciliada; 2, cilis; 3, cèl.lula mucosa o caliciforme; 4, moc; 5, cèl.lula basal; 6, membrana basal; 7, còrion. EL NAS El nas és l'estructura de l'aparell respiratori qu es troba en contacte directe amb l'exterior, la qual cosa fa que constitueixi la via natural d'accés de l'aire cap a l'interior de l'organisme. La piràmide nasal forma una prominència en la línia mitjana de la cara. Té dues cares laterals que pugnen obliquament pels dos costats de la cara, la base, on hi ha els orificis de les fosses nassals. Les cares laterals, s'ajunten al dors del nas i convergeixen a la part superior de les celles, a l'arrel nasal. A la zona d'implantació de les cares laterals del nas hi ha un plec a cada cantó, el solc naso−genicà. A l' arrel nasal també hi ha els ossos propis del nas, dos ossos plans que s'articulen amb les apròfisis ascendents del maxil.lar superior i amb l'os frontal. La resta de l'esquelet de les cares laterals és format per cartílags: a la part mitjana hi ha els cartílags nasals superiors, i a la part inferior hi ha els cartílags nasals inferiors o alars. Les fosses nasal són dues cavitats complexes, situades més a baix de la piràmide nasal i més amunt del paladar. El sostre, la base i les parets externa i posterior de les fosses nasals consten de diverses estructures òssies que comuniquen les fosses nasals amb la part superior de la faringe i amb els sins paranasals. La mucosa que recobreix la resta de les fosses nasals, anomenada pituïtària, és coberta per un epiteli cilíndric ciliat pseudo−estratificat. El còrnion que hi ha per sota l'epiteli és gruixut a les fosses nasal. Consta d'una part superficial, on predominen cèl.lules del sistema immunitari, i d'una part profunda, on hi ha nombroses glàndules de secreció de moc i múltiples vasos sanguinis. FIG.2_ A l'esquerra, esquelet de la pinàmide nasal vist frontalment: A, os frontal; B, apòfisi ascendent del maxil.lar superior; 1, ossos propis del nas; 2, cartílags nasals superiors; 3, cartílags nasals inferiors; 4, cartílags accessoris; 5, cantó anterior del cartílag septal; 6, orificis nasals. A la dreta, esquelet de la paret interna de les fosses nasals: A, os frontal; B, maxil.lar superior: 1, os propi del nas; 2, cartílag quadrangular; 3, làmina perpendicular de l'etmoide; 4, os vòmer. FIG.3_ Estructura òssia de la peret externa de les foses nasals; 1, si frontal; 2, os propi del nas; 3, os etmoide; 4, cornet superior; 5, cornet mitjà; 6, cornet inferior; 7, meat superior; 8, meat mitjà; 9, meat inferior; 10, maxil.lar superior; 11, si esfenoïdal. FIG.4_ Paret externa de les fosses nasals, recoberta per la pituïtària: 1, si frontal; 2, os propi del nas; 3, vibrisses; 4, vestíbul nasal; 5, Plica nasi; 6, pituïtària; 7, placa olfactòria; 8, cornet superior; 9, cornet mitjà; 10, cornet inferior; 11, si esfenoïdal; 12, llavi superior; 13, maxil.lar superior; 14, faringe; 15, orifici tubari de la faringe. ELS SINS PARANASALS Els sins paranasals no són estrictament part de les vies aèries, tot i que se'ls considera conjuntament, perquè es tracta d'unes cavitats situades a l'interior dels ossos que envolten les fosses nasals, s'hi troben en 2

comunicació i, també, són recoberts de mucosa respiratòria. El si maxil.lar és una cavitat de l'os maxil.lar que té forma de piràmide truncada. La paret superior correspon al sòl de l'òrbita ocular; la inferior es troba en contacte amb l'arcada dentària: i la base de la piràmide correspon a la paret externa de les fosses nasals, amb les quals comunica a trabés dels meats inferior i mitjà. El si etmoïdal és constituït per múltiples cavitats de l'interior de l'os etmoide, disposades entre el si frontal, el si maxil.lar i l'òrbita ocular. Constitueixen diversos grups de cel.les, és a dir, petits espais aeris, intercomunicades. El si esfenoïdal es troba en l'os esfenoide i és el més posterior. La paret anterior limita amb la fossa nasal; la paret posterior es troba en relació amb l'os occipital; la superior correspon a la base del crani, i la paret esterna limita amb la part més endarrerida de la paret interna de l'òrbita . FIG.5_ Els sins paranasals són unes cavitats localitzades a l'interior dels ossos que envolten les fosses nasals. Es troben recoberts de mucosa respiratòria i comuniquen amb les fosses nasals a través d'uns conductes anomenats meats. L'esquema il.lustra la localització d'aquestes cavitats en els ossos del crani i la cara: 1, si frontal; 2, si maxil.lar; 3, cel.les del si etmoïdal; 4, si esfenoïdal. LA FARINGE La faringe és una estructura comuna dels aparells digestiu i respiratori: és un tub on desemboquen les fosses nasals i la boca, per on hi arriben respectivament l'aire i els aliments; alhora, la faringe comunica amb la laringe i l'esòfag, que pertany, respectivament, als aparells respiratori i digestiu. La faringe superior, també anomenada epifaringe, rinofaringe, nasofaringe o càvum, s'estén des de la base del crani fins a l'alçada del paladar tou. Per la cara anterior, la faringe superior comunica amb les fosses nasals, a través de les coanes. A la part superior hi ha el sostre, format per sòl del si esfenoïdal. Per darrere, el sostre continua directament per la cara posterior, situada davant les dues primeres vèrtebres cervicals. Als costats hi ha les parets laterals, on es troben els orificis tubàrics on desemboquen les trompes d'Eustaqui, que posen en contacte la rinofaringe amb l'orells mitjana. La faringe mitjana, també anomenada orogaringe, mesofaringe o bucofaringe, s'estén des del vel del paladar fins a la vora superior de l'epíglotis. La cara anterior comunica amb la boca. La paret posterior és continuació de la de la nosfaringe, per davant d'una part de la segona i la tercera vèrtebres cervicals. Als cantons, hi ha les parets laterals, on s'allotgen les amígdales palatines, unes estructures de teixit limfoide. La faringe inferior, hipofaringe o laringofaringe s'estén des de la vora superior de l'epiglotis fins a l'esòfag, a l'alçada de la vora inferior del cartílag cricoide de la laringe. Per la cara anterior és en comunicació amb la laringe. Per darrere, la paret posterior es troba davant les vèrtebres cervicals tercera a sisena. Per la part inferior continua per l'esòfag, del qual la separa un espai denominat estenosi cricoide de la faringe o boca esofàgica de Killian; a les dues bandes de l'espai hi ha una mena de prolongacions laterals de la faringe que abracen la laringe: els sins pirifomes o canals faringo−laringis. FIG.6_ Secció sagital de la cara i el coll que mostra la situació i les relacions de la faringe: A, nasofaringe; B, orofaringe; C, laringofaringe: 1, envà nasal; 2, si esfenoïdal; 3, amígdala faríngia; 4, coana; 5, orifici tubari; 6, maxil.lar superior; 7, vel del paladar; 8, vèrtebres cervicals; 9, llengua; 11, amígdala lingual; 12, epiglotis; 13, obertura superior de la laringe; 14, cordes vocals; 15, carílag tiroide; 16, cartílag cricoide; 17, tràquea; 18, esòfag. LA LARINGE 3

La laringe és un òrgan buit, en forma de con truncat, situat a la zona mitjana del coll, inmediatament davant la hipofaringe. Per la part superior comunica amb la faringe i per la inferior és continuada per la tràquea. L'extrem superior de la laringe es troba, aproximadament, a l'alçada de la quarta vèrtebra cervical, i l'inferior a l'alçada de la setena; aquesta localització varia d'una persona a una altra i, generalment, és una mica més alta en les dones i els infants. L'estructura bàsica de la laringe és determinada per un conjunt de cartílags. A la part més alta hi ha l'epiglotis o cartílag epiglòtic, un element cartilaginós de consistència tova, en forma de pala de frontó. L'epiglotis se situa davant l'orifici superior de la laringe i, durant la deglució, actua com un opercle, per tal com la base de la llengua s'aplica contra la laringe, amb la qual cosa queda tancat l'accés a la via aèria. Més avall hi ha el cartílag tiroide, de consistència més dura i en forma de llibre obert cap enrere, amb el llom encagant, com si es tractés d'un escut de protecció dels elements essencials de la fonació. Per la cara anterior, l'angle creat per la unió d'ambdues ales del cartílag tiroide forma una protuberància al coll, coneguda com a nou del coll, més accentuada en l'home que no en la dona o l'infant. Per la part posterior, el cartílag tiroide queda obert, i no arriba a envoltar completament la laringe; als extrems forma unes petites prominències denominades astes superions i astes ingeriors. Més avall del cartílag tiroide hi ha el cartílag cricoide, que té forma d'anell del tipus segell, és més alt per darrere que per davant i envolta la laringe completament. Sobre la part posterior del cricoide, situats lateralment, hi ha els dos cartílags antenoides, que tenen forma triangular, amb l'eix major vertical. Els cartílags s'uneixen entre si gràcies a diversos lligaments i membranes internes. Així, per exemple, l'epiglotis, per vèrtex inferior, s'uneix amb l'angle entrant del cartílag tiroide mitjançant el lligament tiro−epiglòtic; el cartílag tiroide s'uneix a l'os hioide mitjançant la membrana tiro−hioïdal, i amb el cartílag mitjançant la membrana tiro−hioïdal, i amb el cartílag cricoide mitjançant la membrana crico−tiroïdal. FIG.7_ Visió interna de la laringe mostrada a través s'una secció sagital i una secció frontal 1: os hioide; 2, epiglotis; 3, membrana tiro−hioïdal; 4, lligament tiro−epiglòtic; 5, cartílag tiroide; 6, cartílag cricoide; 7, bandes ventriculars; 8, cordes vocals; 9, ventricles de la laringe; 10, glotis; 11, espai supraglòtic; 12, espai subglòtic; 13, múscul tiro−hioïdal; 14, múscul tiro−aritenoïdal; 15, múscul crico−tiroïdal; 16, tràquea; 17, base de la llengua. FIG.8_ Cara interna i visió superior de l'esquelet de la laringe que mostra l'acció dels músculs intrínsecs de la lafinge: A, múscul crico−tiroïdal; B, múscul crico−aritenoïdal posterior; C, múscul crico−aritenoïdal lateral; D, músculs tiro−aritenoïdal; 1, cartílag tiroide; 2, cartílag cricoide;3, cartílags aritenoides; 4, cordes vocals LA TRÀQUEA I ELS BRONQUIS Per la part inferior, la laringe és prolongada per les vies respiratòries inferiors. La primera estructura situada més avall de la laringe és la tràquea, una estructura tubular que penetra en el tòrax i a partir de la qual continuen una sèrie de conductes: els bronquis. La tràquea se subdivideix en dos únics conductes, els bronquis principals, cadascun dels quals penetra en un pulmó. Alhora, aquests bronquis es divideixen en bronquis de diàmetre més petit, que van subdividint−se ramificadament i repetida, fins a vint−i−tres vegades des de la tràquea fins el final de les vies respiratòries, al si pulmonar. Per aquesta raó, el conjunt d'aquests conductes es coneixen com a arbre bronquial. La tràquea és un tub d'entre 6 i 11 cm de longitud, situat davant l'esòfag, que alhora se situa davant la columna vertebral. L'extrem superor de la tràquea es troba al nivell de la sisena o setena vèrtebra cervical; l'inferior se situa entre la quarta vèrtebra dorsal i la cinquena. La tràquea acaba amb una bifurcació, denominada carina, que dóna lloc als dos bronquis principals, o bronquis tronc, un cap a cada costat. El bronqui principal dret, que s'adreça al punmó homònim, és curt i ample, alhora que el bronqui principal esquerre és més llarg, estret i horitzontal. 4

Cada bronqui principal es subdivideix i origina els bronquis lobulars, cadascun dels quals ventila un lòbul pulmonar. El bronqui principal dret es divideix en els bronquis lobulars superior, mitjà i inferior. El bronqui principal esquerre dóna lloc als bronquis lobulars superior i inferior; del bronqui lobular superior esquerre surt el bronqui del lòbul de la língula, que és l'equivalent del bronqui lobular mitjà del costat dret. Els bronquis lobulars es divideixen, també, en bronquis segmentaris, cadascun dels quals ventila un segment pulmonar, per la qual cosa hi ha deu bronquis segmentaris al pulmó dret i nou a l'esquerre. Cadascun es divideix en bronquis subsegmentaris, i a partir d'aquest nivell es produeixen ramificacions si fa no fa a cada centímetre, fins arribar als bronquíols. Les vies respiratòries que continuen els bronquis són els bronquíols, més estrets, coberts internament per un epiteli cilíndric ciliat que no disposa de cèl.lules caliciformes i a les parets dels quals no hi ha ni cartílags ni glàndules. L'últim bronquíol amb aquesta estructura, que conserva intacte el revestiment intern de la mucosa, és anomenat bronquíol terminal, i la zona del pumó que ventila, l'acin, és conciderada la unitat funcional de l'aparell respiratori. Cada bronquíol terminal es ramifica en diversos bronquíols respiratoris que es diferencien dels anteriors pel fet que tenen les parets més fines, presenten pocs cilis i no són íntegrament recoberts per mucosa respiratòria; a més, hi ha nombrosos alvèols. Les parets d'aquests conductes anomenats canals alveolars o conductes alveolars, contenen fibres musculars, abundants alvèols i acaben amb 2 o 3 fons de sacs alveolars. Tots els sacs alveolars i alvèols dependents d'un conducte alveolar constitueixen un lòbul primari. FIG.9_ Estructura de la tràquea i els grans bronquis: 1, laringe, amb el cartílag tiroide (a) i el cartílag cricoide (b); 2, tràquea; 3, cartílags traqueals; 4, lligaments intercartilaginosos; 5, carina; 6, bronqui principal dret; 7, bronqui principal esquerre; 8, bronqui lobular superior dret; 9, bronqui lobular mitjà dret; 10, bronqui lobular inferior dret; 11, bronqui lobular superior esquerre; 12, bronqui lobular inferior esquerre; 13, bronqui del lòbul de la língula; 14, bronquis segmentaris. FIG.10_ Secció transversal de la tràquea, un bronqui i un bronquíol que mostra les seves diferències estructurals: 1, cartílag; 2, glàndules submucoses; 3, vasos sanguinis; 4, epiteli cilíndreic diliat; 5, còrion; 6, múscul; 7, alvèols. FIG.11_ Estructura i suvdivisions de les vies respiratòries intrapulmonars, a partir dels bronquis segmentaris (el dibuix inferior mostra una visió ampliada d'un acin pulmonar): 1, bronqui segmentari; 2, bronquis subsegmentaris; 3, bronquíols; 4, bronquíol terminal; 5, acin; 6, bronquíols respiratoris; 7, conductes alveolars; 8, sacs alveolars; 9, alvèols; 10, porus de Kohn. ELS PULMONS Els pulmons són els dos òrgans on es realitza l'intercanvi de gasos entre l'aire i la sang. Es troben a ambdós costats de la cavitat toràcica, que ocupen quasi completament. Cada pulmó té forma de semicon, amb una cara plana, o cara mediastínica, orientada cap a la línia mitjana; una base, recolzada sobre el múscul diafragma; un vèrtex, introduït a la base del coll, i una cara lateral, formada per la superfície restant, situada sota les costelles. L'alçària d'un pulmó, des del vèrtex fins a la part posterior de la base, és d'uns 25 cm; el diàmetre àntero−posterior és d'uns 16 cm, i el transversal és de 10 cm al pulmó dret i de 8 a l'esquerre. El pulmó esquerre és més petit, ja que una part de la meitat esquerra del tòrax és ocupada pel cor. A la cara mediastínica hi ha l'hil pulmunar, una depressió per on entren el bronqui principal, que ventila cada pulmó, i els vasos sanguinis que l'irriguen. Cada pulmó és solcat per uns galzes profunds o cissures que el divideixen en diversos lòbuls. Tot i que es donen variacions a nivell individual, nomalment el pulmó esquerre és dividit per una cissura interlobular en 5

un lòbul superior i un lòbul inferior. El pulmó dret es troba dividit per una cissura inerlobular i una cissura accessòria en un lòbul superior, un lòbul mitjà i un lòbul inferior. Cada lòbul es divideix en diversos sublòbuls o segments, cadascun dels quals té vasos i bronquis propis i independents. Normalment hi ha deu segments al pulmó dret i nou a l'esquerre. Els dos segments inferiors del lòbul superior esquerre formen una unitat parcialment separada de la resta del lòbul, denominada lòbul de la língula, que és ventilada per un bronqui segmentari i és equivalent al lòbul mitjà dret. Cada segment es divideix en diversos lòbuls secundaris, estructures de forma piramidal i dimensió molt variable, separades per parets de teixit cinjuntiu, cada una de les quals conté de 3 a 5 àcins. Els àcins, és a dir, cada una de les zones del pulmó ventilades per un bronquíol terminal, representen les unitats funcionals del pulmó, on té lloc l'intercanvi de gasos ente l'aire i la sang. A l'interior hi ha els alvèols, estructures en forma de sac, plenes d'aire, amb unes parets molt primes on hi ha els capil.lars sanguinis. A les parets dels bronquíols respiratoris es troben dispersos alguns alvèols, però es localitzen especialment als lòbuls primaris, és a dir, aquelles zones del pulmó ventilades per un conducte alveolar. Els alvèols són nombrosos a les parets d'aquests conductes i s'agrupen al final formant els sacs alveolars. La paret de l'alvèol és constituïda per un epiteli continu format per cèl.lules alveolars de dues menes: les cèl.lules escatoses, o pneumòcits I, que són planes i de petites dimencions, i les cèl.lules secretores, o pneumòcits II, que són arrodonides i voluminoses i fan prominència cap a la llum de l'alvèol. Les cèl.lules secretores produeixen una substància anomenada agent tensioactiu, que cobreix la superfície interior de l'alvèol. Els alvèols es troben separats entre si per l'envà interalveolar, les cares externes del qual s'anomenen parets alveolars. Entre ambdues parets circulen els capil.lars sanguinis, constituïts únicament per una capa de cèl.lules molt primes, denominades cèl.l.ules endotelials. Tant les cèl.lules alveolars com les endotelials recolzen sobre membranes basals, constituïdes per substancies inertes. A l'envà interalveolar hi ha, també, cèl.lules immunitàries, fibres conjuntives, substàncies intercel.lulars i cèl.lules formadores de fibres o fibroblasts. A la paret alveolar i a l'espai aeri alveolar hi ha d'altres cèl.lules, amb funcions immunitàries, els macròfags alveolars, unes cèl.lules voluminoses i arrodonides que ingereixen els cossos estranys que puguin entrar juntament amb l'aire, com ara partícules de carbó. En alguns punts, els envans interalveolars es presenten oberts, com petites finestres, denominades porus alveolars o porus de Kohn, que permeten el pas de l'aire d'un alvèol a un altre. A les parets dels bronquíols també s'observen algunes d'aquestes obertures, denominades canals de Lambert, que obren una via directa entre el bronquíol i els sacs alveolars del mateix acin o d'un de veí. FIG.12_ Cara interna dels pulmons on es troven els hils pulmonars: 1, vèrtex; 2, lòbul superior; 3, lòbul inferior; 4, lòbul mitjà; 5, base diafragmàtica; 6, cissura interlobular; 7, cussura accessòria; 8, vora de la pleura sseccionada; 9, bronquis; 10, venes pulmonars superors; 11, venes pulmonars inferiors; 12, artèries pulmonars; 13, artèries bronquials; 14, ganglis limfàtics; 15, hil pulmonar ; 16, solc per a l'aorta; 17, solc per a l'esòfag; 18, depressió cardíaca. FIG.13_ Els pulmons són solcats per cissures que els divideixen en lòbuls, i cada lòbul es divideix en diversos segments dotats de vasos i bronquis propis i independents. L'esquema mostra la localització dels diversos segments pulmonars; CI, cissura interlobular; CA, cissura accessòria; LS, lòbul superior; LM, lòbul mitjà; LI, lòbul inferior; S, segments pulmonars I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X. Al pulmó esquerre no hi ha el segment VII, i els segments IV i V formen el lòbul de la língula (LL). LA CAIXA TORÀCICA

6

La part inferior de l'aparell respiratori, que comprèn la part inferior de la tràqua, els bronquis i els pulmons, es troba continguda en la caixa toràcica, és a dir, l'espai interior del tòrax, la part de l'organisme limitada per l'estructura òssia de les costelles, l'estern i la part dorsal de la columna vertebral; queda interiorment separada de l'abdomen pel múscul diafragma. L'esquelet del tòrax és constituït per dotze vèrtebres dorsals. A les apòfisis laterals o transversals de cadascuna de les vèrtebres s'articula, a cada cantó, una costella, una estructura esquelètica en forma d'arc, constituïda per una gran porció dorsal òssia i una altra d'anterior, cartilaginosa. Hi ha dotze costelles a ambdós costats de la paret toràcica, les set primeres de les quals arriben a articular−se amb l'estern. La vuitena, la novena i la desena s'uneixen entre si gràcies als seus cartílags, alhora que les dues últimes, dites costelles flotants, acaben lliurement en el gruix dels músculs dorsals. L'estern és un os únic, pla i allargat, en forma de punyal, que ocupa la part central i anterior del tòrax. Té tres parts ben diferenciades: el manubri, la part superior i més ampla; el cos, la part central que forma un angle amb el manubri i que s'hi uneix mitjançant un cartílag, i l'apèndix xifoide, la part inferior, que és una prolongació prima de l'os. A la part superior de l'estern, s'hi articulen les clavícules, que l'uneixen a les espatlles. Els moviments del tòrax es ralitzen per l'acció de diversos músculs que s'insereixen en els ossos esmentats. Entre les costelles hi ha onze músculs intercostals, que es distribueixen en tres grups: els músculs intercostals externs, que segueixen una direcció obliqua, de darrere cap endavant i que uneixen la vora inferior d'una costella amb la part lateral de la vora superior de la costella inferior; els músculs intercostals interns, que es creuen en aspa amb els anteriors, i els músculs intercostals intermedis. A la part posterior del tòrax hi ha els músculs serrats dorsals, cranial i caudal, que uneixen les zones cervical i dorsilumbar de la columna vertebral amb les cares laterals de les costelles. Aquests músculs, juntament amb els intercostals, quan es contreuen eleven les costelles, amb el resulat d'un increment en el diàmetre del tòrax. A la part interna de la paret toràcica es troba el múscul triangular de l'estern, que s'origina a l'estern, a prop de l'apèndix xifoide, i s'insereix en els cartílags de les costelles tercera a sisena. A la part dorsal dels espais intercostals hi ha els músculs subcostals, que passen de la cara interna d'una costella a l'altra. No és prou coneguda l'acció de cada un d'aquests músculs, que semblen depressors de les costelles, però que són poc eficaços. FIG.14_ Esquelet de la caixa toràcica, on es troben les estructures de la part inferior de l'aparell respiratori, la part inferior de la tràqua, els bronquis i els pulmons:1, costelles; 2, costelles flotants;3, cartílags costals; 4, vèrtebres dorsals; 5, estern, amb el manubri (a), el cos (b) i l'apèndix xifoide (c); 6, omòplats; 7, clavícules. EL DIAFRAGMA El diafragma és un múscul en forma de làmina que separa la cavitat toràcica de l'abdominal. Té forma de volta, amb la convexitat adreçada cap al tòrax. Les seves fribres musculars s'insereixen a la cara anteior de la columna lumbar, als arcs inferors de les últimes costelles i a l'extrem de l'estern. El diafragma és dividit en dues meitats, a cadascuna de les quals es distingeixen quatre parts: la part vertebral, que s'origina a la cara anterior de la columna vertebral lumbar, mitjançant unes estructures tendinoses denominades pilars interns del diafragma; la part lumbar, que es forma entre les vèrtebres lumbars i les costelles; la part dorsal, que s'origina a la cara interna de les costelles; la part costal, que té l'origen a la cara intern de les costelles 12 a 7, i la part esternal, que s'origina a la cara interna de l'apèndix xifoide. Entre els pilars interns del diafragma i la columna vertebral queda un orifici per on l'artèria aorta passa del tòrax a l'abdomen. Al davant d'aquest orifici, els pilars convergeixen, però tornen a separar−se una mica més endavant, i hi formen un altre orifici, anomenat hiat esofàgic, per on passa l'esófag. 7

Les quatre porcions del diafragma convergeixen en una zona formada per fibres tendinoses, denominada centre frènic. En questa làmina tendinosa hi ha un orifici per on passa la vena cava. La contracció de les fibres musculars fa que el diafragma s'aplani i davalli, amb la qual cosa augmenta la capacitat del tòrax. Té, doncs, una acció inspiradora. A més, col.labora en la funció circulatòria, ja que, quan davalla, comprimeix les víceres abdominals i facilita el flux de la sang que contenen cap al tòrax. FIG.15_Cara inferior del diafragma, múscul que separa la cavitat toràcica de l'abdominal i un dels principals músculs implicats en la mecànica de la respiració: 1, costelles; 2, cartílags costals; 3, apèndix xifoide de l'estern; 4, primeres vèrtebres lumbars (L1,L2,L3); 5, proció vertebral del diafragma; 6, pilars interns del diafragma; 7, aorta; 8, hiat esofàgic; 9, porció lumbar del diafragma; 11, porció esternal del diafragma; 12, centre frènic; 13, orifici de la vena cava inferior; 14, nervi frènic; 15, nervi frènic esquerre; 16, artèries diagragmàtiques. CÀNCER BRONCO−PULMONAR DEFINICIÓ El càncer bronco−pulmonar, també denominat carcinoma broncogènic, càncer de pulmó o tumor bronco−pulmonar maligne, consisteix en la transformació anòmala d'un grup de cèl.lules procedents de la mucosa bronquial, que adquireixen característiques atípiques i es reprodueixen molt activament formant una massa tumoral. En evolucionar, el tumor cancerós envaeix els teixits bronco−pulmonars veïns i els destrueix; creix ràpidament i comprimeix les estructures adjacents. Si no se n'efectuen una diagnosi i un tractament precoços, el tumor es pot disseminar a altres punts de l'organisme més o menys allunyats dels pulmons, perquè les cèl.lules malignes erosionen els vasos linfàtics o sanguinis, s'introdueixen en el torrent circulatori i produeixen disseminacions a distància, o metàstasis, que alteren les funcions dels òrgans que envaeixen i originen complicacions variades, que poden éeser mortals. FIG. 16_ El càncer bronco−pulmonar constisteix en el desenvolupament al bronquis d'una massa de cèl.lules procedents de la mucosa bronquial que es reprodueixen molt activament i envaeixen i destrueixen els teixits veïns. En la fotografia, visió a través del microscopi electrònic d'escombratge d'un càncer bronco−pulmonar que envaeix l'epiteli de la mucosa bronquial. FREQÜÈNCIA, EDAT I SEXE El càncer bronco−pulmonar és una malaltia molt freqüent, la incidència de la qual ha anat augmentant progressivament. Mentre que al principi del segle actual era considerada una malaltia d'incidència molt estranya, en l'actualitat és el tipus de càncer més freqüent, tant en l'home com en la dona, tot i que en la dona la incidència és menor. Alhora, és el que causa major mortalitat, ja que sol ésser detectat tard, quan el tractament ja no és gaire eficaç. Per tot això, al nostre medi el càncer de pulmó ocupa el primer lloc entre les malalties canceroses, pel que fa a mortalitat, ja que anualment causa la mort a 34 persones de cada 100.000 habitants. Entre els homes és la primera causa de mortalitat deguda al càncer, amb una taxa anual que supera les 60 defuncions per cada 100.000 homes; entre les dones, representa la cinquena causa de les morts degudes a càncer, amb una mortalitat anual de 8 morts per cada 100.000 dones. A més, s'ha pogut constatar que la seva freqüència va augmentant, de manera que gairabé es duplica cada deu anys: aquest increment és més notable entre les dones: si el 1960 només patia aquesta malaltia 1 dona per cada 15 homes, en l'actualitat la relació és 1 dona per cada 6 homes. La major incidència de càncer bronco−pulmonar es dóna entre persones de 55 a 60 anys. També es pot presentar abans, però rarament ho fa abans dels 40. Entre els diversos tipus de tomors bronco−pulmonars, el càncer bronco−pulmonar és, amb molt, el més freqüent, ja que representa un 90%, per damunt dels tumors benignes i dels tumors metàstics originats en altres òrgans.

8

FIG.17_En l'actualitat el càncer bronco−pulmonar constitueix el tipus de càncer més freqüent a la nostra societat. Pel que fa a la mortalitat, és la primera causa de mort deguda a càncer en l'home i la cinquena en les dones. El gràfic representa les xifres de mortalitat del càncer bronco−pulmonar respecte a altres càncers als Països Catalans. CAUSES En el desenvolupament del càncer bronco−pulmonar intervenen diversos factors, l'actuació dels quals provoca la transformació maligna d'algunes cèl.lules bronquials en cèl.lules amb anomalies que desenvolupen una activitat desmesurada i que es produeix incontroladament. Gràcies a nombrosos estudis s'ha pogut determinar els principals factors que desencadenen el càncer bronco−pulmonar: n'hi ha que són els reponsables de la transformació cancerosa; d'altres hi predisposen o l'agreugen. El principal factor causal del càncer de pulmó és l'hàbit de fumar cigarrets, segons ho reflecteixen les dades obtingudes en diversos estudis realitzats, com l'informe tècnic publicat per l'OMS el 1979. Així, s'ha pogut comprovar que hi ha una relació directa entre el nombre de cigarrets fumats i el risc de patir càncer de pulmó, de manera que la freqüència amb què es presenta la malaltia és vint vegades més alta entre les persones que fumen més de 25 cigarrets diaris que entre els no−fumadors. L' augment de la incidència del càncer de pulmó que s'ha esdevingut al llarg d'aquest segle es relaciona directament amb l'extensió de l'hàbit de fumar. El risc menor és per aquells que mai no han fumat, tot i que al cap d'uns quants anys entre deu i quinze, les persones que han deixat de fumar, les possibilitats s'equilibren amb les dels ex−fumadors i els no−fumadors. D'altra banda, els fumadors que presenten un risc més elevat de contreure un càncer pulmonar són aquells que fumen cigarrets, i és menor entre els qui fumen cigars o en pipa, perquè solen inhalar menys el fum L'efecte cancerigen del tabac sobre les cèl.lules bronquials s'exerceix a través de diversos mecanismes. En el fum del tabac han estat identificades més de quatre mil substàncies, algunes de les quals actuen com a irritants de la mucosa bronquial, mentre que altres són cancerígens, és a dir que són capaces de provocar modificacions en l'estructura i funcionament de la cèl.lula. Les principals substàncies cancerígenes es troben en el quitrà del fum del tabac; les més conegudes són els hidrocarburs aromàtics policíclics. Aquestes substàncies, després d'entrar a l'organisme, es transformen per l'acció d'alguns enzims i s'uneixen a les proteïnes i els àcids nucleics, substàncies que formen els gens i altres estructures responsables de la reproducció cel.lular. Els hidrocarburs procedents del fum del tabac alteren la reproducció cel.lular i originen la formació de cèl.lules d'estructura diferent a la de les originals dels bronquis. El fum del tabac conté moltes substàncies irritants de la mucosa bronquial, que estimulen la secreció de les glàndules mucoses i dismunieix la motilitat dels cilis que hi ha a les mucositats cap a l'exterior. Aquestes substàncies provoquen l'acumulació de secrecions mucoses i dificulten l'evacuació del quitrà del tabac, cosa que incrementa l'acció cancerígena. Un altre factor que pot provocar el desenvolumapent del càncer bronco−pulmonar és l'exposició a algunes substàncies que es troben en una concentració elevada en determinats ambients professonals. La principal substància que té efectes cancerígens sobre el pulmó és l'asbest o amiant. Així, aquelles persones que manipulen amiant presenten un risc de 6 a 10 vegades més alt de patir càncer bronco−pulmonar que la resta de la gent. També tenen un alt risc de patir càncer de pulmó els miners que extreuen urani i altres materials radioactius, els treballadors de les indústries del níquel i el crom i els qui manipulen arsènic, com els vinyetaires. El risc de patir càncer bronco−pulmonar es veu incrementat per la pol.lució atmosfèrica urbana, ja que l'aire contaminat conté substàncies cancerígenes provinents dels fums despresos per les calefaccions domèstiques, les indústries i els motors dels automòbils. Aquestes substàncies són similars a les que conté el fum dels cigarrets, tot i que la seva concentració en l'aire és molt menor que en el fum del tabac. 9

Tot i que l'exposició als diversos factors és el factor determinant del càncer de pulmó, els estudis realitzats han demostrat que no afecten de la mateixa manera totes les persones. Així, per exemple, hi ha persones que, durant tota la vida han fumat grans quantitats de cigarrets, i no han desenvolupat la malaltia. En conclusió, s'ha proposat que hi deu haver alguns factors predisposants que determinen una susceptibilitat individual a patir càncer de pulmó. Es pensa que aquesta predisposició té un origen genètic hereditari, ja que ha estat comprovada una major indidència en certs grups familiars, amb independència dels factors cancerígens a què hom es troba exposat. Un altre factor que es considera que predisposa al desenvolupament del càncer de pulmó és l'existència de certes lesions pulmonars prèvies. Per exemple, que el càncer es desenvolupa amb més facilitat a les cicatrius pulmonars produïdes per una antiga tuberculosi pulmonar o un traumatisme. FIG.18_ En la fotografia de l'esquerra, secció d'un pulmó normal i a la fotografia de la dreta, secció d'un pulmó amb nombrosos dipòsits de quitrà deguts al consum de tabac. TIPUS El càncer bronco−pulmonar s'origina sempre en les cèl.lules de l'epiteli o de les glàncules de la mucosa bronquial. Mitjancçant l'acció dels factors esmentats, aquestes cèl.lules poden experimentar diverses transformacions que originen diferents tipus de cèl.lules canceroses, cadascuna de les quals podria desenvolupar un tipus de càncer diferent. Així, segons les característiques de les cèl.lules que formen el tumor maligne, es diferencien diversos tipus de càncer bronco−pulmonar. Segons les tècniques microscòpiques l'home distingeix diverses varietats de càncer. El carcinoma de cèl.lules escatoses, també denominat carcinoma escatós, carcinoma epidermoide o cardinoma espinocel.lular és el tipus més freqüent de càncer de pulmó. Es tracta d'un tumor format per grups de grans cèl.lules canceroses, unides les unes amb les altres per ponts intercel.lulars; a més, n'és característic el contingut de queratina, una substància que no es troba normalment als pulmons, sinó a l'epidermis, les ungles i els pèls. Aquesta mena de càncer es localitza generalment en els bronquis de gran diàmetre. Sol creixer cap a l'interior del bronqui afectat i hi produeix una obstrucció bronquial progressiva; si hi arriba a ocasionar l'obstrucció, el tumor impedeix la ventilació de la zona pulmonar corresponent, que es col.lapsa i origina una atelèctasi. En alguns casos, el mateix desenvolupament desmesurat del tumor dificulta la suficient aportació de sang a les cèl.lules canceroses, raó per la qual moren i s'hi forma una cavitat a l'interior. Aquest tipus de càncer pulmonar és el que presenta una evolució més lenta. Amb el temps, s'infiltra pels teixits veïns i pot arribar a abastar els òrgans adjacents i els ganglis limfàtics; això no obstant, és la mena de càncer que amb menys freqüència es distribueix a través de la sang o la limfa a d'altres òrgans. En alguns casos les cèl.lules canceroses elaboren unes substàncies d'uns efectes similars als de determinades hormones i que, per exemple, produeixen l'augment dels nivells de calci en la sang. L'adenocarcinoma és un tipus de càncer bronco−pulmonar que representa entre el 15 i 20% del total. El tumor es compon de cèl.lules secretores de moc, que, per bé que tenen característiques anormals, tendeixen a disposars−se en agrupacions en forma de glàndules. Se sol localitzar inicialment en bronquis petits, situats a les zones perifèriques del pulmó, tot i que també es pot presentar en els grans bronquis. Sovint es desenvolupa sobre antigues lesions pulmonars, com les provocades per l'asbestosi. És el tipus de càncer de pulmó que té menys relació amb el tabac i és el que amb més freqüència afecta els no−fumadors. Es dissemina amb certa facilitat a d'altres òrgans mitjançant la circulació sanguínia. A causa de la seva localització predominantment perifèrica, no sol causar obstruccions bronquials, i és possible que no provoqui manifestacions bronco−pulmonars fins que ja s'ha extès. Hi ha una variant d'adenocarcinoma, denominada carcinoma bronquíola−alveolar, que es caracteritza perquè les cèl.lules canceroses revesteixen els alvèols pulmonars. Aquest és l'unic tipus de càncer pulmonar que no té cap relació amb el consum de tabac, i és tan freqüent entre els homes com entre les dones. Es distribueix amb facilitat a l'interior del pulmó i hi constitueix diversos focus 10

cancerosos, que solen secretar una mucositat abundant. El carcinoma de cèl.lules petites és una mena de càncer que compren entre el 15 i el 20% del total de càncers de pulmó. Es compon de cèl.lules de grandària petita, que adquireixen característiques del tot diferents a les de les cèl.lules que formen els teixits dels bronquis i els pulmons. És el tipus de càncer més freqüent entre les persones de menys de quaranta anys. Hi ha diverses varietats d'aquest tipus de càncer i la més freqüent és el carcinoma de cèl.lules de gra de civada. Aquesta varietat de càncer es compon de cèl.lules extremadament petites que es reprodueixen amb una gran activitat. Sovint s'hi troben grànuls que contenen substàncies d'efectes semblants als produïts per algunes hormones: el pas d'aquestes substàncies a la sang causa diversos símptomes generals. El carcinoma de cèl.lules petites se sol originar en els bronquis grans, des d'on s'estenen ràpidament a les estructures situades a la part central del tòrax. El creixement del tumor cap a la part interior del bronqui hi causa una obstrucció, com també una retenció de les secrecions, que poden infectar−se i produir pneumònies. A més, constituex la varietat que més sovint i ràpidament es propaga a distància, la qual cosa origina metàstasi. El carcinoma de cèl.lules grans que representa entre el 10 i 15% de tots els tumors bronco−pulmonars, és un tipus de càncer que agrupa els tumors malignes formats per cèl.lules grans que no tenen les característiques de les del carcinoma de cèl.lules escatoses ni les de l'adenocarcinoma. La seva localització inicial és variable. Es distribueix freqüentment, tant als òrgans toràcics com als situats fora del tòrax. FIG.19_ Esquema dels quatre tipus fonamentals de càncer de pulmó: 1, carcinoma escatós o epidermoide, tipicament localitzat als bronquis de gran diàmetre i que creix cap a l'interior de la llum bronquial: 2, carcinoma de cèl.lules petites localitzat al bronqui prinicipal, amb col.lapse del lòbul superior i metàstasi als ganglis de l'hil pulmonar; 3, carcinoma de cèl.lules grans al lòbul superior, i 4, adenocarcinoma, de grandària petita i localitzat a la perifèria. SÍMPTOMES I COMPLICACIONS El càncer bronco−pulmonar pot produir una gran varietat de símptomes deguts a tres tipus de transtorns: el creixement del tumor dintre el tòrax, les metàstasis o disseminacions del càncer a d'altres òrgans, i les síndromes paraneoplàstiques, o símptomes generals causats per les substàncies secretades per les cèl.lules canceroses. A més dels símptomes propis del càncer bronco−pulmonar, el malalt també presenta altres transtorns comuns a totes les malalties canceroses, que es manifesten paricularment en les fases avançades. Els símptomes causats pel creixement del tumor solen ésser els que apareixen en primer lloc, tot i que la seva aparició és molt variable, segons la localització del tumor. Generalment, els tumors de localització central, als bronquis grans i mitjans, manifesten els símptomes abans que els perifèrics. Tanmateix, un tumor de creixement lent situat en un bronqui de gran diàmetre, el desenvolupament del qual no causi alteracions que obstrueixin significativament, pot passar inadvertit durant molt temps. El símptoma més comú és la tos, ja que es presenta en les tres quartes parts dels casos, com un acte reflex que intenta d'expulsar la massa que creix a l'interior del bronqui. Així, en una persona que prèviament no patís cap alteració bronco−pulmonar seria probable que la primera manifestació que es presentés fos una tos persistent. Tanmateix, una persona que ja estossegui de manera habitual, per causa d'alguna alteració bronquial prèvia, com ara la bronquitis crònica típica dels fumadors, no advertirà la tos provocada pel tumor fins que no s'incrementi la tos habitual. En qualsevol cas, la tos augmenta tant en freqüència com en intensitat, a mesura que la malaltia progressa, fins arribar a fer−se molt molesta. La tos va acompanyada generalment d'expectoració. Les característiques de l'esput són variables: habitualment és clar, però pot esdevenir espès i grogós si es presenta una infecció a conseqüència de 11

l'obstrucció bronquial causada pel tumor. Un altre símptoma freqüent és el dolor toràcic. Es presenta quan el tumor envaeix alguna de les estructures toràciques que tenen fibres nervioses sensibles al dolor, com la pleura, els grans vasos sanguinis o els nervis que passen pel centre i vèrtex del tòrax. Les característiques del dolor varien segons les estructures envaïdes. Els tumors de localització central poden ocasionar molèsties sordes al bell mig del tòrax o mal localitzades, que solen ésser intermitents i que empitjoren de nit. També s'hi pot presentar un dolor punyent, que afecta el costat i que augmenta quan hom respira profundament o estossega, perquè el càncer ha envaït la pleura o perquè s'han produït complicacions infeccioses. Els tumors localitzats al vèrtex del pulmó poden envair el plexe branquial, és a dir, el conjunt de nervis que arriben a l'extremitat superior, en el seu trajecte de la medul.la cap al braç; en aquest cas originen la síndrome de Pancoast, que va acompanyada d'un dolor toràcic que afecta tot el braç, des de l'espatlla fins a la mà. Una altra característica del càncer de pulmó és l'hemoptisi o expulsió de sang amb un cop de tos. L' hemoptisi és produïda per lesions als vasos sanguinis, que vessen sang a l'interior del bronqui afectat. Normalment, l'hemorràgia no és gaire abundosa, i la sang apareix barrejada amb les secrecions pròpies de l'esput. Amb freqüència, l'hemoptisi és intermitent, segons la quantitat i el diàmetre dels vasos sanguinis lesionats. Alixí, se sol presentar durant alguns dies, al cap dels quals desapareix, i es torna a repetir al cap d'algunes setmanes. Un altre símptoma comú del càncer bronco−pulmonar és la dispnea o sensació de dificultat respiratòria. Pot ésser deguda a una unió de mecanismes, que, d'una forma o d'una altra, impedeixen una adequada ventilació pulmonar, com ara una obstrucció bronquial, el col.lapse d'un lòbul o un versament pleural. En fases avançades, hi pot haver una dispnea de gran intensitat, causada per limfangitis del pulmons a través dels vasos limfàtics. Amb una freqüència relativa la persona afectada per un càncer de pulmó presenta febre, l'origen de la qual és una infecció pulmonar propiciada per una obstrucció bronquial causada pel mateix tumor. L'obstrucció bronquial afavoreix la retenció de secrecions i, com que els gèrmens es desenvolupen amb facilitat en les secrecions acumulades, solen presentar−s'hi pneumònies i altres transtorns infecciosos que produeixen febre, a més d'altres símptomes. Determinades localitzacions del tumor manifesten símptomes característics. Així, si el tumor es troba a la zona central del pulmó esquerre, hi pot aparèixer també disfonia o ronquera, perquè la massa tumoral hi comprimeix fàcilment el nervi recurrent esquerre, que innerva la corda vocal esquerra i el recorregut del qual discorre al costat d'aquesta zona pulmonar. Si el tumor es localitza al lòbul superior dret, en fases avançades pot comprimir la vena cava superior, en el seu trajecte cap al cor, la qual cosa origina una retenció de sang a les venes menors que drenen la vena cava superior; així, provoca un conjunt de símptomes anomenat síndrome de la vena cava superior, que consisteix en l'inflament de la cara, el coll i els braços, com també la dilatació de les venes jugulars, situades a ambdós costats del coll, i la de les venes del tòrax. Una altra alteració que es pot presentar en fases relativament avançades del desenvolupament del càncer bronco−pulmonar és la síndrome de Claude Bernard−Horner, un conjunt de símptomes causats per l'afecció dels ganglis nerviosos de la part cevical del sistema neurovegetatiu simpàtic. La lesió de les cèl.lules i les fibres nervioses d'aquests ganglis altera les funcions que controlen, la qual cosa causa la caiguda de la parpella superior, la retracció dels globus oculars, la constricció de la pupil.la i l'absència de sudació en el cantó de la cara corresponent als ganglis afectats. El càncer pot ocasionar manifestacions molt diverses provocades per les metàstasis o disseminacions a distància, que produeixen transtorns de funcionament dels òrgans en què es desenvolupen. Generalment, aquests símptomes són posteriors als símptomes locals a què hom ha fet referència: tanmateix, quan el tumor original passa desapercebut o presenta pocs símptomes, les manifestacions derivades de les metastasis són les que motiven la sol.licitud d'assistència mèdica per part del malalt. Son relativament freqüents les metàstasis 12

cerebrals, especialment en el carcinoma de cèl.lules petites; segons quines siguin les estructures cerebrals afectades, es poden presentar diversos símptomes com ara mal de cap, convulsions, transtorns de la consciència o alteracions de la visió. El tercer gran grup de símptomes de càncer bronco−pulmonar són les síndromes paraneoplàsiques o transtorns generals causats per les substàncies secretades per les cèl.lules canceroses. Aquestes síndromes desapareixen en ésser eliminat el càncer que les ha causades. Unes de les alteracions endocrines paraneoplàsiques més freqüent és la hipercalcèmia, o l'augment dels nivells sanguinis de calci, que es presenta particularment en el carcinoma de cèl.lules escatoses, ja que secreta una substància semblant a l'hormona paratiroide. Si els nivells de calci són molt elevats, la hipercalcèmia es pot manifestar amb confusió, somnolència, set, augment del volum d'orina, nàusees, vòmitsi, en els casos extrems, pèrdua de coneixement i coma. També s'hi pot presentar un transtorn semblant al de la síndrome de Cushing, a causa de la secreció d'una substància d'efectes similars a l'ACTH, generalment deguda a un carcinoma de cèl.lules de gra de civada; es manifesta amb feblesa progressiva, atròfia muscular i inflamació de la cara. Altres alteracions endocrines que hi pot haver són retenció d'aigua, per secreció d'hormona antidiürètica o el desenvolupament anòmal de les mames en l'home. Una altra alteració paraneoplàstica freqüent és l'òsteo−artropatia hipertrofiant pnèumica de Pierre Marie, l'origen exacte de la qual és desconegut, per bé que se suposa que s'origina per una secreció de l'hormona del creixement; es presenta sobretot en el carcinoma escatós. La síndrome consisteix en acropàquia, o augment de les dimensions de l'últim segment dels dits, amb una deformació còncava de les ungles, o inflamació de la beina que recobreix els ossos, i inflamació de les articulacions. Aquest símptoma no es presenta sempre complet, sinó que el més freqüent és que només hi hagi un augment de l'últim segment des dits. Quan no és així, però, aquesta síndrome profueix dolor a les parts més externes dels membres, especialment als canells i els turmells, i de vegades s'acompanya de sudació a les mans i els peus. En el carcinoma bronco−pulmonar també es poden presentar diverses alteracions neuro−musculars, especialment freqüents en el carcinoma de cèl.lules de gra de civada. Aquestes alteracions es proden presentar molt precoçment, fins i tot dos o tres anys abans que el càncer pugui ser detectat en una radiografia del tòrax. El mecanisme mitjançant el qual es produeix no és conegut amb exactitud, però és probable que es tracti de transtorns causats per anticossos formats en principi, contra les cèl.lules canceroses i que produeixen alteracions en les estructures neuro−musculars. El transtorn neuro−muscular més cumú és una alteració de la innervació muscular, que produeix feblesa i atròfia dels músculs més pròxims al tronc, els de l'espatlla i la pelvis. També s'hi poden presentar neuropaties prefèriques, que causen alteracions de la sensibilitat i debilitat muscular. En alguns casos, es produeixen miopaties. És menys freqüent l'aparició d'alteracions degeneratives del cerebel, que produeixen vertígen i alteracions del moviment i la postura; són poc freqüents les alteracions degeneratives cerebrals, que poden provocar demència o transtorns psicòtics. Amb menys freqüència es presenten d'altres síndromes paraneoplàsiques, que, entre altres transtorns, poden ocasionar tromboflebitis migratòria, anèmia o un augment de la pigmentació i del gruix de la pell. A mesura que progressa la malaltia, s'estableixen alguns símptomes generals, comuns a totes les malalties canceroses. Hi destaquen l'astènia o sensació de cansament i de pèrdua de forces, l'anorèxia o pèrdua de gana, i una pèrdua de pes. No es coneix exactament el mecanisme que causa aquestes manifestacins, però és probable que es relacioni amb el consum energètic desmesurat realitzat per les cèl.lules canceroses, que impedeix l'acitivitat normal dels teixits sans. També hi sol haver transtorns del caràcter i l'humor, a causa del coneixement que té la persona afectada que pateix d'una malaltia greu i progressiva. Les persones afectades per aquesta malaltia sovint es mostren irritables, deprimides i, moltes vegades, fins i tot agressives, la qual cosa sovint fa que mantinguin una actitud reivindicativa per motius aparentment poc importants. DIAGNOSI 13

El càncer de pulmó no se sol diagnosticar en les fases inicials, quan el tractament podira ésser més eficaç. I això perquè, amb freqüència, els primers símptomes no es consideren alarmants, sobretot en aquelles persones que pateixen d'una bronquitis crònica, a les quals pot resultar difícil d'avaluar un canvi en la intensitat de la tos. Sovint, les persones fumadores, que són les més afectades per càncer bronco−pulmonar, no sol.liciten assistència mèdica a causa d'una tos habitual, si no és que arriba a fer−se intensament molesta. Per aquesta raó, el procés de diagnosi generalment s'inicia quan el malalt consulta el metge per símptomes que solen aparèixer en fases relativament avançades, com el dolor toràcic, la disfonia o la dispnea. En aquests casos, la simptomatologia i l'evolució de la malaltia, establertes en l'interrogatori, solen indicar la possibilitat que el pacient pateixi d'un càncer bronco−pulmonar. L'exploració física no sol aportar dades específiques, i el resultat és molt variable, segons la localització del tumor i la fase evolutiva en què es trobi. Per exemple, en l'auscultació pulmonar poden observar−se alteracions causades per l'obstrucció de les vies aèries, com ara sibilants, als tumors localitzats als bronquis principals, o estridors, en l'exploració general es poden detectar certes alteracions, com ara ganglis limgàtics augmentats de grandària, el fetge dilatat o d'altres. En qualsevol cas, per tal d'establir la diagnosi, cal sempre realitzar una sèrie de proves complementàries. La primera exploració complementària que es duu a terme quan hi ha la sospita d'un càncer de pulmó és la radiografia de tòrax, el resultats de la qual poden variar, segons quina sigui la grandària i la localització del tumor. En alguns casos, l'observació casual d'una alteració en una radiografia realitzada al llarg d'un examen mèdic rutinari és el primer indici del càncer bronco−pulmonar. Per aquest motiu, pot ser útil de fer radiografies periòdiques de control a aquelles persones amb un alt risc de tenir un càncer bronco−pulmonar: els fumadors majors de quaranta anys i els treballadors de les empreses on es manipulen productes cancerígens. També pot detectar−se el càncer en realitzar una radiografia per diagnosticar un procés infecciós, per exemple una pneumònia, que es pot haver originat com a complicació del tumor. Tanmateix, també pot succeir que la radiografia del tòrax sigui normal, en les primeres fases, si el tumor es localitza en un bronqui de força grandària, que no arriba a obstruir−lo ni a crear−hi complicacions. Així, sovint, quan el càncer es fa evident, ja ha envaït estructures veïnes, o hi ha establert metàstasis. Les alteracions radiològiques que s'hi observen són molt diverses. Els tumors localitzats als bronquis grans, com sol ser el cas de carcinoma escatós o el de cèl.lules petites, solen presentar−se com una massa de localització central. Si ha arribat a obstruir totalment un bronqui i ha causat la formació d'una atelèctasi, s'hi observa una zona del pulmó no airejada. De vegades, especialment en el de tipus escatós, aquesta massa origina cavitacions i presenta una imatge arrodonida de parets gruixudes. El tumor localitzat en bronquis petits, com sol ser l'adenocarcinoma, pot aparèixer com un nòdul localitzat a les zones perifèriques del pulmó. La varietat bronquíolo−alveolar sovint presenta nòduls múltiples disseminats pel pulmons. També s'hi poden observar moltes altres alteracions, com ara un atrapament d'aire per l'obstrucció bronquial, un eixamplament de l'hil pulmonar o del ediastí per un augment de la grandària dels ganglis limfàtics corresponents, o un vessament pleural, per una afecció de la pleura. En alguns casos cal efectuar una tomografia, o radiografia per plans, per tal de delimitar amb precisió les alteracions observades a la radiografia de tòrax simple. Quan a la radiografia de tòrax s'observen imatges compatibles amb un càncer de pulmó, o bé quan hi ha una orientació diagnòstica a partir dels símptomes, s'hi fa una fibrobroncoscòpia, l'exploració fonamental per a confirmar−ne la diagnosi. Aquesta tècnica permet d'observar directament el tumor, en les tres quartes parts dels casos. Amb el fibrobroncoscopi, s'obté una mostra del tumor, l'estudi microscòpic del qual permetrà de comprovar si es compon de cèl.lules canceroses. Si el tumor no pot ser observat perquè es localitza en bronquis petits, s'extreuen mostres de les secrecions bronquials, on també es poden trobar cèl.lules cancerloses. L'estudi de l'esput en ocasions pot permetre d'observar cèl.lules canceroses quan el tumor es localitza en els bronquis grans. 14

La biòpsia percutània, és a dir, l'obtenció d'una mostra de pulmó mitjançant una punció que travessi la paret toràcica, és un altre mètode emprat per a examinar els teixits que hom suposa cancerosos. Es recorre a aquesta tècnica quan fracassen els altres mètodes. Per tal de confirmar la diagnosi de càncer bronco−pulmonar, en la majoria dels casos n'hi hauria prou amb la radiografia i la fibrobroncoscòpia. Així no obstant, sovint cal realitzar unes altres proves per tal de determinar amb exactitud l'extensió del càncer, ja que en depèn el tractament que s'hi haurà d'aplicar. En tots els casos es realitza una anàlisi de laboratori general, per tal d'avaluar el funcionament global de l'organisme. Quan es presenten síndromes paraneoplàsiques, de vegades cal relaitzar anàlisis específiques, per tal de determinar si s'hi ha produit alteracions metabòliques. Per a detectar−hi les possibles metàstasis es poden aplicar diverses tècniques. La gammagrafia òssia, que apareixen com a zones més denses. Per a confirmar amb certesa que aquestes zones corresponen a metàstasis i no a unes altres alteracions òssies, en alguns casos cal realitzar una biòpsia òssia. La metàstasis hepàtiques també poden ésser detectades amb una gammagrafia, però sovint cal realitzar, a més, una ecografia, per poder−les diferenciar d'altres transtorns epàtics. A més, hom sol recórrer a la tomografia axial computada, si es creu que s'hi ha produït metàstasis que no és possible d'observar amb altres tècniques. Aquest estudi és molt útil, sobretot per a detectar metàstasis al mediastí o el cervell, i per a confirmar les metàstasis hepàtiques, si l'ecografia no ha estat concloent. FIG.20_ Càncer bronco−pulmonar vist per fibrobroncoscòpia, que és una exploració fonamental per a confirmar la diagnosi del càncer ja que permet d'observar directament el tumor i obtenir−ne una mostra . TRACTAMENT En el tractament del càncer de pulmó hom utilitza bàsicament tres mesures terapèutiques: la cirurgia, la radioteràpia, o tractament amb radiacions ionitzants, i la quimioteràpia citostàtica, o tractament amb productes químics inhibidors del desenvolupament cel.lular. Aquestes tres tècniques se seleccionen i combinen segons el tipus de càncer de què es tracta i també segons la seva localització i extenció. Sempre que sigui possible es realitza una intervenció quirúrgica per a extirpar el tumor cancerós. Tanmateix, per realitzar la intervenció cal que la confluència de certs requisits, com ara que el tumor sigui localitzat i que l'estat general del malalt ho permeti. Així, doncs, no se sol intervenir aquells malalts que, ja sigui pel mateix càncer o per qualsevol altre motiu, presenten transtorns greus de la funció respiratòria o la funció cardíaca que desaconsellerien qualsevol tipus d'intervenció. Tampoc se sol utilitzar la cirurgia si el càncer s'ha estès a estructures inextirpables, com les mediastíniques. Si el càncer ha estat diagnosticat en una fase precoç, quan es troba ben localitzat, s'intenta de realitzar una intervenció radical per tal d'eliminar tot el teixit cancerós. En la intervenció s'extirpa tota l'àrea pulmonar afectada, que pot ser un lòbul o un pulmó sencer, com també els gànglis limfàtics de la zona, que podrien trobarse envaïts per cèl.lules canceroses. En alguns casos el càncer s'ha estès massa, però s'hi fan intervencions pal.liatives, en què no es pretén d'extirpar el tumor, sinó de tractar algunes complicacions que causen transtorns importants al malalt. Així, per exemple, en el cas de dolors toràcics intensos, es pot realitzau una intervenció que permeti d'alliberar els nervis comprimits pel tumor. També pot caldre fer−hi una intervenció si es presenten vessaments pleurals, per tal d'adherir, l'una amb l'altra, ambdues membranes pleurals, o extirpar−les. La radioteràpia és una altra mesura fonamental en el tractament del càncer bronco−pulmonar. Consisteix a irradiar la zona afectada pel càncer amb radiacions ionitzants que actuen sobre el nucli de les cèl.lules i n'impedeixen la reprodrucció, o bé les destrueix. Se solen utilitzar radiacions gamma de cobalt, per bé que es poden emprar d'altres menes de radiacions. La radioteràpia no se sol administrar com a tractament únic perquè caldrien dosis molt elevades de radiacions per a destruir totalment el tumor, i això tindria efectes secundàris importants. Generalment s'utilitza associada a la cirurgia o la quimioteràpia. La radioteràpia s'aplica al llarg de sessions d'una periodicitat variable, segons els efectes que hom pretén obtenir. Si s'efectua combinada amb la 15

cirurgia, es pot aplicar abnas de la intervenció, per tal de reduir o limitar bé el tumor, o també després de la intervenció, per a destruir les cèl.lules cancerígenes que encara romanguin després de l'expiració. Quan no es realitza cap intervenció, l'aplicació repetida de la radioteràpia, a dosis petites, pot ésser molt útil per a reduir la grandària del tumor i eliminar els símptomes causats per la compressió que exerceix sobre diverses estructures: dolor, dispnea o síndrome de la cava superior. També és molt útil la radioteràpia en el tractament de les metàstasis, especialment les localitzades al cervell. Fins i tot, en certs casos, pot ser útil la irradiació del sistema nerviós, per a prevenir l'aparició de metàstasis cerebrals. La quimioteràpia citostàtica és la tercera tècnica fonamental en el tractament del càncer bronco−pulmonar. Consisteix en l'administració de substàncies que interfereixen determinades fases de la reproducció cel.lular, de manera que eviten la gran activitat reproductora de les cèl.lules canceroses. La quimioteràpia s'utilitza en els casos en què no es pot intervenir quirúrgicament i sovint es combina amb la radioteràpia. S'ha comprovat que el tipus de càncer més sensible a la quimioteràpia és el cancinoma de cèl.lules petites: s'ha demostrat que és útil per a limitar el desenvolupament el tumor i aconsegueix que els símptomes temetin, tant els que són causats pel mateix creixement del tumor, com les síndormes paraneoplàsiques. Hi ha una gran varietat de medicaments citostàtics, que se solen administrar en combinació, simultàniament. Habitualment són administrats durant cind dies seguits, que s'alternen amb períodes de descans d'unes dues setmanes. Per al tractament, és possible que el malalt hagi de ser ingressat en un centre hospitalari; també pot realitzar−se en règim d'hospital de dia, on el malalt només roman les hores necessàries perquè se li apliqui el tractament. És habitual que la quimioteràpia causi efectes secundaris, perquè també interfereix en la reproducció de cèl.lules sanes de l'organisme, i en són afectats els teixits les cèl.lules de les quals es reprodueixen més activament. És habitual que es produeixi la pèrdua de cabell, o bé altres transtorns com la reducció del nombre de cèl.lules sanguínies; normalment aquests efectes són transitoris. EVOLUCIÓ I PRONÒSTIC L'evolució d'un càncer bronco−pulmonar és molt variable en cada cas. El pronòstic d'aquesta malaltia és dolent malgrat els notables avenços realitzats aquests darrers anys en els procediments de diagnosi i els terapèutics. Els estudis de supervivència realitzats mostren que només un redu´¨it nombre de persones afectades continuen vivint al cap de cinc anys d'haver−ne establert la diagnosi. Una supervivència tan reduïda és deguda al fet que es símptomes solen ser escassos durant les primeres fases del desenvolupament del càncer, raó per la qual quan hom rep assistència mèdica la malaltia ja es troba molt avançada. Aleshores, només vint de cada 100 malalts es troben en condicions d'ésser intervinguts quirúrgicament, i en molts d'aquests casos el tumor ja s'ha estès tant que no és possible d'extirpar−lo completament. Ës molt difícil de preveure amb certesa l'evolució de cada cas concret en el moment de la diagnosi, però hi ha certs factors que poden orientar sobre les possibilitats que la malaltia remeti amb un tractament adequat. L'estat general del malalt influeix d'una manera determinant en l'evolució de la malaltia, ja que la deteriorització global de l'rganisme dificulta la recuperació i redueix notablement l'eficàcia del tractament. Per aquest motiu, tenen pitjor pronòstic els casos en què el càncer produeix una important debilitat general, amb pèrdua de força, gana i de pes. Un altre factor determinant del pronòstic és l'extensió del càncer en el moment de la diagnosi, ja que com més estès estigui més difícil serà d'extirpar totes les cèl.lules canceroses. En l'evolució del càncer de pulmó es poden diferenciar tres estadis successius. En l'estadi I, el tumor encara és molt menut i es localitza al pulmó sense afectar les estructures del seu voltant, i com a molt només afecta els ganglis limfàtics situats a l'hil del pulmó. En l'estadi II, el tumor és més gros i ja s'ha estès a la pleura o als ganglis hilars. En l'estadi III, el tumor arriba a sesionar la paret toràcica i s'estén a d'altres ganglis limfàtics i altres estructures, tant del tòrax com externes a ell. El pronòstic també varia segons el tipus de càncer que es presenta, a causa de la diferent velocitat de 16

desenvolupament i de la tendència de cadascun a produir metàstasis. El carcinoma escatós és el tipus de càncer pulmonar d'evolució més lenta i el que amb menys freqüència es dissemina a altres òrgans; és el que presenta més bon pronòstic, relativament. L'adenocarcinoma té un creixement una mica més ràpid i produeix metàstasis amb més freqüència, com ho fa també el carcinoma de cèl.lules grans. El pitjor pronòstic correspon al carcinoma de cèl.lules petites, perquè és el que s'estén amb més rapidesa i ja en fases molt precoces envaeix els òrgans mediastínics i els vasos sanguinis, i metastalitza molt aviat. Les darreres innovacions terapèutiques, especialment els nous medicaments quimioteràpics, aconsegueixen de millorar el pronòstic d'aquest tipus de càncer, la supervivència al qual a vedades no sobrepassava les sis setmanes, i actualment pot arribar a un o dos anys de vida. En qualsevol dels casos, independentment del tipus de càncer que es presenta, el pronòstic varia segons el grau d'extensió. FIG.21_El risc de patir d'un càncer de pulmó en esl ex−fumadors disminueix progressivament amb els anys, de marena que al cap de 10 a 15 anys d'haver deixat de fumar les possibilitats de tenir la malaltia només són una mica superiors a les de les persones que no han fumat mai. El gràfic representa la mortalitat per càncer de pulmó en fumadors, ex−fumadors i no−fumadors. CONCLUSIÓ Aquest treball ha estat un dels treballs més interessants que he fet, ja que a mi, tot el tema relacionat amb la medicina i aquests temes, m'apassionen molt. Amb aquest treball he pogut apendre moltes curiositats i informació que no m'hagues imaginat que podia haver−hi sobre aquesta malaltia tant important com és el càncer però al mateix temps, tant desconeguda per la gent, i que entre tots els càncers és el que provoca més mortalitat entre els homes. Tanmateix no m'ha estat gents difícil de buscar informació sobre aquesta malaltia en qüestió, ja que és un tema que cada dia aporta més novetats i cada dia hi ha diferents tipus de tractaments, més avançats, que permeten que la persona afectada per un càncer bronco−pulmonar, sigui del tipus que sigui, pugui portar una vida mitjanament normal, com la d'una altra persona no malalta, però amb aquell condicionament que sempre, durant la resta de la vida, s'haurà d'anar tractant i controlant mèdicament. Desitjo que aquest treball no se t'hagi fet massa pesat, al haver−hi unes quantes pàgines, però he cregut que tots els apartats eren prou interessants i culturals per a ser comentats amb una detallada precisió i així fer entendre i que al mateix temps la gent prengués consciència del mal que pot arribar a produir fumar, perquè al final la persona s'hi està jugant la seva pròpia salut, la seva vida, però també condiciona la llibertat dels que l'envolten. BIBLIOGRAFIA Dr. Josep del Hoyo i Calcuch: Aparell respiratori Ed. Enciclopèdia catalana 1991. Barcelona Joan Carreras i Martí: Enciclopèdia Catalana Volum 4 Ed. Encicopèdia Catalana 1973. Barcelona INTRODUCCIÓ Al realitzar aquest treball sobre el càncer bronco−pulmonar, he pogut conèixer i descobrir el món que condiciona aquesta malaltia, un món que mai no havia pogut saber o imaginar els milers de problemes que pot arribar a causar, els diferents tipus de càncer que hi ha, la dificultat de detectar aquesta malaltia a temps per poder salvar a la persona... 17

A través de les següents pàgines i dibuixos podem veure de mica en mica totes les seves parts, les funcions de cadascuna d'elles, com abança la malaltia a través del temps, com pot arribar a afectar els òrgans del seu voltant i provocar la reproducció de cèl.lules errònies, i sobretot conèixer tot el món que envolta aquesta malaltia anomenada càncer de pulmó. ÍNDEX Introducció ........................................................................................ P.1 Introducció de l'aparell respiratori ..................................................... P.2 Les vies respiratories .......................................................... P.3 La mucosa repiratòria ......................................................... P.4 El nas .................................................................................. P.5 Els sins paranasals ............................................................. P.8 La faringe ............................................................................ P.9 La laringe ............................................................................ P.11 La tràquea i els bronquis .................................................... P.12 Els pulmons ........................................................................ P.17 La caixa toràcica ................................................................. P.20 El diafragma ........................................................................ P.22 Càncer bronco−pulmonar Definició .............................................................................. P.24 Freqüència, edat i sexe ...................................................... P.25 Causes ............................................................................... P.26 Tipus .................................................................................. P.28 Símptomes i complicacions ............................................... P.31 Diagnosi ............................................................................. P.35 Tractament ......................................................................... P.38 Evolució i pronòstic ........................................................... P.40 Informació diversa relacionada amb el càncer de pulmó ................ P.42 Conclusió ......................................................................................... P.49 18

Bibliografia ....................................................................................... P.50 IFORMACIÓ DIVERSA RELACIONADA AMB EL CÀNCER DE PULMÓ En aquesta notícia ens parla sobre els efectes del tabac en el cos de la persona, ens comenta molt esquemàtica i entenedorament quins són els símptomes i la incidència. També ens mostra unes gràfiques on es pot apreciar la incidència de mortalitat al món de diferents causes i es pot apreciar que la mort per tabaquisme és molt més elevada que no pas la mort per consum d'opiacis o cocaïna o per sida. També ens comenta la incidència de mortalitat a Espanya on cada any 40.000 fumadors actius i 5.000 de passius moren per causes relacionades amb el tabac. Podem apreciar−hi també les substàncies nocives que hi ha en un cirarret, i els seus efectes pel nostre cos. OMENTARI NOTÍCIA En aquesta notícia es reflexa una enquesta feta a alumnes de 3r i 2n d'E.S.O., on els alumnes de les escoles donen la seva opinió sobre si fumar en espais públics hauria d'estar prohibit, i hi podem trombar opinions que ho prohibirien totalment i altres que la seva prohibició seria parcial, però tots estat d'acord i són conscients que fumar provoca problemes respiratòris i cardíacs, i que aquelles persones que fossin fumadores i que per vici no volguessin deixar−ho, que tinguessin en compte de respectar totes aquelles persones que per decisió pròpia han decidit no fumar, i que no tenen cap deure de convertir−se en fumadors passius per culpa d'unes persones que no respecten les lleis. questa notícia s'informa de com la OMS culpa les indústries del tabac de les morts causades per fumar del càncer de pulmó. També ens explica l'opinió de diferents persones i com els majors consumidors de tabac són els xinesos, i ens explica com la OMS vol irradicar el càncer bronco−pulmonar pel segle XXI, però no es creu que es pugui fer si la demanda de tabac no deixa d'augmentar.

19