Solicitud NOTA

Utilice tinta azul o negra para completar esta solicitud. Su número de seguro social (SSN, por sus siglas en inglés) es voluntario, a menos que responda “sí” a alguna de las preguntas en la Sección 3. Si no proporciona su SSN, le asignaremos un número de identificación. Dependemos de su SSN para verificar sus ingresos con ciertas fuentes. Si no proporciona su SSN, tendrá que comprobar su elegibilidad para Basic Health con más frecuencia.

Sección 1: Solicitud e información del grupo familiar ¿Qué idioma o dialecto habla usted? Apellido del solicitante

Marque aquí si necesita un intérprete q

Primer nombre

Se requiere la dirección; debe adjuntar prueba

Apto. Núm. Ciudad

Dirección de correo o apartado postal (si es distinta a la anterior) Número de teléfono del domicilio ( )

Inicial del segundo nombre

Ciudad

Otro número de teléfono ( )

Condado

Estado

Código postal

Condado

Estado

Código postal

Estado civil (marque uno) q Soltero q Legalmente separado q Legalmente casado, fecha de matrimonio:

Dirección de correo electrónico

¿Tiene acceso a Internet? q Sí q No

Sección 2: Cobertura para el solicitante y su cónyuge

Complete esta sección para el solicitante y cónyuge legal, incluso si no está solicitando cobertura.

Para el solicitante indicado anteriormente

Número de Seguro Social

Fecha de nacimiento

Sexo q Masculino q Femenino ¿Solicita cobertura? q Sí q No Apellido del cónyuge, primer nombre, inicial del segundo nombre

¿Ciudadano de los Estados Unidos? q Sí q No Número de Seguro Social

¿Recibe beneficios del DSHS? q Sí q No Fecha de nacimiento

Sexo q Masculino q Femenino ¿Solicita cobertura? q Sí q No ¿Ciudadano de los Estados Unidos? q Sí q No ¿Recibe beneficios del DSHS? q Sí q No ¿Recibe actualmente usted o algún miembro de su familia beneficios por discapacidad del Seguro Social (SSDB, por sus siglas en inglés)? q Sí q No Si la respuesta es “sí”, enumérelos aquí con la fecha de inicio de los beneficios. Adjunte copias de las cartas de concesión, originales y actuales, de cada uno. Nombre

Fecha de autorización de SSDB

¿Es usted o un miembro de su familia elegible para Medicare (el programa federal de salud para personas mayores de 65 años o personas que han estado recibiendo beneficios del seguro social por discapacidad durante más de dos años)? q Sí q No Si responde “sí”, enumérelos aquí Nombre

Fecha de autorización de SSDB

¿Alguna persona en esta solicitud fue miembro de la Guardia Nacional o Reservas de Washington que sirvió en Operation Enduring Freedom (Operación Libertad Duradera), Operation Iraqi Freedom (Operación Libertad Iraquí) u Operation Noble Eagle (Operación Águila Noble)? q Sí q No Si la respuesta es sí, envíe una copia del Formulario DD214 para la inscripción prioritaria. ¿Asiste usted o algún miembro de su familia a la escuela de tiempo completo en los Estados Unidos con una visa temporal de estudiante? q Sí q No Si la respuesta es “sí”, detállelos aquí:

Sección 3: Selección del plan de salud y opciones adicionales del programa ELIJA UN PLAN DE SALUD PARA SU FAMILIA No todos los planes de salud están disponibles en todos los condados. Lea el folleto Cómo aplicar para ver los planes disponibles en el condado en el que usted vive. MARQUE UNO q Columbia United Providers, Inc. q Community Health Plan of Washington q Group Health Cooperative q Kaiser Permanente q Molina Healthcare of Washington, Inc.

Consulte “Comprendiendo Basic Health” para obtener detalles de los servicios que ofrecen esos programas. ESTÁ USTED SOLICITANDO •.¿Basic Health Plus para un miembro de su familia menor de 19 años de edad en esta solicitud? q Sí q No •.¿Basic Health Plus para un menor con una necesidad médica urgente? q Sí q No •.¿Cobertura para alguien que está embarazada en este momento? q Sí q No . .Si la respuesta es “sí,” ¿ha recibido ella un resultado positivo de una prueba de embarazo? q Sí q No . .Fecha prevista de parto . .Nombre de la mujer embarazada (con letra de molde) . .Firma de la mujer embarazada . .Lugar de nacimiento Ciudad/Estado de la mujer embarazada •.¿Basic Health Plus o el Programa de beneficios de maternidad y desea que se le remita al DSHS para obtener ayuda con las facturas médicas no pagadas de los últimos tres meses? q Sí q No Si la respuesta es sí, adjunte la constancia de ingresos de esos tres meses. . .Los números de Seguro social son necesarios si respondió “sí” a alguna de estas preguntas. TIPO DE COBERTURA (MARQUE UNO) q.Cobertura individual/familiar o q.Cobertura por medio de un empleador, agencia de atención en el hogar o patrocinador financiero (llene la información a continuación y envíe su solicitud completa a través del contacto de su organización. NO envíe los materiales de su solicitud directamente a Basic Health). Empleador/organización Número de identificación del grupo Número telefónico durante el día

(

HCA 24-300s (11/08) Spanish

)

1

Sección 4: Dependientes legales (si tiene más de cuatro, detállelos en una hoja por aparte o fotocopie esta página). Detalle todos sus dependientes legales, incluso si no quiere cobertura para ellos o no viven en su hogar. No incluya niños que tenga a su cuidado. Los dependientes entre las edades de 19 y 22 años deben estar inscritos a tiempo completo en una escuela acreditada (debe incluirse la constancia de la escuela) o tener una discapacidad documentada para ser incluidos en su solicitud. (Consulte “Comprendiendo Basic Health” para obtener más información).

1

Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre

Relación con el solicitante q Hijo q Hija q Otro_______________________

Número de Seguro social

Lugar de nacimiento Ciudad/Estado

Fecha de nacimiento

Sexo ¿Está solicitando Basic Health?* ¿Está solicitando Basic Health Plus?* q Masculino q Femenino q Sí q No q Sí q No ¿Es el dependiente ciudadano de los ¿El dependiente recibe asistencia ¿El dependiente vive en el hogar Estados Unidos? q Sí q No médica del DSHS? q Sí q No durante tiempo completo? q Sí q No

¿Es dependiente de 19 a 22 años de edad, estudiante de tiempo completo? q Sí q No En caso afirmativo, envíe constancia de inscripción. ¿El dependiente tiene alguna discapacidad? q Sí q No

2

Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre

Relación con el solicitante q Hijo q Hija q Otro_______________________

Número de Seguro social

Lugar de nacimiento Ciudad/Estado

Fecha de nacimiento

Sexo ¿Está solicitando Basic Health?* ¿Está solicitando Basic Health Plus?* q Masculino q Femenino q Sí q No q Sí q No ¿Es el dependiente ciudadano de los ¿El dependiente recibe asistencia ¿El dependiente vive en el hogar Estados Unidos? q Sí q No médica del DSHS? q Sí q No durante tiempo completo? q Sí q No

¿Es dependiente de 19 a 22 años de edad, estudiante de tiempo completo? q Sí q No En caso afirmativo, envíe constancia de inscripción. ¿El dependiente tiene alguna discapacidad? q Sí q No

3

Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre

Relación con el solicitante q Hijo q Hija q Otro_______________________

Número de Seguro social

Lugar de nacimiento Ciudad/Estado

Fecha de nacimiento

Sexo ¿Está solicitando Basic Health?* ¿Está solicitando Basic Health Plus?* q Masculino q Femenino q Sí q No q Sí q No ¿Es el dependiente ciudadano de los ¿El dependiente recibe asistencia ¿El dependiente vive en el hogar Estados Unidos? q Sí q No médica del DSHS? q Sí q No durante tiempo completo? q Sí q No

¿Es dependiente de 19 a 22 años de edad, estudiante de tiempo completo? q Sí q No En caso afirmativo, envíe constancia de inscripción. ¿El dependiente tiene alguna discapacidad? q Sí q No

4

Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre

Relación con el solicitante q Hijo q Hija q Otro_______________________

Número de Seguro social

Lugar de nacimiento Ciudad/Estado

Fecha de nacimiento

Sexo ¿Está solicitando Basic Health?* ¿Está solicitando Basic Health Plus?* q Masculino q Femenino q Sí q No q Sí q No ¿Es el dependiente ciudadano de los ¿El dependiente recibe asistencia ¿El dependiente vive en el hogar Estados Unidos? q Sí q No médica del DSHS? q Sí q No durante tiempo completo? q Sí q No

¿Es dependiente de 19 a 22 años de edad, estudiante de tiempo completo? q Sí q No En caso afirmativo, envíe constancia de inscripción. ¿El dependiente tiene alguna discapacidad? q Sí q No

* Puede marcar “sí” para solicitar Basic Health y Basic Health Plus para niños. Si usted es elegible y solicita Basic Health y Basic Health Plus, le ofreceremos Basic Health regular mientras que su elegibilidad para Basic Health Plus está bajo revisión del DSHS. Si está haciendo la solicitud para cualquier dependiente que no viva todo el tiempo en su hogar, complete la siguiente información para esos dependientes. Nombre del dependiente

Dirección

Ciudad

Condado

Estado

Código postal

Si alguno de sus dependientes (mayores de 19 años de edad) está discapacitado o está bajo su tutela legal por otro motivo, adjunte una copia de los documentos de la tutela legal. Si su hijo dependiente (por nacimiento o adopción) es discapacitado, únicamente necesita proporcionar constancia de que él o ella no pueden mantenerse a sí mismos debido a la discapacidad.

2

Sección 5: Otro padre/madre biológico(a) (Si vive en el hogar) ¿Está usted solicitando la cobertura Basic Health Plus para un dependiente cuyo otro padre/madre biológico(a) no está legalmente casado con usted, pero vive en su hogar? (Esta información se utiliza únicamente para determinar la elegibilidad para Basic Health Plus. q Sí q No Si el otro padre/madre biológico(a) desea cobertura de Basic Health, él o ella debe presentar una solicitud por separado). Si marcó “sí,” debe llenar la siguiente información acerca de dicho(a) padre/madre. Adjunte constancia de ingresos de esta persona. Nombre del otro padre/madre biológico(a) Número de Seguro social (obligatorio) Fecha de nacimiento

Ingreso bruto mensual (antes de impuestos)

Empleador/nombre de la compañía Dirección del empleador

Número telefónico durante el día ( ) Número telefónico del empleador ( )

Indique los nombres de los hijos de este(a) padre/madre que aparecen en su solicitud

¿Paga manutención de niños por orden de un tribunal? q Sí q No En caso afirmativo, ¿cuánto paga por mes? $ _____________________________________________ (Esto le puede ayudar a calificar para Basic Health Plus o para el Programa de beneficios de maternidad). Si marcó “no” a “Ciudadano de EE.UU.” para cualquier miembro que esté solicitando Basic Health Plus o el Programa de beneficios de maternidad, por favor envíe una copia (parte anterior y posterior) de la documentación de Servicios de ciudadanía e inmigración de los Estados Unidos (USCIS, por sus siglas en inglés) de dicha persona e indique la fecha de llegada a los Estados Unidos. _______________________________________

Sección 6: Otra información del seguro de salud Enumérese usted y a cualquier miembro de la familia que tenga otro seguro médico o que esté cubierto bajo un programa de salud (tal como Tri-Care, Medicare o Medicaid), aunque no estén solicitando la cobertura de Basic Health. Si necesita más espacio, use otra hoja e incluya su nombre completo y su dirección. Apellido, primer nombre, inicial segundo nombre (Coloque su nombre primero).

Compañía de seguro médico o programa de salud

Número telefónico de la compañía de seguro médico o del programa de salud

Número de póliza o grupo

Fecha de vencimiento de la póliza

Sección 7: Información de empleo Complete la siguiente información para todos sus empleadores actuales y los de su cónyuge, si estuviera legalmente casado. Si necesita más espacio, use otra hoja e incluya su nombre completo y su dirección.

Solicitante

Cónyuge

Nombre del empleador o compañía Dirección del empleador Número telefónico del empleador Fecha en que comenzó a trabajar para este empleador Nombre del empleador o compañía Dirección del empleador Número telefónico del empleador Fecha en que comenzó a trabajar para este empleador

3

Sección 8: Ingresos familiares Formulario de declaración de ingresos familiares – Indique los montos brutos (antes de impuestos) en este formulario. ¿Ha cambiado de empleadores en los últimos 12 meses? q Sí q No ¿Sus ingresos han cambiado en los últimos 12 meses? q Sí q No Explique brevemente el(los) cambio(s) Si usted no ha recibido ingresos o beneficios durante 30 días hábiles y consecutivos de ninguna de las fuentes de ingresos que indicó más adelante, sírvase explicar el motivo aquí. También explique sobre algunos períodos para los cuales no tiene documentación.

Basic Health puede promediar o utilizar su ingreso de los últimos 30 días para tener una idea aproximada de sus ingresos. Debe marcar “sí” o “no” para cada miembro de la familia en cada línea correspondiente al ingreso. Indique los montos brutos mensuales. Si tiene más dependientes, indíquelos en una hoja por aparte o fotocopie este formulario.

Usted

Cónyuge

Menor

Sueldos brutos, salarios, propinas, becas de trabajo universitario, comisiones

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

Ingresos por trabajo independiente o rentas Indique su Número de identificación de empresa del estado de Washington (UBI, por sus siglas en inglés)____________________________ Marque la casilla si no tiene Número de UBI q (Para conocer los detalles de lo que debe enviar a Basic Health, consulte la siguiente página).

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

Compensación por desempleo, beneficios por huelga

q Sí q No $

q Sí q No $

No disponible

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

Beneficios por jubilaciones, pensiones y anualidades ¿El monto recibido se debe a un retiro anticipado? q Sí q No

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

Manutención de los hijos, pensión alimenticia/manutención recibida del cónyuge

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

Beneficios de seguro, ya sea privado o a través del empleo, tales como seguro de vida, seguro de accidentes o seguro de discapacidad a largo o corto plazo

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

Intereses, dividendos, fideicomiso, patrimonio, herencia, ganancias de capital, juegos de azar, lotería y regalías

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

Beneficios de veteranos de guerra y asignaciones militares

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

Indemnización por accidentes de trabajo

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

Subvenciones en efectivo de asistencia pública NO INCLUYA CUPONES DE ALIMENTOS

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

q Sí q No $

No disponible

Beneficios del Seguro social, marque los tipos de beneficios recibidos q Jubilación q Sobreviviente q Ingreso suplementario de seguridad (SSI, por sus siglas en inglés) q Discapacidad Si recibe beneficios del Seguro social por discapacidad, indique la fecha en que se hicieron efectivos _______________________________________

Ingresos de cualquier otra fuente Explique

Gastos de cuidado del dependiente o hijo relacionados con el trabajo o la escuela

4

Sección 8: Ingresos familiares (continuación) Explicación de los tipos de ingresos y qué debe enviar junto con su Formulario de Declaración del Ingreso Familiar Debe enviar constancia del Servicio de rentas internas (IRS, por sus siglas en inglés) de lo siguiente • Su Formulario 1040 del IRS, formulario de declaración del impuesto federal sobre la renta y todos los anexos • Anexo K-1 por cada miembro de la familia por cada corporación S, sociedad o beneficiario de fideicomiso • Un expediente completo del IRS, en caso de que no tenga una copia de su Formulario IRS 1040 • Verificación de estado de exención del IRS en caso de no haber presentado una declaración de impuestos. Para solicitar un expediente o carta de estado de exención, llame al IRS al 1-800-829-1040. La prueba del ingreso debe incluir el nombre de la persona pagada, el importe bruto pagado y las fechas en las que se efectuó el pago. Envíe una prueba completa de 30 días por cada fuente de ingresos. En una hoja por separado, explique cualquier brecha en el ingreso. (Siempre envíe documentos actualizados). Si necesita otra copia de este formulario o desea más información acerca de Basic Health, visite nuestro sitio Web (www.basichealth.hca.wa.gov).

No envíe los documentos originales a Basic Health, debido a que no se le devolverán. Explicación del tipo de ingresos

Ejemplos de copias que podría enviar

Sueldos, salario, propinas, becas de trabajo universitario, comisiones

• Boletas de pago por cuatro semanas consecutivas o un mes • Declaraciones firmadas y fechadas por su(s) empleador(es)

Ingresos por trabajo independiente o rentas

• Formulario IRS 1040 y todos los anexos correspondientes • Anexo K-1, según aplique • Declaración de ingresos y gastos (toda empresa que no se indique en el formulario 1040) • Número de identificación de empresa del estado de Washington (UBI, por sus siglas en inglés)

Compensación por desempleo, beneficios por huelga

• Boletas de desempleo por cuatro semanas consecutivas o un mes • Declaración de beneficios por huelga • Impresión en computadora de agencia o pagador

Beneficios del Seguro Social

• Aviso inicial de la carta de concesión • Declaración que indique el monto de beneficio mensual • Impresión en computadora de agencia o pagador

Beneficios por jubilaciones, pensiones y anualidades

• Carta de concesión o declaración de beneficios • Declaración de subsidio por costo de vida • Declaración del pagador(es) firmada y fechada • Impresión en computadora de agencia o pagador

Manutención de niños, pensión alimenticia/manutención del cónyuge

• Orden de pago • Documentos del tribunal o declaraciones de la División de manutención infantil (DCS, por sus siglas en inglés) • Declaración del pagador(es) firmada y fechada • Impresión en computadora de agencia o pagador • Copia del cheque o declaración firmada por el receptor

Beneficios de seguro

• Carta de concesión • Documentos del tribunal • Declaración de la institución

Intereses, dividendos, fideicomiso, patrimonio, herencia, ganancias de capital, juegos de azar, lotería y regalías

• Formulario IRS 1040 y todos los anexos correspondientes • Declaración de fideicomisarios, empresa de inversiones, banco o institución financiera • Documentos del tribunal • Copia del contrato

Beneficios para veteranos, asignaciones militares

• Carta de concesión o declaración de beneficios • Declaración de permiso y ganancias (LES, por sus siglas en inglés)

Indemnización por accidentes de trabajo

• Carta de concesión o declaración de beneficios • Orden de pago emitida por Labor & Industries (L & I) por cuatro semanas consecutivas (dos órdenes consecutivas)

Subvenciones en efectivo de asistencia pública

• Carta de concesión o declaración de beneficios • Impresión de computadora del Departamento de servicios sociales y de salud (DSHS, por sus siglas en inglés)

Ingresos de otra fuente

• Declaración del pagador firmada y fechada • Declaración del solicitante o miembro firmada y fechada

Trabajadores de atención personal, proveedores independientes

• Factura del Sistema de pago del servicio social (SSPS, por sus siglas en inglés), y • Notificación de remesa, páginas 1 y 2

¿Se pueden deducir los gastos por el cuidado de dependientes?

Sí; usted puede deducir los gastos por el cuidado de dependientes relacionados con el trabajo o la escuela (“relacionados con el trabajo o la escuela” se refiere a que el dependiente es cuidado para que los adultos del hogar puedan asistir al trabajo o a la escuela). Usted debe proporcionar copias de los recibos que incluyan la cantidad que pagó, las fechas de cuidado y el nombre, dirección y número telefónico del proveedor de cuidado de los dependientes.

5

Sección 8: Ingresos familiares (continuación) FORMULARIO A Formulario de declaración de ingresos por trabajo independiente o rentas Nombre ____________________________________________________________________ Núm. de identificación de Basic Health ________________________________ Dirección postal _______________________________________________________________________________________________________________________________ Si presentó una declaración de impuestos de su negocio, proporcione una copia de todos los formularios, anexos y anexos K-1, si corresponden. Si tiene más de un negocio, haga copias de este formulario o imprímalo desde nuestro sitio Web (www.basichealth.hca.wa.gov). Llene un formulario por separado para cada negocio. Si ha sido propietario del o los negocios o de la propiedad que renta durante menos de 12 meses y no está declarado en su Anexo C, llene los ingresos y gastos correspondientes al número de meses que ha estado en el negocio o de tener la propiedad.

No envíe los documentos originales a Basic Health, debido a que no se le devolverán. Nombre del negocio Nombre(s) del dueño(s) del negocio Número de identificación de empresa del estado de Washington (UBI, por sus siglas en inglés) Fecha en que comenzó el negocio

Meses que está declarando



Desde

/

/

/

Tipo de negocio q Renta(s) q Corporación C q Único propietario q Corporación S

/

hasta

q LLC

q Sociedad

Ingresos

/

Marque la casilla si no tiene Núm. de UBI q

/

Número total de meses en el negocio



Porcentaje del negocio propiedad de usted y su cónyuge, si están casados %

Total para este período

Recibos, ventas o rentas brutas

Gastos relacionados únicamente con el negocio (Basic Health no permite la depreciación o amortización) Mercancías y materiales Salarios brutos pagados a empleados (menos créditos por empleo) Impuestos relacionados con la nómina del empleador Publicidad u otros gastos promocionales Automóvil y camión Comisiones y honorarios por administración Seguro (que no sea Basic Health) Intereses por hipoteca Otros intereses Honorarios legales y profesionales Alquiler o arrendamiento de vehículos, maquinaria, equipo Alquiler o arrendamiento de otra propiedad del negocio Reparaciones y mantenimiento Suministros Impuestos y licencias Viajes, comidas y entretenimiento Servicios públicos Uso del hogar para fines comerciales (si usted puede comprobar que más de la mitad de su hogar se utiliza para fines comerciales la mayor parte del año o si tiene un edificio por separado en su propiedad residencial que se utilice solamente para fines comerciales) Total de gastos del negocio Total de ganancia neta (o pérdida)

6

Total para este período

Sección 9: Información voluntaria Completar esta sección es voluntario y no afectará la posibilidad de inscribirse, pero nos puede ayudar a darle una mejor asistencia. ORIGEN ÉTNICO

¿DÓNDE OBTUVO SU SOLICITUD?

¿CÓMO SE ENTERÓ DE BASIC HEALTH?

q Negro/Afroamericano q Blanco/Caucásico q Indígena (Nativo americano) q Esquimal q Isleño aleutiano/aleuta q Isleño asiático o del Pacífico (API, por sus siglas en inglés) q Hispano/Latinoamericano q Otro u origen étnico combinado

q Familiar/amigo q Organización local no lucrativa q Sitio Web q Consultorio médico/hospital/clínica q Oficinal del gobierno, como el DSHS o departamento de salud q Llamó a Basic Health y la recibió por correo q Otro

q Familia/amigo q Sitio Web q Oficina del gobierno ____________________________________________ q Organización local no lucrativa ____________________________________________ q Consultorio médico/hospital/clínica ____________________________________________ q Otro ____________________________________________

Sección 10: Formulario de autorización (opcional) Si usted desea que a otra persona se le proporcione información sobre su cuenta de Basic Health o ayuda con su solicitud de cambios futuros a su cuenta, por favor llene, firme y ponga la fecha en este formulario. Este formulario es únicamente para Basic Health. No se utilizará para la información médica, Basic Health Plus, el Programa de Beneficios de Maternidad o su plan de salud. Este permiso tendrá vigencia hasta que usted abandone Basic Health o nos solicite cancelarlo.

Para Basic Health La(s) persona(s) nombrada(s) a continuación está(n) autorizada(s) para actuar como mi representante(s) o el de mi familia en la preparación y presentación de la solicitud de Basic Health y los cambios futuros a mi cuenta de Basic Health. La(s) persona(s) enumeradas a continuación puede(n) proporcionar información necesaria para el procesamiento de mi solicitud, inscripción y futuros cambios en mi cuenta de Basic Health. Comprendo que al firmar este formulario no doy autorización para divulgar o compartir mi información de salud. Este permiso será vigente mientras esté inscrito en Basic Health, a menos que notifique a Basic Health que está cancelado. Nombre del solicitante (escriba con letra de molde)__________________________________________________________________ Nombre(s) de la(s) persona(s) o representante(s) autorizada(s) para tener acceso a la cuenta ________________________________________________________________

Relación con el solicitante O nombre de la organización (incluya el número de teléfono o fax) __________________________________________________________________

________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Debe ser firmado por usted y su cónyuge (si aplica)

X _______________________________________________________________________________

_________________________________________________ Fecha

X _______________________________________________________________________________

_________________________________________________ Fecha

Su firma Su firma

Firma de todos los hijos mayores de 18 años de edad que solicitan cobertura de Basic Health

X _______________________________________________________________________________

_________________________________________________ Fecha

X _______________________________________________________________________________

_________________________________________________ Fecha

Su firma Su firma

La ley del Estado de Washington puede requerir la divulgación de cualquier información que usted presente como registro público. Basic Health es administrado por la Autoridad de Atención Médica. Nuestro Aviso de privacidad está disponible a solicitud llamando al 360-923-2822 o en línea en www.hca.wa.gov.

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Sección 11: Acuerdo y firma Entiendo que: • Debo proporcionar constancia del ingreso bruto de mi familia (antes de los impuestos y deducciones) e informar los cambios en el ingreso que modificarían mi prima o elegibilidad a Basic Health o al Departamento de Servicios Sociales y de Salud (DSHS) dentro de un plazo de 30 días después de que haya finalizado el mes en el que cambió mi ingreso. • Al firmar este formulario, he autorizado a Basic Health y a DSHS a verificar la información de mi elegibilidad y el ingreso de mi familia con otras agencias estatales o federales u otras fuentes de terceros. • Debo informar los cambios de dirección y los cambios en mi familia. Debo informar, por ejemplo, mi casamiento o divorcio, o el casamiento o divorcio de cualquier miembro de mi familia que esté en mi cuenta, el nacimiento o adopción de un menor, o la fecha en que un hijo se va del hogar o deja de ser un dependiente o ya no es un estudiante de tiempo completo. • Mi solicitud y los documentos que envío a Basic Health se utilizarán para determinar la elegibilidad para programas del DSHS (Basic Health Plus o el Programa de beneficios de maternidad) de acuerdo con los requisitos de cada uno de dichos programas. • Al solicitar y recibir los beneficios de DSHS, mi familia y yo cedemos al estado de Washington nuestros derechos de pago a un tercero por atención médica o servicios médicos cubiertos mientras recibimos los beneficios médicos. • El depósito a Basic Health del pago de mi prima no garantiza la cobertura. El pago se reembolsará si se determina que no soy elegible para la cobertura. Autorizo a mi plan de salud o proveedor médico a entregar mis expedientes médicos o los de mis hijos a Basic Health con el fin de participar en los programas de Basic Health/DSHS. He leído y entendido la información que se me proporcionó con la solicitud de Basic Health. Declaro, bajo pena de perjurio, que la información que he dado en esta solicitud y los documentos que envié a Basic Health son verdaderos, correctos y completos según mi leal saber y entender. Entiendo que si yo o cualquier miembro de mi familia o alguna persona en mi nombre presenta información falsa, mi familia o yo podemos perder la cobertura, ser financieramente responsables de los servicios obtenidos de Basic Health o del monto de las cuotas adicionales o pasadas y que podemos enfrentar otras sanciones y procesos judiciales. Toda deuda con el estado puede ser enviada a una agencia de cobranza para su recuperación.

El acuerdo debe ser firmado por usted y su cónyuge, si están legalmente casados ___________________________________________ Firma del solicitante

_____________________ Fecha

_________________________________________ Firma del cónyuge

________________________ Fecha

Firma de todos los dependiente de 18 años de edad en adelante ___________________________________________ Firma

_____________________ Fecha

_________________________________________ Firma

________________________ Fecha

___________________________________________ Firma

_____________________ Fecha

_________________________________________ Firma

________________________ Fecha

Use la lista de verificación a continuación para asegurarse de incluir lo siguiente:

q La documentación de los ingresos de los 30 días completos de todas las fuentes. q El formulario 1040 del año tributario actual, incluyendo todos los anexos y el formulario K-1, si recibió uno o constancia del estado de exención si no tiene la obligación de presentar una declaración. Si no presentó un Formulario 1040, llame al Internal Revenue Service (Servicio de rentas internas) y solicite una carta de estado de presentar declaración. q Documentos que muestren su nombre y dirección actual. q Orden del tribunal que demuestre la manutención de niños que paga, si está solicitando Basic Health Plus o el Programa de beneficios de maternidad. q La solicitud firmada por todos los miembros de la familia mayores de 18 años de edad. q Su elección del plan de salud en la primera página de esta solicitud. q El Formulario de autorización (incluido en este paquete) si desea que otra persona tenga acceso a la información de su cuenta.

Todos los formularios y documentación requerida deben enviarse por correo a: Basic Health, P.O. Box 94213, Seattle, WA 98124-6513 or FAX: 360-923-2910 ¿Tiene preguntas? Llame al 1-800-321-0291 En Internet, visite www.basichealth.hca.wa.gov Declaración de privacidad Mantendremos su información confidencial según lo permitido por la ley. La Autoridad de Salud del Estado de Washington administra Basic Health. Para consultar nuestro Aviso de privacidad, llame al 360-923-2822 o visite www.hca.wa.gov.

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