AVISO DE EXENCIÓN DEL LÍMITE ANUAL

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Lea el aviso especial que figura a continuación, que explica los límites anuales correspondientes a las opciones de cobertura.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio prohíbe que los planes de salud apliquen límites en dólares inferiores a una cantidad específica a la cobertura de determinados beneficios. Este año, si un plan aplica un límite en dólares a la cobertura de determinados beneficios que proporciona en un año, dicho límite tiene que ser de al menos $2 millones. Su cobertura de salud, ofrecida por Connecticut General Life Insurance Company, no cumple con los estándares mínimos exigidos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio recién descritos. Su cobertura tiene un límite anual de: Servicios cubiertos

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Atención para pacientes en consulta externa

hasta $1,000 por año de cobertura

hasta $1,500 por año de cobertura hasta $3,000 por año de cobertura hasta $1,500 por cirugía hasta $1,500 por incidencia

hasta $2,000 por año de cobertura hasta $5,000 por año de cobertura hasta $2,500 por cirugía hasta $2,500 por incidencia

Cobertura de recetas médicas

hasta $300 por año de cobertura

hasta $600 por año de cobertura

hasta $1,000 por accidente, 2 accidentes por año de cobertura

hasta $2,500 por accidente, 2 accidentes por año de cobertura

hasta $5,000 por accidente, 2 accidentes por año de cobertura

Atención para pacientes internados hasta $2,000 por Cobertura complementaria año de cobertura de Cirugía en el hospital Cobertura complementaria de servicio relacionado con la maternidad Cobertura de recetas médicas Cobertura médica por accidente

Esto significa que es posible que su cobertura de salud no pague todos los gastos de atención médica en los que usted incurra. Por ejemplo, una estadía en el hospital Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 cuesta alrededor de $1,853 por día. A este costo, su seguro sólo pagaría 1.07 días 1.61 días 2.69 días lo siguiente: Nota: Si usted busca atención médica en un hospital de la red, es posible que quede cubierta una cantidad de tiempo adicional, dado que el descuento de la red podría hacer que el costo por día sea menor. Si es hospitalizado para realizarse una cirugía o recibir cuidados por maternidad, es posible que su cobertura también pague servicios hospitalarios adicionales, según lo descrito en su folleto de beneficios. Su plan de salud le ha solicitado al Departamento de Servicios Humanos y de Salud de los EE. UU. que lo exima del requisito de brindar cobertura para determinados beneficios clave por $2 millones como mínimo este año. Su plan de salud ha declarado que cumplir con este límite mínimo este año redundaría en un aumento significativo de sus primas o en una reducción significativa de su acceso a los beneficios. Sobre la base de esta declaración, el Departamento de Servicios Humanos y de Salud de los EE. UU. le otorgó a su plan la exención de dicho requisito hasta el 31 de diciembre de 2013. GF120sp_0412

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Si le preocupa que su plan aplique límites más bajos a los beneficios clave, es posible que haya otras opciones de cobertura de atención médica disponibles para usted y su familia. Para obtener más información, visite: www.HealthCare.gov. Si tiene alguna pregunta o duda sobre esta notificación, comuníquese con CIGNA al 1-800-420-6308. También puede comunicarse con el Programa de asistencia a los consumidores de su estado.

Estado

N.º Primario

Estado

N.º Primario

Estado

N.º Primario

Estado

N.º Primario

AL

(334) 241-4141

IL

(877) 527-9431

MT

(800) 322-6148

RI

(401) 462-9520

AK

(800) 467-8725

IN

(800) 622-4461

NE

(877) 564-7323

SC

(800) 768-3467

AZ

(800) 325-2548

IA

(877) 955-1212

NV

(888) 333-1597

SD

(605) 773-3563

AR

(855) 332-2227

KS

(800) 432-2484

NH

(800) 852-3416

TN

(800) 342-4029

CA

(888) 466-2219

KY

(877) 587-7222

NJ

(800) 446-7467

TX

(800) 578-4677

CO

(800) 930-3745

LA

(800) 259-5301

NM

(888) 427-5772

UT

(801) 538-3077

CT

(866) 466-4446

ME

(800) 965-7476

NY

(888) 614-5400

VT

(800) 917-7787

DE

(800) 282-8611

MD

(877) 261-8807

NC

(877) 885-0231

VI

(340) 773-6459

DC

(877) 685-6391

MA

(617) 521-7794

ND

(800) 247-0560

VA

(800) 552-7945

FL

(877) 693-5236

MI

(877) 999-6442

OH

(800) 686-1526

WA

(800) 562-6900

GA

(800) 656-2298

MN

(800) 657-3602

OK

(800) 522-0071

WV

(888) 879-9842

HI

(808) 586-2799

MS

(877) 314-3843

OR

(855) 999-3210

WI

(800) 236-8517

ID

(800) 721-3272 MO

(800) 726-7390

PA

(877) 881-6388

WY

(800) 438-5768

Aviso de condición de plan exento: El Plan será tratado como un “plan de salud exento” en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio; PPACA, por sus siglas en inglés). Según lo permitido por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los planes de salud exentos pueden preservar determinadas características de la cobertura de salud básica que se encontraba vigente cuando la ley fue sancionada. Esta condición de plan de salud exento significa que es posible que su cobertura no incluya ciertas protecciones al consumidor establecidas por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que se aplican a otros planes como, por ejemplo, el requisito de la prestación de servicios de salud preventiva sin ningún costo compartido. Sin embargo, los planes de salud exentos deben cumplir con otras protecciones para los consumidores incluidas en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, como por ejemplo, la eliminación de los límites de por vida aplicados a los beneficios. Las preguntas sobre qué protecciones se aplican y cuáles no a los planes de salud exentos, y sobre qué puede hacer que un plan modifique su condición de plan de salud exento pueden dirigirse al administrador del programa, llamando al número de teléfono o escribiendo a la dirección que figuran en su tarjeta de identificación. También puede encontrar una explicación en el sitio web http://www.cigna.com/sites/healthcare_reform/customer.html. También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados, Departamento de Trabajo de los EE. UU. llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa/healthreform. Este sitio web tiene una tabla que resume las protecciones que se aplican y las que no se aplican a los planes de salud exentos.

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DIVULGACIONES DEL ESTADO Algunos estados tienen divulgaciones específicas que deben publicarse en los materiales de difusión para informar al consumidor acerca de mandatos específicos del estado. Por favor, lea la siguiente información si reside en uno de los estados mencionados a continuación. Connecticut ESTE PLAN DE SALUD DE BENEFICIOS LIMITADOS NO BRINDA COBERTURA MÉDICA INTEGRAL. ES UNA PÓLIZA DE BENEFICIOS BÁSICOS O LIMITADOS Y NO ESTÁ DESTINADA A CUBRIR TODOS LOS GASTOS MÉDICOS. ESTE PLAN NO ESTÁ DISEÑADO PARA CUBRIR EL COSTO DE ENFERMEDADES GRAVES O CRÓNICAS. CONTIENE LÍMITES ESPECÍFICOS DE LOS DÓLARES QUE SE PAGARÁN POR LOS SERVICIOS MÉDICOS, QUE NO PUEDEN EXCEDERSE. SI EL COSTO DE LOS SERVICIOS SUPERA DICHOS LÍMITES, EL BENEFICIARIO Y NO LA COMPAÑÍA DE SEGURO ES RESPONSABLE DEL PAGO DE LAS CANTIDADES EN EXCESO. POR FAVOR, CONSULTE EL CUADRO DE BENEFICIOS MÉDICOS QUE SE INCLUYE EN ESTA TARJETA DE INSCRIPCIÓN. Hawaii En Hawaii no está disponible la opción del Plan de beneficios limitados de Starbridge ni la opción de Incapacidad a corto plazo. Massachusetts A partir del 1 de enero de 2009, la Ley de Reforma de la Atención Médica exige que los residentes de Massachusetts de dieciocho (18) años de edad y mayores deben tener cobertura de salud que cumpla con los estándares de Cobertura Acreditable establecidos por el Conector de Seguros de Salud del Commonwealth, a menos que estén eximidos de los requisitos del asegurador de salud de acuerdo con la asequibilidad o las dificultades económicas individuales. Para obetener más información, llame al Conector al 1-877-MA-ENROLL o visite el sitio web www.mahealthconnector.org. El Plan de beneficios limitados de Starbridge tiene máximos de beneficios generales que no cumplen con los requisitos de los estándares de la Cobertura acreditable. Si sólo compra este plan de salud, no satisfará el requisito establecido por la ley de que tiene que tener un seguro médico que cumpla con estos estándares. Montana El Plan de seguro de beneficios limitados de Starbridge no está disponible para los residentes de Montana. New Hampshire El Plan de seguro de beneficios limitados de Starbridge no está disponible para los residentes de New Hampshire. North Dakota El Plan de seguro de beneficios limitados de Starbridge no está disponible para los residentes de North Dakota.

New York ESTE ES UN PLAN DE SEGURO DE BENEFICIOS LIMITADOS. LEA ATENTAMENTE SU PROGRAMA DE BENEFICIOS. USTED ES RESPONSIBLE DE PAGAR SU PARTE DE LA PRIMA Y TODOS LOS COPAGOS, COSEGUROS Y DEDUCIBLES APLICABLES. TENGA EN CUENTA QUE ESTE PLAN CONTIENE MÁXIMOS DE BENEFICIOS. USTED ES RESPONSABLE DE PAGAR TODOS LOS GASTOS QUE SUPEREN DICHOS MÁXIMOS. EL SEGURO BRINDA SOLAMENTE UN SEGURO DE SALUD DE BENEFICIOS LIMITADOS. NO BRINDA COBERTURA HOSPITALARIA BÁSICA, COBERTURA MÉDICA BÁSICA, COBERTURA PRINCIPAL, COBERTURA SUPLEMENTARIA DE MEDICARE, SEGURO DE ATENCIÓN A LARGO PLAZO, SEGURO DE ATENCIÓN DE ASILO DE ANCIANOS SOLAMENTE, SEGURO DE ATENCIÓN EN EL HOGAR SOLAMENTE O SEGURO DE ATENCIÓN DE ASILO DE ANCIANOS Y SEGURO DE ATENCIÓN EN EL HOGAR SOLAMENTE DE ACUERDO CON LO QUE DEFINE EL DEPARTAMENTO DE SEGUROS DEL ESTADO DE NEW YORK.

Puerto Rico El Plan de seguro de beneficios limitados de Starbridge no está disponible para los residentes de Puerto Rico. Vermont El Plan de seguro de beneficios limitados Starbridge no está disponible para los residentes de Vermont. Washington El Plan de seguros de beneficios limitados de Starbridge no está disponible para los residentes del estado de Washington.

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COBERTURA DE SALUD a su alcance

 Las instrucciones de inscripción están adentro. Año del plan 2013 ¡Dese prisa! Su oportunidad para inscribirse es limitada. Ofrecemos seguro médico. Llame al 1-800-754-1896. El Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) contiene información importante acerca de sus opciones de cobertura de salud para ayudarle a seleccionar un plan de salud. Su SBC está disponible en Internet en https://sbc.mystarbridge.com. Puede solicitar una copia impresa gratis llamando al 800-308-5948.

Planes a partir de

$10.30 semanalmente

Aspectos destacados del plan: • Visitas al médico por tan sólo $10 • Hasta $5,000 para Atención de pacientes internados • Hasta $10,000 para Cobertura de accidentes • Programas de medicamentos que requieren receta médica • Cigna 24-Hour Employee Assistance ProgramSM (Programa de Asistencia a los Empleados de Cigna disponible las 24 horas) También ofrecemos: • Cobertura dental limitada y Programa de descuentos en atención de la vista** • Plan por incapacidad a corto plazo (Opción 1) • Plan por incapacidad a corto plazo (Opción 2)

¿Quiénes cumplen con los requisitos?

¿Cuándo comenzará mi cobertura?

Los empleados que no cumplen con los requisitos de una cobertura médica principal cumplen con los requisitos después de haber permanecido 30 días en el empleo. Hay un plan distinto para los residentes de WA.

Su cobertura comenzará el primer día del mes posterior a su solicitud de inscripción, siempre que haya completado 30 días en el empleo.

¿Cuándo puedo inscribirme? En o antes de los 31 días después de cumplir con los requisitos, o durante el período de “Inscripción anual” de la compañía. Es posible que no sea necesario esperar hasta el próximo período de Inscripción anual si usted cumple con los requisitos de “Persona de inscripción especial”. Los Planes de seguro voluntarios con beneficios limitados de Cigna no están disponibles para los residentes de Guam, Hawaii, Montana, New Hampshire, North Dakota, Puerto Rico, Vermont or American Samoa. **Estos programas de descuentos son independientes de sus beneficios de salud. Un programa de descuentos NO es un seguro, y usted debe pagar la totalidad del cargo con descuento.

Asegurado por:

Connecticut General Life Insurance Company GF120sp_0412_8263

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PREGUNTAS FRECUENTES P. ¿Qué es Inscripción abierta? R. Un plazo definido en el que usted puede inscribir a su empleado en la cobertura de salud o hacer cambios en esta.

médicos de la red no pueden cobrarle más d el copago por los servicios cubiertos. Su cobertura del copago continúa hasta que se alcanza el máximo de su plan.

P. ¿Qué es un “proveedor” (como en “Directorio de proveedores”)? R. Un término general para cualquier médico o profesional de la salud, agencia, programa o centro de atención médica con licencia que brinda servicios de atención médica. Un médico es un tipo de proveedor.

P. ¿Qué son los costos de desembolso? R. Gastos médicos que su plan no paga. Es posible que usted tenga costos de desembolso personal tales como copagos, deducibles, coseguros u otras tarifas que deberá pagar directamente al proveedor de atención médica.

P. ¿Este es un plan PPO? ¿Recibo descuentos en la red? R. Starbridge no es un plan de una Organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Sin embargo, ofrecemos un “descuento en la red” si es atendido por un proveedor de la red. Para encontrar estos proveedores, visite www.starbridge.com y haga clic en Find a Doctor (encontrar a un doctor). P. ¿Qué es un plan de salud con beneficios limitados? R. Los planes de salud de beneficios limitados de Starbridge están diseñados para ofrecer cobertura de salud a las personas trabajadoras, como usted. Starbridge no es un plan médico principal. Brinda cobertura para los gastos médicos de rutina y puede ayudarle a planificar para los gastos imprevistos a causa de enfermedades y accidentes. No está diseñado para cubrir el costo del tratamiento de problemas de salud como las enfermedades cardíacas o el cáncer. P. ¿Qué es un deducible? R. El monto que usted paga por servicios médicos antes de que su plan comience a pagar. Usted paga todos los cargos de su tratamiento médico hasta que alcanza dicho monto. Luego el plan comienza a pagar un porcentaje de sus costos médicos. Los deducibles vuelven a comenzar cada año del plan. P. Si mi plan tiene co-seguro, ¿cómo funciona? R. Los porcentajes de un coseguro son el porcentaje de gastos que su plan paga por servicios médicos cubiertos después de que usted haya alcanzado su deducible. Por ejemplo, si en el documento de su plan figura un co-seguro del 80%, su plan paga el 80% del costo de su tratamiento cubierto. Usted paga el 20% restante. Por lo tanto, si recibe tratamiento médico para servicios cubiertos que cuestan $100, y usted ya ha alcanzado su deducible, su plan pagará el 80%, es decir, $80. Usted paga el 20% restante, es decir, $20.

P. ¿Qué es un beneficio máximo? R. Es el monto máximo que pagará el plan por los costos médicos cubiertos durante un plazo específico como, por ejemplo, un año del plan o de por vida. Una vez que usted alcanza ese máximo, su plan deja de pagar un porcentaje de sus costos. Los beneficios máximos reinician en su fecha individual de aniversario (aunque sea diferente de la fecha de aniversario del patrocinador del plan). P. ¿Qué es la atención para pacientes internados? R. Son aquellos servicios que requieren una admisión en el hospital y una estadía de una noche en el hospital. Algunos ejemplos de los servicios para pacientes internados son la maternidad y las cirugías. P. ¿Qué es la atención para pacientes en consulta externa? R. Son aquellos servicios que no requieren una estadía de una noche en el hospital u otro centro médico. Algunos ejemplos de servicios para pacientes en consulta externa son las visitas al consultorio del médico, la atención preventiva, los exámenes de laboratorio, las radiografías y la atención de urgencia. P. ¿Qué son los límites anuales? ¿Cumple este plan con los requisitos de la reforma de atención médica? R. Un “límite anual” es la cantidad máxima de dólares que su plan pagará por una categoría de servicios cubiertos (por ejemplo, servicios para pacientes en consulta externa) en un período determinado (por ejemplo, un año). Consulte el aviso especial de límites anuales, adjunto a su folleto, en el que se explica que el plan Starbridge recibió una exención de las disposiciones de límites anuales de la legislación de la reforma de atención médica.

P. Si hay copagos en mi plan, ¿de qué se trata? R. Los copagos son montos fijos por procedimientos ubiertos cuando usted visita médicos de nuestra red. Muchos planes tienen copagos para servicios tales como las visitas al médico, medicamentos recetados, estadías en el hospital, etc. Si en su plan figura un copago por un servicio cubierto, usted paga el monto directamente en el consultorio del médico en el momento en el que recibe el tratamiento. Los

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PROTEJA SU SALUD Inscríbase en un plan de salud con beneficios limitados de Starbridge Starbridge, asegurado por Connecticut General Life Insurance Company, es un plan de seguro contra accidentes y enfermedades que cubre los cargos incurridos por gastos médicos de rutina hasta los beneficios máximos, que se indican en el siguiente cuadro con respecto a los Servicios cubiertos. No es un plan médico principal, de modo que no está diseñado para cubrir problemas de salud graves o catastróficos, como enfermedades cardíacas o cáncer.

Servicios cubiertos*

Nivel 1 (Plan 170)

Nivel 2 (Plan 171)

Nivel 3 (Plan 172)

ENFERMEDAD Atención para pacientes en consulta externa1 (Como análisis de laboratorio, radiografías y atención de urgencia)

Visitas al consultorio del médico1 Busque un médico de la red en www.startbridge.com

Después del deducible de $50 por año Después del deducible de $100 por año Después del deducible de $150 por año de cobertura, el plan paga el 80% hasta de cobertura, el plan paga el 80% hasta de cobertura, el plan paga el 80% hasta $1,000 por año de cobertura. $1,500 por año de cobertura. $2,000 por año de cobertura. Después de pagar un copago de $15 por Después de pagar un copago de $10 por visita, el plan paga el 100%. visita, el plan paga el 100%. La cantidad pagada por el plan se computará para el beneficio máximo de atención para pacientes en consulta externa.

Atención para pacientes internados El plan paga el 100% hasta $2,000 por (Estadías de una noche en un hospital) año de cobertura (deducible de $0). Cobertura complementaria cubierto en atención de Cirugía en el hospital al paciente internado Cobertura complementaria cubierto en atención de servicios relacionados con al paciente internado la maternidad

El plan paga el 100% hasta $3,000 por año de cobertura (deducible de $0). El plan paga el 100% hasta $1,500 por cirugía (deducible de $0).

El plan paga el 100% hasta $5,000 por año de cobertura (deducible de $0). El plan paga el 100% hasta $2,500 por cirugía (deducible de $0).

El plan paga el 100% hasta $1,500 por El plan paga el 100% hasta $2,500 por incidencia (deducible de $0). incidencia (deducible de $0).

BIENESTAR Exámenes preventivos1,2 Un (1) examen por año

Descuento únicamente

Después de pagar un copago de $20, el plan paga hasta $100.

After you pay a $20 copay, plan pays up to $100.

Después de pagar un deducible de $50 por accidente, el plan paga el 80% hasta $1,000 (hasta $2,000 por año de cobertura). $10,000

Después de pagar un deducible de $50 por accidente, el plan paga el 80% hasta $2,500 (hasta $5,000 por año de cobertura). $15,000

Después de pagar un deducible de $100 por accidente, el plan paga el 80% hasta $5,000 (hasta $10,000 por año de cobertura). $25,000

Descuentos en medicamentos de marca y genéricos. Copagos: $15 por genéricos, $30 por medicamentos de marca preferida. No incluida El plan paga la diferencia de costo hasta $300 por año de cobertura.

Copagos: $15 por genéricos, $30 por medicamentos de marca preferida. El plan paga la diferencia de costo hasta $600 por año de cobertura.

Sí Sí

Sí Sí

Sí Sí

$10.30 $22.65 $26.25 $38.30

$18.91 $41.61 $48.23 $70.35

$28.86 $63.48 $73.59 $107.35

LESIONES Cobertura médica por accidente Hasta dos (2) accidentes por año

Beneficio por muerte accidental

FARMACIA Descuento para recetas3 Cobertura de recetas médicas

RECURSOS PARA ASEGURADOS Cigna 24-Hour EAPSM Herramientas en línea

TARIFAS SEMANALES Solamente para mí Para Mí y mi Cónyuge Para Mí y mi(s) Hijo(s) Familia

TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE: Si un asegurado es atendido en una Sala de emergencias por una emergencia real, es posible que el plan cubra una parte de esos costos en virtud de la Cobertura para pacientes en consulta externa, para pacientes internados y/o por accidente, según cómo facture los servicios la Sala de emergencias o si la lesión fue provocada por un accidente. Sin embargo, si un asegurado recibe tratamiento que no sea de emergencia en la Sala de emergencias (atención que se le podría haber brindado en el consultorio de un médico, en un centro de atención de urgencia o en un centro de acceso fácil), la cobertura de esos cargos de la Sala de emergencias se reducirá a: deducible de $100 por incidencia y el plan paga el 50% de la factura total, hasta $500 por año (esto se computará para el beneficio máximo de “Atención para pacientes en consulta externa”). Los asegurados deben pagar las sumas que superen lo que paga el plan. Las cantidades de la cobertura y los beneficios máximos se basan en el año de cobertura de cada asegurado, a menos que se indique lo contrario. Starbridge utiliza la Red Cigna PPOSM. *Los beneficios obligatorios pueden variar de un estado a otro. 1Además de las cantidades pagadas por Servicios de atención de pacientes en consulta externa, las cantidades pagadas por Visitas al consultorio del médico también se computarán para el beneficio máximo de “Atención para pacientes en consulta externa”. 2 El programa de descuentos para medicamentos que requieren receta médica no es un seguro médico. La cobertura descrita anteriormente es proporcionada por el formulario de póliza SBCII-GMP-02.

Llame a Starbridge al 1-800-754-1896 o visite www.starbridge.com. Su n.° de grupo es 8263 GF120sp_0412

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LIMITACIONES Y EXCLUSIONES Plan de salud con beneficios limitados de Starbridge NOTA: ESTA PÓLIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS. Para obtener una copia completa de la descripción resumida de su plan, comuníquese con servicio al cliente al 1-800-754-1896. Los Planes de seguro voluntarios con beneficios limitados de Cigna no están disponibles para los residentes de Guam, Hawaii, Montana, New Hampshire, North Dakota, Puerto Rico, Vermont ni American Samoa. INSCRIPCIÓN ESPECIAL Si rechaza la inscripción para usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) porque poseen la cobertura de otro seguro médico o plan de salud colectivo, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan si usted o sus dependientes dejan de cumplir con los requisitos para recibir esa otra cobertura (o si el empleador deja de realizar aportes para la otra cobertura). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro del plazo de 31 días después de que finalice su otra cobertura o la de sus dependientes (o después de que el empleador deje de realizar aportes para la otra cobertura). Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de un matrimonio, un nacimiento, una adopción, una tutela para la adopción o una Orden calificada de beneficios médicos para manutención de los hijos, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro del plazo de 31 días después del matrimonio, nacimiento, adopción o tutela para la adopción. La pérdida de cobertura (que no sea en virtud de COBRA) que puede cumplir con los requisitos para la Inscripción especial incluye, a modo de ejemplo: Pérdida de elegibilidad para la cobertura como resultado de una separación legal, divorcio, finalización de la condición de dependiente (como alcanzar la edad máxima para ser un hijo dependiente en virtud del plan), muerte de un empleado, finalización de la relación laboral, reducción de la cantidad de horas de empleo, y cualquier pérdida de elegibilidad para la cobertura cuando un plan deje de ofrecer beneficios a la clase de personas en situación similar que incluye a la persona. Para solicitar la inscripción especial u obtener más información, comuníquese con un representante de Servicio al cliente llamando al 1-800-754-1896. Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 5:00 a.m. a 6:00 p.m., hora estándar de la montaña. LIMITACIÓN POR AFECCIÓN PREEXISTENTE1 La disposición sobre Limitación por afección preexistente que se describe a continuación no se aplica a las personas menores de 19 años, a los hijos recién nacidos o adoptados, ni a las mujeres embarazadas. El embarazo y la información genética sin un tratamiento relacionado no se considerarán Afecciones preexistentes. Toda Limitación por afección preexistente puede reducirse en función del período que la Persona cubierta haya contado con cobertura previa para la afección que genera el reclamo, siempre que dicha Persona cubierta: 1. Haya contado con cobertura válida en virtud de su plan anterior con Cobertura acreditable, dentro de los 63 días anteriores a comenzar a estar asegurada en virtud de esta póliza; y 2. Haya comenzado a estar asegurada por esta póliza dentro de los 63 días posteriores a la finalización de su cobertura anterior, sin incluir ningún período de espera. Afección preexistente significa una afección por la cual una Persona cubierta ha recibido un diagnóstico o tratamiento médico, o ha consultado o solicitado asesoramiento a un Médico en los 6 meses anteriores a la fecha de vigencia de la cobertura (o la fecha de inicio del período de espera) en virtud de esta Póliza. Los beneficios de esta cobertura no se pagarán en caso de que haya una Afección preexistente según lo definido en el presente documento. Esta disposición no regirá para ningún gasto incurrido en relación con una Afección preexistente después de 12 meses de cobertura continua (o 12 meses de la fecha de inicio del período de espera). LIMITACIONES DE BENEFICIOS1 No se proporciona cobertura para los servicios, suministros o equipos por los que habitualmente no se cobra un cargo en ausencia de seguro. No se proporciona cobertura para las pérdidas causadas por: 1. Lesión o enfermedad que se produzca por motivo del trabajo o durante su desempeño. 2. Guerra o acto bélico declarado o no declarado; 3. Gastos no indicados por un Médico; 4. Cirugía estética. Esto no se aplica a la cirugía reconstructiva debido a: a. traumatismo, infección u otra enfermedad; o b. enfermedad o anomalía congénita de un recién nacido o bebé adoptado que sea un dependiente cubierto; o c. cirugía reconstructiva en un seno no enfermo para restaurarlo y lograr una simetría entre los dos senos después de una mastectomía.

5. Exámenes de la audición o audífonos; 6. Servicios y suministros oftalmológicos que no sean para un proceso de enfermedad, queratotomía radial, queratomileusis o queratectomía fotorrefractiva con láser excimer, o procedimientos o servicios similares; 7. Cargos cobrados por un proveedor de atención médica que es miembro de su familia o que vive con usted; 8. Internación para Atención de custodia en un Hospital o una Instalación de enfermería especializada; 9. Servicios de atención médica en el hogar, a menos que se proporcionen en lugar de una Internación hospitalaria; 10. Comisión de un delito grave; 11. Manipulación del sistema musculoesquelético; 12. El tratamiento de trastornos mentales o nerviosos, del alcoholismo o de cualquier forma de farmacodependencia, excepto que se disponga específicamente lo contrario². 13. Lesión autoinfligida intencionalmente o intento de suicidio; 14. Atención y tratamiento odontológicos, excepto cuando sean necesarios debido a una lesión y se proporcionen dentro de los 6 meses posteriores a la lesión; 15. Tratamiento que sea experimental o se encuentre en investigación; 16. Cualquier gasto incurrido después de la fecha en que finalice la póliza; y 17. Tratamiento o servicio(s) que no se consideren Tratamiento necesario. FINALIZACIÓN (Cuándo finaliza su cobertura) Su cobertura o la de sus dependientes finalizará: 1. Cuando deje de pagar la prima, 2. Cuando usted o su dependiente ingresen en las fuerzas armadas, 3. El día en que usted o su dependiente dejen de reunir los requisitos para recibir la cobertura del seguro, o 4. Cuando la póliza sea rescindida por su empleador o por nosotros. DEFINICIÓN DE DEPENDIENTE1 Su Dependiente es: 1. Su cónyuge, 2. Sus hijos hasta los 26 años. MUERTE ACCIDENTAL. No se brinda cobertura para muertes causadas por: 1. Guerra o acto bélico declarado o no declarado; 2. Suicidio dentro de los 2 años posteriores a su fecha de vigencia; o 3. El tratamiento médico o quirúrgico de una enfermedad; o 4. Un vuelo, excepto si es pasajero de una aerolínea comercial. NOTAS AL PIE 1. Este resumen describe los aspectos destacados de esta póliza limitada. Para ver una lista completa de los servicios cubiertos y no cubiertos, incluidos los beneficios exigidos por su estado, consulte el certificado del seguro de su empleador o la descripción resumida del plan, que son los documentos oficiales del plan. En caso de discrepancia entre este resumen y los documentos del plan, la información incluida en los documentos del plan prevalecerá. 2. Las Disposiciones, Limitaciones y Exclusiones pueden variar cuando la ley estatal así lo requiera. 3. Cuando la ley estatal exija la cobertura del tratamiento para trastornos mentales o nerviosos, alcoholismo o farmacodependencia, el programa cumplirá con los requisitos de paridad federales en materia de salud mental, alcoholismo y farmacodependencia.

Asegurado por Connecticut General Life Insurance Company “Cigna” y “Starbridge” son marcas de servicio registradas, y el logo “Tree of Life” es una marca de servicio, de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, que incluyen a Connecticut General Life Insurance Company, y no por Cigna Corporation. Los modelos se usan con fines ilustrativos. © 2012 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia GF120sp_0412 6 de 12

CONOZCA SUS OPCIONES Cobertura dental limitada y Programa de descuentos en atención de la vista

Tarifas Semanales Cobertura dental limitada y Programa de descuentos en atención de la vista Solamente para mí......................................$4.88 Para Mí y mi Cónyuge ................................$9.50 Para Mí y mi(s) Hijo(s).................................$8.74 Familia...........................................................$14.60

Cobertura dental limitada La Cobertura dental limitada paga cantidades fijas cuando se les brinda cualquiera de los 45 procedimientos dentales estándar que figuran en la tabla a continuación a usted o sus dependientes cubiertos. El plan pagará hasta el cargo máximo cubierto (las cantidades del cuadro) por estos procedimientos una vez que usted alcance su deducible anual. Cada dependiente cubierto debe alcanzar un deducible por separado. Usted y sus dependientes cubiertos pueden ir a cualquier dentista con licencia para ser atendidos, y recibirán descuentos por usar profesionales de atención dental que participan en la red de su plan. Para buscar un consultorio de atención dental participante que le quede cerca, visite www.starbridge.com. Programa de descuentos en atención de la vista* Con el Programa de descuentos en atención de la vista*, usted y sus dependientes inscritos pueden participar del programa de ahorros Cigna Vision Network Savings Program. Ahorre $5 en exámenes de la vista de rutina y $10 en exámenes de lentes de contacto. Si necesita anteojos, puede ahorrar hasta un 40% en marcos.** Para buscar un consultorio de atención de la vista participante que le quede cerca, visite www.starbridge.com.

Cuadro de reembolsos de la cobertura dental limitada/Cargos máximos cubiertos Examen bucal D0120 Examen bucal periódico1 D0140 Examen bucal limitado/concentrado en un p roblema D0150 Examen bucal completo2 D9110 Tratamiento paliativo - de emergencia Restauración de amalgama para piezas dentales primarias/permanentes D2140 Empaste de amalgama - 1 cara D2150 Empaste de amalgama - 2 caras D2160 Empaste de amalgama - 3 caras D2161 Empaste de amalgama - 4 caras o más Restauraciones sintéticas D2330 Resina compuesta - 1 cara D2331 Resina compuesta - 2 caras D2332 Resina compuesta - 3 caras D2335 Resina compuesta - 4 caras o más D2390 Corona de resina compuesta, anterior D2391 Resina compuesta - 1 cara, posterior D2392 Resina compuesta - 2 caras, posterior D2393 Resina compuesta - 3 caras, posterior

$17 $27 $27 $38

$35 $45 $56 $64

$42 $55 $67 $69 $77 $50 $68 $85

Radiografías y patología D0210 Serie dental completa (intrabucal) Incluye aletas de mordida3 D0220 Película individual - inicial D0230 Película individual - cada adicional D0240 Película oclusal intrabucal3 D0250 Extrabucal - primera película D0260 Extrabucal - cada adicionalEx D0270 Película de aleta de mordida, una1 D0272 Películas de aleta de mordida, dos1 D0274 Películas de aleta de mordida, cuatro1 Extracciones D7140 Extracción de pieza dental erupcionada o raíz ex puesta D7220 Extracción de pieza dental impactada - tejido bl ando D7230 Extracción de pieza dental impactada, parcialmente ósea D7240 Extracción de pieza dental impactada, completamente ósea D7241 Extracción de pieza dental impactada,completamente ósea con complicaciones quirúrgicas no habituales D7250 Extracción de raíces dentales residuales D7510 Incisión y drenaje de absceso D9220 Anestesia general

(Deducible anual de $25/persona) $40 $7 $7 $10 $11 $9 $8 $12 $17 $39 $45 $70 $85 $85 $30 $45 $52

Profilaxis y flúor D1110 Profilaxis a partir de los 14 años1 D1120 Profilaxis para niños menores1 de 14 años D1203 Aplicación tópica de flúor, niños1 D1204 Aplicación tópica de flúor, adultos1 D1351 Sellador, por pieza dentalh Periodoncia D4341 Remoción del sarro y alisado radicular, por cuadrante D4355 Desbridamiento de toda la boca para permitir una evaluación periodontal completa D4910 Mantenimiento periodontal Endodoncia (sin incluir restauración definitiva) D3220 Pulpotomía terapéutica D3310 Tratamiento de conducto – piezas dentales anteriores D3320 Tratamiento de conducto - premolar D3330 Tratamiento de conducto - molar

$30 $20 $12 $12 $16 $72 $50 $53 $20 $125 $135 $140

NOTAS AL PIE 1 Límite de una vez cada 6 meses 2 Límite de una vez cada 12 meses 3 Límite de una vez cada 3 años

*Estos programas de descuentos son independientes de sus beneficios de salud. Un programa de descuentos NO es un seguro, y usted debe pagar la totalidad del cargo con descuento.**Es posible que determinados marcos no estén disponibles a las tarifas con descuento. §Para obtener una lista completa de los dentistas de la red participantes, visite www.starbridge.com.

¿Tiene alguna pregunta? Llame a Starbridge al 1-800-754-1896 o visite www.starbridge.com. Su n.° de grupo es 8263 GF120sp_0412

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LIMITACIONES Y EXCLUSIONES Cobertura dental limitada y Programa de descuentos en atención de la vista NOTA: ESTA PÓLIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS. Para obtener una copia de la descripción resumida de su plan, comuníquese con servicio al cliente llamando al 1-800-754-1896. Los Planes de seguro voluntarios con beneficios limitados de Cigna no están disponibles para los residentes de Guam, Hawaii, Montana, New Hampshire, North Dakota, Puerto Rico, Vermont ni American Samoa.

Además de las limitaciones y exclusiones de beneficios que se indican para el Plan de salud con beneficios limitados, también se aplican las siguientes limitaciones y exclusiones: EXCLUSIONES DEL PLAN DENTAL No se pagarán beneficios por gastos dentales incurridos en relación con: 1. Servicios o suministros por los que habitualmente no se cobra un cargo en ausencia de seguro. 2. Lesión que se produzca por motivo del trabajo o durante su desempeño; o que sea indemnizable (en South Dakota, que se pague) en virtud de cualquier ley de seguro de accidentes de trabajo, ley de enfermedades laborales o una ley similar. 3. Guerra o acto bélico declarado o no declarado. 4. Servicios prestados a una Persona cubierta: – Con fines estéticos, a menos que sean necesarios debido a una Lesión. Los revestimientos en coronas o pónticos posteriores al segundo premolar siempre se considerarán estéticos; – Para la atención dental en caso de malformación congénita o del desarrollo (a menos que el Programa de beneficios específicamente brinde beneficios para servicios ortodóncicos). 5. Reemplazo de aparatos perdidos o robados. 6. Aparatos, restauraciones o procedimientos para cambiar la dimensión vertical, restaurar o mantener la oclusión, para realizar una ferulización, para restaurar la estructura dental perdida por abrasión o atrición, o para el tratamiento de trastornos de la articulación temporomandibular. En Arkansas, el tratamiento de trastornos de la articulación temporomandibular no está excluido. 7. Servicios no prestados por un Dentista, excepto: – Los servicios prestados por un Higienista dental bajo la supervisión de un Dentista; – Radiografías indicadas por un Dentista. 8. Cualquier servicio prestado durante el período de 30 días que comienza en la fecha en que la cobertura entra en vigor para una Persona cubierta, a menos que sea necesario debido a una Lesión. Esta limitación se aplica únicamente a una Persona cubierta que deba suministrar evidencia de buena salud para que la cobertura entre en vigencia. Esta exclusión no se aplica a los residentes de Maryland.

FINALIZACIÓN Cuándo finaliza su cobertura. Su cobertura o la de sus dependientes finalizará: 1. cuando deje de pagar la prima, 2. cuando usted o su dependiente ingresen en las fuerzas armadas, 3. el día en que usted o su dependiente dejen de reunir los requisitos para recibir la cobertura del seguro, o 4. cuando la póliza sea rescindida por su empleador o por nosotros.

Asegurado por Connecticut General Life Insurance Company “Cigna” y “Starbridge” son marcas de servicio registradas, y el logo “Tree of Life” es una marca de servicio, de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, que incluyen a Connecticut General Life Insurance Company, y no por Cigna Corporation. Los modelos se usan con fines ilustrativos. © 2012 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia GF120sp_0412 8 de 12

ESTÉ PREPARADO PARA LOS IMPREVISTOS Plan por incapacidad a corto plazo Tarifas Semanales Opción 1: Titular únicamente ...................................$5.03 Opción 2: Titular únicamente.................................$10.07

Plan de seguro por incapacidad a corto plazo (Opción 1) Para las situaciones cubiertas, el Plan de seguro por incapacidad a corto plazo paga $250 por semana, durante un máximo de 13 semanas. ¿Accidente cubierto? Los beneficios comienzan el primer día de incapacidad que no pueda trabajar. ¿Enfermedad cubierta? Los beneficios comienzan al 8.° día que no pueda trabajar. ¿Embarazo cubierto? Las mujeres deben estar inscritas durante 9 meses consecutivos para cumplir con los requisitos para recibir beneficios por incapacidad por embarazo. Una vez que cumplan con los requisitos para recibir beneficios por incapacidad a corto plazo por maternidad, no hay período de espera. En caso de no poder trabajar después del parto (“Incapacidad total”), este plan puede brindar hasta seis semanas de beneficios de maternidad por cualquier embarazo sin complicaciones. No está disponible para las residentes de CA, NY, NJ, HI, RI, PR, MT, NH, VT ni WA. Se aplican limitaciones por afección preexistente. (Opción 2)* Para las situaciones cubiertas, el Plan de seguro por incapacidad a corto plazo paga $1,000 por mes después de la semana 13, durante un máximo de 18 meses. Debe inscribirse en la opción 1 para poder elegir la opción 2. No está disponible para los residentes de CA, NY, NJ, HI, RI, PR, MT, NH, VT ni WA. Se aplican limitaciones por afección preexistente.

Llame a Starbridge al 1-800-754-1896 o visite www.starbridge.com. Su n.° de grupo es 8263 GF120sp_0412

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LIMITACIONES Y EXCLUSIONES Planes de seguro complementarios NOTA: ESTA PÓLIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS. Para obtener una copia completa de la descripción resumida de su plan, comuníquese con servicio al cliente llamando al 1-800-754-1896. Los Planes de seguro voluntarios con beneficios limitados de Cigna no están disponibles para los residentes de Guam, Hawaii, Montana, New Hampshire, North Dakota, Puerto Rico, Vermont ni American Samoa. Además de las limitaciones y exclusiones de beneficios que se indican para el Plan de salud con beneficios limitados, también se aplican las siguientes limitaciones y exclusiones:

LIMITACIONES DEL SEGURO DE VIDA TEMPORAL Si usted muere mientras estaba asegurado, pagaremos la cantidad del seguro de vida vigente al momento de su muerte. El pago se efectuará en una única suma a su beneficiario designado una vez que recibamos un comprobante de su muerte. Si no tiene ningún beneficiario sobreviviente, el pago se efectuará a su patrimonio sucesorio. Podremos optar por efectuar el pago a una o más de las siguientes personas: cónyuge, padre, hijo o hermano. CAMBIO DE BENEFICIARIO La Persona cubierta podrá designar a un nuevo beneficiario en cualquier momento, para lo cual deberá presentar una solicitud por escrito con el Titular en los formularios suministrados por nosotros. El Titular nos enviará la solicitud. Una vez que recibamos la solicitud del Titular, el cambio entrará en vigor a partir de la fecha en que fue firmada, con efectos retroactivos. Esta regla se aplicará independientemente de que la Persona cubierta esté viva o no cuando recibamos la solicitud. Aunque el cambio de beneficiario se aplique con efectos retroactivos desde la fecha en que se firmó la solicitud, esto no afectará los pagos que ya hayamos efectuado. EXCLUSIONES DEL SEGURO DE VIDA TEMPORAL No se brinda cobertura para: 1. Muerte como resultado de actividades de aviación, viajes aéreos o vuelos; 2. Muerte mientras sea residente de un lugar fuera del territorio continental de los EE. UU. o Canadá; 3. Muerte por un suicidio en o antes de los 2 años de la fecha de vigencia. LIMITACIONES DEL SEGURO POR INCAPACIDAD A CORTO PLAZO El seguro por incapacidad a corto plazo exige que: 1. Reciba atención regular de un médico, 2. No se encuentre dentro del período de espera, 3. Haya alcanzado el beneficio máximo o deje de estar totalmente incapacitado; 4. El beneficio semanal esté conformado por 7 días consecutivos, y 5. Los períodos de menos de una semana completa se calculen en forma diaria. Si está totalmente incapacitado en diferentes oportunidades durante la vigencia de la póliza, por la misma afección o afecciones relacionadas, cada oportunidad será tratada como un período continuo de incapacidad total, a menos que transcurran 6 meses entre las incapacidades. EXCLUSIONES DEL SEGURO POR INCAPACIDAD A CORTO PLAZO No se brinda cobertura para los casos de incapacidad que sean consecuencia de: 1. Lesión o enfermedad durante el desempeño del trabajo. 2. Guerra o acto bélico declarado o no declarado;, 3. Comisión de un delito grave, 4. Un período de incapacidad durante el cual no se encuentre bajo el cuidado de un médico, 5. Trastornos mentales o nerviosos, alcoholismo o cualquier forma de farmacodependencia, o 6. Lesión autoinfligida intencionalmente o intento de suicidio, 7. Una afección preexistente. Le eximiremos del pago de la prima si queda totalmente incapacitado y recibe beneficios en virtud del plan.

DEFINICIÓN DE DEPENDIENTE1 Su dependiente es: 1. Su cónyuge, 2. Sus hijos hasta los 26 años. LIMITACIÓN POR AFECCIÓN PREEXISTENTE La disposición sobre Limitación por afección preexistente que se describe a continuación no se aplica a las personas menores de 19 años, a los hijos recién nacidos o adoptados, ni a las mujeres embarazadas. Este beneficio se suma a los demás beneficios brindados por la póliza. Si está internado en un hospital, pagaremos beneficios según lo especificado en los documentos del plan. No se pagan beneficios por una Afección preexistente. Una Afección preexistente es aquella por la cual ha recibido un diagnóstico o tratamiento médico, o solicitado asesoramiento de un médico en los 6 meses anteriores a comenzar a estar asegurado. La afección dejará de ser considerada preexistente después de 12 meses de cobertura continua. La limitación por afección preexistente puede reducirse en función de la cantidad de tiempo que haya estado asegurado anteriormente si comenzó a estar asegurado en virtud de esta póliza en o antes de los 63 días de la finalización de la cobertura anterior. FINALIZACIÓN Cuándo finaliza su cobertura. Su cobertura o la de sus dependientes finalizará: 1. Cuando deje de pagar la prima; 2. Cuando usted o su dependiente ingresen en las fuerzas armadas de cualquier país y no opten por invocar los derechos otorgados por la Ley de Derechos de Empleo y Recontratación de Personal Uniformado (USERRA, por sus siglas en inglés) (formar parte de alguna reserva no se considerará como haber ingresado en las fuerzas armadas); 3. El día en que usted o su dependiente dejen de reunir los requisitos para recibir la cobertura del seguro; o 4. Cuando la póliza sea rescindida por su empleador o por nosotros. NOTAS AL PIE 1. Las Disposiciones, Limitaciones y Exclusiones pueden variar cuando la ley estatal así lo requiera. 2. Cuando la ley estatal exija la cobertura del tratamiento para trastornos mentales o nerviosos, alcoholismo o farmacodependencia, el programa cumplirá con los requisitos de paridad federales en materia de salud mental, alcoholismo y farmacodependencia.

Asegurado por Connecticut General Life Insurance Company “Cigna” y “Starbridge” son marcas de servicio registradas, y el logo “Tree of Life” es una marca de servicio, de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, que incluyen a Connecticut General Life Insurance Company, y no por Cigna Corporation. Los modelos se usan con fines ilustrativos. © 2012 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia GF120sp_4012 10 de 12

INSTRUCCIONES SOBRE LA INSCRIPCIÓN

Número de grupo n.° 8263 Número de tienda/unidad:_________

Asegurado por Connecticut General Life Insurance Company, P.O. Box 55270, Phoenix, AZ 85078 Hay tres formas de inscribirse A. Inscripción por teléfono: Llame al 1-800-754-1896 para inscribirse. Los Especialistas en beneficios de Starbridge están disponibles de lunes a viernes, de 5:00 a.m. a 6:00 p.m., MST (hora estándar de la montaña) B. Inscripción en línea: Ingrese en www.starbridge.com C. Instrucciones sobre la Inscripción: Especifique su número de teléfono en el formulario y envíe el formulario completado por correo o fax a: Brand Benefits/Tri-Star Systems 14323 S. Outer 40 Road ° Suite 200 S ° Chesterfield, MO 63017 Fax: 314-985-0257 Nombre:_________________________ Inicial del segundo nombre_____ Apellido_________________________________ Dirección__________________________________ Ciudad__________________ Estado______ Código postal __________ Fecha de nacimiento*________________________ Sexo  M  F N.° del Seguro Social _________________________ Fecha de contratación ______________________

1. Seleccione el(los) Plan(es) que desea: Elija sólo UN plan médico.

 Plan Nivel 1  Plan Nivel 2  Plan Nivel 3

Elija TODOS los planes complementarios que desee:

 Cobertura dental limitada y Programa de descuentos en atención de la vista**  Plan por incapacidad a corto plazo (Opción 1)  Plan por incapacidad a corto plazo (Opción 2)

2. Elija a quién desea brindarle cobertura: Marque sólo UN casillero en esta sección, aunque haya marcado varios casilleros en la sección 1.

 Deseo tener cobertura para mí únicamente  Deseo tener cobertura para mí y mi(s) Hijo(s)

 Deseo tener cobertura para mí y mi Cónyuge  Deseo tener cobertura para mi grupo familiar

3. Información de los dependientes: Si necesita más espacio, adjunte otra hoja. _______________________________________________________________________________________________________________ Nombre completo del cónyuge

N.º del Seguro Social

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

_______________________________________________________________________________________________________________ Nombre completo del hijo

Hijo/Hija

N.º del Seguro Social

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

_______________________________________________________________________________________________________________ Nombre completo del hijo

Hijo/Hija

N.º del Seguro Social

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

4. Información sobre los Beneficiarios: Persona que recibirá los beneficios si usted muere. _______________________________________________________________________________________________________ Nombre completo

Parentesco con usted

Número de teléfono

_______________________________________________________________________________________________________ Calle

Dirección

Ciudad

Código postal

ADVERTENCIA: Toda persona que, a sabiendas y con la intención de cometer fraude contra cualquier compañía de seguros u otra persona: (1) presente una solicitud de seguro o un comprobante de reclamo que contenga información sustancialmente falsa; o (2) con el fin de engañar, oculte información sobre algún dato sustancial, comete un acto fraudulento con respecto al seguro. Antes de firmar a continuación, lea el párrafo que se aplique a su estado de la sección “Avisos específicos para cada estado” en la página 12 del folleto de inscripción. No todos los estados tienen avisos específicos. Si su estado aparece en esa sección, lea el aviso específico atentamente. CONSTANCIA:

 Sí, entiendo que este plan tiene limitaciones por afecciones preexistentes, y certifico que he leído las limitaciones y exclusiones que figuran en la página 6.

5. Firme para inscribirse: X_____________________________________________ (Fecha)_________________ Firme aquí para RECHAZAR esta cobertura: No, no deseo inscribirme para recibir la cobertura ofrecida anteriormente. RENUNCIA A LA COBERTURA: Si no elige una cobertura (para usted y/o cualquiera de sus dependientes) durante el Período de inscripción abierta, es posible que no pueda obtener cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta. Es posible que no sea necesario esperar hasta el próximo Período de inscripción abierta si reúne los requisitos para ser considerado Persona de inscripción especial. Complete la información de la sección superior, firme y coloque la fecha. Firme aquí si no desea inscribirse: X____________________________________________ (Fecha)______________________

*Esta información se solicita con fines administrativos únicamente, y no para evaluar riesgos médicos. **Estos programas de descuentos son independientes de sus beneficios de salud. Un programa de descuentos NO es un seguro, y usted debe pagar la totalidad del cargo con descuento. GF120sp_0412

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INSTRUCCIONES SOBRE LA INSCRIPCIÓN Hay tres formas de inscribirse A. Inscripción por teléfono: Llame al 1-800-754-1896 para inscribirse. Los Especialistas en beneficios de Starbridge están disponibles de lunes a viernes, de 5:00 a.m. a 6:00 p.m., MST (hora estándar de la montaña) B. Inscripción en línea: Ingrese en www.starbridge.com C. Instrucciones sobre la Inscripción: Especifique su número de teléfono en el formulario y envíe el formulario completado por correo o fax a: Brand Benefits/Tri-Star Systems 14323 S. Outer 40 Road ° Suite 200 S ° Chesterfield, MO 63017 Fax: 314-985-0257

Avisos específicos para cada estado Residentes de Colorado Es ilegal suministrar a sabiendas información o datos falsos, incompletos o que conduzcan a engaño a una compañía de seguros, con el fin de cometer fraude contra ella o intentar hacerlo. Las sanciones pueden incluir prisión, multas, denegación del seguro e indemnización por daños y perjuicios. Toda compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, a sabiendas, suministre información o datos falsos, incompletos o que conduzcan a engaño al titular de una póliza o a la persona que presenta un reclamo, con el fin de cometer fraude contra dicho titular o dicha persona, o intentar hacerlo, con respecto a un arreglo negociado o laudo pagaderos con fondos del seguro, deberá denunciarse a la División de Seguros de Colorado del Departamento de Agencias Reguladoras. Residentes del Distrito de Columbia ADVERTENCIA: Suministrar información falsa o que conduce a engaño a una aseguradora con el fin de cometer fraude contra dicha aseguradora u otra persona será considerado un delito. Las sanciones incluyen prisión y/o multas. Además, la aseguradora podrá negarse a brindar los beneficios del seguro si el solicitante suministró información falsa relacionada sustancialmente con un reclamo. Residentes de Florida Toda persona que, a sabiendas y con la intención de generar perjuicio, fraude o engaño a cualquier aseguradora, presente un comprobante de reclamo o una solicitud con información falsa, incompleta o que conduce a engaño, es culpable de delito en tercer grado. Residentes de Kentucky Toda persona que, a sabiendas y con la intención de cometer fraude contra cualquier compañía de seguros u otra persona, presente un comprobante de reclamo que contenga información sustancialmente falsa o que, con el fin de engañar, oculte información sobre algún dato sustancial, comete un acto fraudulento con respecto al seguro, que constituye un delito. Residentes de Maryland Toda persona que presente a sabiendas e intencionalmente un reclamo falso o fraudulento para la compensación de una pérdida o beneficio, o que presente a sabiendas e intencionalmente información falsa en una solicitud de seguro, será considerada culpable de cometer un delito y podrá ser multada o recluida en prisión. Residentes de New Jersey Toda persona que presente a sabiendas un comprobante de reclamo que contenga información falsa o que conduce a engaño está sujeta a sanciones penales y civiles. Residentes de New Mexico Toda persona que presente a sabiendas un reclamo falso o fraudulento para la compensación de una pérdida o beneficio, o que presente a sabiendas información falsa en una solicitud de seguro, será considerada culpable de cometer un delito y podrá estar sujeta a multas civiles y sanciones penales.

Residentes de New York Toda persona que, a sabiendas y con la intención de cometer fraude contra cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o un comprobante de reclamo que contenga información sustancialmente falsa o que, con el fin de engañar, oculte información sobre algún dato sustancial, comete un acto fraudulento con respecto al seguro, que constituye un delito, y también estará sujeta a una sanción civil que no superará los $5000 y el valor declarado del reclamo por cada violación de esta naturaleza. Residentes de Oregon Toda persona que, a sabiendas y con la intención de cometer fraude contra cualquier compañía de seguros u otra persona: (1) presente una solicitud de seguro o un comprobante de reclamo que contenga información sustancialmente falsa; o (2) con el fin de engañar, oculte información sobre algún dato sustancial, podrá haber cometido un acto fraudulento con respecto al seguro. Residentes de Pennsylvania Toda persona que, a sabiendas y con la intención de cometer fraude contra cualquier compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o un comprobante de reclamo que contenga información sustancialmente falsa o que, con el fin de engañar, oculte información sobre algún dato sustancial, comete un acto fraudulento con respecto al seguro, que constituye un delito, y estará sujeta a sanciones penales y civiles. Residentes de Rhode Island Toda persona que presente a sabiendas un reclamo falso o fraudulento para la compensación de una pérdida o beneficio, o que presente a sabiendas información falsa en una solicitud de seguro, será considerada culpable de cometer un delito y podrá ser multada o recluida en prisión. Residentes de Tennessee Suministrar a sabiendas información falsa, incompleta o que conduzca a engaño a una compañía de seguros, con el fin de cometer fraude contra ella, será considerado un delito. Las sanciones incluyen prisión, multas y denegación de los beneficios del seguro. Residentes de Virginia Toda persona que, con la intención de cometer fraude, o sabiendo que está facilitando un fraude contra cualquier aseguradora, presente una solicitud o realice un reclamo que contenga una declaración falsa o engañosa, podrá haber incurrido en violación de la ley estatal.

Asegurado por Connecticut General Life Insurance Company “Cigna” y “Starbridge” son marcas de servicio registradas, y el logo “Tree of Life” es una marca de servicio, de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, que incluyen a Connecticut General Life Insurance Company, y no por Cigna Corporation. Los modelos se usan con fines ilustrativos. © 2012 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia GF120sp_0412 12 de 12